医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法

第一篇：医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法

***人民医院

医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法

一、总 则

1、医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。否则，除按照有关法律法规要求承担相应法律责任外，还应承担必要的行政和经济处罚。为保障我院医疗质量与医疗安全，促进医疗工作的持续改进和医院发展，特制定本办法对医务人员的医疗服务行为进行量化考核。

2、本办法适用于在本院从事临床诊疗工作的临床执业医务人员、尚未取得执业资格但实际从事临床诊疗工作的医务人员、见习期医务人员及进修实习医务人员（注：护理人员考核以护理部制定的《护理人员奖惩办法》为准）。

3、考核采用抽查零缺陷制：每周二院长查房、医务科不定期检查、专家督导组检查、质控医师检查、每月20日全院质量检查、医疗总值班检查。建立个人档案，每月总结一次，当事人违规1分扣款20元，10分以上者每增加一分加扣10元，20分以上者除扣款外，将视情节轻重给予1-7天的停职检查，停职检查者年终考核为不合格，另按天扣除绩效工资。奖励积分满10分者视获奖行为由医院奖励100-200元，不足10分者转入下一统计月，10-20分者视获奖行为奖励200-400元。经济处罚一般从绩效工资中扣除，当月绩效工资不足可顺延至次月执行。

4、考核与奖惩由医务科负责组织与实施，审定意见按月通知科主任和人并报考核办兑现奖惩，当事人有不同意见的可在接到通知后72小时内提出申诉，报请医院医疗质量管理委员会复议，作出最终裁决。各科主任在科室医疗质量与医疗安全管理工作中可参照本办法对科室工作人员的医疗行为实施奖征。

5、本办法中针对违规执业行为的认定与考核，特指医务人员在医疗服务工作中存在过失行为但尚未引发医患纠纷，或引发患者投诉但未造成经济损失的情况。凡因过失行为引发医疗纠纷并导致医院经济损失者参照有关文件规定执行。涉及行政、党纪和法律责任的另按有关规定处理。凡上级检查、考核时发现的问题，或相同错误屡次发生者，按有关条款加位、加重处罚。

6、医院针对全院医疗质量与医疗安全反复出现缺陷，临时重点考核，加大考核分值。

二、违规的认定与处罚

（一）基本要求

1、执业医务人员在诊疗工作中，必须按规定着清洁工作服，佩带医院统一印制的工号卡，诊察病人需随身携带基本诊疗器具（如听诊器），执行诊疗操作时需戴医用口罩、手套和工作帽（无菌操作按无菌操作技术规范要求执行）。违者，每项记扣2分。

2、诊疗病人时应做到严肃认真、耐心细致、作风严谨、语言文明、不使用服务忌语、不接听与医疗工作无关的手机，不得有与医疗工作无关的其他言行，违者每次记扣4分；违反服务规范或被病人投诉的，每次视情节轻重记扣责任者4-6分，年度内被投诉四次以上的，当年度考核定为不合格。

3、服从医院管理，尊重同事、体谅他人，按正常渠道和规定程序反映意见和问题，不闹无原则纠纷，不影响工作秩序，不在背后议论其他同事或散布不利于医院或科室医疗工作开展的“信息”，更不得在病人面前底毁同事，发表不负责任的言论，违反，每发现一次记扣5分，造成医患矛盾和纠纷的，记扣15分。

4、遇有突发事件、重大传染性疾病流行和指令性任务需无条件服从上级卫生行政部门和医院的调遣和安排，推诿、拒绝执行命令者，记扣15分；无故延误执行者，记扣10分；执行命令时消极被动，应付工作者，每发现一次记扣6分。

5、在医疗工作中遵守医院作息制度，不迟到、早退，不脱岗、串岗、聊岗、酒后上岗及干私活等，更不得旷工。上班期间需在岗在位，离开科室须保持通讯畅通，脱岗30分钟以上者，视情节后果记扣5-10分；迟到或早退15分钟以内，设定合理理由两次免于处罚，两次以上扣罚2分，15-30分钟，扣4分，30分钟以上，扣罚6分；值班期间擅离职守者，视情节后果记扣6-12分；串岗、聊岗、干私活、阅览与专业无关的书刊每发现一次，扣罚1分；酒后上岗每发现一次，扣罚5分。旷工者一经发现交由人事部门进行处理。凡违反作息制度招致患者不满或投诉者，每次记扣5分。

6、合理使用医疗权限，执业医生不得利用职务之便，收受医药厂商及其关系人为获得营销暴利赠予的药品和器械回扣、礼金、礼物、代币券、国内外旅游“考察”和吃请等，否则一经发现，除收缴违规所得并报请给予纪律处分外，核实价值在50-500元者，记扣10分；500-1000元者，扣罚20分；1000元以上者，扣罚50分。索要者一经核实视以上条款加重处罚。

7、医疗工作中使用非医院正常渠道购置的药剂和器具时，必须经医院相关部门批准，违者记扣15分，并报请院部处理；医疗工作中，患者接受诊疗应向医院按章缴费，非经医院允许，医务人员不得私自动用医疗诊疗物品和设备在院内外为患者提供有偿服务和人情服务，违者每发现一次记扣10分并报请院部处理。

8、本院医务人员未经医院许可不得在院外进行任何含商业目的或以赢利为目的的医疗活动，不得要求服务对象到指定的商家购买药品、器械，不得私自向病人推销各种药品、器械及其他物品，不得未经批准私自把病人介绍到外院诊治，违者每发现一次记扣15分并报请院部处理。

（二）基本工作制度

1、首诊负责制：

凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态，医院均须进行急诊抢救，遇上述情况首诊医师严禁推诿病人，尤其是“临界病人”，违者记扣20分；首诊医师在应诊过程中必须恪尽职守，遇有非本专业疾病患者时，需做好分诊工作，告知其应该继续就诊的科室，否则引发患者不满或投诉的每次予记扣责任人2分；首诊医生未认真接诊病人，无病历记载者，记扣责任人5分。

有其他违反本院首诊负责制行为的，视情节轻重记扣责任人5-10分。

2、入出院工作制度

门急诊医师在应诊过程中有义务尽量减少门诊输液率，实事求是地收治病员，提高临床各科的住院收治率。患者具备住院指征，而门急诊医师因未尽注意义务延误其住院的，或患方拒绝住院而未留存其拒住院签字的，每发现一次记扣责任人5分；门急诊医师诊治到非本人执业范围的病人应及时请相关专业人员会诊，由会诊医师决定是否需住院，违者每发现一次记扣责任人5分；门急诊医师根据患者病情和有关规定收入院的病人，住院部医生无绝对充分理由不得拒绝，违者记扣8分。

病人出院时，经治医师需提前通知护理部门并书写出院小结，本院主治以上技术任职资格的医师应在给患者出具的出院证和出院小结上签名，违者记扣2分。若患者病情不宜出院，而患方坚决要求出院时，经治医师应予劝阻并做出记录，劝阻无效时应由病人或其代理人在医疗文书中签字同时报请科主任批准，庆由其签字后方可出院，违者记扣主诊组长4分。其他临床检查和特殊检查参照本办法考评。

有其他违反入、出院制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

3、专家专科门诊工作制度

专家专科门诊医师必须具备相应技术职称和任职资格，未经医务科审批同意，私自开设专家专科门诊者记扣15分；专家专科门诊医师不得擅自请不具备任职资格的人员代替应诊，违者每次记扣5分；专家专科门诊医师因诊疗行为不规范引发患者不满或投诉的每次记扣4分；违反专病专治原则有不合理的检查和治疗行为的，每次记扣5分。

专家专科门诊医师必须按时应诊，迟到早退15分钟以上设定合理理由两次，两次以上的每次记扣2分，凡因迟到早退引发患者不满或投诉的每次记扣责任人5分；经检查门诊病历和处方有违反病历书写规范每次记扣1分；因故不能应诊而未通知门诊部及时撤换公示招致患者不满或投诉的记扣5分。未使用医院统一印制的宣传资料和标牌标志在规定时间规定地点开诊的，每次记扣10分。

有其他违反专家专科门诊工作制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

4、医务人员外出请假报批制度：

医务人员在岗期间因故离院外出必须履行请假报批手续。初中级职称医务人员外出需经科主任同意，在医务科备案（法定节假日或值休期间除外），违者每次记扣2分；高级职称和担任主诊医师的人员外出离开靖江须经医务科同意，在院长办公室备案，违者记扣2分；担任一级科行政副主任以上职务的医务人员外出须经分管院长同意，在医务科和院长办公室备案，违者记扣5分。各类医务人员外出参加学术活动应在科教科报批备案，违者记扣4分并不予报支。

有其他违反外出请假报批制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

5、医务人员外出会诊管理制度：

本院医务人员应邀赴外院会诊必须执行卫生部及省卫生厅关于《医师外出会诊管理暂行规定》，履行报批备案手续，经医务科同意，未经允许擅自外出者记扣10分。邀请外院专家会诊应填写会诊邀请函，报医务科批准备案，违者扣科主任或主诊组长10分。

有其他违反外出会诊管理制度行为的，视情节轻重记扣责任人5-15分。

6、本对制度

未严格执行查对制度，导致患者姓名、性别、年龄及其他医疗信息书写错误的，每处记扣责任人1分；违反查对制度，导致产生诊断、治疗、检查缺陷而未形成损害后果者，视情节轻重记扣责任人2-10分。

