重症急性胰腺炎术后腹腔大出血案例分析

第一篇：重症急性胰腺炎术后腹腔大出血案例分析

重症急性胰腺炎术后腹腔大出血13例分析 临床资料

1994～2004年行胰腺、胰周坏死组织消除引流术治疗的SAP115例中，术后腹腔大出血13例，男9例，女4例；年龄24～58岁。出血共23例，时间为术后2 h～2个月，16例发生在术后5～20 d，死亡8例。临床表现为伤口或引流管有鲜红色的血液流出，并有失血性休克表现。所有患者均排除消化道内出血。在23例的出血中，胰腺及周边小血管破裂7例，胰床渗血9例，腹膜后出血1例，横结肠系膜血管破裂1例，横结肠壁小血管破裂1例，脾动脉分支假性动脉瘤破裂l例，出血部位不详3例。以胰床广泛渗血和胰腺小血管破裂出血最多，占65.22%。止血方式和结果见表1。4例压迫未能止血中的3例在直视下缝扎血止。腹腔出血患者的术中病理发现分别为：胰腺局灶坏死型1例，胰腺局灶坏死型伴胰周脓肿5例，全胰广泛坏死型6例，全胰广泛坏死伴胰周脓肿1例。

2.1出血的原因及部位

腹腔出血前的局部病理表现主要是胰腺局灶坏死伴胰周脓肿和全胰广泛坏死。这提示胰酶消化所致组织坏死及继发的感染侵蚀血管是造成出血的重要原因。手术的干扰也可能是出血的原因之一，本组中术后2 h发生的出血即可能与手术时过度清除胰腺尚未脱落的坏死组织有关。在此基础上，术后病灶处残余感染及坏死组织脱落、反复的坏死组织清除和引流管的压迫同样是导致出血的原因，从时间上看，近70%的出血发生在术后5～20 d。SAP时组织坏死和感染的广泛性决定了腹腔出血部位的多样性，与文献报道比较本组中无大血管如门静脉破裂，而以胰腺小血管破裂和胰床广泛渗血居多。较大的血管及其分支破裂出血，虽相对较少发生，但出血来势凶猛并可反复发生，需要及时作出准确的诊断和处理。

2.2 腹腔出血对SAP患者预后的影响

本组11例患者在出血前就有不同器官的功能障碍，因此出血将不可避免地加剧病情的发展，使患者的预后更为严重。纠正失血性休克所需的输血量能较为精确地反应出血量的大小。8例死亡患者的平均输血量为1 728.57～417.40 ml/次，比存活患者的687.00～172.62 ml/次明显为多。这提示失血越多，失血性休克的发生越快，程度越重，对那些已存在或有潜在损伤器官的影响也越大，表现为出血后肺、肝、肾、脑及消化道等多脏器的功能衰竭。

2.3 SAP术后腹腔出血的诊断及处理

SAP术后腹腔均放置引流管，所以一旦发生出血较易诊断。但伴有消化道瘘，尤其是胃、十二指肠瘘患者发生的消化道出血，血液会流入腹腔并经引流管流出，引起误诊。另一种情况是腹腔出血的同时伴消化道出血。这两种情况在腹部切口敞开的患者通过仔细的观察大部分能明确诊断，患者呕血或鲜红色便是重症急性胰腺炎感染的相关因素，也有个别患者的腹腔内出血可通过瘘口流入消化道，表现为消化道出血。确定出血的部位对于治疗方式的选择有指导意义。在开放的伤口通过仔细的探查多可明确，但出血部位隐蔽、深部或伤口已大部愈合的出血判断起来仍较困难，必要时可在局部麻醉或全身麻醉(呼吸机支持呼吸时)下床旁扩大伤口探查。但有时虽经剖腹探查仍有可能找不到出血点，因此对一些诊断困难的患者，在作好补充血容量等初步处理的同时，紧急行血管造影多可明确诊断，并有可能进行血管栓塞止血。

