医院传染病异常信息应急处置制度

第一篇：医院传染病异常信息应急处置制度

成都欣元医院异常信息应急处置制度

一、目的

异常信息是指传染病的暴发与流行、群体性中毒（食物中毒和职业中毒）、甲类及按甲类管理的传染病疫情、本地罕见传染病、新发传染病或不明原因疾病发病死亡等异常情况。为进一步加强我院传染病疫情监测及突发公共卫生事件相关信息报告管理，及时准确掌握异常信息，建立健全我院疫情快速反应机制，快速有效地处置传染病疫情和可能的突发公共卫生事件，特制定本制度。

二、编制依据

根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》等制定本制度。

三、组织机构职责及处置

（一）医技科室

临床诊疗科室和辅助检查科室医生发现异常信息时，立即向科主任汇报，科主任组织科内专家进行会诊，同时完成异常情况登记。必要时辅助检查科室可请送检科室参加会诊。

①会诊结果明确排除传染病、群体性中毒、不明原因疾病时，排除异常情况。

②明确诊断为某种常见传染病暴发或流行、甲类及按甲类管理的传染病、罕见传染病、新发传染病、群体性中毒这几种情况中任意一种时，科主任立即向分管院长汇报，同时本科室负责传染病报告管理人员将此异常信息向防保科报告。

③科内会诊不能明确诊断或排除时，作为不明原因疾病向分管院长和防保科（医院内负责传染病报告和管理的科室）报告。

（二）分管院长

分管院长接到确诊的异常信息报告后，应立即将信息向各相关业务科室通报，并按规定组织开展防控、救治等措施，同时立即通知防保科报告属地疾控中心。对于医技科室报告的不能明确诊断或排除的异常信息，分管院长应立即组织全院专家进行院内会诊。

①院内会诊结果明确排除传染病和群体性中毒、不明原因疾病时，排除异常情况。

②院内会诊明确诊断为某种常见传染病暴发或流行、甲类及按甲类管理的传染病、罕见传染病、新发传染病、群体性中毒这几种情况中任意一种时，分管院长立即组织相关科室和业务人员进行防控；同时要求防保科立即电话报告当地疾控中心，在疾控中心将事件核实并确认后的2小时内进行网络直报。若疾病为常见的乙（无按甲类管理）、丙类传染病，则在疾病诊断后的24小时内进行网络直报即可。

③院内会诊仍不能明确诊断或排除时，分管院长立即启动院内不明原因疾病处置预案，做好病人的救治及隔离防护、消毒等等防控措施；同时此异常情况作为不明原因疾病由防保科立即电话报告当地疾控中心。分管院长组织相关科室及业务人员配合卫生行政部门、疾控中心及上级专家组做好后续的调查防控工作。

（三）预防保健科

预防保健科接到确诊的异常信息报告后，应立即报告分管院长并同时电话报告当地疾控中心，在疾控中心将事件核实并确认后的2小时内安排专人进行网络直报，实时对疫情动态变化及防控进展等情况进行专题分析，分析结果向分管院长汇报，并通报各相关科室。

预防保健科接到医技科室报告的不能明确诊断或排除的异常信息，应派人参与院内会诊并做好相应记录。

①院内会诊结果明确排除传染病、群体性中毒、不明原因疾病时，排除异常情况。

②院内会诊明确诊断为某种常见传染病暴发或流行、甲类及按甲类管理的传染病、罕见传染病、新发传染病、群体性中毒这几种情况中任意一种时，应立即电话报告当地疾控中心，在疾控中心将事件核实并确认后的2小时内进行网络直报。若疾病为常见的乙（无按甲类管理）、丙类传染病，则在疾病诊断后的24小时内进行网络直报即可。同时，实时对疫情动态变化及防控进展等情况进行专题分析，分析结果向分管院长汇报，并通报各相关科室。

③院内会诊仍不能明确诊断或排除时，此异常情况作为不明原因疾病由防保科立即电话报告当地卫生行政部门和疾控中心。同时密切关注事件进展，做好实时分析和通报，并在疾控中心的指导下做好信息的网络报告和订正工作。

第二篇：预防接种异常反应应急处置预案

预防接种异常反应应急处置预案

为保证预防接种工作的顺利实施，预防或尽可能减少预防接种后疑似异常反应的发生，及时调查、处理和上报可能出现的疑似异常反应，防止事态的扩大，根据国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》和卫生部《预防接种异常反应鉴定办法》《预防接种工作规范》以及《江苏省预防接种异常反应调查诊断与鉴定实施办法》，制定本预案。