有其他违反查对制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-15分。

7、检诊制度：

病人入院后需及时认真地进行检诊处置并完善病历记录，危重患者必须随到随查，违者每次记扣2分；普通患者入院逾2小时仍未认真进行系统体格检查者，记扣责任人5分；入院72小时内按诊疗规范应予实施的常规检查仍未完成者（受本院检查条件所限者除外），予记扣责任人5分；检诊结论下级医师需及时向上级医师报告，违者每次记扣2分。

有其他违反检诊制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

8、医嘱与处方制度

经治医师在完成对患者的检查后，应及时针对患者病情开写医嘱，医嘱应层次分明、内容清楚，处方用药应规范合理。违反医嘱制度，开写医嘱不及时不合理不规范者，每次记扣2分；病人实际用药与开写的医嘱应保持一致，违者每次记扣5分。

处方用药应充分必要，不能说明用药之合理性和必要性者，每次予记扣处方者4分；处方药物量过大、药物存在使用禁忌、配伍禁忌、毒麻精神药品未使用单独处方以及忽视药品副作用的，每发现一次予记扣处方者6分。抗生素使用必须严格遵照《江苏省抗感染药物使用管理规范》执行，违者每次记扣6分。医保、离休、二乙患者处方用药必须按照有关规定执行，违者除承担医院遭受的经济损失外另予记扣5分。

有其他违反医嘱与处方制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

9、值班与交接班制度：

医务人员必须按时进行门诊及病房交接班，一线医务人员应提前15分钟进行交接班，违者每次记扣2分，危重病人应在床旁交接班，违者记扣4分，值班者应按规定翔实完整地书写值班记录，违者每次记扣2分，值班期间应恪尽职守，不得有与值班工作无关的行为，不得接待医药代表，违者每发现一次记扣6分。

有其他违反值班与交接班制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

10、三级医师负责制和查房制度 严格执行三级医师医疗查房制度。对患者诊疗，下级医生过于自信或疏忽大意，不主动请示报告上级医生者，每发现一次扣罚4分；对上级医生的医疗决定（含查房意见、会诊意见、病例讨论意见等）下级医生应及时认真地执行，不得敷衍塞责、消极应付，违者每次记扣6分，无合理理由不执行的，每发现一次记扣8分；上级医生接到下级医生请示报告后，应主动参与、认真分析、明确指示、协助诊疗、不得无动于衷、敷衍塞责、消极应付，否则记扣责任人6分。

医师查房粗疏，态度生硬招致患者不满或投诉的，予记扣责任人4分；根据患者病情，各级医生应在规定时间内按规定次数查房，通过询问病人核实，如住院三天病人还不知道相应级别的医生，则按职称高低依次扣罚2分、4分、6分；查房不规范，检诊不严谨不全面不细致，导致重要阳性体征漏检的，按职称高低依次扣罚6分、4分、2分；上级医生查房不讲解、不分析，对危、重、疑难病人不提出诊疗意见的，记扣责任人6分。

有其他违反三级医师负责制和查房制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

11、谈话告知制度：

住院部医生在接诊新入院患者时应认真履行告知义务和谨慎注意义务，即使患方不咨询也应当在入院三天以内将患者的病情（含与其健康有关的所有重要信息）、医疗措施、医疗风险及与其健康有关的其他信息等如实告知患者，并在病程记录上留有患方知晓签字，违者记扣主诊组长及责任人各5分，但在特殊情况下应注意避免对患者产生不利后果。根据《***人民医院防范与处理医疗事故预案》的要求，操作性诊断、治疗、麻醉及手术均应向病人或其代理人交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字，违者除每次记扣责任人10分外并承担相应的纠纷责任。

严禁择期手术的麻醉谈话及签字在手术当日、在手术室门口进行，麻醉谈话签字由施行麻醉的本院医师负责，违者每次记扣4分；择期手术谈话签字应由手术组具备中级以上技术职称的医生负责，违者记扣4分；急诊手术谈话签字应由本科二线值班医生负责，违者每次记扣6分。缺乏告知技巧，专业信息告知过于生硬、简单，患者及其家属不能做出一般理解者，每查实一次记扣告知者2分；对应向患者及其代理人进行告知的诊疗事项而未告知的，记扣责任人4分；对应向患者及其代理人进行告知并征得其签字同意的特殊诊疗操作未告诉，或告知后未留存签字文书，或签字不符合法律要求的，记扣责任人6分；术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及的，须通知病人家属，征得其同意并重新签字，违者记扣责任人8分；医保、离休、二乙病员使用相应规定范围外药品、材料、未向患者和（或）其亲属充分告知并征得其签字同意，导致患者不满、投诉或协作单位指责批评的，除责令经治医师本人承担医院遭受的经济损失外另予记扣8分。

特殊用药、特殊诊疗操作、手术麻醉的告知除由经治医生进行外，视具体情况应有本专业组更高级别的医生参与，因告知不全面、不充分、不精确、不通俗，招致患者不满或投诉的按专业组医师职称高低依次记扣6分、4分、2分。

有其他违反谈话告知制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

12、手术分级管理制度与手术室工作管理制度： 严格按照《江苏省手术分级管理规范》的要求和手术室工作安排制度开展各类手术。所有手术必须有术前小结、手术知情同意书，其中《江苏省医院手术分级管理暂行规范（暂行）》规定的甲类乙类手术，我院新开展的、特殊病人的手术必须进行术前讨论，同时填写手术报审单报医务处审批或分管院长审批，经医务处或分管院长批准后方能手术。根据《江苏省手术分级管理规范》的要求应予报审的手术而未报审的，记扣科主任和主诊组长各4分；报审记录填写不完整，术前准备工作不完善者，视情节轻重除记扣责任人2-6分外并处暂停手术直至术前准备工作完善后；违反规范要求，越级手术者每次记扣责任人10分；上级医生不按规范要求在术前小结等医疗文书上签署审批意见的，每次记扣责任人4分。

任何人不得安排无手术通知单和无缴费收据的人情手术，违者每次记扣10分。任何人进入手术室均需征得手术室同意，并按手术室消毒隔离要求统一着装，严格遵守无菌原则，不得喧哗和嬉笑打闹，不得任意游走和出入，违者每发现一次记扣责任人4分。非经医务处同意，院外人员和在本院工作的患者亲属或关系人不得进入手术室观摩手术，否则记扣放入者和当事人各6分。（注：分娩室与婴儿室的管理参照本办法执行）。

每例手术前，麻醉医生均需认真进行麻醉前访视，做出麻醉小结，制定麻醉方案并记录之，违者记扣4分；手术，麻醉终止，麻醉者应把麻醉记录单各项填写清楚，违者每缺填一项记扣1分；危重或全麻的病员，麻醉者应亲自护送至病房，并向值班人员交代手术麻醉的经过及注意事项，违者记扣6分；麻醉后应按规范要求进行术后随访总结并记录之，遇有并发症应协同处理，严重并发症应向上级汇报，违者记扣责任人8分。

不遵守手术室手术安排工作制度，不按约定时间准时赴手术室手术者，设定合理理由二次，二次以上每次记扣主刀者2分，凡迟到20分钟以上者暂停当天手术；因故迟到20分钟以上而未向手术室备案，导致麻醉已施行，手术无法进行招致患者不满或投诉的，记扣记刀者10分。

手术与麻醉过程中，应保持严肃认真，任何人不得发表与手术无关的言论，违者每发现一次记扣4分，麻醉监护人员在术中监护时应密切观察、认真记录，不得擅离工作岗位，否则记扣责任人10分。

手术中切除的组织器官移送病理科前及移送过程中应妥善保存，不得损毁遗失，否则记扣责任人10分。

严禁将已进入手术室，且不属病情或安全保障原因不能手术的病人推出手术室改期手术或易地手术，否则记扣当事人10分。

有其他违反手术分级管理制度与手术室工作管理制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

13、重点病人管理制度和传染病报告、手术报告制度：

根据重点病人类别，经治医生须及时认真填写“重点病人报告单”向科主任和医务处报告，违者每发现一例记扣经治医生4分；报告单填写不完整每例记扣责任人2分；各类传染病病人应按照《传染病防治法》有关要求做好登记、报告、转诊工作，否则每发现一例记扣责任人6分；择期手术病例，术前应按手术类别由术者在规定时间内翔实准确地签发手术通知单报送医务处，违者每例记扣4分，通知单填写不完整每例记扣责任人2分，越级签发手术通知单者，每例记扣责任人6分；急诊手术病例，术后未及时补写手术通知单报医务处者，每例记扣责任人4分。

有其他违反重点病人管理制度和传染病报告、手术报告制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

14、会诊制度

在对患者的诊疗过程中，发现其存在有非本科专业水平所能尽到充分注意义务的其他合并症时，应请相应专科会诊，应请会诊而未请者，记扣经治医生6分。

应邀科室接到会诊申请后，应在规定时间内派出本科中级技术职称以上具备会诊资格的医师会诊，否则记扣科主任2分；接到会诊通知后任何科室或个人不得无故推诿、拒绝或延迟会诊，否则记扣责任人5分；应邀科室接到会诊通知后，院内择期会诊在24小时内未完成的，记扣责任人4分，紧急会诊超过10分钟仍未到达指定地点者（正在手术者可请同级医师或上级医师代替），记扣责任人6分；因延误会诊引发患者不满或投诉的，记扣责任人8分。

