事故调查报告

第一篇：事故调查报告

西-藏拉萨89特别重大道路交通事故调查报告

2014年8月9日14时37分许，西-藏自治区拉萨市尼木县境内318国道发生一起特别重大道路交通事故，造成44人死亡、11人受伤，直接经济损失3900余万元。

事故发生后，党中心、国务院高度重视，国务院副总理马凯，国务委员杨晶、郭声琨、王勇等领导同道前后作出重要批示，要责备力抢救伤员，查明事故缘由，认真做好善后处置工作，切实吸取教训，加强旅游客车安全管理，落实好交通运输各项措施，严防重特大事故发生。

2014年8月10日，报请国务院批准，成立了由***监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、旅游局和西-藏自治区人民政府相干负责同道组成的国务院西-藏拉萨8 9特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组邀请最高人民***派员参加，并聘请了车辆技术、公路工程、公安交管、交通事故处理等领域专家参加事故调查工作。

事故调查组依照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、缘由、职员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故缘由及暴露出的突出题目，提出了事故防范措施。

一、事故发生经过及应急处置情况

2014年8月9日14时37分许，驾驶人董超驾驶车牌号为躲AL1869的大客车，沿318国道由日喀则驶往拉萨。当车辆行驶至拉萨市尼木县境内318国道4740千米237米处左转弯下坡路段时，遇对向驶来的白聪聪驾驶的车牌号为躲AX9272的越野车违法超出道路中心线，两车左前部发生正面相撞，躲AL1869大客车随后向右前方与路侧波型梁护栏刮擦并撞断护栏后，仰翻坠落至11米深的山崖，客车顶部坠地受挤压后严重变形，致使车内42人死亡、8人受伤。躲AX9272越野车在撞击后逆时针旋转180度并回到原车道，又与随后同向驶来的车牌号为渝FC2027的长城牌轻型普通货车刮撞后，停在道路左边边沟处，致使躲AX9272越野车内2人死亡、2人受伤，渝FC2027轻型普通货车内1人受伤。该事故共造成44人死亡、11人受伤、两辆汽车严重损坏，直接经济损失3900余万元。

接到事故报告后，拉萨市曲水县和尼木县立即启动应急预案，公安、卫生等部分前后赶到现场，迅速展开现场救济、交通指挥疏导等工作。西-藏自治区、拉萨市党委、政府迅速启动二级应急响应，有关领导亲临一线组织展开事故救济和前期勘察工作。***监管总局、交通运输部、公安部负责同道率工作组赶到事故现场，指导事故调查和善后处理工作。20时50分，事故现场救济基本结束，交通秩序恢复正常。

二、事故相干情况

(一)事故车辆情况。

1.躲AX9272越野车。该车为GTM6481ADS型丰田牌小型普通客车，于2014年6月3日在西-藏自治区拉萨市公安局***支队车辆管理所办理注册登记，登记的所有人为杨延杰(拉萨志远汽车租赁有限公司法定代表人)，车辆使用性质为非营运，检验有效期至2016年6月30日。经检验鉴定，越野车事故前转向系统和制动系统技术状态正常。

2014年7月29日，内蒙古自治区赤峰市人白聪聪与其多位朋友到西-藏自治区游玩。白聪聪的朋友在拉萨志远汽车租赁有限公司(以下简称志远公司)承租了躲AX9272越野车，双方签订了租赁合同，车辆租期至2014年8月15日。

8月9日13时37分，白聪聪驾驶躲AX9272越野车载其3位朋友一起离开拉萨前昔日喀则，14时37分许到达事发路段。

2.躲AL1869大客车。该车为ZK6122H9型宇通牌大型普通客车，于2012年5月16日在西-藏自治区拉萨市公安局***支队车辆管理所办理注册登记，注册登记所有人为西-藏圣地旅游汽车有限公司(以下简称圣地公司)，车辆使用性质为旅游客运，检验有效期至2015年5月。该车于2012年5月17日获得客车营运证，经营范围为旅游客运，客运经营权期限为8年。该车核载55人，事故发生时实载50人。经检验鉴定，大客车在碰撞前转向系统技术状态正常，事故前右后轮制动不符合规定。

经查，2012年7月，圣地公司将该车交由方子清和周顺富承包经营。2014年4月30日，方子清以签订书面合同方式聘请驾驶人董超驾驶该车，聘请期至2015年4月22日。

2014年8月8日，董超驾驶该车载旅游团抵达日喀则，当晚23时许休息。8月9日8时37分董超驾车驶离日喀则返回拉萨市，途中休息吃饭，14时20分通过尼木县公安交通检查站，14时37分许到达事发路段。