腹腔出血的诊断确立后除予止血药及纠正休克外，应立即采取准确、有效的局部处理。①对于胰床、腹膜后广泛的渗血，如腹部切口敞开的，直视下局部应用凝血酶等止血药及纱条填塞压迫，效果确切；对于腹部切口已愈合患者可小心地在指导下经引流口进行填塞，引流口不够大时可在局部麻醉下切开，扩大引流口，以避免在操作过程中损伤肠管、血管或纱条填塞不到位。如果仍有出血，应注意有小血管破裂的可能，需直视下寻找出血点并缝扎，必要时行急诊剖腹探查或介人治疗；②介入治疗：在腹部伤口已愈合、出血点不明、局部用药和纱条压迫效果较差时，在维持生命体征相对稳定的同时，行急诊血管造影，有助于早期诊断。对出血血管成功栓塞的意义不仅在于控制了出血，而且由于对机体的干扰较小。有可能减少后来的一些难以预料的并发症发生。对于复发性出血同样可以选择介入治疗；③手术止血：在压迫止血及介入治疗效果差或较大血管破裂出血时，应果断地手术止血。本组的脾动脉分支假性动脉瘤破裂即是在全身麻醉下扩大切口缝扎出血血管及时止血。因大多数患者的一般情况较差，手术应尽量简单以减少对机体的干扰；④其他措施：腹内出血可反复发生，腹腔内创面感染的控制和通畅引流是预防再出血的关键。止血后用甲硝唑液冲洗，用浸有抗生素的纱布压迫局部。腹腔放置质地软而有内支撑的引流管，并避免引流管直接压迫裸露血管。清除坏死组织时应尽量在直视下进行，不能硬性钳取组织。这样才不至于将尚未完全坏死组织或血管撕裂引起再出血。

第二篇：PICC与留置针在重症急性胰腺炎患者中的应用效果比较

PICC与留置针在重症急性胰腺炎患者中的应用效果比较

[摘要] 目的 比较经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）与静脉留置针在重症急性胰腺炎患者中的应用效果，探讨如何为重症急性胰腺炎患者提供安全、快速的静脉给药途径。方法 选取2014年1～12月我科收治的60例重症急性胰腺炎患者，随机分为实验组（PICC组）32例和对照组（留置针组）28例，比较两组患者的并发症发生率、留置时间、材料费用及护理满意度。结果 实验组并发症发生率为6.3%，明显低于对照组的71.4%，差异有统计学意义（P<0.01）。实验组患者PICC留置时间为（378.00±175.73）h，材料费用为（1680.00±0.00）元，实验组留置时间明显长于对照组（40.44±19.04）h，材料费用高于对照组（141.82±131.37）元，差异有统计学意义（P<0.01），满意度比较差异有统计学意义（P<0.01），患者的日常生活活动不受限制，痛苦少，满意度高。结论 在重症急性胰腺炎患者输液治疗中，PICC置管效果明显优于留置针，值得临床推广。

[关键词] 重症急性胰腺炎（SAP）；PICC；留置针

[中图分类号] R657.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0180-04

[Abstract] Objective To compare the application effects of PICC and venous indwelling needle in severe acute pancreatitis and to explore how to provide safe and fast intravenous drug delivery way for SAP patients.Methods 60 SAP patients from January 2014 to December of our department were selected and were randomly divided into experimental group（PICC group，n=32）and control group（indwelling needle group，n=28）.The incidence rate of complications，indwelling time，material cost and nursing satisfaction in two groups were compared.Results The incidence rate of complications in experimental group was 6.3%，obvious lower than that was 71.4% in control group，and the difference was statistical significane（P<0.01）.The PICC indwelling time and material cost in experimental group were respectively（378.00±175.73）h and（1680.00±0.00）yuan，obvious longer or higher than that were respectively（40.44±19.04）h and（141.82±131.37）yuan in control group，and the difference was statistical significane（P<0.01）.The difference of satisfaction had statistical significance between two groups（P<0.01）.The patient′s daily life activities is not restricted，with less painful and high satisfaction.Conclusion Duing the transfusion treatment of SAP patients，the indwelling catheter effects of PICC was obvious better than indwelling needle，and is worth to popularize.[Key words] Severe acute pancreatitis（SAP）；PICC；Indwelling needle

