胜油HSE〔2016〕30号-关于汲取事故教训、严防安全事故的通知(20160715)

第一篇：胜油HSE〔2016〕30号-关于汲取事故教训、严防安全事故的通知(20160715)

胜利油田QHSE委员会文件

胜油HSE„2016‟30号

关于汲取事故教训、严防安全事故的通知

管理局、分公司各单位，机关各部门：

4月23日，西南石油工程公司发生物体打击事故，死亡1人；5月15日，五建公司沙特项目部发生车辆伤害事故，死亡1人；5月26日，扬子石化渣油罐发生闪爆事故（企业级）；6月15日，石家庄炼化催化裂化脱硫脱硝装臵发生承包商人员伤亡4人事故；7月9日，荆门催化重整装臵发生硫化氢中毒事故，死亡1人、重伤1人。连续4个月发生安全事故，导致7人死亡、1人重伤，教训惨重，反映出当前安全生产管理不严不细、根基不实不牢等诸多深层次问题仍没有得到有效解决。为进一步吸取事故教训，加强安全风险管控，提升基础安全管理，防止类似事故再次发生，现将五起事故情况转发给你们，请认真组织学习宣贯，对类似事故举一反三，严格作业现场安全管控，抓好措施落实，全面提升安全管理水平。7月30日前，各单位将事故学习宣贯及措施落实情况总结发至邮箱g-aqhbc.slyt@sinopec.com。

附件：事故情况通报

胜利油田HSE委员会办公室

2016年7月15日

事故情况通报

一、事故情况

（一）西南石油工程公司“4.23”物体打击事故 1.事故经过

4月23日15:08，西南石油工程公司70148XN钻井队在元坝12-1H井进行油管通径作业过程中，误将通径规放入未卸公扣护丝的油管内，油管憋压导致通气堵头崩出，将现场1名作业人员击伤，抢救无效死亡。

2.原因分析

1）油管通径作业没有操作规程，作业人员凭经验进行作业。2）钻井队JSA分析中没有识别出油管通径作业可能存在的油管憋压风险，控制措施缺乏针对性。

（二）五建公司沙特项目部“5.15”车辆伤害事故 1.事故经过

5月15日11:30（当地时间5月15日16:30），五建公司沙特吉赞炼油项目部承包商在进行场地压实作业时，压路机行走至土方边缘时发生侧翻，将紧急跳车的压路机司机压伤，抢救无效死亡。

2.原因分析

1）场地压实作业没有操作规程。当出现地基边缘垮塌征兆时，压路机司机束手无策、盲目操作、盲目跳车逃生导致了事故发生。

2）项目部对在1.3米高落差的松软地基边缘进行碾压作业存在的安全风险识别不到位，没有采取相应的安全措施。

（三）扬子石化“5.26”事故 1.事故经过

4月16日，渣油加氢装臵TA5501B罐在收油过程中因雷达液位计假指示，造成少量渣油进入泡沫管线。5月17日，根据检修计划，装臵安排承包商南京扬子检维修有限责任公司（以下简称：扬子检维修公司）更换泡沫管线和泡沫发生器，在TA5501B罐2台泡沫发生器靠近泡沫线法兰上加装了 2块盲板。5月23日，将旧的泡沫发生器拆下，切断泡沫线与罐体的连接，在罐体法兰口加装了盲法兰，开始更换泡沫线作业，当日完成了从泡沫发生器到地面的竖管更换。5月24日开始水平管线更换工作。在此期间，罐正常收付物料。

5月26日，扬子检维修公司施工负责人李某带领庄某、朱某等6人进行 TA5501B渣油罐泡沫管线水平段更换工作。下午 15：40，水平管线施工结束，负责人李某通知庄某和朱某把新泡沫发生器抬到罐顶，做好安装准备，其他人员收拾现场施工器具。庄某和李某到罐顶后，卸下盲板上的螺帽，发现盲板盖贴的很紧，用手无法取下。于是李某下罐去找撬棍，庄某在脚手架上等待，在李某下到罐体中部时，16：00，罐顶发生闪爆。

