甘露聚糖肽联合高渗糖胸腔注药治疗恶性胸腔积液的护理体会概要

第一篇：甘露聚糖肽联合高渗糖胸腔注药治疗恶性胸腔积液的护理体会概要

甘露聚糖肽联合高渗糖胸腔注药治疗恶性胸腔积液的护理体会

王晓凤 朱凤英262700山东寿光市人民医院

【关键词】恶性胸腔积液 护理

恶性胸腔积液绝大多数是转移性胸膜肿瘤所致，并发胸水者约占整个成人胸腔积液发生率的38%～52%。引起胸水最常见的肿瘤是乳癌、肺癌、卵巢癌和淋巴瘤。据统计，大约有一半的女性乳癌患者可因肿瘤转移而致胸水，在肺癌中，胸水的发生率34.8%，组织类型以腺癌的发生率为最高(70%)。大量的恶性胸水可导致限制性通气障碍，压迫性肺不张并导致通气血流比例失调，且易并发肺部感染。治疗不及时或治疗方法不当，会使病人生存时间缩短，生存质量降低。恶性胸腔积液增长迅速，反复胸腔穿刺抽液不仅增加患者的痛苦，而且增加了医务人员的工作量。特别是年老体衰不能耐受化疗的肿瘤病人，经此方法治疗，可以迅速缓解症状，延长生存时限，提高患者生存质量。2007年9月～2009年12月采取单腔静脉导管留置引流并胸腔内注射甘露聚糖肽联合高渗糖，在恶性胸腔积液的治疗中，疗效肯定，现体会如下。

资料与方法

选择年老体衰不能耐受化疗的入院患者60例，男35例，女25例，年龄37～78岁，平均年龄62岁，均经过病理组织学和(或)细胞学检查确诊。其中肺癌35例，肺转移癌25例(腺癌31例，转移腺癌17例，鳞癌9例，小细胞癌3例)。

胸水评价标准：采取前肋计算法，所有患者均经过X线、B超检查，积液在第四前肋以下者为少量，超过第二为大量，介入两者之间为中量。其中中量积液24例，大量积液36例。草黄色胸腔积液31例，血性胸腔积液29例。

材料：一次性使用单腔静脉导管，一次性输血器，一次性敷贴。一次性引流袋。

方法：病人取坐位，B超定位后，以液性暗区最大处为穿刺点，常规消毒麻醉后使用导管针穿刺缓慢进入胸膜腔，抽吸有胸水后令病人吸气屏气，快速将导丝循导管针置入胸膜腔20cm后退出导管针，将导管沿导丝置入胸腔内15cm，退出导丝将导管与输血器及引流袋相连，然后用一次性敷贴固定。于2～3天内缓慢放出胸腔积液，此期间注意避免引流管堵塞，需经常检查，如有纤维组织堵塞情况，要及时给予生理盐水冲洗或生理盐水加肝素冲洗。胸水引流量减少后给予B超或X线检查予以确定，用生理盐水10ml稀释甘露聚糖肽45mg，再抽取高渗糖60～100ml一并注入胸腔内，夹管。嘱其半小时更换体位1次，以利于药物均匀涂布于胸膜表面。夹管观察72小时，给予再次引流，至胸水每日引流量少于50～100ml后拔管。

药物：生理盐水10ml，甘露聚糖肽45mg，50%葡萄糖60～100ml。

结 果

胸水控制到每日引流量少于50～100ml。治疗时间：少于7天18例，7～14天29例，14天以上13例。1次注药胸水完全控制20例，少于7天每日引流量少于50ml，2次注药胸水控制每日引流量少于50ml，2周内控制的31例，不能控制需改用其他方法或长期引流病人9例。

并发症：胸痛30例，需应用药物治疗7例，轻度发热15例(不超过38℃未处理)，无剧烈胸痛及高热病人。

护 理

穿刺前的心理护理：进行胸腔穿刺的患者均存在不同程度的恐惧心理，护士应向患者讲解该引流方法的优点以及该技术的安全性和必要性，关心体贴病人，消除患者的顾虑。做好患者的心理护理，取得患者的合作。告诉患者置管对治疗胸水的重要性及置管的优越性，向病人介绍该引流方法的优点：①中心静脉管引流只行一次穿刺即可，且导管头部柔软光滑，组织相容性好，对局部刺激小，引流形成密闭系统，不易损伤肺组织。可长期引流不易引起感染。②中心静脉导管留置引流便于控制引流速度，动态观察胸腔积液情况，随时留取标本送检，利于调整治疗用药，并且可连续注入抗生素、激素及化疗等药物，增强治疗效果。③中心静脉管柔软有弹性，用敷料固定，不容易脱落，病人改变体位或离床活动时不引起疼痛，引流管无侧孔不易引起皮下气肿。④置管可缝针固定或用敷贴固定，患者床上活动不受限制。