重症急性胰腺炎（SAP）是一种常见的急腹症，其病情重而凶险，预后差，胰腺坏死、坏死感染的病死率分别为10%和30%[1]。SAP的治疗方法有液体复苏、胰腺休息疗法（禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶）、解痉止痛、营养支持、抗菌药物的应用等[2]。SAP患者因治疗过程中常需要输入一些高渗、刺激性药物，且输液量大（发病初期需要补液5～10 L/d[1]），因此，为了保证SAP患者治疗的及时性和有效性，一种好的输液途径的选择显得尤其重要。PICC在20世纪90年代进入我国，因其留置时间长、操作安全、易护理，受到了医务工作者的欢迎。留置针作为头皮针的替代品，具有保护血管、减少外渗等优点，应用普及。为了探索出一条适合SAP患者治疗的输液途径，我科在SAP患者中使用PICC导管和留置针作为输液途径，现将观察和分析结果报道如下。资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1～12月我科收治的SAP患者60例，SAP的诊断和分级标准参照“重症胰腺炎诊治指南（2006年）”[2]，随机分为实验组（PICC组）与对照组（留置针组）。实验组32例，男性14例，女性18例，年龄27～88岁，平均54岁；对照组28例，男性15例，女性13例，年龄31～91岁，平均52岁。已经过相关医学伦理委员会批准，参与研究者知情同意，两组患者均进行SAP的常规治疗。

1.2 方法

实验组患者使用巴德公司的4F三向瓣膜式单腔PICC导管（1680元/套）[3]，根据患者具体条件选用贵要静脉、头静脉或者肘正中静脉进行穿刺，穿刺过程严格执行无菌操作规程，穿刺完成后用3M公司生产的10 cm×11.5 cm透明敷贴妥善固定，并行正位胸片确定导管尖端位置。对照组患者使用BD公司生产的24G安全型留置针（41.8元/颗），选择弹性好、粗直的外周血管进行穿刺，并用6 cm×7 cm的3M透明敷贴妥善固定。

1.3 观察指标

观察两种患者输液路径的并发症发生率、留置时间、材料费、患者满意度。

1.4 疗效判定

1.4.1 静脉炎评价标准 Ⅰ级：输液部位发红，伴或不伴疼痛；Ⅱ级：输液部位疼痛，伴发红和（或）水肿；Ⅲ级：输液部位疼痛，伴发红和（或）水肿，条索状形成；Ⅳ级：输液部位疼痛，伴发红和（或）水肿，条索状形成，长度>2.5 cm，有脓液渗出[4]。

1.4.2 渗出评价标准 Ⅰ级：皮肤发白，水肿范围最大处直径15.0 cm，皮肤发凉，轻到中等程度疼痛；Ⅳ级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，可凹陷性水肿，皮肤变色，有瘀伤肿胀，水肿范围最小处直径>15.0 cm，循环障碍，中等到重度程度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性液体的渗出[4]。

1.4.3 堵管评价标准 通畅：抽取有回血、推注液体顺利，液体滴速≥100滴/min；轻度堵塞：抽取有回血，液体滴速60～99滴/min；中度堵塞：抽取有回血，液体滴数20～59滴/min；完全阻塞：抽取无回血和（或）液体滴速≤19滴/min[5]。

1.4.4 导管脱出评价标准 轻度脱出：导管部分脱出其尖端仍在上腔静脉内，导管脱出长度<5 cm；中度脱出：导管部分脱出其尖端位于锁骨下静脉，导管脱出长度在5～10 cm；重度脱出：导管部分脱出其尖端位于外周静脉内，导管脱出长度在10～20 cm[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果

2.1 两组患者并发症发生率的比较

实验组并发症发生率为6.3%，明显低于对照组的71.4%，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。

2.2 两组患者PICC留置时间及材料费的比较

实验组PICC留置时间明显长于对照组，材料费高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

2.3 两组患者护理满意度的比较

实验组满意率为90.6%，明显高于对照组60.7%，差异有统计学意义（P<0.01）（表3）。讨论

3.1 日常生活能力

实验组患者日常生活能力不易受限制，PICC留置在肘部，妥善固定后，不影响患者日常洗脸、穿脱衣服，合理包裹后可以洗澡。而对照组患者活动易受到限制，留置在手背时，不方便患者日常洗漱，沾水后，留置针敷贴易卷边，针管易脱出，留置在关节处时，影响关节活动，易脱出。

