护理管理工作核心制度 一

第一篇：护理管理工作核心制度 一

护理管理工作核心制度

一、查对制度 1．医嘱查对制度 1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2)转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医 生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2．服药、注射、输液查对制度 服药、注射、1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处 置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封 铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符 合要求或标签不清者，不得使用。3)备药后必须经第二人核对，方可执行。4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医 疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438 号文件)。护士要经过反复 核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要协同 医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7)严格执行床边双人核对制度。3．手术病人查对制度 1)手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确 认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实 情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左 右)及其标志、术前用药、输血前九项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手 术医嘱所带的药品、物品(如 CT、X 线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。病 人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野,防止发生坠床和压疮。3)手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科 别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血 报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护 士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前 和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包内器械及物品 数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标 本的送检。4．输血查对制度 依据卫生部 《临床输血技术规范》 的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。1)抽血交叉配血查对制度 1)抽血交叉配血查对制度 ①认真核对交叉配血单、病人血型验单、床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。②抽血时要有 2 名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须 清晰无误，便于进行核对工作。④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不 能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2)取血查对制度 2)取血查对制度 到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血 液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器 内取回。3)输血查对制度 3)输血查对制度 ①输血前病人查对： 须由 2 名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签 的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。②输血前用物查对： 检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后 勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病 人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一 袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视 病人有无输血反应。⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的 血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。5．饮食查对制度 1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食 种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3)开餐前在病人床头再查对一次。4)对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5)因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食 用。

二、医嘱护嘱执行制度 1．医嘱执行制度 1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可 执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。（目前 暂不能执行）2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑 问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3)病区护士长的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行； 责任护 士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须 严格执行床边双人查对制度。5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行 时间和执行人姓名。6)病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是： 病区护 士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长 和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对 的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7)病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。2．护嘱执行制度 1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患 者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的 护理行为。2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护 嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评 估患者的病情和需要。3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出，明 确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应 及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连 续性。

三、分级护理制度 医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理。并做 出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。1．特级护理 1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容： ① 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。② 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记 录。③ 备好急救所需药品和用物。④ 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。2．一级护理 1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2）护理内容： ① 严密观察病情变化。一般每 15～30 min 巡视病人一次，根据病情需要定时测体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。3．二级护理 1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容： ① 1～2 h 巡视病人一次，观察病情。② 按相应护理常规护理。③ 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。4．三级护理 1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2）护理内容： ① 每班巡视病人，观察病情。② 按相应护理常规护理。③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

四、交接班制度 1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证 各项治疗护理工作准确及时地进行。3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录单，重点巡视危 重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。4）每班必须按时交接班，接班者提前 15 min 到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物 品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床 边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班 者共同做好工作方可离去。6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联系交班。为减少夜班护士 持续工作事件，医护早交班内容，可以日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或 夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取，之后由护士长或组长带领 A 班和 N 班护士共 同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8）交班内容包括： ①患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、请假、外出人数，以及新 入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人 的病情变化及心理状态。②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成 的工作应向接班者交代清楚。③查看重点患者，如新入、当日手术或术后 3 天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种 导管固定和通畅情况。④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。⑤交接班共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清应立即查问。接班时如发现问题应 由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字 迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连 贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

五、危重病人抢救制度 1．要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2．病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救 设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班 交接，做到账物相符。4．工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严 密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5．当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章 制度和各种疾病的抢救规程。7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后所用 药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能 及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后 6 h 内补记，并加以注明。10．及时与病人家属或单位联系。11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

六、病人告知制度 1．病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2．护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和 解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。3．护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信 息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表 达不佳者宜使用文字资料与图示。4．告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之 中。5．当病人需实施自我护理时，护士应为病人∕陪护人员提供健康教育，应包括潜在并 发症的预防方法和应急措施。6．病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注 意事项，使病人理解，并办理好相关手续。7．护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人或家属，经病人 或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。8．病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火 安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。9．应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属 ／病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。10．因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。11．操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作 技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。12．病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士 要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。13．各专科要根据本专科操作的特点，制订具专科特色的告知制度。

七、护理查房制度 1．护理行政查房 1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点 检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯 彻执行及护理教学情况。2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。3）科护士长行政查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检 查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2．护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。1）护理查房主要对象：新收危重病人、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知 病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的病人、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内 发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。2）具体方法： ①科区护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行 查房。②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在 护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查 房时的要求实施护理。④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理 小组提出护理会诊的申请。⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。3．护理教学查房 1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床护理技能查房 临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为 教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教 学示范和传、帮、带的作用。2）临床护理案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。临床护理案例教学： 选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护 士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值 得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，达到了解新理论，掌握新进展的目 的。3）临床护理带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点 临床护理带教查房： 是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临 床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行 1－2 次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病历讨论等。