会诊医师未亲自诊查病人就书写会诊意见的，记扣责任人10分；会诊医生对患者所患疾病的诊治处理无充分把握的，应主动请本科上级医师复诊，并保持动态观察给予及时处理，否则记扣责任人8分。

会诊时，申请科室应派经治医生或值班医生全程陪同会诊医生，详细介绍病情并听取会诊意见，否则记扣科主任2分、责任人4分；对会诊意见经治医生应认真执行，并将执行情况和病情变化随时反馈至会诊医师以征求进行一步处置意见并记录之，违者记扣6分。

全院大会诊时，接到会诊通知的专家，应在指定时间到指定地点会诊，不能应约前往会诊者应通知所在科室或医务处另行安排，违者每次记扣4分，会诊迟30分钟以内的，记扣2分，30分钟以上的记扣4分。

请外院专家会诊须经科室集体讨论，由科主任做出决定，报医务处审批，未经科主任同意和医务处审批私自请外院专家会诊者，予记扣责任人10分。

有其他违反会诊制度行为的，视情节轻重记扣责任人4-10分。

15、病例讨论制度

疑难、危重、死亡病例，存在医疗过失行为的病例及已引发医疗纠纷或可能引发医疗纠纷的病例均应进行病例讨论并记录之，应讨论而未讨论或虽已讨论而未记录的，记扣科主任和责任人各4分；根据《江苏省手术分级管理规范》要求应进行术前讨论而未讨论的择期手术，或虽讨论而未启示的，记扣科主任4分、主诊组长6分，记录不符合要求的，记扣记录者2分。

应讨论而未讨论的病例由于未尽注意义务造成诊疗措施不力，导致不良后果产生的，记扣责任人8分，由此引发患者不满或投诉但未形成医院经济损失的，记扣责任人10分。

各级医生均应积极参加各类病例讨论，应参加而无故不参加者，每发现一次记扣当事人2分；参加病例讨论，无合理理由迟到20分钟以内者，记扣4分；迟到20分钟以上者，记扣6分。

科内或院内病例讨论形成集体统一意见后，各级医生均应遵照执行（持不同意见者可以保留个人意见），并在告知时统一口径统一解释，不得随意向患者及其关系人发表有违集体意见的言论，违者记扣10分。

有其他违反病例讨论制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

16、重危患者抢救制度

危重病人应及时向科主任汇报，并填写病危通知单一式叁份，分别交给家属以及粘贴入病历，且必须有书面医嘱，未落实者每次记扣责任人4分。

各级医生对重危患者实施紧急抢救时，应做到严谨肃静、沉着冷静、保障有利、组织得当。经治医生或值班医生不熟悉各种急危重症抢救常规和抢救程序者，每发现一次记扣主诊组长、科主任和护士长各8分，紧急状态下抢救药品缺如，抢救设备故障导致延误抢救者，记扣科主任和责任人各6分，急危重症病例抢救时组织者组织工作慌乱无序的，记扣主诊组长和组织者各4分，抢救过程中浮躁喧哗，随意责任他人，不使用保护性语言的，予记扣责任人4分。

有其他违反重危患者抢救制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

17、转院转科制度 非本院本科诊疗水平所能尽到康健注意义务的病例，应及时实施转医工作。转科前必须经转入科会诊同意，书写转科小结并交代有关注意事项，准备工作就绪患者病情允许时进行迁转，转科时必须由经治医生陪同，携带必备的抢救物品（如氧气袋等），并与接收科医生进行床旁交接班，违者记扣责任人4分；病人病情允许转院者，报经医务处同意后，应认真书写翔实完整的转院小结，告知患者转院途中的有关注意事项并记录之，有条件时在征得转入医院的同意后实施转院，疑似传染病者或考虑途中患者病情可能出现变化者，应主动帮助联系配备救护人员的专用车辆实施转院，违者记扣责任人6分。

18、诊疗工作环节规范和临床医生病房医疗行为基本规范：

医生诊疗过程中应认真履行专家注意义务和告知义务，做到思路严谨、操作规范、措施得当。从不诊疗工作时不积极、不认真、不负责，贻误诊疗时机，每发现一次记扣责任人4分。

诊疗思路不清晰，缺乏必要的鉴别诊断措施，不按规范要求进行相关辅助检查者，予记扣责任人6分；诊疗措施不合理、操作不规范，记录不完整，每发现一次记扣责任人8分。

门诊医生对病人实施诊治后，不记录门诊病历，或记录内容与实际诊疗情况不同，每发现一次记扣责任人4分；住院病人无门诊病历，每发现一例记扣经治医生2分。

住院病人接受诊治时应有授权委托书而未签署者，每发现一例记扣责任人2分。

对由于各种原因不能及时完成任务的有关检查项目，应向患者及其家属做好解释工作，对检查前有特殊要求或对检验标本有专门规定的，必须向患者解释清楚，否则每发现一次记扣责任人3分；住院病人经常规和特殊检查后，经治医生应及时追踪、整理并分析各项检验检查结果，违者记扣2分。

有其他违反《病区主要花生不节规范》和《临床医生病房医疗行为基本规范》行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分，统计期内科内工作人员违反本条款三次以上的，记扣主诊组长或科主任5分。

19、医学证明书管理制度：

执业医务人员必须经亲自诊查、调查病人后，方可出具与自身执业类别相一致，符合客观事实和医学诊疗规范的各类医学证明书，不得出具与自己执业范围无关或者与自身执业类别不相符的医学证明文件，更禁止出具各类虚假证明、人情证明、关系证明。违者记扣责任人10分，情节严重给医院带来负面影响，导致不良后果产生者报请院部处理。

有其他违反医学证明书管理制度行为的，视随节轻重记扣责任人4-10分。20、关于从事预防性医学健康检查活动的考核规定： 医务人员未经医务处审批同意，擅自开展或参与社会机关、企事业单位、社会团体组织的预防性健康检查的，每发现一次记扣责任人10分。

在体检工作中不能遵纪守法、恪守医德、秉公办事、廉洁自律，借体检之名为自己或他人谋取私利的，除记扣责任人10分外一并报请院部处理。

执行卫生部专门规定的健康检查工作任务时，不服从医务处统一调配的，在体检工作中擅自请无体检资格人员替代参检的，每发现一次记扣责任人6分。

21、科主任例会必须准时参加，无故缺席或迟到30分钟以上扣科主任2分。

（三）病历书写基本规范和病案管理与借阅制度

1、根据江苏省《病历书写规范》（2003版）的要求，凡违反病历书写的基本规则和要求者，每一处记扣责任人1分；试用期医务人员、进修实习医务人员非经医院考核允许，不得书写入院记录，违者记扣上级医师4分；应有的各项讨论记录缺如的，缺一项记扣责任人10分，应有的其他医疗文书而缺如的，每缺一项，记扣责任人2分；

违反门诊病历、住院病历、入院记录、再次入院记录和24小时内出入院记录或24小时内入院死亡记录的格式与内容规定的，每一处记扣责任人1分；违反各专科病历书写要求的，每一处记扣责任人1分；违反病程记录及其他记录要求的，每一处记扣责任人1分；违反常用检查申请单、报告单书写要求的，每一处记扣责任人1分；违反处方书写规范的，每一处记扣责任人1分；

根据规范要求，必须有上级医师审签的医疗文书，下级医生未及时交上级医生审签或虽已交上级医师但其未及时审签，最终导致该文书未经审签的，每发现一处记扣责任人1分；出院病案各级医师需按规定在出院当日审核签字，科主任或主诊组长可在一周内完成任务审签，超过该时限，每份病案以1分/日累计按月扣分。

首次病程录、术后首次病程录非本院医师书写的，一次记扣责任人10分。

2、病历管理规定，患者住院期间禁止将医院原始病历（案）交患者携带保管，住院病历因复印、复制、会诊等需要带离病区的，应由病区指定专人负责携带和保管，违者记扣责任人4分；患者住院期间及出院时病历未按规定次序排，记扣责任人2分；不按规定程序为患者复印复制病历者，记扣责任人6分。

归档病历必须保证真实完整，对各类医疗文书不得随意进行涂改和违反规范要求的修改，各种检查报告单在结果出具后24小时内应按规定粘贴归入病案，不得遗漏，违者记扣4分。

有伪造、毁损、隐匿、丢失、窃取病历行为导致不良后果产生者，除视产生后果的严重程度予记扣责任人20-50分外并处相应行政处罚。

3、依据《病历书写规范》病历质量评定标准，在医院组织的病历检查考核评分中，科室每出现一份乙级病历，记扣科主任或主诊组长各6分，责任人按职称高低分别予记扣8分、6分、4分；每出现一份丙级病历，记扣科主任或主诊组长各5分，责任人按职称高低分别予记扣15分、10分、8分。