3.2 静脉留置针应用于SAP患者的缺陷

SAP是由于胰酶被异常激活后产生的“自我消化”作用引起一系列的病理生理反应，如弹力蛋白酶水解血管壁的弹性纤维，致使胰腺出血和血栓形成。激肽释放酶可使激肽酶原变为激肽和缓激肽，后两者会使血管舒张及通透性增加，从而导致血浆、白蛋白等丢失[1]，同时，由于患者剧烈而频繁的呕吐和早期禁食，使大量体液和电解质丢失，极易导致水电解质失衡，因此，SAP患者极易出现负氮平衡和低蛋白血症，甚至微循环障碍和休克，在发病初期患者每天需要补充大量液体（5～10 L）、电解质及营养物质。临床上SAP的主要治疗方法为非手术治疗，在禁食期主要靠完全胃肠外营养（TPN）进行营养支持，待肠功能恢复后可逐步过渡到肠内营养（EN），当血清淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食。生长抑素可通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，且生长抑素需要24 h持续泵入；蛋白酶抑制剂（乌司他丁、甲磺酸加贝脂）能够广泛抑制与胰腺炎进展有关的胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环[7]。对SAP患者常规使用抗生素有预防胰腺坏死合并感染的作用，疗程一般为7～14 d，特殊情况下可延长应用时间[7]。然而，输入上述药物的同时也会增加外周血管损伤的风险，如含有氯化钾注射液的溶液静脉滴注时常引起血管刺激性疼痛[8]；而营养液一般由对血管有刺激性的脂肪乳、氨基酸、50%葡糖糖注射液等组成，输入后容易导致静脉炎及外渗的发生[9]。据报道，在应用甲磺酸加贝脂的过程中，部分患者出现局部血管疼痛、皮肤发红等刺激症状及浅表静脉炎[10]。由于一次性留置针留在血管内的塑料套管较短，患者在进行肢体活动时容易脱出血管使穿刺点缓慢溢液而导致炎症发生[11]，若输入的为刺激性液体则对外周血管伤害更大。由此可见，静脉留置针应用于SAP的主要缺陷可归纳为两点：①刺激性药物进入静脉后可直接作用于血管壁，引起血管收缩痉挛；②易脱出血管，出现刺激性液体的渗漏而导致炎症的发生。

3.3 PICC在SAP中的应用优势

PICC末端位于上腔静脉，上腔静脉血流量为2500 ml/min[12]，所以，SAP患者在输入刺激性药物时，PICC能降低刺激性药物的渗透压及浓度，保护外周血管不受损伤，同时可按时给药和加速输液，确保药物发挥作用，有利于病情恢复，在SAP的高营养支持治疗中有较高的临床价值[13]，并且PICC留置在血管内的长度为45～50 cm，避免了刺激性药物对外周血管壁的直接损害，且不易移位，也不易出现液体外溢，从而有效保护SAP患者的血管。本组32例患者，发生静脉炎1例，堵管1例，无渗出发生。

3.4 留置针在SAP患者中的留置时间大大缩短

美国输液护理学会将浅静脉留置针的留置时间规定为3 d。国内研究表明，输入高渗等强刺激性液体时留置针的更换间隔以不超过3 d为宜[14]。在上述病例中，留置针的平均留置时间为40.44 h，不足2 d，并且SAP时血液黏度增高，若频繁地更换留置针，不仅增加了患者反复穿刺的痛苦，还增加了患者血栓形成的风险，而PICC留置时间可长达一年。在上述病例中，留置PICC的患者均为出院时拔出导管，这样既保证了患者的治疗效果，又减轻了反复穿刺的痛苦，提高了患者的满意度。本组28例患者，发生静脉炎9例，渗出3例，堵管6例，脱出2例。

综上所述，PICC的费用虽比留置针高，但其带来的远期效果是留置针所不能比拟的。在SAP患者的静脉输液治疗中，PICC带来的输液并发症低于留置针，其留置时间长，不仅可以减少患者反复穿刺的痛苦，还可以降低输入刺激性和高渗液体带来的外周血管损伤发生的风险，并且在SAP发病初期每天需要补充大量液体，PICC在快速持续补液过程中发挥着重要作用，保证了输液效果及治疗。总之，PICC操作简单安全，留置时间长，并发症少，患者痛苦减少，满意度提高，在SAP患者的输液治疗中其效果明显优于留置针，因此，PICC置管值得在重症急性胰腺炎患者中推广。

[参考文献]

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第三篇：脑卒中患者心脏导管术后再发急性脑血管意外分析

期刊文献

脑卒中患者心脏导管术后再发急性脑血管意外分析

张华 张茁

[摘要] 目的 探讨既往患有脑卒中的患者行心脏导管术（CC）后再发脑血管病的特点以及相关因素分析。方法 对892例实施了CC术的既往患有脑卒中的患者进行回顾性分析，通过对患者的一般状况、心脏血管病变数量、分布、治疗情况以及出现再发脑卒中的情况和相关因素进行分析。结果 术中和术后24 h内101例患者出现脑卒中，占11.32%，33例出现短暂脑缺血发作（TIA），64例发生了急性脑梗死(CI)，4例并发脑出血(CH)。Logistic 回归分析显示脑血管患者CC术后再次出现急性脑血管意外的危险因素包括：男性、饮酒，高脂血症、患有外周血管病、心脏血管病变的数量以及治疗方法有关。结论