(二)事故车辆驾驶人情况。

1.白聪聪，躲AX9272越野车驾驶人，女，26岁，内蒙古赤峰市人。持准驾车型为C1的机动车驾驶证，发证机关为内蒙古自治区呼和浩特市公安局***支队，审验有效期至2018年6月11日。白聪聪已在事故中死亡。

2.董超，躲AL1869大客车驾驶人，男，46岁，四川省遂宁市人。持准驾车型为A1A2的机动车驾驶证，发证机关为四川省遂宁市公安局***支队，审验有效期至2015年3月28日。2007年12月3日，获得经营性道路旅客运输驾驶员资历，有效期至2020年5月11日。董超在事故中受伤。

经调查，没有发现白聪聪、董超酒后驾驶迹象，两名驾驶人证照齐全，均在有效期内。

(三)事故道路情况。

事故现场位于318国道4740千米237米处，海拔3850米。事故路段为山岭重丘区二级公路标准，设计速度40千米/小时，沥青混凝土路面，呈东西走向，北侧为高山，南侧为雅鲁躲布江峡谷，路基宽8.5米，路面宽7米，中心施划有单黄虚线，临山一侧设有宽0.6米的排水沟，临江一侧设有波形梁护栏。事发地点纵坡度为5.7%，横坡度为1.5%，弯道半径700米。距事发地点西侧304米处设置有下坡警示标志，距事发地点东侧160米处设置有事故多发路段谨慎驾驶道路警示标志。事故现场南侧大客车坠崖处距路面的垂直高度为11米。距事故现场大客车行驶方向7千米和小型普通客车行驶方向7千米处，分别设置有限速40千米/小时的禁令标志。

该路段2005年7月交工通车，事故路段的道路技术指标符合当时的《公路工程技术标准》(JTJ001-97)。交通安全设施符合现行《公路交通安全设施设计规范》(JTG D81-2006)有关路侧B级波形梁护栏设置规定。

事故发生时天气为晴转多云。

(四)事故单位情况。

1.志远公司成立于2006年4月19日，注册资金200万元，法定代表人杨延杰，企业法人营业执照注册号为5401001000557，有效期至2016年4月10日。企业所在地为拉萨市国际城太阳岛一路9号，具有汽车租赁资质，经营范围为客运汽车租赁和汽车美容。

2.圣地公司由西-藏圣地股份有限公司和国风团体有限公司于2003年10月10日共同出资注册，注册资金1000万元。其中，西-藏圣地股份有限公司占资95.4%。公司法定代表人欧阳旭。公司具有非定线旅游客运资质，主营旅游与运输汽车配件等业务。公司共有车辆303辆，其中：284辆车为私人挂靠，19辆为公司自购车辆(含躲AL1869大客车)。自购车辆中有5辆为自营，其余14辆租赁经营。租赁经营车辆中有5辆由方子清租赁经营(含躲AL1869大客车)。

3.西-藏旅游股份有限公司是圣地公司母公司，原名为西-藏圣地股份有限公司，1996年9月28日经西-藏自治区人民政府批准正式成立，是西-藏国际体育旅游公司、西-藏自然矿泉水公司、西-藏交通产业总公司、西-藏信托投资公司发起的在上海证券交易所挂牌交易的股份有限公司。目前公司董事长为欧阳旭，总经理为苏平。该公司经营范围：旅游资源及旅游景区的开发经营，旅游观光、徒步、特种旅游、探险活动的组织接待、酒店投资与经营，文化产业投资与经营。

(五)相干企业情况。

翱翔旅行社有限公司于2013年5月经西-藏自治区旅游局许可，6月9日在西-藏自治区工商局注册成立，注册资金100万元，相干资质审批及工商注册手续齐备，并按规定投保了旅行社责任保险，保额为每人每次事故30万元，每次事故责任限额200万元。法定代表人张翔。翱翔旅行社主要通过与内地的组团社及批发商签订长时间合作协议承接地接业务。

事故触及北京、黑龙江、上海、浙江、安徽、山东、湖北等内地13家组团旅行社，共有游客46名，翱翔旅行社负责西-藏本地旅游接待，翱翔旅行社与相干组团社均签有《旅游接待委托协议》。8月5日，翱翔旅行社与圣地公司车辆的承包人周顺富联系，将旅行社派车单及盖好旅行社公章的旅游包车协议交周顺富，请周顺富根据人数和行程安排帮助安排车辆。周顺富安排了自己和方子清共同承包经营的躲AL1869大客车承当本次任务。该团行程安排为8月5日抵达拉萨，12日离开拉萨返程，期间参观旅游卡定沟、尼洋阁、羊湖、扎什伦布寺、布达拉宫、大昭寺、纳木错等景点。8月9日的行程安排是从日喀则参观扎什伦布寺后返回拉萨。事发当天该团按计划行程参观。