一、异常反应医疗救治专家小组

组 长：詹斌

成 员：金玉书 周其华 徐小斌 沈宏成 李小珊 徐开明

邵小乐 张平化 袁仁桃 柏文娟

工作职责：负责疑似异常反应医疗救治工作的指导、培训、会诊及重症病例的救治工作。

二、预防接种疑似异常反应的报告

（一）报告范围

报告的范围为预防接种过程中或接种后发生的所有疑似预防接种异常反应病例。包括一般反应、异常反应、疫苗质量事故、实施差错事故、偶合症、心因性反应、不明原因等。

（二）报告内容

报告内容应包括：姓名、性别、出生日期、儿童监护人姓名、现住址、接种疫苗名称、剂次、接种时间、发生反应日期和人数、主要临床经过、就诊单位、临床诊断、诊断单位、报告单位、报告人、报告日期等。

（三）责任报告人

各级各类医疗机构、接种单位和疾病预防控制机构及其执行职务的人员均为疑似预防接种异常反应病例的责任报告单位和报告人。

（四）报告的时限及方式

1、一般事件的报告

（1）接种点发生疑似异常反应后，在对症治疗的同时，要立即通过电话或传真于2小时内向当地市区级疾病预防控制中心报告，疾病预防控制中心核实后应立即向本级卫生行政部门报告。

（2）所有发现的预防接种疑似异常反应病例（包括一般反应）均应做好登记工作，并对监测资料进行汇总、分析上报。

（3）预防接种疑似异常反应病例还应通过监测系统个案录入后作网络直报。

2、较大突发公共卫生事件的报告

除比照一般事件进行报告外，市卫生局应立即上报市人民政府和市卫生局。在初步核实后，按照突发公共卫生事件的相应规定网络直报，并分别完成初始报告、进程报告和结案报告。

3、重大突发公共卫生事件的报告

除比照一般事件进行报告外，市卫生局应立即上报市人民政府和市卫生局、省卫生厅，同时按照突发公共卫生事件的相应规定进行网络直报，并分别完成初始报告、进程报告和结案报告。

三、预防接种疑似异常反应的调查处置

疑似异常反应调查的目的是尽快查明病因，防止更多病例出现，避免由于异常反应成为社会热点而妨碍正常的免疫接种活动。应按照边调查、边核实、边抢救、边处理的原则，科学有序、及时有效地控制事件的发展。调查内容见《疑似预防接种异常反应个案调查表》。

1、一般事件（Ⅳ级）的处理

市疾病预防控制中心在接到异常反应发生的报告后，立刻组织人员赶赴现场进行调查处理。根据报告内容，核实疑似预防接种异常反应的基本信息、发生时间和人数、临床表现、初步诊断、疫苗接种等情况，做好深入调查的准备工作，完善相关资料。

（1）判定为一般反应的，做好登记工作并密切观察；给予对症治疗、处理；

（2）初步判断为个体发生异常反应的，立即通知市级异常反应调查诊断小组进行调查诊断，联系救治小组及时进行诊治，如果需要技术援助，立即向市级提出请求，并协助市级调查处理；同时保存所有可能与异常反应发生相关的物证（疫苗、注射器等）。

2、较大突发公共卫生事件（Ⅲ级）的处理

发生较大突发公共卫生事件（Ⅲ级）时，封存接种点本批次疫苗，暂停该接种点免疫活动，同时加强其他接种点异常反应监测，按照群体性预防接种异常反应事件的症状特点和诊断标准，开展病人筛选，并立即向市预防接种异常反应调查诊断专家组报告，并由市预防接种异常反应调查诊断专家组开展应急处理工作。

（1）群体性心因性反应：发生群体性心因性反应时，应立即暂停接种，在尽快消除疑虑，隔离管理的前提下，迅速开展以下工作：

（a）了解掌握病情，及时选派当地有影响的临床、流行病学专家进行现场调查，掌握发病情况和可能的诱因，及时处理首发病例。（b）妥善处置和治疗患者，建立良好的医患关系，合理解释；可采用心理治疗，用语言暗示并配合适当理疗或按摩，催眠疗法、解释性心理疗法，引导患者及其家长正确认识和对待致病的精神因素，帮助其认识疾病性质。（c）若诊断明确后，应避免重复检查和不良暗示，并对症治疗。（d）争取当地相关部门的支持与配合，对事发地政府及有关部门的领导、儿童家长、学校老师，特别是在群体中起“核心”作用的人物，进行心理卫生知识的宣传；相关单位要向儿童家长耐心解释本病发生的原因，答复问题应明确肯定，解除可能有任何后遗症的顾虑。（e）尽快恢复正常的学习、生活秩序，减少紧张气氛，缩短“非常状态”的时间，尽快使学习、生活转入正常化，有利于病例症状消失后回到一个安全的环境，不致再发。（f）防止人为渲染，在调查和控制事件的过程中，要防止宣传媒体和人员的盲目参与，扩大事态，参加现场调查的人员应保持镇定和良好的秩序，以防人为的渲染、扩大，加重患者的心理负担。