脑血管患者CC术后再次出现急性脑卒中的危险因素包括：男性、饮酒，高脂血症、患有外周血管病、心脏血管病变的数量以及治疗方法。[关键词] 心脏导管术；脑血管意外；并发症 ；卒中

Cerebral vascular accidents after cardiac catheterization in stroke patients ZHANG Hua, ZHANG Zhuo.Department of Neurology, An Zhen Hospital of Capital University of Medical Science, Beijing 100029, China [Abstract] Objective To investigate the characteristics and risk factors of cerebral vascular accidents(CVA)after cardiac catheterization(CC)in stroke patients.Methods The clinical data of 892 stroke patients received CC since Jan.2002 to Oct.2006, were analyzed retrospectively.Results

期刊文献

During and within 24hours after the operations,101 patients suffered from CVA(11.32%).33 patients suffered from transient ischemic attack(TIA),64 patients suffered from cerebral infarction(CI)and 4patients suffered from cerebral hemorrhage(CH).Logistic regression models found that risk factors of CVA were associated with male gender(OR 0.308, 95%CI 0.141-0.674), alcohol(OR 0.319, 95%CI 0.128-0.797), hyperlipidemia(OR 3.676, 95%CI 1.944-6.950), peripheral vascular diseases((OR 7.419, 95%CI 2.477-22.219),numbers of cardiac vascular diseases(OR 1.809, 95%CI 1.284-2.548).Patients under PTCA and stenting were much easier suffered from CVA compared to the other patients.Conclusions The risk factors after CC maybe male gender, alcohol, hyperlipidemia, peripheral vascular diseases, numbers of cardiac vascular diseases and PTCA and stenting.[Key words] Cardiac catheterization;Cerebral vascular accidents;Complication;Stroke

心脏导管术（cardiac catheterization, CC）目前已经成为一种常见的心脏病诊断和治疗方法。其中心血管造影（cardiac angiography，CA）为诊断心脏血管病的金指标，经皮腔内血管成型术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）是针对心脏血管阻塞性疾病的快捷、有效而损伤小的治疗方法。随着进行此项诊断和治疗的患者人数增加，其术中和围手术期的神经系统并发症也逐渐增加,其中急性脑血管意外（cerebral vascular

期刊文献

accidents, CVA）最为常见，虽然发生率不高，但其致死及致残率较高。目前国内尚无统计心脏导管术以后神经系统并发症发病的相关报道，也没有既往患有脑卒中的患者进行心脏介入治疗术中和围手术期再发脑卒中的相关报道。为此，我们回顾了我院 892 例进行心脏导管术的脑卒中患者病例资料，对其术中和术后出现神经系统并发症情况进行了统计分析。

对象与方法

一、对象

所有对象来自2002 年1月至 2006 年10月本院连续入院行心脏导管术进行诊断和治疗的既往有脑卒中的患者，共892例，均为住院病例资料回顾。其中术中和术后24 h内发生脑血管病的患者101例，年龄39~79岁。

二、方法

收集患者的一般情况，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、高脂血症，高密度脂蛋白胆固醇降低、冠心病、慢性阻塞性肺气肿、心房纤颤以及外周血管疾病，所有对象均为行经股动脉穿刺途径的患者，将经桡动脉穿刺途径手术的患者除外。记录患者入院的主要诊断（包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉搭桥术后以及胸痛待查）、心脏介入造影后血管病变数量(以单支血管狭窄或阻塞程度大于75%以上为标准)、病变分布情况（右冠状动脉、左主干、左前降支、回旋支、主动脉瓣疾病以及二尖瓣疾病）、治疗情况（单纯CA+药物治疗、PTCA、PTCA+支

期刊文献

架、心脏外科冠状动脉搭桥术以及CA+溶栓治疗）、神经系统并发症（脑梗死、TIA以及脑出血）以及脑卒中变部位。新发生的脑梗死和脑出血的诊断为经神经内科会诊医师会诊、查体并均有头CT或MRI证实为新发病灶的患者；短暂脑供血不足（TIA）的诊断为经神经内科会诊医师会诊、查体及影像学检查符合全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准，其余经住院病例分析排除脑卒中。