三、事故缘由及性质

(一)直接缘由。

一是躲AL1869大客车制动性能分歧格、超速行驶。经调查，大客车右后轮制动性能不符合《汽车维护、检测、诊断技术规范》(GB/T 18344-2001)的要求，存在严重安全隐患。该车在从日喀则返回拉萨的途中，长时间超速行驶，在下坡限速40千米/小时的路段超速60%以上，致使与躲AX9272越野车相撞后，车身左前部严重变形，车辆没法转向，终究翻坠下山崖。

二是躲AL1869大客车在会车时未安全驾驶，未采取处置措施。躲AX9272越野车在发生事故前4.6秒内行驶了73米，依照躲AL1869大客车事故发生前行驶速度计算，4.6秒行驶了8293米，两车相距150米以上，而且视野良好，大客车完全可以发现越野车违法占道并可采取减速、叫喇叭等措施避免发生事故，但大客车既未减速，也未警示，更未停车或躲避，直接致使事故的发生。

三是躲AX9272越野车超速行驶、违法占道。经证人证言、现场勘查和检验鉴定，确认在事故发生前该车靠道路中心线行驶，在上坡限速40千米/小时的路段，超速20%以上，在与对向大客车会车前，违法超出道路中心线占道行驶，致使两车相撞，大客车失控坠崖。

综上所述，躲AX9272越野车在上坡路段超速行驶，在会车时违法占道是致使事故的重要缘由。躲AL1869大客车安全性能不符合国家标准，存在严重安全隐患，在下坡路段严重超速行驶，会车时发现对方车辆违法占道未采取减速、警示、停车或躲避等措施，也是致使事故的重要缘由。

(二)间接缘由。

1.事故相干企业存在的题目。

(1)志远公司安全管理规章制度缺失，安全责任制不落实，长时间利用未办理租赁手续的车辆非法营运。

(2)圣地公司安全管理混乱，未按规定设立安全管理机构和配备专职安全管理职员，违规承包租赁车辆、车辆未经例检即签发路单、驾驶人安全培训教育制度缺失，对车辆违规超速行为未实施有效的动态监控，处罚规定不落实，对躲AL1869大客车动态监控终端不在线的题目没有及时提示当班驾驶人。

(3)西-藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专(兼)职职员，对下属圣地公司安全生产工作监视管理不力。

2.拉萨市运输管理部分存在的题目。

(1)拉萨市运输管理局对本行政区域内道路运输企业源头安全监视管理不到位，对汽车租赁企业许可年审时把关不严，整治汽车租赁非法营运行为不力，未组织展开上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动，对圣地公司违规承包租赁、车辆例检制度形同虚设、驾驶人安全培训教育制度缺失等安全管理混乱题目失察。

(2)拉萨市交通运输局对拉萨市运输管理局工作指导和催促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监视管理职责的情况失察，对其未组织展开上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动没有及时发现并催促落实。

3.拉萨市、尼木县公安交通管理部分存在的题目。

(1)尼木县***大队对所辖318国道事故发生路段车辆超速和违法占道巡查管控不力。

(2)拉萨市***支队对全市道路交通客运安全防范工作监控不到位，对尼木县***大队履行道路交通安全监管职责催促指导不力。

四.拉萨市、尼木县人民政府存在的题目。

(1)尼木县政府履行道路交通安全监管职责不到位，对公安交通管理部分路面执法监管及旅游客车超速违法行为整治催促指导不力。

(2)拉萨市政府对交通运输企业属地安全管理不到位，催促指导市交通运输管理部分落实汽车租赁企业和旅游客运企业源头安全监管职责工作不力。

(三)事故性质。

经调查认定，西-藏拉萨8 9特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任职员及责任单位的处理建议

(一)免于追究责任职员。

白聪聪，躲AX9272越野车驾驶人，涉嫌犯法，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

(二)移交司法机关职员。

1.董超，躲AL1869大客车驾驶人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

2.尼巴，圣地公司当班GPS专职监控职员，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

3.刘海兄，圣地公司服务中心和GPS监控室的主管，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

4.杨健康，圣地公司副总经理及公司实际负责人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

5.方子清，躲AL1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

6.周顺富，躲AL1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

7.杨延杰，志远公司实际负责人，涉嫌非法经营罪，被公安机关采取措施。

(三)建议给予党纪、政纪处罚和行政处罚职员。

1.斯朗尼玛，躲族，拉萨市委常委、市政府常务副市长、市人大代表，自2014年4月起，分管拉萨市交通运输局。对拉萨市交通运输局、道路运输管理局履行交通运输企业安全管理职责、按上级单位部署展开整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等工作催促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。