2.原因分析

事故罐TA5501B罐基本情况：该罐为拱顶罐，罐容15000m，罐高17m，直径34.5m，罐顶有3个呼吸阀。事发时罐内沥青

14.2m，罐内温度144℃。该罐于2014年4月建成，2014年7月投用。

1）罐内可燃气来源。渣油加氢装臵A＼B＼C＼D共4台渣油罐，罐顶气相连通至吸附罐，其中A罐除正常接收减压渣油外，还接收加氢裂化装臵的返洗液（减压蜡油）。事故后进行分析检测，A罐罐顶气相中含有氢气、硫化氢及少量烃类（合计约10﹪）。

2）氧气来源。收发物料时，空气从罐顶呼吸阀进入罐内；拆装盲板时也会造成部分空气进入罐内。

3）点火源

动火作业。根据现场监控，在闪爆发生前约20分钟，动火作业已全部结束，从监控及监护人描述中判断起爆点在罐内。5月23日泡沫发生器已拆除，泡沫管线与罐体完全脱开；罐体的法兰口已加装了盲板，动火作业的火源无法传入罐内。可以排除动火作业引起闪爆的可能。

硫化亚铁自燃。罐顶气组份中存在硫化氢，罐体为金属材质，不排除生成硫化亚铁及自燃的可能，有待后续检修时对罐顶及相关管线进行检查确认。

静电引起闪爆。TA5501B罐物料循环返回线最大流量可达250m/h，流速较快（约1.5m/h）,物料向罐壁喷射，沿罐壁向下流淌。该因素有可能产生静电。

初步分析，罐内的可燃气体与空气混合达到爆炸浓度，形成爆炸性气体后，遇硫化亚铁自燃或静电瞬间发生闪爆。3

（四）石家庄炼化“6.15”承包商事故 1.事故经过

4月28日，催化裂化脱硫脱硝装臵因吸收塔塔体两处渗漏，停工处理。

5月8日，施工单位第十建设公司进入现场。5月18日开始对吸收塔进行补焊作业，6月4日，塔体425块完成补焊；对烟囱检查，发现腐蚀严重，至6月14日所有464块贴板中385块已经完成满焊，剩余79块完成点焊，尚需满焊。

15日9：04左右，4名施工人员入塔作业。10：23：27，视频显示烟囱冒黄色烟，由于当时监护人所处位臵和风向相同，受烟囱筒体遮挡影响，没有发现烟囱冒烟。10：24：23，监护人起身到人孔往里看，发现防脚手架底部的逃逸层已有黑烟，随即报警，火势越来越大，10：30，消防车陆续赶到现场，10：38，火势得到控制逐渐熄灭。塔内作业人员4人经抢救无效死亡。

2.原因分析

1）安全管理规章制度形同虚设。

从初步调查情况看，事故现场存在以下严重违章： 一是与受限空间相连的工艺管线没有隔离。硫酸铵尾气返塔线（∮600mm）没有与吸收塔进行隔离（管线内残存大量硫酸铵晶体），事故发生前在吸收塔内壁修复作业同时进行动火作业。

二是作业许可制度执行不严肃。塔外动火票上填写的作业

单位为十建公司，实际作业单位是河北凯森公司；所有作业票均未到现场签发，多张作业票存在代签字现象。事故前十建公司分包商无许可证违章进塔进行酸洗作业。

三是没有按照《中国石化安全视频监控系统配臵管理规定》，对动火、进入受限空间作业实行全过程视频监控。

2）操作规程缺失，管理的本质安全悬空。

石家庄炼化烟气脱硫脱硝单元5月4日就已停工交付检修，5月12日开始进塔施工，但是停工改造方案最终审批日期为5月26日。脱硫脱硝单元停工没有制定相应操作规程。

3）特殊作业前JSA分析流于形式。

石家庄炼化对残存硫酸铵的管道进行动火作业时没有采取任何防范措施；作业人员进入存在可燃介质的塔内作业，没有制定相应逃生方案。塔内起火后人员无法逃生。

4）现场管理混乱。

一是盲板管理存在漏洞。盲板管理混乱，加装盲板没有台账、底数不清，且加装盲板不开作业票。

二是气体分析流于形式。吸收塔上下共7个人孔，采样均在塔底第一个人孔进行，采样没有代表性，无人管理。

三是禁烟管理不到位。在吸收塔内外平台发现20个烟头。

（五）荆门“7.9”事故

7月9日，联合三车间60万吨/年连续重整装臵按计划停工检修，9：45，湖北金石炼建公司三公司2名铆工（未佩戴防护设施）在进行R8201（氢气压缩机入口缓冲罐，与瓦斯线相连）