三、统计学分处理

计数资料用X2检验，计量资料采用独立样本t检验。对于单因素方差分析有统计学意义的变量进行Logistic回归分析。所有数据处理采用SPSS11.0统计软件完成。

结果

一、患者的一般情况

术后有并发症和没有并发症的两组患者在年龄、肥胖、高血压病史、糖尿病病史、饮酒、慢性阻塞性肺气肿、心房纤颤以及高密度脂蛋白水平降低方面差异没有统计学意义，而在性别(P=0.000)、吸烟(P=0.025)、高脂血症(P=0.000)、既往有冠心病史(P=0.000)以及外周血管病(P=0.000)方面差异有统计学意义(表1)。

表1 患者临床特征

临床特征 年龄(x±s)性别 男 女

肥胖（BMI>25）高血压病 糖尿病

总病例（n=892）61±10

555（62.2）337(37.8)441（49.4）622(69.7)205(23)

术后没有并发症（n=791）61±11

437(59.8)318(40.2)377(47.7)550(69.5)175(22.1)

有并发症（n=101）61±8

82(81.2)19(18.8)64(63.4)72(71.3)30(29.7)

P值 0.897

0.000 0.441 0.718 0.088

期刊文献

吸烟 饮酒 高脂血症 冠心病

慢性阻塞性肺气肿 心房纤颤 外周血管疾病

高密度脂蛋白水平降低

注：括号内为百分比 392(43.9)143(16.0)336(37.7)295（33.1）34(3.8)32(3.6)27(3)289(32.4)338(42.7)132(16.7)279(35.3)244(30.8)32(4.0)30(3.8)10(1.3)253(32.0)11(10.9)55(54.5)57(56.4)51(50.5)2(2.0)2(2.0)4(4.0)36(35.6)0.025 0.135 0.000 0.000 0.382 0.357 0.000 0.460

二、患者心脏诊断与治疗情况

1.在主要诊断的比较中，术后无并发症组患者中以胸痛待查为主（45%），其次是稳定性心绞痛患者（36.8%）；而术后有并发症组的患者中，主要是稳定性心绞痛患者（44.6%），其次是急性心肌梗死的患者(34.7%)（表2）。

表2 主要诊断的比较

组别 术后无并发症

术后有并发症 例数 791 101 稳定性心绞痛 291(36.8)45(44.6)

不稳定性心绞痛 70(8.8)6(5.9)

急性心肌梗死 60(7.6)35(34.7)

胸痛待查 356(45.0)13(12.9)

CABG 术后 14(1.8)2(2.0)注：括号内为百分比

2.比较造影结果中血管病变的数量，无术后并发症组中46.5%的患者没有明显的血管病变，三支病变的患者占27.2%；而有并发症组三支病变的患者占45.5%，仅10.9%的患者没有明显的血管病变（表3）。

表3 造影结果血管病变数量的比较

组别 术后无并发症

术后有并发症 例数 791 101

0条 368(46.5)11(10.9)

1条 127(16.1)30(29.7)

2条 81(10.2)14(13.9)

3条 215(27.2)46(45.5)注：括号内为百分比

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3.血管病变分布情况的比较来看，两组患者主要病变的部位集中在左主干、左前降支以及左回旋支，主动脉瓣和二尖瓣疾病为数不多（表4）。

表4 血管病变分布情况比较

组别 术后无并发症 术后有并发症 例数 右冠状动脉 791 101 131 39

左主干 266 44

左前降支 左回旋支 327 63

210 47

主动脉瓣疾病 12 8

二尖瓣疾病 0 3 4.从选择治疗的方式来看，无术后并发症组患者主要进行了单纯CA诊断和药物治疗（48%），其次是进行了PTCA 和支架治疗（36.2%）；而有并发症组患者大部分进行了PTCA 和支架治疗（62.4%），单纯CA诊断和药物治疗以及PTCA治疗的比例相同（16.8%）（表5）。

表5 治疗情况比较

组别 术后无并发症

术后有并发症 例数 791 101 单纯CA+药物治疗 380(48.0)17(16.8)

PTCA 77(9.7)17(16.8)

PTCA+支架 286(36.2)63(62.4)

CABG 48(6.1)2(2.0)