2.吴昌军，尼木县委常委、政法委书记，县公安局局长、县人大代表。对尼木县公安***部分未认真履行职责催促检查不到位。根据党政同责要求，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。

3.贡扎曲旺，躲族，拉萨市交通运输局局长。对下属单位拉萨市道路运输管理局工作指导和催促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监视管理职责、未组织展开上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等题目失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。

4.边巴旺堆，躲族，中***员，拉萨市公安局***支队副支队长，负责联系尼木县公安局***大队。对尼木县公安局***大队履行道路安全监管职责指导不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。

5.宋世良，中***员，拉萨市道路运输管理局局长。对下属科室没有认真履行道路运输企业源头安全监视管理职责的情况失察，未组织展开上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。

6.杨培，躲族，中***员，拉萨市道路运输管理局副局长(工人身份)，分管旅游科。对旅游科没有认真履行旅游客运企业源头安全监视管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内正告处罚。

7.张振忠，中***员，拉萨市道路运输管理局副局长，分管运管科。对运管科没有认真履行汽车租赁企业源头安全监视管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。

8.黄祖华，女，中***员，拉萨市道路运输管理局运管科科长(工人身份)，负责汽车租赁企业许可及源头安全监管。在拉萨志远汽车租赁有限公司许可年审时对企业提交材料把关不严;履行汽车租赁企业源头安全监视管理职责不到位，对拉萨志远汽车租赁有限公司长时间利用未办理租赁手续车辆租赁的行为没有及时查处。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内正告处罚。

9.加永多吉，躲族，中***员，拉萨市道路运输管理局旅游科主要负责人，负责旅游客运企业源头安全监管。没有认真履行旅游客运企业源头安全监视管理职责，对西-藏圣地旅游汽车有限公司违规承包租赁车辆、安全例检制度不落实、驾驶人安全培训教育制度缺失等管理混乱题目失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处罚。

10.多吉次仁，躲族，尼木县公安局政委，分管尼木县公安局***大队。对事故路段长时间存在的车辆超速题目不够重视，对加强事故多发路段路面巡查管控工作指导不力，对尼木县公安局***大队履行道路安全监管职责的情况催促检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。

11.洛桑坚才，躲族，中***员，尼木县公安局***大队队长。未认真履行职责，对车辆普遍超速题目、旅游旺季营运客车增多等情况，未采取有效的针对性措施，对事故多发路段巡查管控工作组织不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处罚。

12.洛松泽仁，躲族，尼木县公安局***大队交通检查中队队长，负责过卡车辆限速、车况检查任务。对所辖路段车辆超速和违法占道题目缺少有效管控措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处罚。

13.阿旺，躲族，中共预备党员，尼木县公安局***大队事故调查中队队长。对所辖路段车辆超速和违法占道题目缺少有效管控措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处罚。

14.欧阳旭，圣地公司法定代表人，西-藏旅游股份有限公司董事长。对安全生产工作不重视，西-藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专(兼)职职员，对下属子公司安全生产工作监视管理不力。对事故发生负有主要领导责任，建议处上一年年收进80%的罚款，毕生不得担负旅客运输企业的主要负责人。

15.苏平，中***员，西-藏旅游股份有限公司总经理。对安全生产工作不重视，西-藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专(兼)职职员，对下属子公司安全生产工作监视管理不力。在圣地公司总经理退休后，没有指定具体负责人主持工作。对事故发生负有主要领导责任，建议处上一年年收进80%的罚款，毕生不得担负旅客运输企业的主要负责人。

(四)行政处罚及问责建议。

1.根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，建议责成西-藏自治区安全监管局对相干责任企业及其主要负责人处以法定上限的罚款。

2.建议责成西-藏自治区及拉萨市有关部分撤消志远公司道路运输经营许可证及营业执照，没收非法所得;完全整顿圣地公司。

3.建议责成西-藏自治区人民政府向国务院作出深入检查，认真吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