4、病案室在日常质控工作中，发现缺陷病历向病历责任人发出病历退改通知单后，不在规定时间内按退改要求退改病历者，每次记扣责任人6分。

5、出院病历必须在病人出院后24小时内完成，并在规定时间归病案室，每份每超过一天记扣责任人2分。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。非经医院同意，将病历交与非以上人员查阅的，每发现一次记扣6分；因科研教学需要查阅病历的，需经医务处或病案室同意，并履行相关手续后方能借阅，不履行病历借阅手续，私自拿取病历者，记扣当事人10分；无故私取不还者记扣50分。

7、病历借阅期间，违反借阅制度，私自拆卸、涂改、毁损病历者，记扣当事人10分，导致病历遗失的记扣当事人50分，借阅病案未按时归还的或到期未办理续借手续的，每份病历每超过一天扣罚1分。

8、病案室应按月、季、年排查出院病案归档情况，定期向主管部门书面报告病案归档及管理情况，违者每次记扣责任人2分。

（四）科室医疗质量与医疗安全管理

1、根据院科两级负责制的要求，科主任应按规定进行医疗质量与医疗安全管理。科室不熟悉质量控制要求，无质量控制方案（含计划）的，视情节轻重记扣科主任扣5-15分；质量控制方案制定不符合管理要求，质控计划实施后不能取得满意效果的，记扣科主任5-10分；不严格执行质量控制方案，敷衍塞责，消极应付的，记扣科主任和主诊组长各4分，质控医师2分；实施质量控制管理无相关记录、总结或记录不规范的，记扣科主任2-5分；质控记录不在规定时间内上报审查的，记扣科主任2分；从事单病种质控工作不积极，不分析，不记录，不总结的，记扣科主任及主诊医师各2分。

科室管理者对科内工作人员发生的错误行为熟视无睹，或知而不报、报而不查、查而不究的，每发现一次视情节轻重记扣科室负责人2-10分。

2、医技、药剂科室不实施严格的质量控制，导致诊疗失误，检验检查报告单误报漏报，报告单未在规定时间内发送或误送漏送、药剂配制错误或发药错误，废片率居高不下的，每发现一次记扣责任人6分；误送误接病人检验标本而未及时处理，或遗失标本者记扣责任人8分；导致临应酬诊疗工作被动，影响或延误诊疗的，每次记扣科主任、主诊组长及责任人各5分；导致患者不满或投诉的，每次记扣科主任和主诊组长各5分，责任人各10分。

3、科室管理者应经常对各类工作人员进行制度教育和规范化培训，医务人员应严格执行各项医疗工作制度，遵守岗位职责，坚决消除医疗质量与医疗安全隐患。无定期进行制度教育和规范化培训记录的，每缺一次记扣科主任2分；科室对科内执行医院继续教育轮转计划的轮转医生应有计划地进行培训考核，无相应计划或有计划而未执行或执行后无记录的，记扣科主任4分，记录内容不符合要求的，记扣科主任2分。

4、每一统计期内凡科内工作人员违反各类岗位职责、医疗工作制度和诊疗规范要求累计三次以上的，记扣科主任2分；累计五次以上的，记扣科主任6分；导致医疗差错或医疗事故发生的，每一起除记扣责任人20分外，记扣科主任10分；招致患者不满或投诉，形成医疗纠纷的，予分别记扣责任人和科主任10分和5分。

5、科内医务人员因诊疗行为不规范形成的各类医疗缺陷，科室应组织相关人员讨论，实事求是地进行分析总结并记录之。对医疗缺陷不记录、不讨论、不分析、不总结的，每发现一次记扣科主任和主诊组长各5分。

6、各级医务人员应积极支持并参与到科室和医院的医疗服务质量与医疗安全管理工作中去。不服从管理，无故不参加科室质近代活动，每发现一次记扣责任人2分；医院组织的各类与改进医疗质量和保障医疗安全有关的业务讲座、病例讨论、考试及医师会议，应出席人员无故缺席者记扣当事人4分，迟到早退者参照第二项第一条第五款规定处理，违反考（会）场科主任、护士长未及时、传达医院有关医疗质量与医疗安全会议精神的，每发现一次，记扣责任人4分。

7、见习期医生应严格按照病历书写规范要求书写住院病历及其他医疗文书，未经允许擅自书写入院录者每发现一次，除记扣责任人4分外记扣科主任2分。

所有轮转医生（含见习期医生）轮转期间必须每月书写一篇读书报告，做一份病例总结，于每月30日前交医务处，违者每缺一项记扣2分。

轮转医生严重违反病历书写规范，同一违规行为屡教不改三次以上，或在专项考核中不合格者，处限期病案室轮转。拒绝执行轮转或轮转期间敷衍塞责者，除记扣当事人15分外，对不服从管理者视情节轻重报请医院给予相应行政处分。

8、科室医务人员参加院考“三基”，合格率应达100%。应参考而无故缺考者，每次记扣缺考者5分；考试作弊一经发现的，除记0分外记扣作弊者10分，科室医务人员参加院考“三基”合格率低于100%，每降1%记扣科主任1分。

9、诊疗过程中对住院患者应实行危重——疑难——普通病人分层管理。对各类病员管理层次不清的，管理不符合规定的，记扣科主任2分。与诊疗工作有关的各种仪器设备、抢救药品、医用材料应做到专人管理，进行定期维护、保养、检测、清查，确保设备完好，药品材料齐备，且相关记录规范，否则记扣科主任和护士长各5分，实际诊疗工作中因设备故障、药械缺如导致影响患者诊疗的，记扣科主任和护士长各10分，招致患者不满或投诉的，记扣科主任和护士长各10分。

因科主任管理不力，科室医疗工作中存在重大医疗质量缺陷和医疗安全隐患的，每发现一起记扣科主任15分。

10、科室应积极进行院内感染质控管理。医务人员院内感染概念不清，每人次记扣科主任2分；无消毒隔离监测措施或无消毒隔离监测记录，每缺一项记扣科主任1分；院内感染者必须及时上报院内感染管理科，每漏报一例，分别记扣责任人1分。

11、科室应进行药物不良反应监测和报告。患者出现药物不良反应，经治医务人员必须及时填写书面报告并送交药剂科，每漏报一例分别记扣责任人2分，报告药剂科后，执业药剂人员应及时进行跟踪监测并记录之，否则记扣责任人和科主任各2分。

12、科主任对医院针对各科室制定的各种质量目标应进行监测、分析并记录之，最终应确保质量达标。

每统计期内临床科室人出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率、病房或急诊危重病人抢救成功率、成份输血使用率、病床使用率适宜范围、病房周转次数、择期手术病人人院3日内手术率低于医院规定标准，每降低1％记扣科主任和主诊组长各1分；CT检查阳性率、核磁共振检查阳性率低于医院规定标准，每降低5％记扣科主任和主诊组长各2分；平均住院日和药品使用比率高于医院规定标准，每增加一天或l％记扣科主任和主诊组长各5分。

13、急诊科、麻醉科、药剂科、检验科、影像科均应严格按照江苏省各科建设管理规范的要求进行科室管理，违者如非客观因素，将视情节轻重记扣责任人2～10分，科主任管理不力者，视情节后果记扣科主任5～10分。

(五)医疗纠纷处理

1、由医务处负责处理的医疗纠纷，科主任和当事人接到通知后应协助参与，积极妥善解决，无正当理由不配合者，每次记扣责任人l0分。

2、进入鉴定程序或诉讼程序的医疗纠纷，科室主任和当事人应在医务处和律师的指导下，认真负责地整理答辩材料，不得敷衍塞责、消极应付，否则记扣当事人和科主任各l0分。

3、由于医务人员违规，如科室互相推诿病人，乱讲话，态度生硬等引起的医疗纠纷，未造成医院经济损失的，记扣当事人l0分，形成损失者参照有关文件规定执行。

4、因个人思想问题，医务人员之间互相”拆台”或者挑唆病人及家属告状引起医疗纠纷者，视情节轻重记扣当事人10～15分。

5、严禁跨专业行医，未经批准，不准收治本专业以外的病种或为其他科室的病人进行诊治，否则记扣责任人10分，引发医疗纠纷者参照《执业医师法》有关规定处理。

三、奖励的认定与实施

(一)在医疗工作中主动参与医疗质量与医疗安全管理控制工作，有效避免医疗纠纷或医疗事故发生的，每例次记奖有功人员5分；在从事质控安防的工作中，各项记录规范完整，每统计期内科室医疗质量明显改善的(含单项质量)，记奖质控人员2分。全年未发生医疗纠纷的科室的科主任奖15分o

(二)在医疗活动中由于行之有效的工作切实避免传染性疾病流行的，给予有功人员记奖l0分。遇有突发事件、重大传染性疾病流行和上级指令性任务，积极主动参与，表现突出、成绩显著的记奖l0分，受到上级表彰或嘉奖，为医院赢得荣誉的，视获奖等级再予记奖10-20分；参加院内有关医疗质量和医疗安全方面的各项竞赛获得前三名的，依获奖名次分别给予记奖20分、15分、l0分。