加装盲板作业时，发生硫化氢中毒事故，2人中毒，其中1人抢救无效死亡。

事故原因正在调查中。

二、有关要求

（一）全面推动安全生产主体责任落地生根。

各单位已经按照油田统一要求，对安全管理主体责任进行了层层分解，下一步主要是抓好落实，确保落地生根。按照《安全管理手册》要求，分专业委员会也要切实履行好责任。一是安全管理主体责任必须明文分解到每个相关专业职能部门和属地单位。二是完善履行安全主体责任情况的考核办法，考核要有标准、有记录。三是考核必须奖惩兑现。四是完善专业安全管理规定和操作规程。五是加强专业培训，通过反复培训、演练使正确操作、准确操作变成员工的本能反应。六是抓好本专业安全风险识别防控和隐患排查治理工作。

（二）进一步加强源头风险管控。

一是要建立完善变更风险的管控机制，着力于机制的有效运转，群策群力消除变更风险。变更决策和实施过程要有风险敬畏意识，要按照“谁变更、谁负责”的原则，组织各专业全方位对存在的风险进行辨识，避免单打独斗现象。变更过程要建立科学的管理方法，对偏离原设计的工艺、设备等，要系统性的评估可能存在的风险。二是要结合近年来安全事故教训，从设计和制造源头抓起，打好本质安全基础。对于非原设计单位进行的改造，原则上，改造部分要由原设计单位进行确认，并经风险评估后方可投用。罐区隐患要按照相关标准治理，储罐罐组采取气相联通的方式回收罐顶气时，要完善氮封设施并完好投用，进行风险评估，确保风险受控时方可投用。三是必须在作业票签发人的培训上下工夫。所有签票人必须经过严格培训和严格的闭卷考试。考试不合格不得颁发签发作业票资格证，无证签发的作业票无效。四是要特别加强过渡期间的安全监管。安全部门要主动靠前，适应由直接审批职能到现场监督职能的转变，指导专业职能部门和属地单位严格落实各项技术措施，确保特殊作业安全。

（三）进一步强化直接作业监管。

一是要加大对施工现场的监督检查力度，问题多、风险防控措施不落实的施工现场，要坚决停工整顿。要合理安排装臵开停工和检修工期，杜绝抢工期、抢进度现象。二是要重视施工方案的指导性作用，方案要结合装臵工艺和设备特点，充分开展风险分析的基础上，制定有针对性的防范措施并严格按照方案执行。对作业环境内存在的非金属类易燃、可燃材料或设备，作业前能拆除的要尽量拆除，无法拆除的应完善防护措施确保万无一失。三是要重视盲板管理，严禁无票作业，确保物料和能量有效隔离，盲板要专人管理，规范作业。四是要确保作业环境分析科学有效，强化采样分析管理。

（四）切实做好汛期安全生产工作。

今年的防洪防汛形势严峻，各单位要按照国家减灾委6月8日紧急通知要求和集团公司6月24日下发的明传电报要求，做

好应对极端天气、防范自然灾害工作，要对各项防洪防汛措施再检查、再落实，对可能遭受洪水、泥石流、山体滑坡等危害的长输管道、油气集输场站、油库、加油站等要再强化防范措施。

胜利油田HSE委员会办公室 2016年7月15日印发

第二篇：维修部综合专业组织学习安全事故通报深刻汲取事故教训

综合专业组织学习安全事故通报深刻汲取事故教训

近期，维修部综合专业组织起重班和普润公司共同学习了黄岛发电公司“11.3”人身伤亡事故和两起高空坠落事故通报。综合专业张主管要求大家要认真吸取这几起事故的教训，深入分析查找安全隐患，切实加强安全生产工作。要强化责任意识、加强安全管理，进一步落实安全生产管理制度和安全规程，落实安全生产责任制，落实隐患排查整改工作，切实提升个人的安全意识和风险辨识能力，杜绝一切不安全事件的发生。