五、事故防范和整改措施

(一)用最果断的态度坚守安全发展红线。西-藏自治区、拉萨市人民政府及有关部分要深入吸取事故教训，认真贯彻落实总书记、李克强总理等中心领导同道关于安全生产工作的一系列重要唆使批示精神，牢固建立科学发展、安全发展理念，始终坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线，建立健全党政同责、一岗双责、齐抓共管和管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全的安全生产责任体系。要结合西-藏实际，把安全生产与转变经济发展方式、产业结构调剂升级、城镇化建设有机结合起来，建立与经济社会发展相适应的安全监管气力和机制，全面加强安全生产工作。特别要高度重视道路交通安全工作，针对西-藏地处高原特殊情况、道路交通实际和旅游业大发展的情势等，研究制定西-藏道路交通发展战略和实施规划，加大财力和人力投进，构成有效管理机制，全面加强道路交通安全管理工作。

(二)严格落实汽车租赁企业和客运企业安全生产主体责任。西-藏自治区、拉萨市人民政府及有关部分要催促汽车租赁企业、客运企业认真贯彻安全第一、预防为主、综合治理的安全生产工作方针，严格执行国家道路交通安全、运输企业管理的法律法规和规章标准，健全和落实企业安全生产责任制，建立健全安全管理机构，按规定配足安全管理职员，切实承当起安全生产的主体责任。要催促汽车租赁企业和客运企业加强对租车职员和客运车辆驾驶职员的安全教育，特别是旅游客运企业要将安全驾驶技能和安全意识教育作为客运车辆驾驶职员的必修内容，利用典型案例强化警示教育等多种手段，进步驾驶职员安全素质和应急处置技能。

(三)严厉查处非法租赁汽车行为。拉萨市交通运输部分要加大对汽车租赁企业的监视管理力度，催促企业健全和落实规章制度，规范汽车租赁合同，张贴租赁标志，严格查验租赁车辆所有驾驶职员资质，未提交驾驶资质证明的不得驾驶租赁车辆;加强对租车合同检查和平常暗访暗查，发现非法租赁行为要严厉查处，切实改变汽车租赁市场混乱局面。

(四)切实加强旅游客运企业源头管理。西-藏自治区和拉萨市交通运输部分要严格催促企业落实驾驶员培训教育制度、车辆例检制度和派车制度，强化对客运车辆和驾驶人的安全管理，对以包代管、包而不管一概停运整改，杜尽新促进进客运市场的车辆实行租赁、承包、挂靠经营。要严格落实动态监视管理规定，切实加强动态监管平台建设，完善和落实动态监管制度，严格落实企业监控主体责任，动态监管系统不能正常使用的一概停运整改，对蓄意破坏或故意封闭动态监控装置的驾驶人要严厉查处，情节严重的予以解聘、解雇。

(五)加大路面执法巡查力度。拉萨市公安交管部分要强化节假日、旅游旺季等重点时段和临水临崖等事故多发路段交通管控，严厉打击客运车辆超速等交通违法行为;加大道路交通安全治理整顿工作力度，加强路面监控排查整治，重点加强对营运客车违法行为的查处力度，充分应用客运车辆运行动态行驶监控系统，与交通运输等部分密切配合，强化客运车辆路面监控，严厉打击各种违法行为。要进一步加大队伍设备投进，加强执法气力建设，适当充实基层和一线执法气力。

(六)大力实施生命防护工程。西-藏自治区及拉萨市交通部分要针对地形地貌复杂、交通安全基础薄弱、事故多发多发路段多、安全隐患突出的情况，在急弯陡坡、临江临崖、事故多发的危险路段尽快加装和完善安全防护设施，实施生命防护工程。要完善限速设置、交通安全管理装备和监控设施，强化科学管理，进一步夯实道路交通安全基础，进步道路安全防护设施等级和安全保障水平。

(七)全面进步道路交通安全监管水平。西-藏自治区人民政府要尽快研究理顺旅游客运企业监管体制机制，切实解决拉萨市旅游客运企业平常监管和行政许可脱节等题目。拉萨市人民政府要认真研究解决拉萨市运输管理部分职员少、任务重、监管气力薄弱等突出题目，催促指导交通运输部分认真履行交通运输企业源头监管职责，不断加大平常监管力度，全面进步道路交通安全监管水平，有效防范和果断遏制重特大事故发生。

第二篇：事故调查报告

镇运字〔2018〕105号 签发人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故调查报告

一、基本情况

（一）事故车辆驾驶人情况

XXX，男，汉族，家住XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX大型普通客车，持“A1A2”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，汉族，XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX普通二轮摩托车，持“C4”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故车辆情况

甘MXXXXX，大型普通客车，保险公司：中国人寿财产有限公司，投保强制险、第三者商业险50万，车辆登记所有人：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司，实际所有人：XXX，检验有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二轮摩托车，未投保保险，车辆登记所有人：李浩东，实际所有人：XXX，车辆检验有效期止20XX年X月XX日，机动车状态：逾期未检验。核载180KG，实载57.3KG。

