从医疗费用发生情况看健全监督机制的重要性（优秀范文五篇）

第一篇：从医疗费用发生情况看健全监督机制的重要性

从实际发生的医疗费用情况看完善支付机制的重要性

——镇江市七年医疗制度改革评估之二

职工医疗保险基金支付机制是医疗保险制度稳定运转的基础，建立健全职工医疗保险基金的支付管理和监督机制，是关系到职工医疗保险制度成败的重要环节。全国各试点城市都十分重视健全本市的职工医疗保险支付机制，加强对医疗保险支付结构和比例的研究。镇江市在七年医改过程中，对职工医疗保险费用结算办法进行了四次修改和完善，目前已由医改初期的单一的定额结算，过渡到统筹总控个人帐户按实支付和按病种付费相结合的综合办法，为进一步有效遏制医疗费用上涨，保持基金的收支平衡，提供了可靠的政策保证。同时也体现政策的公平和效率结合的特点，按病种付费在一定程度上可以提高医疗机构的积极性。

一、适当的统帐比例有利于医疗费用合理收支，达到平衡

1、统帐比例对医疗费用增长速度影响明显

从1995年到2001，市区实际发生的医疗费用逐年增长。以1998年为分界，在总量方面前期增长较快，后期增长较为缓和（参见图表1）。进一步研究发现，前期较快的增长主要是由于统筹部分的支付增长，后期增长较为缓和主要是统筹部分低速增长，个别年份（1998至1999年）统筹部分还出现负增长；个人帐户和个人自付部分实际发生的医疗费用增长自始至终较为缓和。通过调整统帐比例，医疗费用过快增长的势头得到遏制。医改前，我市职工医疗费用年均增幅为33.4%，而医改后，历年平均增幅为12%，下降了21个百分点，基本与我市国民经济增长保持同步。

医疗费用增幅，1997、1998、1999这三年市区实际发生的医疗费用增幅逐渐下降，2000年出现小幅度回升，至2001年增长幅度再次呈现下降趋势（参见图表2）。

图表1 镇江市区1995-2001年实际发生医疗费用分类统计（单位：万元）************01

年份合计发生医疗费用金额个人帐户金额统筹金额个人自付金额 1 图表2 镇江市区1995-2001年实际发生医疗费用比上年增长百分比50.0040.0030.0020.0010.000.******

图表2说明：由于1995年医疗保险改革试点刚开始，单位和职工逐渐参加医疗保险，1995年的统计人数远少于1996年，所以1996年的增长幅度仅用参考，无实际意义。

2、门诊费用逐年增长，住院费用增长缓和，反映出门诊对住院的替代作用正在加强。从图表3可以看出，镇江市区职工医疗保险费用支出结构发生了明显的变化，改革初期的1995、1996年门诊和住院医疗费用同步增长，1996年以后，住院费用趋于稳定，门诊费用逐年增长，新的医疗保险制度使门诊对住院产生了很强的替代作用，降低了医疗费用支出总额，更有力地保证了总的医疗费用增长幅度下降，有效遏制了医疗费用过快增长。

比上年增长百分比图表3 镇江市区1995-2001年实际发生医疗费用门诊和住院分布（单位：万元）************01

3、医疗保险基金的收支出结构更加合理

统筹医疗费用在实际发生医疗费用中所占的比例，由1995、1996、1997和1998年的平均60%降至1999年的50.48%，2000至2001年降至45%左右。这为降低统筹支出，提高社会互济能力和增强抗风险能力提供了保证。

从1995年至1998年，市区实际发生的医疗费用中，统筹支出占60%左右，帐户支出占31%左右，存在着明显的统筹挤占帐户的现象。1998年对统帐比例进行了调整，从1998年至2001年，支出结构发生了变化，统筹支出逐年下降，帐户支出有所增加，逐步接近各

年份合计发生医疗费用金额门诊金额住院金额 2 占40%的交汇点，说明两部分在实际支出中逐渐趋于相等（参见图表4）。对照两者在医疗保险基金收入中所占比例，接近于各占50%，在收入构成中所占比例大体相当（参见图表5）。由此可以年看出，医疗保险基金的收支出结构更加合理。合理的收支结构，是医疗保险基金以收定支的基础之一。

图表4 镇江市区1995-2001年实际发生医疗费用帐户、统筹、自付比例（单位：%）70.0060.0050.0040.0030.0020.0010.000.******