溶栓治疗 0(0)2(2.0)注：括号内为百分比

5.从放置支架数量上比较，无术后并发症组患者超过半数（64.9%）没有放置支架，其次16.4%为放置1个支架的患者，放置2个和3个支架的仅占9%和4.9%；而有并发症组患者放置支架的数量从0到3个依次为39.6%、24.8%、18.8%、14.9%，两组放置4个以上支架的人数均很少（表6）。

表6 放置支架数量比较

组别

例数 0个 1个 2个 3个 4个 5个

期刊文献

术后无并发行 术后有并发症 791 101 513(64.9)130(16.4)71(9.0)40(39.6)

25(24.8)

19(18.8)

39(4.9)15(14.9)

20(2.5)2(2.0)

18(2.3)0(0)注：括号内为百分比

三、神经系统并发症情况以及相关危险因素分析

发生神经系统并发症的患者中，TIA 的患者有 12 例表现为前循环缺血，21例表现为后循环缺血；发生脑梗死的患者中，6 例位于脑干，28 例位于大脑皮质，31例在底节区。再发脑卒中的患者中有2例死亡，均为急性心肌梗死的患者，其中1例为并发脑出血，部位在小脑及枕叶，发病时间在CC 术后2 h，死亡原因为脑疝；另1例为一侧大脑半球梗死，术中发病，死于多脏器衰竭。4例脑出血患者中，1例位于丘脑，2例位于底节，1例位于小脑及枕叶（表7）。由于脑出血，TIA以及脑梗死病例数量不多，不适于做单独回归分析，因此将其合并为有神经系统并发症组，统一进行Logistic回归分析，结果见表8。

表7 神经系统并发症情况（缺例数）

不同治疗方法 CA PTCA PTCA+支架 CA+溶栓

注：括号内为百分比

TIA 7（6.9）3（3.0）23（22.8）0（0.0）

脑梗死 8（7.9）14（13.5）42（41.6）0（0.0）

脑出血 1（1.0）0（0.0）1（1.0）2（2.0）

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表8 神经系统并发症Logistic多元回归分析

指标 性别 年龄 吸烟 高血压 糖尿病 房颤 慢阻肺 高脂血症

高密度脂蛋白低 饮酒 体重指数 既往冠心病 周围血管病 诊断

心脏血管病变数量 治疗方法 支架数量 回归系数

-1.178 0.005-0.512 0.145 0.208-1.315-0.892 1.302-0.494-1.142-0.028 0.550 2.004 0.182 0.593 0.403-0.200

标准误

0.399 0.017 0.351 0.351 0.343 0.419 0.338 0.325 0.331 0.467 0.056 0.312 0.560 0.119 0.175 0.219 0.130

Wald

8.694 0.098 2.126 0.170 0.368 1.063 0.904 16.049 2.221 5.990 0.247 3.107 12.824 2.352 11.486 3.377 2.373

P值

.003 0.755 0.145 0.681 0.544 0.686 0.727 0.000 0.136 0.014 0.619 0.078 0.000 0.125 0.001 0.066 0.123

OR值

0.308 1.005 0.600 1.155 1.231 0.811 1.010 3.676 0.610 0.319 0.973 1.733 1.200 1.809 1.496 0.818

95%CI

0.141~0.674 0.972~1.039 0.301~1.193 0.581~2.299 0.629~2.4.9 0.526~1.611 0.732~1.544 1.944~6.950 0.319~1.168 0.128~0.797 0.872~1.085 0.940~3.192 0.951~1.515 1.284~2.548 0.974~2.298 0.634~1.056

7.419 2.477~22.219 从结果中看，治疗方法的P值接近0.05，因此将治疗方法再次进行多因素方差分析：发现单纯进行PTCA 以及同时使用支架治疗的患者与其他几组患者比较更容易再发卒中，P=0.000；单纯进行PTCA 以及同时使用支架治疗的患者组再发卒中的几率相似，P=0.994。

讨论

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[1]Dukkipati 研究表明，CC术后的神经系统并发症与既往患有脑卒中有关。目前国内外鲜有报道关于脑卒中患者CC术后的脑血管再发意外的研究。我们的研究结果显示：⑴男性患者比女性患者更容易发生CC术后卒中，合并吸烟、高脂血症、既往确诊冠心病以及患有外周血管病的脑卒中患者更容易发生CC术后卒中。⑵CC术后发生CVA 的危险因素包括：男性、高脂血症、饮酒、周围血管病史、心脏血管病变数量以及治疗的方法。