结合近期主要工作张主管对大家提出五点要求：一是严格执行“两票三制”,杜绝无票作业；二是认真执行“三讲一落实”，做好工作前的危险点分析，严格落实安全措施，杜绝违章作业；三是进行高空作业时，必须严格遵守标准的操作要求进行工作，正确好佩戴安全防护用具，做好高空作业安全防护措施；四是在工作中相互配合，防患于未然，做到精力集中，反应敏捷，保护好自己的安全。五是尽量避免交叉作业，架子拆架或起重作业时，作业区域设警戒区，严禁无关人员进入。

事故教训是非常惨痛的，为我们今后的生产工作敲响了警钟，使我们对安全生产重要性的认识更加深刻。大家纷纷表态发言，在今后的工作中严格要求自己,严格执行各项规章制度，对照工作标准，强化岗位职责，把每一项工作的细节落实到实处，杜绝各类不安全事故发生，全力以赴保证全年安全工作圆满完成。

第三篇：关于汲取近期事故教训进一步加强预防煤气中毒宣传检查工作的通知

关于汲取近期事故教训进一步加强预防煤气中毒宣传检查工作的通知

各社区：

近期我市连续发生煤气中毒死亡事故。据统计，11月15日以来，全市已发生因取暖所致的煤气中毒死亡事故8起，死亡12人；我区共发生因取暖所致的煤气中毒事故3起，死亡0人。从事故分析情况看，近期事故呈现以下几个特点：一是使用非取暖炉具临时取暖引起的事故情况突出；二是郊区事故高发；三是发生事故的居室或煤火间均未安装风斗等通风设施。

据气象部门通报，近日我市将有大风降温天气，容易引发煤气中毒事故，预防工作形势不容乐观。针对以上事故情况和当前面临的严峻形势，请各单位迅速开展以下工作：

一、做好工作结合，迅速组织开展辖区安全检查。各社区要认清当前面临的严峻形势，克服麻痹思想，结合年底烟花、消防安全等专项检查工作，全面开展入户宣传检查工作；结合取暖人员活动特点，加大夜间及周末检查密度，保障检查效果；结合天气变化情况，在下雪、骤冷、大风降温等极端天气发生前，及时开展入户安全检查工作，消除安全隐患。

二、增强宣传检查工作针对性，确保取得实效。各社区要深入工地工棚、企事业单位、学校和居民家庭，广泛开展宣传、检查，做到不留死角。对工地工棚、集体宿舍、流动人口聚居地等部位和存在隐患重点户、新来户、没有任何取暖设备住户及门店等点位要加大力量投放，高密度开展检查，确保不发生责任事故或群死群伤事故。特别是对室内没有任何取暖设备的流动人口住户和使用小煤炉做饭的用户，一定要逐户进行宣传教育，告知其临时取暖的危害，使其提高自防意识，防止发生事故。

三、严格规定动作，最大限度发现、消除隐患。各社区要严格按照“七个必查”、“五个规定动作”的要求开展工作。对发现的隐患，要立即现场整改，现场一时解决不了的要立即采取临时措施，防止发生事故。检查中，要按照规定要求做好工作记录。要对检查发现的每一处问题隐患全部落实整改措施，力争问题隐患不过夜。