（三）事故道路情况

事故现场位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向弯道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥沥青，路面完好。道路东侧为沟壑，西侧为山体，弯道半径R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故单位情况

XXXXXXXXX集团镇原XXXXX公司组建于20XX年7月，位于XX县XXXXX号，占地面积XXX亩，注册资金XXX万。公司的前身是国营镇原县汽车运输公司，20XX年改制为民营XXXXXXXX有限责任公司，20XX年加盟XXXXXX运输集团，更名为XXXXX运输集团镇原XXXX公司。公司原有股东XX人，有专业技术管理人员XX人，其中汽修技师2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原来的68位股东变为三人，企业转入民营化。

公司营业执照统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX，营业期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司经营范围：省际班车客运、市际班车客运、县际班车客运、县内班车客运、省际包车客运、市际包车客运、出租客运、普通货物运输、二类机动车维修。经营期限至2XXX年X月X日。

现有营运客车XX辆，其中省际班线4辆，市际班线XX辆，县际班线34辆，县内班线XX辆，因经济纠纷停运1辆，实投入营运XX辆。

（五）检验鉴定情况

1、尸体检验情况

XX公安局尸表检验报告书：证明XXX死因为呼吸循环衰竭；

2、车辆技术检验鉴定；

XX民政司法鉴定书：甘MXXXXX大型普通客车转向、制动正常，肇事时车辆行驶速度为32-36KM/H。

3、驾驶人血液酒精含量检验情况； XXX司法鉴定书：证实XXX肇事前未饮酒。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

20XX年X月XX日XX时XX分许，XXX驾驶甘MXXXXX号“嘉陵”牌普通二轮摩托车（上载57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行驶至68KM+400M右向弯道处，与对向XXX驾驶的甘MXXXXX号“宇通”牌大型普通客车会车时相碰撞，造成XXX受伤，XXX后经镇原县人民医院抢救无效于20XX年XX月XX日6时20分死亡，两车受损的道路交通事故。

（二）应急处置情况

事故发生后，甘MXXXXX车辆驾驶员XXX及时拨打120急救电话，及时将肇事伤员送往XX县第一人民医院进行救治，并进行报警。同时将事故上报公司，公司安全经理XXX协同公司工作人员XX、XX于201X年X月XX日9时许赶赴现场后，联系保险公司进行定损。并及时调配车辆转送乘客，维持现场秩序，事故现场得到有效控制。

事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因和性质

（一）交警部门出具的事故责任认定结论

依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”之规定，认定XXX承担本起事故的主要责任，XXX承担本期事故的次要责任。

（二）直接原因 根据当事人询问材料及证人证言。经现场调查，证实事故发生经过及车辆来源及状态。分析结果如下：XXX准驾车型不符，甘MXXXXX号车未投保保险且逾期未检验，驾驶机动车行径弯道逆向行驶是造成本起事故的主要原因。

（三）间接原因

XXX未佩戴安全头盔加重损害后果，XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性质

经调查认定：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司201X年X月XX日发生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理结果

（一）介于XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。司法机关未对责任人员进行追究。

（二）XXX县道路运输管理局按照《XXX市道路运输行业安全生产惩戒措施》第一条规定处理如下：

1、对事故企业XXXXX公司停办企业车辆新增、重新许可等业务2个月；

2、事故车辆甘M-XXXXX号大型客车停班15天，停业期间公司组织当班驾驶员进行安全教育学习，并上报学习结果；

3、事故车辆当班驾驶员XXX从业资格证扣5分； 4、201X 年质量信誉考核行车事故项作扣分处理。

五、事故防范、整改措施及整改落实情况 通过本次事故反应出我公司从业人员对事故的针对，预见性不够，安全意识淡薄。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安委会，对事故情况进行通报，同时公司安委会要求，严肃处理相关从业人员，组织驾驶员XXX认真学习相关法律法规。同时积极配合交警、运管、保险公司，尽快做好事故处理工作。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安全例会，会议对事故情况进行通报，要求加强道路旅客运输车辆及从业人员管理。提供从业人员忧患意识，认真汲取“XX”交通事故教训，举一反三，切实抓好事故预防工作措施落实。全面研究道路交通安全形势，仔细分析近年来道路交通事故和交通违法行为发生的规律和特点，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，采取积极有效的措施及时整改，切实加强重点车辆、重点违法的监管，坚决遏制类似事故再次发生，全力以赴确保道路交通安全、畅通、有序。