八、护理文书书写及管理制度 1．护理文书书写的基本原则 依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写 要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵 和发展水平。7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时 间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动 护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随 时做（观察、评估）随时记。9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和 责任制的全人护理工作模式。10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。11）健全临床护理文书书写和管理制度。12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的 作用，促进护理文书质量持续改进。2.护理文书书写的基本要求 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字。4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书 写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理 部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写 的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝 色及红色。6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自 杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后 6h 内及时据实补记。3.护理文书管理的基本原则 1）护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录 随时检查，保证记录的真实性。2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理 文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使 用护士层级（权限）、书写内容和方法。4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院 病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历 管理规范》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销 毁抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在 发生争议时，共同封存。②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案 的，由病人自己保管。6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录 单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管 时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意 后，方可在临床使用。

九、护理会诊制度 1．专科护理会诊 1）高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质，申请会诊需要填写“护理会诊 单”。2）病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会 诊。必要时护理部负责协调。3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行 讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。5）参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备，讨论时由高级责任护士负责 介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。7）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。2．疑难病例护理会诊 1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评 估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据 临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的 准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

十、护理不良事件报告制度 1．在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。2．各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3．各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救 或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保 管，不得擅自涂改、销毁。6．发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士 长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7．各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分 析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程 及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级 管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改 进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连 报表报送护理部。8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见； 造成不良影响时，应做好有关善后工作。9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分 析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安 全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。10．发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人 发现，须按情节严重程度给予处理。11．护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。十一、十一、临床护士分层级管理制度 1.建立临床护士分层级管理制度的目的是根据护理人员的不同能级，设立专科护士、高级责 任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限，履行不同的 岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。在层级管理 体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，并与所实施的等级护理和专科护理相适应。2.临床护理文书设置了使用权限，不同层级的护士选用不同的护理文书单。专科护理单、健 康教育单一般由高级责任护士岗位以上的护士选择使用，使用前护理部要组织质量管理委员 会的护理文书管理小组和相应专科护理小组的人员学习，并对使用者进行培训，之后还要通 过上述两个小组不断跟进评价，根据反馈结果反复培训和学习。并将护理文书书写纳入护理 质量评价体系。

第二篇：护理管理工作核心制度

护理管理工作核心制度

一、查对制度 1．医嘱查对制度

1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2)转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2．服药、注射、输液查对制度

1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3)摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7)严格执行床边双人核对制度。3．手术病人查对制度

1)手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3)手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。4．输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1)抽血交叉配血查对制度

①认真核对交叉配血单、病人血型验单、病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

②抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2)取血查对制度

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3)输血查对制度

①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。

5．饮食查对制度

1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3)开餐前在病人床头再查对一次。

4)对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5)因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

二、交接班制度

1）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2）交班前，当班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

3）每班必须按时交接班，接班者提前15 min到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

4）值班者必须在交班前完成本班各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

5）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。

6）交班内容包括：

①病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交代清楚。③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。7）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。8）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

10）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

三、分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理。并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。

1．特级护理

1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容：

① 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

② 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。

③ 备好急救所需药品和用物。

④ 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

2．一级护理

1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2）护理内容：

① 严密观察病情变化。一般每15～30 min巡视病人一次，根据病情需要定时测体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

3．二级护理

1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容：

①1～2 h巡视病人一次，观察病情。

② 按相应护理常规护理。

③ 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

4．三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2）护理内容：

① 每班巡视病人，观察病情。

② 按相应护理常规护理。

③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

四、护理缺陷、纠纷登记报告制度

1．在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2．各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。3．各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。4．发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5．发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6．发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7．各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见一周内连报表报送护理部。

8．对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9．发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10．发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11．护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

五、护理查房制度 1．护理行政查房

1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3）护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2．护理业务查房

参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。

1）护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危。压疮评分超过标准的病人、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。

2）具体方法：

①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查房时的要求实施护理。

④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。3．护理教学查房

1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）临床护理案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1－2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病历讨论等。

六、护理会诊制度 1．专科护理会诊

1）高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2）遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

2．疑难病例护理会诊

1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

七、危重病人抢救制度

1．要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2．病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。4．工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5．当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。10．及时与病人家属或单位联系。

11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

第三篇：护理核心制度整理版(一)

护 理 核 心 制 度

一、执行医嘱制度

(一)医嘱书写要求：

1、必须写明下达医嘱的日期、时间，医生签名。

2、长、短期医嘱书写按《宁夏卫生厅病历书写规范》执行。(二)执行医嘱：

1、执行医嘱护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。

2、医嘱护士执行医嘱时，必须认真核对医嘱单和电脑，无误后将长、短期医嘱分别转抄相应的治疗本上或打印医嘱单，再由另一名护士核对无误后再执行治疗。

3、必要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。

(三)要求：

1、常规医嘱一般在上午10Am前开出，要求层次分明，内容清楚。

2、医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。

3、开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的临时医嘱用红笔写明“取消(DC)”字样以示停用，“取消”医嘱一律注明时间和签全名。

4、书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。

5、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。

6、医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。

7、护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。护士长每周总核对医嘱一次。

二、病房管理制度

1、病房由护士长负责管理。

2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

5、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

7、患者爱护公共财物，携带必要生活用品。

8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

三、抢救工作制度

1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2、抢救时做到明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