4、个人帐户收入与个人医疗费用支出趋于均衡

适当调整了个人帐户划入比例，改变了统帐“倒挂”现象。完善了统帐基金运行方式，实行了门诊和住院医疗费用“分道”运行。即门诊和住院费用均先由个人帐户支付，个人帐户用完后由个人自付统筹基金起付标准（在职职工为个人年工资总额的10%，退休人员为年退休费总额的5%）以内的费用，累计费用跨过起付标准进入统筹后，将门诊与住院费用分开运行：门诊费用按所就诊的三级、二级、一级医院，个人分别自付35%、30%、25%；住院费用仍按“5000元以下”、“5000-10000元”、“10000-30000元”三段累进，在职职工分别自付20%、10%和5%，退休人员自付比例减半，适当加大了对参保职工的个人自付比例。从图表4和图表5综合分析可以看出，个人帐户收入和个人支出趋于均衡，统帐收支在各占40%的比例左右趋于平衡。

帐户占总额%统筹占总额%自付占总额%图表5 镇江市区1995-2001年职工医疗保险基金收入中帐户和统筹分别所占比例（%）70.0060.0050.0040.0030.0020.0010.000.******

帐户占收入百分比统筹占收入百分比

5、基金收入与实际发生的医疗费用同步增长

职工医疗保险制度改革之初的1995年，基金收入与实际发生的医疗费用基本持平，略有结余，从1996年起引入个人付费后，实际发生的医疗费用大于基金收入，说明有一部分医疗费用由基金支出转为个人支出，对平衡基金收支起到了积极作用，有利于在基金增长和医疗费用增长方面起平衡作用，对医疗费用增幅起到了稳定和调节作用（参见图表6）。

图表6 镇江市区1995-2001年医疗保险基金收入与实际发生医疗费用对比（单位：万元）30000.0025000.0020000.0015000.0010000.005000.000.******

基金合计实际发生医疗费用金额

二、现行的医疗保障体系在付费方面存在的问题

1、简单的总量控制有不少弊端

对参加医疗保险的人来说，年初可支配部分较多，存在过渡医疗的倾向，年末可支配部分较少，又产生保障不足的问题。单病种的总量控制，造成某些重症患者支付困难，影响和延误疾病的治疗。对医疗服务机构来说，这种总量控制往往造成门诊前松后紧，许多医疗机构年初大处方，年中中处方，年末小处方，年初浪费，年中适度，年末不足，影响对疾病的正常治疗。单病种的总量控制还造成医疗机构过多的限制治疗以争取效益。而当某疾病发生加重、恶变、伴随有并发症时，医疗机构要承担相当一部分治疗费用，这对医疗机构来说是不公平的，于是产生许多对策，一是分解费用，二是反复入院治疗,这些情况在医改试点城市屡见不鲜。

2、“高支付上限”的规定，使重症患者高额医疗费用难于解决 社会医疗保险的主要作用之一是发挥保险的共济作用，这一作用最重要的体现是参加保险的人员在患严重疾病时，能得到保险的互济、保障。医疗保险是参加保险人员在患严重疾病时的最后一道可以依靠的屏障，医疗保险如果不能有效地保证对严重疾病的治疗，将从本质上失去其意义，因为普通疾病的支付风险是有限的，也是单个个体可以或可能承受的，而最需要保险支撑的恰恰是重症疾病，这是个人能力所不能及的。目前实行的职工医疗保险，普遍实行高支付上限，这样就失去了保险的核心功能。最高支付上限在一定程度上将这些病人排斥于医疗保险之外，使他们的医疗费用难于解决，在一定程度上失去了医疗保险的意义，如果病人的支付能力不足，等待他们的将只有死亡。

3、多发病、慢性病患者的门诊医疗费用存在负担过重问题。

由于实行统帐结合的付费方式，对多发病、慢性患者来说，常年不断的临床检查和药物治疗，个人帐户往往很快用光。而这类病人确实需要频繁的检查和治疗，实行分段、按比例 4 的个人支付方式，确实存在个人负担过重的问题。特别是低收入的病人，医疗支出的经济负担最重，确实存在个人负担过重的问题。

如果上述问题得不到科学、合理的解决，医疗保险制度改革将缺乏有效运作条件。因为，医疗保障制度有效运作的关键是科学、合理的医疗费用控制策略，否则，医疗保险制度成空中楼阁，难以为维。原因十分简单，假设医疗保险的筹资与职工或居民的工资收入同步，而医疗费用增长远远超出社会经济和工资收入增长速度，在这种状况下，任何医疗保险方案都将面临收不抵支的巨大风险。医疗费用控制目前仍然是一悬而未决的难题，医疗费用过快增长作为焦点问题，被社会已持续关注了十余年，但仍未走出统帐结合、总额控制的简单方式。