同时要求公司于近期组织开展一次安全隐患大排查，认真吸取事故教训，切实抓好事故预防工作措施落实，坚决遏制类似事故再次发生。

XXXX运输集团XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主题词： 8.22 一般道路交通事故

调查

报告

报送：运管局

甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司 2018年9月21日印发

共印2份

第三篇：事故调查报告

釜盖致人受伤事故调查报告

2011年10月18日16时许，山东省威海金泓高分子有限公司CPE老车间发生一起釜盖致人受伤事故，造成1人受伤。

一、事故发生过程：

威海金泓高分子有限公司CPE车间实行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老车间氯化组老工人林乐伟，下午16时接班，佩戴好劳保用品后，即对2号氯化反应釜进行操作。氯化反应釜采用压缩空气放料，内部压力较高。在放料过程中，出料口被堵，林乐伟为了把堵死的出料口顶开，只用2个卡子拧住釜盖后开始加压，压力增大后釜盖被顶开，砸向林乐伟的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受伤。工友发现情况后，紧急通知有关领导，将林乐伟送至威海市立医院救治。

二、事故发生原因： 直接原因：

1.操作人员虽然佩戴好了劳保用品，但放料时违规加压，出料口被堵越加压，堵得越实；且釜盖上卡子数量远远少于规定最低数10个。严重违反了安全操作规程，是这起事故的直接责任人。间接原因：

1.工人缺乏安全操作技术知识，安全意识薄弱。

2.公司的安全教育力度不够，虽然厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但安全操作规程实施不到位。

综合以上原因，可以认定这起事故的性质是一起因个人的不安全行为引起的生产安全责任事故。

三、事故责任划分及处理：

1.1.氯化操作工林乐伟，违规擅自加压，且釜盖上卡子数量不足，导致事故发生。违反了《CPE车间岗位安全操作规程》下属规程《氯化岗位安全操作规程》中的第25条“在放料过程中，尽量保证压料压力在0.1Mpa左右，防止压力过大。”及第20条“上卡子时，每釜不低于10个卡子，并且每个卡子拧紧、拧均匀。”的规定，属于严重违章操作，应对事故负主要责任。根据公司的《安全生产事故责任处罚条例》，对林乐伟给予行政警告处分，罚款200元。

四、事故教训和整改措施

近期内公司发生了多起安全事故，虽然损失不大，但应该敲响警钟，建议进行一次全厂安全生产教育培训。1.安全管理没有落到实处

虽然公司进行了安全生产整顿工作，但是一些地方的安全生产工作仍有死角，总公司的要求没有真正得到落实。其原因时：一些领导在思想意识上没有把安全生产提高到应有的高度，更没有研究如何落实总公司的要求，而习惯于用文件传达文件、用会议传达会议，工作不落实，留有死角，作风漂浮。

整改措施：要求各级主管必须按照总公司“安全第一，预防为主”的重要思想，提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识，以安全生产为重，切实抓好安全生产，要改进工作作风，落实“一岗双责”制度。要实行各级主管安全生产目标管理，把安全生产工作与主管的考核和经济利益挂钩，从组织上形成安全生产的保障机制，各部门要认真落实上级的要求，不能打折扣。2.安全意识薄弱

一些传统危险区域的工人对危险物品熟视无睹，对事故隐患麻木不仁，安全意识差，这是此起事故血的教训之一。

整改措施：要加大安全生产工作的宣传力度，宣传安全生产科学技术知识和法规知识，形成人人关心安全的浓厚氛围，特别是在CPE车间，要深入宣传并普及有关安全知识，用事故案例教育工人，发动工人举报各类事故隐患。增强安全意识，做到防患于未然。3.存有侥幸心理

林乐伟凭经验进行操作，从事故发生的情况看，他对氯化反应釜的危险性不够重视，存在着侥幸心理。这是此起事故又一血的教训。

整改措施：操作人员必须专门培训考试合格，经有关部门培训及考核发证，坚持持证上岗制度。并且定期对工人进行安全教育培训。4.设备因素

老车间设备老化情况比较普遍，存在安全隐患，这是安全检查的重点。作业场地狭小，一旦出现紧急情况，工人无法有效规避。生产车间噪声较强，工人听不清楚，在发生事故时躲闪不及，存在安全隐患。