(三)在重点病人的管理工作中表现突出，特殊病例抢救成功，产生良好社会影响或受到病人书面表彰或收到锦旗的，每例次给予记奖l0分。

(四)执业医师参加院考“三基”，科室优秀率为l00％的，给予科主任记奖l0分。

(五)非在岗期间，积极主动参与危重病例抢救获得成功的，视贡献大小给予记奖2～5分。

(六)非职务因素，主动参与医源性医疗纠纷和医疗事故的防范与处置，为避免或减少医院损失做出突出贡献的，视贡献大小予记奖15～30分。

(七)科室医务人员各项诊疗规范、规章制度执行良好，上级和院级检查均来发现问题统计期限内无病员投诉的，给予质控人员和科主任各记奖10分。

(八)院级病历检查(含门诊病历和处方)评分达95分以上的，给予主诊组长各级医师分别记奖2分，得满分的，再予科主任记奖5分。

(九)三级查房院级考核得分在95分以上的，每增加1分，给予主诊组长及科主任记奖2分。

(十)主动在科内或面向全院医务人员举办有关医疗质量与医疗安全方面的专题知识讲座，确实有助于提高科室或医院医疗质量的，视听讲效果和教育范围每次予主讲入记奖5-l0分。

(十一)能够开展高难度、高水平诊疗项目，在本地区有影响力，能够为医院带来经济效益和社会效益的，给予科主任记奖15—30分。

(十二)有其他符合奖励规定的医疗行为的，视具体情况由医疗质量管理委员会另予认定记奖。

第二篇：医疗质量考核办法

医 疗 质 量 考 核 办 法

一、总则

医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的诊疗过失行为，造成的一切不良后果都属于医疗缺陷，医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。医疗质量考核，就是通过制定标准，找出缺陷，减少缺陷，持续改进的管理模式，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，促进医院医疗质量的不断改进和提高，保障医疗安全。

二、考核内容

重点突出医疗核心制度，围手术期管理制度和病历书写制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，被考核科室或当事人记录医疗缺陷一次。

（一）医疗核心制度：

1、三级查房制度：保证查房次数和查房质量。要求住院医师每天查房2次以上，主治医师每天查房1次以上，科主任查房每周1次以上。

（1）、患者入院48小时内无主治医师查房记录；

（2）、每周科主任、主任医师（或副主任医师）查房少于1次。

2、首诊负责制：落实“首诊医师负责制”。

（1）、首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录、处置；（2）、如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者；（3）、病情需要请相关科室会诊未能按要求会诊。

3、会诊制度：保证会诊到达时限和会诊质量。（1）、“急会诊”在接到通知后立即会诊；

（2）、“需会诊”在接到通知后48小时内未到达；

（3）、会诊医师不具备规定的资格（一般要求住院总或主治医师资格以上，必要时会诊医师应请求上级医师参加会诊）。

4、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，并记录与病历及专用死亡病历讨论记录本中。（1）、死亡病历未讨论或未记录在专用死亡病历讨论记录本中；（2）、讨论时限超过规定期限；（3）、病历中缺讨论记录。

5、疑难、危重病例讨论制度：诊断不明或治疗效果不佳的病例为疑难病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或委托副主任医师以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历及专用疑难、危重病例讨论记录本中。疑难病例讨论时限及要求，入院3日内未确诊由治疗组讨论，7日内未确诊组织科内讨论，7日以上未确诊由医务部组织讨论。（1）、未按规定时限及要求组织讨论；（2）、病历中缺讨论记录；（3）、专用记录本中无记录。

6、危急值报告制度：严格按照危急值报告流程进行报告、登记及及时处置。（1）、检验、检查科室未按规定报告及登记；

（2）、临床科室接到危急值报告后未及时处置、记录。

7、值班、交接班制度：医师要严守工作岗位，离开病区要告知去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。

（1）、新入院患者、手术患者、危重患者及病情发生变化患者未进行书面交接班；

（2）、未坚守工作岗位，出现脱岗；

（3）、值班医师未检视病人直接下达口头医嘱；（4）、二班医师传呼不到位。

8、医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。（1）、有医嘱而无检查报告单；（2）、有检查报告单而无医嘱。

9、请示报告制度。

（1）、院内首次开展的项目未按照《医疗技术管理制度》规定报告医务部；（2）、高危、大手术、破坏性手术未报告医务部；

（3）、发生医疗质量安全事件未按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》及时报告医务部；

（4）、重点病人未报告医务部。

10、知情同意制度。病人在诊疗过程中享有知情同意权，医护人员必须维护病人的合法权益。

（1）、手术等有创操作（包括术中改变手术方式）、麻醉、输血、化疗、自费药品及自费检查项目、产妇胎盘处置等未获得病人及家属的知情同意并签字；（2）、患者病情、诊疗方案、特殊检查、贵重药品和高值耗材使用、药品可能发生的不良反应及注意事项等，未及时向患者及主要家属说明情况，并解答疑问。

11、转院转诊制度。经科内讨论、科主任同意，本院技术和设备条件达不到要求，并经患者同意或自愿。

（1）、不符合城镇职工医保、新农合有关规定；（2）、未告知转诊途中风险并记录；

（3）、危重病人转上级医院无相关科室医护人员护送；或未与上级医院联系直接转院。

（二）、围手术期管理制度

1、手术分级管理制度：

（1）、各级医师担任手术主刀不符合手术分级管理要求；（2）、手术医师未按照规定书写手术记录并签名；（3）、术后首次病程记录书写时限超过8小时。

2、术前管理：

（1）、未及时完成手术前各项准备和必需的检查；（2）、相关手术未进行术前讨论；

（3）、病历中缺术前讨论记录；

（4）、麻醉医师未按规定进行术前访视并填写《麻醉术前访视单》；

（5）、Ⅳ类以上手术、新开展手术、复杂、疑难、风险较大的手术、“二进宫”手术，未按规定由科室主任或委托科副主任主持术前讨论并记录于病历及专用记录本中；

（6）、新开展手术，重大、疑难手术，致残手术等，未按规定填写《大手术审批报告单》报告医务部。

3、术中及术后管理：

（1）、麻醉医师未按照《手术安全核查制度》主持组织手术医师、手术护士三方进行手术安全核查并填写《手术安全核查表》，如无麻醉医师参加的手术，则由手术医师主持并填写表格；（2）、严格术中会诊制度；

（3）、术后未及时随访，术后24小时内无手术记录；

（4）、术后三天内未每天病程记录。

（三）、诊疗、用药合理性、安全性：医师在患者诊疗过程中要做到合理检查、合理用药。

（1）、诊断及时、准确、全面、规范；

（2）、未能根据患者病情合理检查，合理治疗；（3）、未能严格执行抗菌药物分级管理制度；

（4）、未能规范执行抗菌药物预防应用原则；

（5）、医保、新农合患者检查及药品使用不符合有关规定；（6）、治疗：合理、及时、全面、经济。

（四）、病历质量管理

1、归档病历中存在下列情况之一属乙级病历，及治疗组缺陷2次：（1）、首页医疗信息未填写或填写错误；（2）、传染病漏报；

（3）、缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据、必要的鉴别诊断、诊疗计划；

（4）、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）、有明显涂改、在病历中模仿他人或代替他人签名；（6）、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；（7）、缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单；（8）、缺有关知情同意书或缺患者（近亲属）签名；（9）、输血记录不完善；

（10）、死亡病例缺死亡前抢救记录；（11）、手术安全核查表填写不全；

（12）、病程记录系拷贝行为导致原则性错误。

2、归档病历中存在下列情况之一属丙级病历，及治疗组缺陷5次：

（1）、死亡病历缺死亡讨论；（2）、危重患者缺抢救记录；

（3）、手术病例缺术前小结、手术记录单、麻醉记录单、手术安全核查表或缺麻醉术前访视单；

（4）、无出院记录、入院记录、病程记录或缺医嘱单；（5）、病历记录有误导致严重差错事故。

3、住院现病历出现下列情况之一者及缺陷一次：（1）、入院录未按时完成（24小时内）；

（2）、上级医师未及时完成入院诊断（48小时内）；

（3）、首次病程记录未及时完成（8小时内）；病程记录不及时；

（4）、上级医师未及时查房（主治医师48小时内，科主任及副主任医师、主任医师1周内）；或上级医师查房无分析意见；

（5）、病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、麻醉记录、手术记录、输血记录未按时完成；（6）、各项诊疗操作当日无记录；

（7）、无必须的知情同意书和相应的签名；（8）、口头医嘱（抢救时）未及时记入医嘱单。

（五）、医技质量管理：标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。

1、未在规定时间内发出报告；

2、出现漏报、错误报告或错发、漏发检查报告，或报告未经核对出现错误；

3、损坏标本、遗失标本

4、错差、漏查标本；

5、未遵循临床危急值报告。

（六）科室质控小组活动

⑴ 未定期开展科室业务学习、安全教育、医疗质量检查，讨论本科室有关问题，提出整改措施并记录。

⑵ 未结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、“三新”项目、药物使用规范，报医院审批后组织实施。

（七）医保新农合病人管理

⑴ 医护人员未对医保、新农合病人进行身份认定，出现冒名顶替； ⑵ 存在挂床现象；

⑶ 医保、新农合患者检查及药品使用不符合相关规定；

三、医疗质量控制体系

1、在医院医疗质量管理委员会的领导下，医务部负责实施。医疗质量管理委员会负责对全院医疗质量进行检查、指导，保证考核工作规范进行。院专家委员会为顾问组织。

2、各科室成立医疗质量管理小组，为科室质量管理具体实施组织。各临床、医技科室行政主任为科室质量管理第一责任人。

3、建立全院各级医师执业档案，连续记录个人医疗缺陷情况。

四、医疗缺陷的监督管理办法

1、要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、及时发现、解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20%，自查情况详细记录到医疗差错记录本，责任到人。每月将自查结果上报给医务部。