太平桥街道综治办 2010年12月14日

第四篇：关于深刻汲取建始及凌海涉爆事故及案件的深刻教训,认真落实安全管理主体责任的通知

关于深刻汲取建始及凌海涉爆事故及案件的深刻教训 认真落实安全管理主体责任的通知 公司各爆破作业单位：

近期发生两起涉爆事件，一个是湖北建始民爆物品流失案，一个是辽宁凌海民爆物品爆炸事故，这两起事件都与我们爆破公司安全管理息息相关，请公司各涉爆单位从中汲取教训。

事件一：2016年11月当阳市公安局依法查处该市山峰煤矿利用非法民爆物品私采煤矿案，经查明其炸药、雷管分别来自非营业性爆破作业单位当阳市红旗煤矿和营业性爆破作业单位建始县顶力爆破有限公司。2014年5月5日至2015年1月8日，建始县顶力爆破有限公司为该县五宝树煤矿环保整治提供爆破服务期间，主体责任落实不到位，未监督爆破员、保管员、安全员履行岗位职责，未落实日常安全检查制度，导致保管员谢厚权受五宝树煤矿法人代表王光进指使，伙同同为该公司保管员的妻子胡容桂采取冒充爆破员、安全员签字、伪造台账方式，在回收民爆物品过程中私自截留炸药400公斤、电雷管1000发。目前建始县顶力爆破有限公司保管员谢厚权、胡容桂、张克敏和五宝树煤矿法人代表王光进、职工吕必芳因涉嫌非法储存爆炸物犯罪，被建始县公安局依法提起公诉；建始县顶力爆破有限公司未按照规定收存和发放民用爆炸物品，导致民爆物品被截留私藏的行为，已构成行政违法，2017年1月24日省公安厅依照《民用爆炸物品安全管理条例》第42条第2项和《依法一次性撤销或吊销爆破作业单位许可证情形》规定，依法对建始县顶力爆破有限公司作出吊销《爆破作业单位许可证（营业性）》处罚。

事件二：据新华社消息“2017年2月21日18:30左右，凌海市山发民爆有限公司（锦州申瑞泰爆破工程有限公司凌海分公司）在销毁炸药过程中起火，引起爆炸。死亡3人，受伤21人。事故发生后，第一时间启动应急预案，现场有效管控，伤者得到及时救治，无生命危险。事故原因正在调查中。”

从以上两个涉爆事故的发生，为我们的爆破作业的安全管理敲响了警钟，爆破作业单位应落实好安全管理主体责任，严格执行安全管理制度，作出如下通知：

一、严格落实涉爆单位安全管理主体责任

公司下属各涉爆单位及部门的主要负责人必须在安全管理上引起高度重视，深刻反思自己的安全管理是否到位，做到举一反三。涉爆单位主要负责人是民用爆炸物品安全管理的第一负责人，对本单位民用爆炸物品及涉爆人员、涉爆各环节的安全管理全面负责，建立健全岗位安全责任制，组织开展常态化安全隐患排查整改。

二、严格按照爆破作业操作规范进行现场作业

严格按照爆破作业操作规范进行作业是安全的保障，公司各涉爆单位应该定期对本单位的爆破作业人员进行法律法规、专业知识、安全技能、岗位风险教育培训。发现作业人员违规操作及时阻止并进其纠正，在纠正前不准许进行爆破作业；出现严重违规的爆破作业人员，并且不纠正错误的应申请注销《爆破作业人员许可证》。

三、严格做好民用爆炸物品流向监控管理

公司各民爆物品储存库应如实记录、核对、保存本储存库的民用爆炸物品流向、流量和经手人身份信息。严格执行民用爆炸物品流向登记“日清点、周核对、月检查”制度，即保管员每日清点一次库存民用爆炸物品，安全管理负责人每周核对一次流向登记记录和库存民用爆炸物品，主要负责人每月检查一次流向登记制度落实情况，签字确认，存档备查。发现账物不符、帐据不符的应及时上报到公司，并及时查明原因。

严格执行爆破作业民用爆炸物品发放、领取、使用、清退安全管理规定。发放、领取民用爆炸物品时，保管员、安全员、爆破员必须同时在场、登记签字、监控录像，安全员监督爆破员按照爆破设计和当班用量领取民用爆炸物品，保管员清点、核对、记录发放民用爆炸物品的品种、数量；爆破作业时，项目技术负责人、爆破员、安全员必须同时在场，项目技术负责人全面负责爆破作业现场的安全管理，安全员现场监督爆破员按照操作规程装药、填塞、爆破，共同签字确认使用消耗民用爆炸物品的品种、数量；当班爆破作业结束后，项目技术负责人、爆破员、安全员共同清点、核对、记录剩余民用爆炸物品的品种、数量，全部清退回库，交由保管员签字确认，存档备查。

现场作业应对服务的业主单位实行钻孔作业、爆破作业、民爆物品配送及清退回收“一体化”服务，严禁钻爆分离。

四、严格落实民用爆炸物品储存库治安防范措施

公司各涉爆单位必须严格落实民用爆炸物品储存库人防、技防、物防、犬防措施，执行双人双锁、24小时专人值守、每班不少于3人、每小时至少巡视一次制度，治安保卫负责人每周至少抽查一次治安防范措施落实情况，签字确认，存档备查。防止民用爆炸物品丢失、被盗、被抢。

专此通知

二〇一七年二月二十七日