(2)接种事故：因造成接种事故原因多样，有用错疫苗、剂量过大或重复注射、接种途径错误、接种部位错误、继发感染、接种技术不规范、接种对象选择不当等。因此，在发现接种事故时，应及时报告、停止接种、及时调查、查明原因，并采取针对性治疗措施，积极救治患者。

（3）质量事故：当怀疑疑似预防接种异常反应与疫苗或注射器

材质量有关时，需保存相应的样本，以便后期开展相关检测。立即停止接种，并向市卫生局报告。

3、发生重大突发公共卫生事件（Ⅱ级）的处理

发生重大突发公共卫生事件（Ⅱ级）时，立即暂停接种，封存接种点本批次疫苗，并立即逐级向市级、省级预防接种异常反应调查诊断小组报告。市卫生局和各相关医疗卫生单位在省、市预防接种异常反应调查诊断小组的统一组织指导下开展应急处理工作。工作内容包括：采集相关标本进行检测，动员家属按照有关规定进行尸体解剖，确认死亡原因，必要时请法医参加，判定死亡与预防接种的因果关系，对偶合死亡的事件，也要做好解释工作，妥善处理，及时公布调查结论，防止少数别有用心的人造谣惑众，保持公众对接种疫苗的信心。

卸甲中心卫生院

第三篇：瓦斯异常信息分析制度

瓦斯异常信息分析制度

1、安全监测、监控系统通风调度必须24小时值班，发现瓦斯传感器显示值出现大增幅或瓦斯曲线不正常以及临近报警值时，必须及时向通风科和队值班干部汇报，通风科并立即电话通知瓦检工和监测工，查明原因，采取措施，进行处理，并将原因、措施及处理结果汇报通风科，做好记录。

2、监控系统地面中心站如果出现采、掘工作面瓦斯浓度达到异常报警后，通风调度应做好以下几点：

（1）若瓦斯浓度≥0.5%时，应立即通知通风科及调度室值班人员，停止该工作面作业撤离人员，并采取措施，进行处理。

（2）若瓦斯浓度≥0.5%时，经瓦检员检查后，现场瓦斯浓度≯0.5%，应立即通知监测维护人员，到现场判断传感器是否出现故障，并采取措施及时处理，并将异常报警处理结果汇报给监控人员。

（3）若瓦斯浓度≥0.5%时，经瓦检员检查后，现场瓦斯浓度≥0.5%时，应立即通知通风科、调度室，并通知该工作面所有人员撤离。待监测数值降到《规程》允许浓度内，瓦检员应检查工作面、回风流及上隅角等地点瓦斯浓度，并将检查结果汇报通风科值班人员，由值班人员下达恢复生产命令。

6、瓦检员在检查过程中，发现瓦斯浓度未被有效控制，持续升高，达到超限浓度时，应立即停止该工作面一切作业，切断电源。施工队长及班组长应与瓦斯员一起组织将工作面所有人员沿进风路线逆风流撤退到采区进风巷内。同时在工作面巷口设置栅栏，揭示警标，由安全员负责设置警戒，同时汇报矿调度值班领导。

8、采区回风巷瓦斯浓度达到1.0%时，必须立即汇报调度、通风科及调度值班领导。调度值班领导在接到汇报后，应立即电话通知该采区各工作面瓦斯员停止该区域内一切作业，由上一级配电室切断电源，将工作面人员沿进风路线逆风流撤出采区，并在所有能进入采区的巷道口设置栅栏，揭示警标，悬挂“禁止入内”牌。并做好断电、撤人、设置警戒全过程的监督检查工作。值班领导应立即汇报矿总工程师，由矿总工程师组织有关人员制定处理办法，通风科值班领导入井处理。处理完毕后要汇报值班领导、矿总工程师，调度要做好记录。

