临床用药、输液治疗知情同意书

第一篇：临床用药、输液治疗知情同意书

医院

临床用药、输液治疗知情同意书

姓名 ： 科室 内科 床号 住院号 临床诊断：

根据您的病情，需要药物及输液治疗。但由于个体差异，可能对药物和输液治疗发生一些不良反应。现告知如下，包括但不限于：

一、药物不良反应

（一）可以预期的不良反应

√

1、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肝功能损害等 □√

2、免疫反应：药物热、药物过敏、瘙痒、皮疹、剥落性皮炎、过敏性等。□√

3、心血管系统反应：胸闷、心悸、心律失常、休克等。□√

4、血液系统反应：白细胞减少、血小板下降、急性溶血性贫血、再生障碍贫□血等。

√

5、神经系统反应：头昏、头痛、耳鸣、幻觉、味觉障碍、惊厥、共济失调、□视神经炎、周围神经炎、听社经损伤、昏迷等。

√

6、泌尿系统反应：尿频、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿、急性肾功能衰退等。□√

7、运动系统反应：关节同、活动受限、肢体麻木疼痛等。□□其它。

（二）不可预期的反应

√

1、主要表现为迟发型反应。□√

2、功能损害 □√

3、脏器损害。□

二、输液不良反应 √

1、发热反应 □√

2、过敏反应 □√

3、急性肺水肿 □√

4、空气栓塞 □√

5、其它 □

三、发生其他难以预料的危及患者生命安全的意外情况。

四、其它

我授权医师在遇有紧急情况下，为保证我的生命安全实施必要的救治措施，并众口一词承担全部所需费用。

我知道在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本之情同意书的的决定。

患者本人签名： 患者委托人代理人签名:

患者法定监护人签名： 2017年08月24日

谈话医师签名: 2017年 08月24日

第二篇：家庭静脉输液治疗知情同意书

家庭静脉输液治疗知情同意书

尊敬的患者：

您好！根据您的请求，我中心拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴于家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

二、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。

三、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。

四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同医务人员或医院联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医务人员将会给您一定的指导。

五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

六、根据操作规程，医务人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，应有具备完全

民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。同时在发生不良反应及时通知医院进行处理.七、在医务人员操作离开之前,请您在《家庭静脉输液治疗知情同意书》上签字确认.该知情同意书为一式两份,您及医务人员各保留一份。

在此确认:我已仔细阅读(或由家属/医务人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答。我申请并同意社区服务中心为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种责任及风险，如发生意外不以任何理由追究医务人员的责任。

患者(或代理人)签字: 时 间 医生/护士签字： 时 间:

静脉穿刺情况：

1、静脉穿刺时间：

医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:

医生/护士签字： 时 间:

2、静脉穿刺时间：

医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:

医生/护士签字： 时 间:

3、静脉穿刺时间：

医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:

医生/护士签字： 时 间:

4、静脉穿刺时间：

医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:

医生/护士签字： 时 间:

5、静脉穿刺时间：

医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:

医生/护士签字： 时 间:

6、静脉穿刺时间：

医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:

医生/护士签字：

7、静脉穿刺时间：

患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：

8、静脉穿刺时间：

患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：

9、静脉穿刺时间：

患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：

10、静脉穿刺时间：

患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：

时 间:

医护人员离开时间： 时 间:

医护人员离开时间： 时 间:

医护人员离开时间： 时 间:

医护人员离开时间：时 间: 3

第三篇：养老中心静脉输液治疗知情同意书

养老中心静脉输液治疗知情同意书

尊敬的患者：

根据病人及家属要求，我单位指派医务人员在养老中心为病人做静脉输液治疗。为了避免发生不必要的医疗纠纷，就出诊在养老中心静脉输液治疗达成如下协议：

1、养老中心静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（迟缓反应)、过敏性休克局部刺激、出血或感染等，医务人员将严格执行技术操作常规，将风险降至最低程度。但无法承诺安全避免。

2、医务人员在输液穿刺完毕观察15分钟以上，病人需要有成年家属陪伴以便有紧要情况及时通知医务人员，进行处理。

3、如果病人在输液过程中出现心慌，憋气，寒战，局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系或及时转送医院。

4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。

5、本”告知同意书”一式两份，您及医方各执一份，该同意书自签字之日起生效。默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行输液的治疗全过程。及不再延续签本同意书。

再次确认我已仔细阅读或由家属护士或医生向我宣读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，医务人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行在养老中心输液治疗，愿承担可能发生的各种风险，后果自负。

患者或代理人签字

-年-月-日

南京同善门诊部

第四篇：静脉输液知情同意书

《静脉输液知情同意书》

尊敬的患者：

您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到相信的解答。

一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：

1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；

2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；

3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命；

4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；

5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；

6.其他不可预知的不良反应。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。

二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。

三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。

医生/护士签名--------

再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。

患者本人或代理人签字：------与患者的关系

年 月 日

（本表门诊患者由门诊注射室保存一个月，住院患者纳入住院病历档案）

患者

您好！根据您的请求，我院拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

二、过敏性休克大都猝然发生；约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。列述如下：

（一）皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。

（二）呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。

（三）循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。

（四）意识方面的改变 往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发五笔型抽搐、肢体强直等。

（五）其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。

三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医务人员联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医务人员将会给您一定的指导。

四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

五、根据操作规程，医务人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您要有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医院及门诊进行处理.六、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院及各门诊内接受输液治疗。

七、在医务人员操作离开之前,请您在<<家庭治疗操作记录单>>上签字确认.该记录单为一式两份,您及医务人员各保留一份.八、再次确认:我已仔细阅读(或由家属/医务人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答.我申请并同意医院为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种风险.静脉穿刺时间：

医护人员离开时间：

患者(或代理人)签字: 医生/护士签字 执行时间:

第五篇：静脉输液知情同意书

哈尔滨医科大学附属第一医院

儿内科入院须知及静脉输液知情同意书

尊敬的患者：

您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将住院有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：

1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；

2.局部刺激、渗液、出血或感染等，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；

3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及生命；

4.某些药物说明书不要求过敏试验，但仍可能出现过敏反应；

5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；

6.其他不可预知的不良反应。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自行承担。

二、如果您在输液过程中出现心慌、气促、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。

三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

五、住院期间禁止离院，若擅自离院，一切后果自负。特别是医保患儿，擅自离院医保将不予报销，后果自负。

六、儿童家属为第一监护人，住院期间应避免坠床、跌倒、呛咳、窒息及烫伤等意外事件发生。

医生/护士签名：

再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解可能发生的各种风险。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。

患者姓名：监护人签字：与患者的关系：年月日