2、医疗环节质量管理：环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。一是定期现场检查，医务科每月组织院医疗质量管理委员会专家进行运行病历及医疗质量的专项抽查。二是院长行政查房、分管院长业务查房、夜间总查房等形式进行检查。

3、医疗终末质量管理：通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务科组织检查小组，对归档病历、死亡病例进行专项检查。

4、医疗投诉和纠纷管理，在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件的要求。

5、建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。

6、由医院医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发《医疗缺陷整改通知书》，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。

五、奖惩办法

医疗质量质控结果与科室评优、科主任考核挂钩，与医师绩效、职称晋升、聘任挂钩。出现一次医疗缺陷，扣科室或当事人绩效30元，依次累加。医疗缺陷累计次数前三名的科室当年不得评优，科主任考核不得评优。

第三篇：关于加强中医特色医疗考核办法与奖惩措施[范文]

关于加强中医特色医疗考核办法与奖惩措施为了促进中医药事业的发展，发挥中医药在医疗活动中的作用，特制定以下考核办法及奖惩措施。

1、门诊医疗中，提倡中医药的治疗，每周检查一天各科门诊处方中的中药（饮片，成药，医院制剂）比例，每小于一个百分点，扣1分。各科指标详见附表。

2、在住院病历质量检查中，无中医药参与的治疗扣1分，无中药饮片参与的治疗扣1分。并具有相应中医辨证施治的内容，理、法、方、药俱全，少一项扣1分，共计4分。

3、各科住院病人的中医药及中药饮片参与治疗率，每低于一个百分点扣0.5分。3。开设具有中医药特色的专科门诊，一般科室2个以上，重点科室3个以上，并做好人员固定、病种登记、疗效分析总结和评估，每月定期检查门诊登记，无记录扣奖金5分，记录不全扣3分。

4、每科应有专科专病中药自制剂，一般科室3种以上，重点科室5种以上，少一种扣2分。

附表：各科中医药及中药饮片参与治疗率

中成药中药饮片

（自制剂）

内科消化90％80％

呼吸90％80％

肿瘤90％80％

肾病90％80％

心血管90％80％

内分泌90％80％

肝病90％85％

针灸科90％70％

妇科90％70％

儿科70％60％

眼科80％70％

五官科80％70％

皮肤科80％70％

男性科90％80％ 外科

普外60％50％

脑外60％30％

胸外60％30％

泌尿外60％30％

急诊70％60％

肛肠科90％60％

推拿科80％60％

整形科60％30％

口腔科70％60％

康复科80％50％

ICU60％20％

第四篇：医疗质量考核奖惩办法

广州市某某区中医医院关于制订 医疗质量责任追究制度的通知

医院各科室：

为加强医疗质量和医疗安全管理，建立管理长效机制，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院感染管理条例》、《病历书写基本规范》、《执业医师法》、《医院管理制度》、《侵权责任法》、《二级中医医院评审标准》、《投诉管理办法》等法律法规，制定医疗质量责任追究制度实施意见，要求各科室认真组织学习并遵照执行。本修订从2014年6月1日起执行，以前的制度同时作废，若有相抵触以本制度为主。

附：

1、关于医疗差错、医疗事故的定义及处理意见

2、医疗质量考核奖惩办法

医务科

2014年5月4日

附1：

关于医疗差错、医疗事故的处理意见

为加强医疗质量管理，规范医疗差错、医疗事故的处理，根据上级指示精神，结合我院目前实际情况，对原有的医疗事故的处理意见进行了修订。

医疗差错是指在诊疗护理过程中，医护人员确有过失，但经及时纠正未给病员造成身体损害，无明显不良后果的；或给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但未造成患者死亡、残疾、组织器官损害导致功能障碍不良后果，未确定为医疗事故的医疗纠纷。医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医疗机构及其医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。

医疗差错、医疗事故的处理应本着公开、公平、公正的原则进行，坚持三不放过的原则：

1、问题没有查清楚不放过；

2、当事人当事科室没有接受教训不放过；

3、改进措施不落实不放过。处理是为了制止和预防新的事件的发生，以教育、警示医护人员，确保医疗安全为目的。

医疗差错、医疗事故的处理包括行政处理和经济处理，可以单独处理，也可以合并处理，其处理程序可以按一般程序处理，对部分基本事实清楚，证据确实，责任认定简单、清楚，处罚结果较轻的可以按简易程序办理。其处理时间应在医患双方处理完毕相应事宜后1月内进行，由医务科等部门负责组织。

一、医疗差错、医疗事故的性质

分为两类，一类是由医务人员因不负责任，违反规章制度，诊疗护理规范常规等过失造成的事件。第二类是因医务人员在诊疗护理过程中，因专业技术水平和经验不足而导致诊疗护理过失造成的事件，在具体确定某一事件的性质时，应根据造成损害的事件的主要原因来确定。

二、医疗差错、医疗事故的责任

分为完全责任、主要责任、次要责任。如为多科室、多人涉及还须确定直接责任、间接责任。

三、医疗事故的分级

由医疗事故鉴定结论确定，特殊情形下由上级卫生行政主管部门确定。医疗差错由医疗纠纷、事故管理委员会确定其分级，医疗差错分为严重差错和一般差错。严重差错是指在诊疗护理工作中，医护人员医确有过失，经及时纠正给病员的身体健康造成了一定的损害和一定的后果，延长了住院治疗时间，增加了病人经济负担，但未造成患者死亡、残疾、组织器官损害导致功能障碍不良后果，未确定为医疗事故的；一般差错是指在诊疗护理工作中，医护人员确有过失，但尚未给病员身体健康造成损害，无明显不良后果的。

医疗差错的常见项目为： l、医疗文书

(1)门、急诊医师未按时书写门诊或急诊病历。(2)未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

(3)未在规定时间内完成入院记录、首次病程记录及其他记录。

(4)凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。

(5)意外死亡病例未及时讨论并上报医务科(白班)或院总值班(夜班或节假日)。

(6)大、中型手术未进行术前讨论，术前讨论未麻醉医生未参加。

(7)未及时签订医院规定的各种知情同意文书。(8)造成病历等资料损坏或者丢失。(9)未进行医患沟通记录。

2、纪律

(1)工作人员擅自离岗。

(2)对于疑难危重患者，会诊医师和辅助检查科室医(技)

师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

(3)医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。(4)门、急诊护士未及时将门、急诊危重患者转送至急诊科、病区。

(5)首次开展的新手术、新疗法、新技术，未按规定审批备案至擅自实施。

(6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

(7)将院内讨论的有关患者的情况擅自不负责任地向患者或其家属透露。

(8)不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。

(9)违反医疗保险的有关规定。(10)出现医德医风问题。

3、诊疗规范

(1)门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。

(2)危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。(3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病历会诊”。

(4)门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊医师负责制。

(5)门、急诊医师未见患者即开具处方、“住院证”或病房医师不查看患者即开医嘱。

(6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。(7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。

(8)对疑难病历未及时提请科内、科间、院内或院外会诊。

(9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

(10)对危重患者未做床旁交接班或未将危、重患者的病情、处理事项记入交班记录。

(11)临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科(感染性疾病门诊)、隔离病室。

(12)该审批的择期手术未在术前上报医务科。(13)麻醉医师未进行术前访视及术后患者返回病房24小时内未诊查患者。

(14)手术医师在术后未及时诊查手术患者，3日内无上级医师查房记录。

(15)错发、漏发药物。

(16)医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。

(17)供应过期灭菌器械或不合格材料或选择不适宜特殊手术器械和材料等。

(18)护士未正确执行医嘱。

(19)采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。

(20)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明。

(21)遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

(22)术后患者观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。

(23)因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。

（24）十大安全目标未落实到实处而造成医疗差错或医疗事故。

4、医疗保障

(1)抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。

(2)设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。

(3)医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。

(4)医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。(5)血、尿、粪等检查遗失标本。

(6)特殊检验标本、病理标本的保留(存)时间短于规定时间。

(7)检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告；检验结果属于“危急值”范围，没要及时通知相关科室或通知了相关科室而医师没有及时的登记和处理。

(8)药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。

(9)调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。

(10)调配中草药不使用计量器皿而估计取药。(11)造成患者投诉的医疗收费错误。

(12)计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。以上项目未尽列者，参照相近条款确定。

四、行政处理

行政处理是医院内部所给予的纪律处分，用以维护法律、法规和各项规章制度的贯彻执行，维护正常的医疗秩序，保障各项医疗工作的正常运转，做到奖惩分明，有令必行，有禁必止。行政处分要以事实为依据，以法律规章为准绳，教育和处分相结合，以教育为主。在确定处分时应根据以下