9、瓦检员在现场检测过程中，发现瓦斯涌出异常，瓦斯浓度突然增高，应立即通知该工作面人员停止该区域内一切工作，切断电源，撤出人员，汇报矿调度员。调度员在接到汇报后，应立即由通风值班领导和调度值班领导查明原因，制定措施通知就近地点的通风队领导在半小时内赶到现场，进行处理。通风区值班领导现场指挥。处理完毕后要汇报调度值班人员，并做好记录。

第四篇：异常医疗信息请示报告制度

济南市槐荫人民医院

异常医疗信息请示(报告)制度

为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时向院领导或相关部门（正常班时间报告医务部，节假日或夜间报告总值班或院领导）请示、报告：

一、病员病危时，要填写病危通知单，送医教部。

二、病人死亡后，应填写死亡通知单，一式二份，报医教部，并由主诊医师安排人员通知其家属或单位。

三、对死亡病例应争取做尸检，以进一步明确诊断。但必须严格履行手续，填写《死检申请报告单》，经家属签字同意后报医教部或院领导批准后实施。

四、同时收治3人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时，必须向院总值班人员报告。

五、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时，必须征得病人或家属同意，并履行签字手续后，报医教部，经院长或分管业务副院长批准。

六、紧急手术而病员的单位领导或家属不在时，要报请医教部，经院长或分管副院长批准。

七、发生医疗事故或严重差错，贵重器材和贵重药品、毒麻药品损坏或丢失，发现成批药品变质时。

八、患者诊疗过程中发生医疗意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆时。

九、收治涉及法律（投毒、谋杀、刀伤、枪伤等）和政治问题、政治影响（外藉、港澳台、民主党派重要人士、宗教界重要人士）的病人时。

十、增补、修改医院医疗规章制度、技术操作常规时。

十一、医护人员因公出差或进修学习、参加院外会诊、接受院外任务时，必须向医教部、护理部报告。

十二、各临床疾病诊疗中心（科）的工作计划、总结、医疗统计分析等材料，按规定时间上报医教部、护理部。

十三、发生局部院内感染、疾病流行时。

十四、严重输血、输液反应或疑似反应的。

十五、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。

十六、员工与院外人员发生激烈冲突时。

十七、医院His系统（尤其是收费系统）、医保系统发生故障时。

十八、新闻媒体采访，公安、司法部门介入的病人，政府局级以上领导来院就诊或视察时。

十九、发生火灾、停电、失窃等危及患者、员工的生命安全时。

第五篇：异常医疗信息请示报告制度

异常医疗信息请示报告制度

为了加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或1-2h内向医务科或院领导报告（正常班时间报告医务科，节假日或夜间报告总值班或院领导）。

（1）发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。

（2）患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征服兆的。

（3）同时收治3个或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题及自杀迹象的病员时。

（4）凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

（5）需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。（6）增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。

（7）副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。（8）患者在输血过程中发生严重输血反应时。

（9）发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊病病例、特殊症状病例时。

（10）在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。违反上述规定者责任自负。

2、全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。真正做到检查到位、处理到位、告知到位、记录到位、签字到位、会诊到位；新病人必须检查、病重危病必须谈话、危重患者必须签字。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，暂挂靠在医教办。

其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。

除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： ①诊断及诊断依据； ②必要的鉴别诊断； ③治疗原则；

④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：

①诊断及其诊断依据； ②鉴别诊断； ③治疗原则；

④有关方面的新进展。未确诊病人应有： ① 鉴别诊断；

②明确的诊断思路和方法； ③拟定相应的治疗措施。危重病人应有： ① 当前的主要问题； ②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、挂号、分诊

咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）首诊医师负责制：

a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。

b．建议专科门诊就诊。c．收住院。

（2）第二次就诊： ①原接诊医师应： a.建议专科就诊； b.收住院。

②新接诊医师应： a收住院； b门诊治疗。

（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。（4）当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）、病房医疗： l、24小时内

（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）确诊者按诊疗常规进行。

（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施（1）药物治疗 ①药物选择：

a制定专科用药规范并严格执行； b.加强抗生素的合理使用； ②用药后注意观察疗效； ③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。

④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）、手术治疗

①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批； ②.按手术常规操作；

③按诊疗常规做好术后处理。（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）治愈——出院，专科门诊随访。（2）好转——专科门诊随访。

（3）未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。

四、考核方法和奖惩制度

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医教办、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。具体评分要求如下： ① 病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。②各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，<60％为重度缺陷。举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4／6=67％，定为中度缺陷。

3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。