整改措施：加快新车间的建设工作，逐步取替老车间。现阶段定期检查老车间所有设备，及时维修和更换损坏设备，落实安全操作规程。

第四篇：事故调查报告

泰安煤业有限公司关于 2014年9月6日主运巷皮带

机头配电点电缆事故调查报告

一、事故基本情况

单位：机运队

时间：2014年9月6日16时05分

地点：主运大巷750米处配电点

原因：在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

伤亡情况：无

直接经济损失：一台KBZ16-630馈电开关接线腔烧毁，一台QBZ-80电磁启动器接线腔烧毁。

二、事故详细经过

2014年9月6日下午16点05分，主运大巷皮带司机王小瑜汇报：皮带无法运转，1140馈电开关跳闸。中央变电所吕涛汇报：井下12号高爆过流跳闸。

16:30分，机运队党少敏与陈乾军赶往中央变电所，现场对12#高爆（供掘进）进行闭锁、挂牌处理，并准备好各类相关绝缘用具。16:40分，机运队党少敏与陈乾军赶往主运大巷750米配电点，进行现场分析和故障诊断。

17:00分，通过开盖检查及工具测量，确定1140V馈电开关接线端电源侧已明显烧损、负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供抱闸使用的80开关接线端经开盖检查发现电源侧已明显烧损，负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供80开关的连接导线多处受到损坏，有明显的崩口处，但未发现短路点；1140馈电电源侧连接导线接线端内明显损坏，但其他位置完好无损，经摇测该线路正常。

17:10分，联系队组值班队长和调度室，要求从地面领取一台630馈电开关及80真空开关和10米6平方电缆线入井。

17:30分，分析故障原因后，经陈乾军对变压器对1140馈电的输出线进行拆除后，由党少敏审核后，联系中央变电所对变压器进行试送电，运行5分钟观察高爆开关一切数据正常，变压器运行正常。由党少敏在变电所进行拉闸操作，并停电、挂牌。

17:40分，拆除损坏的电缆，并重新做头。

18:30分，损坏开关拆除完毕。

18:40分，新馈电和真空开关到位。

18:50分，损坏开关升井。

20:50分，所有线路恢复供电。

21:20分，馈电及真空馈电各项整定调试完毕，主运大巷皮带起车。

三、事故原因分析

在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损

坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

四、对事故责任者的处理意见

1、包机责任人王润生，日常检查不到位，没有及时发现隐患，负主要责任，对其给予500元罚款。

2、机运队长张志伟，日常管理不到位，配电点管理松懈，负主要管理责任，对其给予300元罚款。

3、机运队长党少敏，现场管理不到位，对其给予300元罚款。

4、机电科长王爱国，监管不到位，对其给予300元罚款。

五、预防事故重复发生措施

1、此次事故进行全矿通报批评，相关人员加强学习，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。

2、加强配电点的日常管理维护，加大日常检查力度。

3、对于750米处机电硐室，制定相关制度，闲杂人等不得入内。

4、硐室周围加设栅栏、上锁，钥匙由专人进行保管。

5、加强职工专业技能培训，提高业务水平。

6、重要配电点专人专管，制定专项的巡查和检修计划，加强日常巡检工作。

附件：

1、调查人员名单（签字）

2、事故现场照片

调查人员（签字）：

现场照片：

KBZ16-630馈电开关接线腔QBZ-80启动器接线腔

第五篇：事故调查报告

事故调查报告范文

事故>调查报告>范文

（一）一、发生经过

1.日期：20**年4月23日

2.时间：上午6时30分

3.地点：深圳xx18楼楼顶

4.情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和>保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与hvc（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

事故调查报告范文

（二）一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

事故调查报告范文

（三）国务院总理温家宝28日主持召开国务院常务会议，听取“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇报。

会议指出，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，国务院随即成立了事故调查组，此后又根据工作需要对事故调查组进行了充实加强，调整了人员结构，完善了调查制度。国务院对事故调查工作提出明确要求：不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，给人民群众一个真诚、负责任的交代。

调整充实后的国务院事故调查组由有关部门单位和地方的负责人组成，聘请了铁路运输、电力、电气、>自动化、通信、信号、安全管理、建筑等领域专家，邀请了最高人民检察院派员参加。几个月来，调查组按照科学严谨、依法依规和实事求是的原则，认真开展现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。

经调查认定，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。事故发生的原因是：通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱，通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题，在社会上造成不良影响。

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理；通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分；给予铁道部总工程师何华武记过处分；给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分；给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分；给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分；给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分；给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分；给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分；给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员，根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

会议要求，铁道部、相关铁路运输企业和设备研发生产企业要深刻吸取事故教训，按照调查组针对事故暴露问题提出的整改意见，结合前一段铁路安全大检查的情况，进一步做好整改工作，切实加强安全质量管理，全面提高铁路特别是高速铁路建设、运营安全管理水平。