第一篇：介绍一种引流癌性胸水的新方法.
介绍一种引流癌性胸水的新方法
〔中分类号〕 R730.8
〔文献标识码〕B
自1999年5月以来，我们用“箭”牌中心静脉导管引流癌性胸水12人次，取得满意效果，介绍如下：
材料和方法
一、病例选择 非小细胞肺癌并单侧胸腔大量积液5例，乳腺癌术后右肺转移，晚期胃癌、甲状腺癌大量胸腔积液各1例。以上8例患者曾接受1～6次胸腔穿刺放液、胸腔注入药物顺铂、博莱霉素、白细胞介素2等治疗。
二、器械和药品 美国生产的“箭”牌中心静脉导管1副，胸腔穿刺包1副，2%利多卡因针剂1支，蝶型胶布和肝素帽各1个。创可贴数张。
三、放置胸腔引流管的方法(一)选好穿刺点常规消毒、铺巾、局麻；(二)用连接Raulson注射器(中央有一带瓣膜的管道与穿刺针相通)的穿刺针垂直穿刺进入胸膜腔；(三)用导丝推进器把导丝从注射器尾部向前推进25～30cm，(进入胸腔内约3～8cm)；(四)固定好导丝，拨出针头和注射器；(五)从导丝尾端套上扩皮套管，扩张导丝入皮处的针孔；(六)用留置导管替换扩皮套管，旋转推进导管通过皮肤和胸壁组织进入胸腔，将导管送进10cm；(七)固定导管，拨除导丝；(八)用无菌橡皮膏在穿刺孔处十字交叉固定导管，常用创可贴代替，再利用橡皮夹和导管尾端所固有的卡子(与蝶形胶布相匹配)固定导管。隔天消毒穿刺孔处的皮肤、更换橡皮膏。通过改变体位使胸水都得以充分引流，待胸腔液体得以充分引流后，注入化疗药物和生物制剂，在引流管短期留置期间可多次重复注入生物制剂。待陈旧性胸腔积液排尽后，留新鲜胸水送验细胞学检查和常规检查。
治疗结果
一、8例癌性胸水患者引流12次，导管留置时间3～26天。1例乳腺癌和1例非小细胞肺癌患者，分别经1次和3次引流，并结合局部化疗和生物治疗后，胸水完全消退持续1个月以上。2例患者胸水减少1/2以上并持续超过1个月。其余患者的每日胸水引流量均逐渐减少，呼吸困难得以明显缓解，但疗效维持都不超过1个月。所有患者的KPS评分提高10～30分。
二、最初引流出的陈旧性积液浓稠，血性液体颜色均较暗，癌细胞大都已崩解，9次送验中只1次检出癌细胞，经体外培养后主要是成纤维细胞成活增生，其中淋巴细胞含量少且体外培养时生长缓慢。引流出的新生成胸水色泽较鲜亮、稀薄，其中癌细胞检出率较高，送验11次有5次检出癌细胞。淋巴细胞在体外经丝裂原和白细胞介素2刺激后常能迅速扩增，并具有较强的LAK细胞杀伤活性。
三、除个别因不慎造成导管脱出外，未发生胸腔感染和其他并发症，无导管凝结、阻塞及气体进入胸腔。没有因放液过快而出现心慌、咳嗽和肺水肿。放置引流管期间不影响患者日常活动。个别长时间留置导管者在穿刺孔处出现轻微的皮肤感染，经一般处理即能治愈。偶而出现胸水沿导管外周少量渗出。
讨论
肺癌、乳腺癌和淋巴瘤是引起癌性胸水的主要疾病，少量胸腔积液且生长缓慢者多作胸腔穿刺排液，中量和大量胸腔积液可用传统的胸腔插管闭式引流术，近年来有人用类似腰穿针的带芯金属粗针进行穿刺，拨出针芯后立即将细软管沿外套管内孔插入胸腔，再拨出套管［1］。这种设备目前在市场上还无供应，因穿刺针较粗而致损伤相对较大，导管的质量也限制其在胸腔内长时间留置。我们用中心静脉导管引流胸水安全、简便、效果好，导丝前端呈J型，不会造成胸内组织器官损伤。所用导管既然可在静脉内长期留置，完全能满足胸腔内长期保留的要求。导管柔韧且容易固定，导丝和导管上所标刻度利于控制胸腔内留管的长度。穿刺针、导丝和导管都较细，不仅损伤小，也限制排液速度不致过快，能避免大量排液所引起的纵隔摆动和复张性肺水肿。引流管柔软轻便，患者可较随意的改变体位使胸水得以充分引流，留置期间不会影响患者日常生活。引流间期即用配备的夹子卡紧导管并用配套的肝素帽旋紧导管开口，减少感染机会。用中心静脉导管引流1次约需人民币300元，大多数患者能够承受。这套设备经消毒后可重复使用。因制备导管的材料会被乙醇或丙酮损坏，所以导管最好用非乙醇制剂消毒。
与一次性的穿刺放液相比，留置引流管能比较充分地排除胸水，从而更有效地解除积液对心肺的压迫，改善呼吸和循环功能。胸水较多时，一次穿刺放液后仍有大量积液残留，而注药前的残留量是影响胸腔内药物治疗效果的重要因素［2］。待引流使积液基本排尽后再注入药物能充分发挥其效能，留置的引流管还为胸腔内反复用药提供了方便。引流的新生成胸水送验，能提高癌细胞的检出率。新生成胸水中的淋巴细胞经培养后容易扩增，有利于癌性胸水的生物治疗。通过观察每日新生成胸水体积的变化，帮助评价胸水的治疗效果。作者简介：马保根(1953-)，男，河南鄢陵人，学士，副主任医师，从事肿瘤内科专业;李醒亚(1964-)，男，河南郑州人，博士，副教授。从事肿瘤内科专业 马保根(河南省肿瘤医院 郑州 450003)李醒亚(河南医科大学第一附属医院肿瘤科)申淑景(河南省肿瘤医院 郑州 450003)王瑞林(河南医科大学第一附属医院肿瘤科)参考文献
1，赵家美.恶性胸腔积液胸腔内治疗.见：廖美琳主编.肺癌现代治疗.上海：上海医科大学出版社，1998；319-329 2，David WM and Robert KK.Diagnosis and management of malignant pleural effusion.Cancer Treat Reviews,1993；19(2):151-168
收稿日期：1999-7-19
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