三、完善医疗保险核算、付费体系的建议

1、改变核算、支付方式，立足制度创新，建立科学、合理的医疗保险核算、支付标准和体系。

从我国初级阶段的国情出发，立足于基本医疗保障，对疾病的初步诊断、内外科治疗、并发症和复发率以及病人年龄进行分类、分项统计，结合医疗保障的总体目标和保障能力，核定出医院在某项疾病诊断治疗方面所需要的平均费用。从而形成—套与疾病分类系统相对应的医疗付费系统，按此系统作为医疗费用支付的标准。医院收入与每个病例及其诊断有关，而与治疗这种病的实际成本无关。这种制度改革，将真正改变医疗保险作为第三方的被动局面，通过制定预付标准控制支出，并通过预算强迫约束提供者分担经济风险，提高卫生经济效率，以此达到自觉规范自已的行医行为。

2、改事后核算为事先定额。

按疾病标准分类付费的具体实施方法是，按照每位病人所属的疾病分类和等级而不是按他的实际费用付费。从全国医改试点城市江苏南通、镇江和山东淄博的部分单病种付费标准来看，是成功的。三城市都对阑尾炎、正常分娩确定了付费标准，对医院有很强的约束力。如：阑尾炎的手术费平均为1400元，住院天数为6天，这就是说医院若为这位病人手术的话，可得到1400元的医疗付费，这1400元包括了病人在医院做手术期间的全部费用。阑尾炎病人的住院天数应为6天，若这位病人的住院天数超过6天或费用超过1400元的话均由医院自行承担。反之，若住院天数少于6天或费用低于1400元的话医院可从中获得收益。从三城市试点的情况看，付费标准没有突破、医疗质量没有下降、资源浪费大为减少、医院取得合理收益。这种事先定额的方法是科学、合理的，应该推广到所有病种，首先是住院病种。

3、改追踪病人为追踪疾病标准分类，提高管理工作效率。将按疾病标准分类付费推广到所有病种，管理机构和医疗机构最为担心的是管理工作量是否会变得非常浩大。参考澳大利亚相关疾病分类体系，疾病分为24个系统诊断类目和661个DRG分类, 病案归类指南再将其细分为11450个诊断细目和3624个过程细目；并发症分类、分组为：婴儿并发症分类、分级3100个，非婴儿并发症分类、分级为2802个。初看起来是一个庞大的系统，但相对与几万、几十万、上百万的参保人员，这个体系所包含的项目并不多，特别是在计算机技术高度发达的今天，只要设定好参数，具体的核算工作完全可以交由计算机系统去处理。医疗保险管理机构和医疗服务机构要做的事只是对疾病制定科学的划分标准和划分体系，完全可以参照ICD-10或AR-DRG制定适合我国国情的疾病分类标准。一旦体系建立起来，核算工作将不仅大为简化，而且更加科学、合理。因为追踪疾病标准相对来说是稳定的、有限的，而追踪病人就医行为和医疗机构服务行为则是动态的、几乎是无限的。这样无疑可以大大减少医保管理部门的管理工作量，提高医疗保险管理机构的工作效 5 率，也可大大减轻医院对医保病人费用核算的工作量。医疗保险付费的主要部分在医院，目前我国大多数医院对ICD-10分类已经有一定的基础，只要稍加改进，完全有可能实现在精确分类下的付费。

4、创造有利于医疗服务公平竞争的环境，有利于卫生资源的合理利用。

根据疾病分类、分级的情况，核算和确定各病种的付费标准，为医疗服务机构提供了一个公平的竞争的机会，有利于卫生资源的合理利用。目前我国城镇卫生体系已经较为健全，医疗服务的供应已经越过平衡点，出现过剩趋势，为医疗保险机构利用市场手段调节服务供应提供了基础。在支付标准确定的前提下，可以利用市场原理选择和调节医疗服务的供应，左右医院的收费标准，影响医疗资源的使用模式，形成对参保人员、医保管理机构和医疗服务供应机构均有约束力的机制。医院之间、药店与药房之间、医生之间的竞争，可以从制度上解决“以药养医、以检查养医”的问题，降低成本，给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务。