因素进行综合考虑。

（一）医疗差错、医疗事故的等级；

（二）情节轻重，如相关责任人责任的确认，违章违纪行为的恶劣程度，主观过失大小等；

（三）本人态度；

（四）一贯表现；

（五）技术水平；

（六）病情复杂程度与危害程度；

（七）管理设备条件等客观因素。

行政处分包括警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、开除留用察看、开除。同时还可合并给予一定时间内停止执业医师处方权、停止提职、提级、评奖、调离原工作岗位等处罚。对一般医疗差错，及因专业技术水平和经验不足而导致诊疗护理过失造成的医疗事故，应责令其作出书面检查，吸取教训，一般可免于行政处分；但对于后果严重，或无故不积极组织抢救，或发生之后态度恶劣，强词夺理，坚持错误，拒绝接受批评帮助，不认真检查，对抗组织，或推卸责任，甚至嫁祸于人等情节严重的应给予行政处分。

对严重医疗差错和因医护人员不负责任，违反规章制度、诊疗护理规范、常规等过失而造成的医疗事故应分别给予以下行政处分：

一级医疗事故：记大过、降级、降职、撤职，开除留用

察看、开除。

二级医疗事故：记过、记大过、降级、降职、撤职。三级医疗事故：警告、记过、记大过、降级、降职。四级医疗事故：警告、记过、记大过、降级、降职。严重医疗事故应参照相应的医疗事故等级给予行政处分。

五、经济处理

因医疗差错、医疗事故所造成的经济损失应按其性质由当事人、当事科室承担一定的比例，同时可合并给予一定时间内停发绩效工资、年终奖等经济处罚，科主任负管理责任。

(一)本文所指经济损失，应包括医院所付的赔偿部分，拖欠未交的医疗费用及其它相关费用，若按相关政策已由保险公司给予医疗事故责任保险理赔的部分应扣除后再计算。

(二)因专业技术水平和经验不足而导致诊疗护理过失造成的医疗差错和医疗事故按个人承担10%—20%，科室承担10%，医院承担70%—80%的比例承担；因不负责任，违反规章制度、诊疗护理规范、常规等过失造成的医疗差错、医疗事故按个人承担40%—60%，科室承担15%，医院承担25%—45%。以上两种情况科主任须从绩效承担赔偿金额的3%-5%的管理责任，科室所扣部分以科室总收入部分计算，个人所扣部分以绩效工资部分计算，若扣除数额较多，可实行逐月分期扣除，以维持当事科室、当事人的基本生活所需。

六、处理程序

（一）医务科等部门汇集相关资料。

（二）医疗纠纷管理委员会讨论形成初步意见，凡已经由医疗事故鉴定委员会鉴定或其它途径(包括上级卫生行政管理部门、司法部门等)，明确了医疗护理人员在其中所负责任及事件性质以鉴定证书及其它结论性意见为准，特殊情形下未明确部分由医疗纠纷、事故管理委员会确定；其余经由其它途径解决的(包括双方协商、行政调解处理、司法判决等)，由医疗纠纷、事故管理委员会确定其事件的性质及医疗护理人员在其中所负的责任。在形成意见过程中应进行充分的询问、讨论，并认真听取事件当事人及科室的辩述。

（三）医务科等根据医疗纠纷管理委员会的结论，形成初步处理意见。

（四）报院办公会审核、讨论并形成最后处理意见。

（五）院办公室制作处理意见书，经审签后交相关职能部门执行。

（六）医务科等对相关文书进行归档处理，并负责督促检查相关人员、科室整改措施落实情况。

附2：

医疗质量考核奖惩办法

为加强医疗质量管理力度，提高医疗质量，确保医疗安全，对原有的医疗质量考核奖惩办法进行修订。

一、评价标准及考核办法

1、卫生部《病历书写基本规范》。

2、《二级中医医院评审标准》。

3、《广东省住院病历评分标准》

4、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》；本院《抗菌药物临床应用实施细则》、《处方管理实施细则》、《药物不良反应报告制度》等有关规定。

5、病历检查以运行病历和出院归档病历相结合。

6、处方检查以药房己发药处方和病历中医嘱为准。

7、核心制度检查以病历和科内记录本为准。

8、医疗缺陷以医院缺陷界定标准为准。

二、科室奖惩、一票否决和倒扣分项目

（一）每月科室抽查病案评分全部达到95分及以上时，给予该临床科室400元奖励，奖金由科主任安排使用。对出现乙级病案的临床科室，每发现一份扣该科当月奖金200元。

（二）凡归档病历经质控小组审查后，仍属丙级病历，对出现丙级病案的临床科室，每发现一份扣该科当月奖金的500元，并扣当事医师的当月奖金200元。

（三）科室质控人员已提出整改意见，而相关人员未修改者，其责任与质控人员无关，而质控人员未发现问题，未提出整改意见的，每份扣质控人员50．00元。

三、终末病历缺陷、环节质量缺陷奖惩措施。

（一）病历首页书写：

1、门(急)诊诊断填写错误或漏填，入院诊断填写错误或漏填、手术操作名称漏填或错填，HIV填写错误或漏填扣10.00元。

2、其余的项目根据《广东省住院病历评分标准》中病案首页1-36项标准发现有一项缺陷扣10.00元。

（二）入院记录：

1、未在规定时间完成入院记录扣50.00元，以后每超过24小时加罚50.00元。

2、入院病历或医嘱执业医师签名不及时扣10.00元，医嘱无执业医师签名扣50.00元／处。

3、无主诉或未描述个人史或无入院初步诊断扣10.00元。

4、其他的项目根据《广东省住院病历评分标准》中入院记录1-45项标准发现有一项缺陷扣10.00元。

(三)病程记录

1、首次病程记录诊疗计划不全面、不具体；病程记录无经治医师签名；病情稳定或病重或病危患者未能在规定时间内及时完成病程记录；重要病情变化、体征变化未记录或记录不全；未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明；确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录；无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创操作记录；无阶段小结；常规会诊或急会诊未在规定的时间内完成；输血记录单填写不全；无特殊检查、特殊治疗记录；重要病情变化未向患者极其法定代理人或授权委托人告知。以上发现有一个缺陷扣10.00元。

2、其他的项目根据《广东省住院病历评分标准》中病程记录1-59项标准发现有一项缺陷扣10.00元。

（四）手术科室相关记录：

1、无手术术前小结；无术前3天内第-手术者查看病人的记录；无麻醉术前访视记录；手术记录无第一手术者签名；无手术安全核查记录；无术后首次病程记录；无麻醉术后访视记录。以上发现有一项缺陷扣发10.00元。

2、其他的项目根据《广东省住院病历评分标准》中手术科室相关记录1-26项标准发现有一项缺陷扣10.00元。

（五）上级医师查房记录

三级医师查房未在规定的时间内进行扣10.00元，其他的项目（1-8项）发现有一项缺陷扣10.00。

（六）出院记录：

1、无新生儿脚印取样；出院记录无医师签名及上级医师审核；无主要诊治经过；无出院诊断。以上发现有一项缺陷扣发10.00元。

2、其他的项目根据《广东省住院病历评分标准》中出院记录1-26项标准（单项否决除外）发现有一项缺陷扣10.00元。

（七）辅助检查：

1、住院48小时以上缺血、尿常规检查结果扣10．00元，无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的，每缺一份扣10．00元。

2、凡做病理检查者，无病理报告的扣50．00元(若为检验科责任记至检验科)。

3、辅助检查单不及时(24小时内)归入病历的扣10．00元／张(以出报告结果时间为准)；病历中已记录的检验、检查结果但无报告单扣10.00元；有辅助检查医嘱而在归档病历无相应的报告单扣10.00元。

4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按照要求做标记扣10.00元。

（八）医嘱及病历书写

1、无新生儿脚印取样；出院记录无医师签字及上级医师审签；药物名称、剂量书写错误；抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱。以上发现

有一项缺陷扣发10.00元。

2、其他的项目根据《广东省住院病历评分标准》中医嘱及病历书写1-23项标准（单项否决除外）发现有一项缺陷扣10.00元。

（九）医患沟通

1、缺医患沟通记录扣50.00元，未在规定的时间内（非手术在入院24小时内，择期手术可在术前1天）完成扣20.00元／次。

2、缺授权委托书缺一项扣10.00/元（必须符合有关要求的才写）。

（十）传染病、院感、死亡管理处罚办法

1、传染病漏报或迟报一例扣50．00元，项目不全扣10．00元。

2、医院感染漏报或迟报一例扣50．00元，项目不全扣10．00元。

3、死亡病人漏报或迟报一例扣50.00元，项目不全扣10．00元。

（十一）危急值管理

1、检验、放射、B超结果属于“危急值”范围，检验、放射、B超科没要及时登记和通知相关科室扣责任人10.00元。

2、检验、放射、B超科通知了相关科室而医师没有及时 的登记和处理扣责任人10.00元，如造成了医疗差错或医疗事故则按照有关制度执行。

（十二）科室病历归档管理

1、病人出院后病历归档超过7天扣科室10.00元／份，出院14天后归档扣科室50．00／份。

2、私自复印病历者扣发责任人50.00元。

3、科室丢失病历扣科室200.00元。

四、药剂管理奖惩措施：

（一）药品使用

1、抗生素使用：

不按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、医院《抗菌药物使用实施细则》用药者，扣医生10.0O元／次。其他事项按医院有关文件执行。