置管时护理及穿刺时的配合：协助医生准备物品，协助病人取体位，冬天注意保暖，注意观察患者面色、口唇、呼吸、肢端情况。嘱病人配合医生，在穿刺过程中身体不可乱动，应避免咳嗽，以防针头移动而刺伤肺组织，穿刺过程给予氧气吸入，嘱患者放松，均匀呼吸，认真倾听患者主诉不适反应，监测血压、血氧饱和度，观察病人面色、脉搏、呼吸的变化，如病人出现面色苍白、头晕、冷汗、血压下降或严重胸膜反应需要暂停或取消操作，应立即停止操作，让患者休息或作对应处理，一般经上述处理即可缓解。本组病例未出现。穿刺置管成功后，观察引流胸液的颜色、性状和引流量，留取标本静置2～4小时后除去上清液，取沉淀液送细胞学和细菌学检查。大量胸积液1次引流600～800ml后夹管，保持引流装置各连接处连接牢固，处于密闭状态，预防医源性气胸发生。橡胶接管连接处以灭菌纱布包裹，3M胶布固定。

引流期间的护理：①术后置患者于半卧位或平卧位，注意观察患者的脉搏、呼吸及一般情况，尤其注意呼吸的变化，必要时可给低流量吸氧。保持引流管的通畅，挤压引流管每4～6小时1次，防止引流管堵塞。②加强巡视病房，保持导管流畅，患者翻身或活动时勿使引流管牵拉、扭曲、受压及脱落。③严格无菌操作，每天更换引流袋，倾倒引流液时，特别注意关闭管道，防止空气逸入胸腔。④加强局部皮肤护理，引流期间禁洗淋浴，擦身时保持导管周围皮肤清洁干燥，引流期间隔天更换3M敷贴。⑤指导病人经常更换体位，协助离床活动，以利充分引流，注意引流袋不可高于引流口，防止逆行感染。⑥注意观察并记录引流液的色、量，积液量1次缓慢排出，一般速度不超过50ml/分。⑦由于引流管腔及开口端孔径较小，容易堵塞可予每天用生理盐水冲管，无效时可用生理盐水加肝素钠50u注入导管内，冲洗时压力不宜过大，并注意观察和询问病人反应，发现异常应立即停止操作，及时处理。⑧胸腔积液患者引流管无液体流出，B超证实无胸水后拔管。

引流管护理：①保持低位引流，防止逆行感染，引流袋位置必须低于胸膜腔60cm。预防引流管移位、扭曲、受压。嘱患者更换体位时动作缓慢，幅度不宜过大，预防过度牵拉引流管。加强巡视，检查导管是否受压、打折，穿刺口有无渗出，选用透明、易观察、透气性良好的敷帖。如发现敷料潮湿、污染，穿刺口局部红肿等应及时用2%碘伏消毒穿刺口，更换敷帖及灭菌纱布，保持局部干燥，每周换药2～3次，当导管滑脱外移时不可重新插入外移的导管。②引流完毕应用肝素盐水封管，灭菌纱布包裹肝素帽妥善固定于胸壁上。再次引流时，戴灭菌手套将肝素帽取下，连接无菌橡胶接管及引流袋。留取标本、胸腔内注射等操作要严格执行无菌操作技术，注射化疗药物前先注入10ml生理盐水，回抽确认导管在胸膜腔方可注药。③导管堵塞的处理：微创胸腔置管闭式引流引流管堵塞、引流中断时，试将导管退出少许后仍没有胸水排出，接10ml注射器连接导管回抽无胸水确认堵塞，应予拔管。④其他护理措施：穿刺处疼痛可给止痛剂，保证休息，鼓励患者咳嗽和深呼吸，当患者生命体征平稳时，可允许患者适当活动，以利液体排除。保持穿刺部位清洁，预防感染。

讨 论

此方法适用于中等量以上恶性胸水的患者，特别是对年龄大，体质较差，不适合化疗的病人更为适合。以往胸腔积液治疗方法为反复胸穿注药，缺点为胸腔积液不易1次排净，胸腔内药物浓度不高及易出现气胸等并发症。本组病例应用细导管持续引流排进胸腔积液，操作简便，避免了多次反复穿刺及创伤和感染的机会，且胸内药物浓度高，疗效确切，并发症少。本组病例未出现严重并发症。目前控制癌性胸腔积液常用胸腔内注射化疗药物，其有效率为45%～70%，但因其不良反应较大，晚期肿瘤患者往往难以接受。甘露聚糖肽是一种免疫增强剂，能增强巨噬细胞功能;同时能诱生干扰素和白介素，提高NK细胞数量;本品还可以直接使肿瘤细胞染色体断裂，诱导瘤细胞凋亡。高渗糖作为胸膜粘连剂能使脏壁层胸膜粘连，消除胸膜腔以控制胸水。

注意事项：①在穿刺及引流中严格无菌操作，避免胸腔感染的发生。②接引流袋引流或注射药物时，要避免进入空气，防止发生气胸。引流袋位置以不高于腰部以上为宜，以免逆行感染。③每次引流量要根据病人的情况而定，首次引流量不超过1000ml为宜，以免引起不适，引流时病人有心悸等不良反应时应立即停止引流。④随时检查引流管是否通畅，并尽快处理，避免堵塞。

我们认为单腔静脉导管置管持续引流并甘露聚糖肽联合高渗糖胸腔注药治疗恶性胸腔积液，具有简便、方便、快捷、安全的特点，避免多次穿刺给患者带来的痛苦，减少感染机会，避免由于胸水丢失导致体质下降等。对中等量以上恶性胸水患者的治疗，特别是对年龄大体质较差、不适合化疗的病人不失为一种好的治疗方法。