根据目前文献统计，术中和术后CVA（包括缺血和出血性），尤其在36 h以内的发生率在0.07%~7.0%。大部分与手术过程有关的CVA发生在术中或术后很短的时间内。老年患者（80岁以上与50岁以下相比）、心脏血管病变的严重程度、合并有更多的血管病变危险因素的患者更易发生术后急性CVA[2-5]。我们的研究也有相似的结论，再发卒中与心脏血管病变的数量紧密相关。另外，急诊心脏导管术、造影时间长以及使用造影剂剂量大也是重要因素[6]。文献报道对于有主动脉瓣狭窄的患者，逆行导管造影后从影像学结果上有22%的患者有 DWI局灶异常，但只有3%的患者有临床阳性体征[7]，提示在临床实际病例中，有相当多的患者发生无症状的术后脑血管意外。我们的研究结果提示既往患有脑卒中的患者CC术中以及围手术期的CVA发病率较一般患者高，为11.32%（101/892）。分析其原因，我们考虑可能是部分文献中所选病例均为一段时间内所有行CC的患者，其中包括相对年轻、病情不重、并发症较少的患者，而我们的研究所涉及的病例为既往曾经患脑卒中的患者，由于此类患者具有血管病变的危险因

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素，故其CVA的发病率也会较一般患者高。

CC术后的缺血性脑卒中有几点证据提示为栓塞源性：⑴MRI影像显示为多血管分布的多灶性急性梗死，血管的危险因素可能来自于大血管壁上的动脉粥样硬化斑块，是潜在的栓子来源[8]；⑵经颅多普勒证实探测到高流量为栓子信号，这些固体栓子在导管前进时、注射造影剂与左室造影时出现[9]。我们的研究显示进行PTCA以及同时使用支架治疗的患者再发卒中的几率明显高于单纯进行CA 检查合并药物治疗的患者，PTCA以及同时使用支架治疗的患者其体内导管操作以及时间相对比单纯进行PTCA的患者长，因此栓子脱落和在导管尖端形成的机会相对增多。

目前研究推测栓子的来源有以下几个：⑴导管尖端途经主动脉弓时导致粥样硬化斑块脱落；⑵体内导管的尖端血栓形成是栓子的重要来源；⑶造影时间的延长、反映了更多的体内导管操作，使得更多的动脉硬化斑块脱落以及导管尖端血栓形成；⑷少见的潜在栓子来源还包括空气栓赛、术中低血压、动脉内膜撕裂、折断的导丝上来的金属栓子等；⑸尸检的结果还提示在大脑皮层的小动脉上发现了胆固醇结晶栓子[10]。

CC术后脑出血的发生率远较缺血性脑卒中的发生率低，主要见于急性心肌梗死后使用溶栓治疗。不同的多中心研究显示的发生率不同，从0.2%~14%不等。我们的回顾性研究中脑出血的病例数仅为4例，其中1例为单纯CA后出血，1例为PTCA合并支架术后出血，另

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2例均为溶栓后出血，其中1例PTCA合并支架术后出血患者死亡。总出血率占研究人群的0.45%。与国际上文献报道相似。多数研究者认为CC术后的脑出血与术中使用肝素抗凝以及r-tPa溶栓有关，同时患者的收缩压（≥18.6 kPa）和舒张压（≥13.3 kPa）升高时，出血的风险增大。文献里多为个案报道，其中有的患者合并有血小板减少症[11]。我们的研究中例出血的患者入院后全血细胞检查均在正常，但4例脑出血的患者中，有3例收缩压超过了18.6 kPa，1例舒张压大于13.3 kPa，提示在CC过程中，对患者血压的控制是预防脑出血并发症的重要因素。

总之，既往患有脑卒中的患者进行心脏导管术时其再发急性脑血管意外的几率较一般患者大，对患者是否实施介入治疗还是药物治疗取决于哪种治疗带来的益处大，药物治疗本身有很好的疗效,可能不逊于单独采用介入治疗，已经有研究显示对于大多数心梗患者,介入治疗并非必不可少,最佳的药物治疗足以提供最大程度的保护作用[12]。由此可见，应该在术前充分评估患者情况，严格掌握CC术的指征，术中增加对患者的检测，控制好患者血压，以期降低急性脑血管意外的再发。由于我们的研究为回顾性研究，有一定的局限性，对患者CC术中的造影时间以及使用造影剂的剂量无法进行更全面的统计，以后会在进一步的前瞻性研究中完善。

参考文献

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（本文编辑：朱瑶）