2、其他药物：

超适应症、超疗程、违反说明书使用药物的，每次扣医生10.00元，超剂量的扣医生10.00元，药师5．00(含审核人员)。

3、药物不良反应

出现严重药物不良反应未记录、未按要求报告，每次扣医生100.00元。

（二）处方管理

1、未按医院《处方管理办法》正确书写处方，每张处

方扣10．00元，药师扣5．00元(含审核人员)。

2、临床诊断与用药不符的，每张处方医生扣10．00元，药师扣5．00元。

3、处方点评有严重不合理或超常处方，扣医生10．00元／张，药师未认真审查的扣10.00元／张并提出警告。

4、麻醉药品、精神药品处方，书写不符合要求，用药不合理，每张处方医生扣50.00元，药师未认真审查的扣20.00元／张。

5、违反处方其他相关规定的，酌情扣10．00元。

五、门诊和急诊管理

缺登记、门（急）诊病历记录，发现一次分别扣10.00元／次。留院观察无病历扣50.00元／份，记录不全或缺陷扣10．00元／处。留院观察24小时以上无查房记录和无出观病程记录，每次扣10．00元。

六、核心制度

医疗质量和医疗安全的核心制度的执行主要包括首诊医生负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、临床用血审批制度、交接班制度。未执行核心制度扣责任人100.00元，落实不到未扣50.00元，造成后果或医疗纠纷的按照有关制度执行。

七、突发公共卫生事件请示报告

不按规定要求报告者，每次扣责任人500.00元，造成后果的由当事人承担。

八、学习会议

无故不参加各种学习、培训、考试、例会等，科主任扣50.00元，职工扣30.00元。

九、科室管理奖惩办法

（一）安全管理

1、科室无相应的预案流程扣科主任50.00元，未有效执行扣责任人50.00元，造成医疗差错或医疗事故的按照有关制度执行。

2、科室未开展安全管理（每月至少1次）扣科主任50.00，发现了安全隐患而科室没有及时的处理和（或）上报扣责任人50.00，如发生了医疗安全事故则按照医疗差错或医疗事故等有关制度执行。科室安全管理主要体现在科室安全教育方面，至少包括上月科室的安全分析、主要存在安全问题、整改措施等三个方面的内容，要有时间、地点、参见人员签名等，漏一项扣科主任20.00元。

3、主动上报医疗并发症、不良事件、非计划再次手术、药物不良反应，并按规定正确填写上报表奖励上报者10.00元、科主任10.00元，漏报或迟报扣责任人100.00元、科主任100.00元；主动上报住院超过30天患者和“四类致残

手术”奖励上报者10.00元，漏报扣责任人100.00元。

（二）医疗管理

1、没有在规定的时间内完成三基学习、业务学习、三基考试、教学查房、质控活动及质控会议、临床追踪随访等，缺一项扣科室100.00元，开展不规范扣科室50.00元。（包括时间、地点、参加人员、主持人等）

2、科室未建立工作制度扣科主任100.00元，建立了工作制度而未有效实施扣责任人50.00元；没有在规定的时间内完成工作计划、季度工作重点、半年工作总结、工作总结等，扣科室100.00元。

3、没有在规定的时间内完成疑难讨论、死亡讨论、术前讨论、疑难病例读片会诊讨论记录等，缺一项扣科室100.00元，开展不规范扣科室50.00元。（包括时间、地点、参加人员、主持人等）

4、科室未建立危重抢救登记、输血登记、会诊转诊登记、死亡登记、各种标本登记、输血有关登记等有关登记项目，缺一项扣科室100.00元；建立了各项登记而发现有漏登扣责任人20.00元。

5、未开展临床路径扣科室100.00元。

6、对医院反馈的医疗质量与安全缺陷和科室自查发现问题，科室无登记和整改记录扣科室100.00元，整改记录简单并且不到位扣科室50.00元。

7、无交接班记录扣科室100.00元，交接班记录不规范扣科室50.00元。

说明

一、凡本医疗质量考核奖惩办法未尽列者，参照有关规定执行。

二、本办法由医疗质量管理委员会负责组织实施、解释。

第五篇：医疗质量和医疗安全

贵定县中医院

关于开展“医疗质量安全优质服务年”活动

实 施 方 案

医疗质量和医疗安全是医疗卫生工作永恒的主题，是医院的生命线，为了加强医院管理，促进内涵建设，优化医院服务，提高医疗质量，保障医疗安全，不断满足人民群众多层次的医疗需求，结合卫生部创优质医院和建“百姓放心医院”、“平安医院”、“三好一满意”活动。经院长办公会研究决定，将在2016年7月1日起，开展“医疗质量安全年”活动，对医疗质量和医疗安全进行集中整治，重点提高。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，认真学习和贯彻总书记系列重要讲话精神。坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将医疗质量、行业作风、安全管理和抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量安全年”活动的重点内容，统一安排，统一实施，围绕突出问题和关键环节集中治理，务求实效。完善医疗管理长效工作机制，提高服务水平，保障患者合法权益和医疗安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、活动目标

开展“医疗质量安全优质服务年”活动的重点是：

（一）、加强医疗质量、医疗安全管理，完成核心制度的落实，织组临床科室重点学习十三项核心制度并得到落实《首诊医师负责制》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人讨论制度》、《死

亡病例讨论制度》、《术前病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写规范及病历管理制度》、《交接班制度》、《处方管理制度》、《手术申报管理制度》、《医疗、护理质量安全管理的奖惩办法》、《医疗事故处理条例》等规章制度。

（二）、提高服务质量和服务水平，医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构造和谐的医患关系，有效防范医疗纠纷。患者入院、出院、术前、术后病情发生变化，使用麻醉药品、贵重药品都有与病人进行沟通，要详细记录沟通内容并签字，沟通要避免走过场而流于形式。

（三）、加强制度建设，很抓行业作风和医疗隐患的整改。医院针对各科室排查薄弱环节，消除安全隐患，认真落实《医疗、护理质量安全管理的奖惩办法》。各科室针对本科室存在的问题要组织讨论，同时制度出整改措施。对近年来发生的医疗安全事件要认真剖析原因，及时纠正工作中违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规的执业行为。打造一支高素质的医疗卫生人才队伍。

（四）、规范临床医生的诊疗行为，加强抗菌药物合理使用管理等。通过开展专项整治活动，进一步提高安全意识，加强医疗质量、组织纪律建设提高服务质量和抗菌药物临床合理应用水平。进一步规范医务人员的诊疗行为，增强依法执业意识，严格合理用药；针对医疗质量、组织纪律、医德医风等存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以规范；建立长效工作机制，促进医院各项工作的持续改进。

三、领导小组 组 长：包 震

副组长：黄泽萍、夏 泉

成 员：王 阳、陆凤梅、高建平、王兴刚、罗彩霞、陈尧芳、罗 俊、马明忠、陈建堂、韦定源、彭德才、余焕章、林树梅、万永豪、陈艳阳、王仁英、宋泽兵、罗毅

四、督导组

组 长：黄泽萍、夏 泉 副组长：王兴刚、陈尧芳、成员：王阳、陆凤梅、罗彩霞、唐帮瞿、陈建堂

五、活动时间

2016年07月01日—2017年06月30日

六、活动安排

（一）加强学习，提高安全意识

1．学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故处罚条例》、《患者安全目标》、《处方管理办法》等。

2．学习十五项医疗核心制度。3．学习医改相关文件精神。

4．学习院内的各项规章制度，特别是医务人员医德规范、服务承诺、执业精神及如何防范医患纠纷等。

5．解读卫生部修订的最新版《病历书写基本规范》。

（二）加强督查，提高责任意识

各科室要提高安全意识，明确工作责任，设立医疗质量控制小组，做到自己主动查找不足，检查核心制度落实情况，制定适合本科室的整改措施，积极改进，防范医疗纠纷。医院要组织质量督查，突出重点、集中整治，加强医疗安全隐患排查及医疗质量环节控制。

1.每月对住院病历、门诊病历及处方检查一次，内容包括病历书写的及时性、病历书写质量、三级医师查房记录、临床抗菌药物合理使用情况及处方书写是否规范、用药是否合理等。

2、开展院长进病房工作机制。

（1）、每月安排院长参加临床科室晨会至少一次，了解科室管理和发展情况，听取科室诉求，帮助解决临床科室医疗工作中存在的困难。

（2）、每月安排一次由分管院领导主持的业务大查房。了解科室业务开展情况，督促和指导科室医疗业务工作。

（三）整改提高，保障医疗安全

通过医疗质量安全年活动，进一步提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，认真总结活动中存在的问题，为促进医院医疗质量持续改进，以及创建“百姓放心医院”、“平安医院”和“三好一满意”医院打下坚实基础。

七、工作要求

（一）提高认识、明确责任

加强医疗质量管理，促进临床合理使用抗菌药物，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众健康权益的角度出发，提高对本次活动重要性的认识，明确责任，保障活动顺利开展。

（二）突出重点、集中整治

各科室要结合本科医疗质量管理的实际情况，认真分析存在的突出问题和重点环节，通过学习培训、制度落实、规范管理、集中整治，确保活动取得实效。

（三）认真总结、持续改进

加强医疗质量管理，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在整治活动中，认真总结工作中的经验和不足，进一步完善制度和工作机制，规范管理，促进医院管理水平的持续改进。

贵定县中医院

2016年6月27日