3、每日核对抢救物品，班班交接，做到账物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”，即定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查和维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品需注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

5、密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者的过程中，正确执行遗嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓶 以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床挡并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

四、分级护理制度

为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，根据卫生部《综合医院分级护理指导原则(试行)》的通知, 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护士在工作中应当关心和爱护患者，按时巡视病房，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通，并做好记录，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

一、特级护理 【病情依据】

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。【护理要点】

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。二、一级护理 【病情依据】

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

【护理要点】

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。三、二级护理 【病情依据】

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。【护理要点】

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。四、三级护理 【病情依据】

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。【护理要点】

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

五、护理交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、每班必须按时交接班，接班者提前10-15分钟到病房，阅读病室报告、护理记

录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

5、交班内容及要求：

⑴交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。⑵床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。⑶交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

⑷接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

六、护理查对制度

（一）、医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

2、医嘱处理后，应做到班班查对并签名，每日总核对当日医嘱一次，护士长每周总查对医嘱一次。

3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

（二）、服药、注射、输液查对制

1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。

2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

4、摆药后必须经第二人核对方可执行。

5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

（三）、输血查对制度

1、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血

型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。

2、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

3、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

4、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。

5、输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。

6、输血单应该保留在病历中。

（四）、手术患者查对制度

1、执行各项医疗护理操作要做到“三查七对”，防止差错事故发生。

2、接手术患者时，认真查对病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位、手术时间及术前用药、配血报告、药物过敏试验结果等，逐项核实，防止接错患者。

3、查对无菌包内外灭菌指示剂及手术器械包是否齐全。

4、实施体腔或深部组织手术时，落实器械、纱垫、棉片、缝针线等物品清点制度，防止物品遗留体内。

5、留取病理组织标本，应妥善保管、登记及时、按时送检，防止遗失。

6、执行口头医嘱时，在执行前需复述一遍，并做到四对（对药名、剂量、质量及用法）；麻醉药品、精神药品、毒性药品，需经两人查对无误后方可使用。执行后，立即嘱麻醉医生记录在“麻醉记录单”上，以免遗漏。

7、手术前，检查患者皮肤的完整性，术毕再次复查，有无体位压伤、皮肤烧灼伤等，发现异常及时报告手术医生，并记录在“手术护理记录单”上。

（五）、建立使用‘腕带’作为识别标示制度

1、对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神

志不清、无自主能力的患者；及在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等患者应使用手腕带标识。

2、“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

（六）、查对要求

在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。

（七）、与患者沟通

在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。

七、给药制度

1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药品、剂量、浓度、用法、时间。

3、做治疗前，护士要先洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

5、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

6、用药时检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置

引起药物污染或药效降低。

8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

八、护理查房制度

护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。(一)查房目的：

1、更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。

2、能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。(二)查房要求：

1、护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

2、护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

3、护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。

4、病房每月进行护理查房一次，护理部每季度护理大查房一次。

5、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。

6、护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。(三)查房程序：

1、护理查房前由护士长或查房主持人选择适宜的病例。

2、提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

3、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长进行总

结性发言。

九、患者健康教育制度

健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：

1、对住院患者重点是，但不限于： ⑴入院须知宣教 ⑵传授相关疾病知识 ⑶手术前及手术后护理知识 ⑷出院时康复知识

2、对门诊患者重点是，但不限于： ⑴门诊诊疗环境 ⑵传授相关疾病知识 ⑶合理用药知识

3、个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。

4、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。

5、文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。

6、卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

7、卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。

十、护理会诊制度

1.对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。

2.填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照

要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。

3.护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4.会诊地点常规设在申请科室。

5.护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

6.参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。7.所填护理会诊单由护理部留档。

十一、病房消毒隔离制度

1、医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。

2、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。3.、病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4.、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。

5.、患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。

6.、注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。

7.、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。

8.、便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。

9.、治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。

10、体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。

11.、门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。

12、婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。

13.、床单元隔离：

⑴隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。⑵清洁区挂避污纸，以便随时使用。

⑶隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。

⑷患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集

中处理。

⑸隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。

⑹保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。⑺脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。

14、凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。

15、口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。

16、对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。

17、各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。

18、诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。

19、转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。

20、医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。

十二、病房安全管理制度

1、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

2、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

3、加强对陪住和探视人员的管理。

4、贵重物品不要放在病房内。

5、病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。

6、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。

7、空病房要及时上锁。

8、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。

9、消防设施完好、齐全，上无杂物。

十三、护理不良事件主动报告制度

护理不良事件是指病人在护理服务过程中发生的，与护理处置相关的损害事件，包括各种护理差错、患者坠床跌倒、压疮、管道滑脱、意外事件等。为了增强护理人员的风险管理意识，减少不良事件的发生，持续改进护理质量，特制定护理不良事件报告制度。

（一）对护理服务过程中发生的护理不良事件应主动报告。

（二）报告程序

1、一般不良事件，当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施将损害减至最低。当事者在24小时内填报相应的各种登记表，表格一式2份，一份科室存底，一份由护士长上报护理部。

2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报分管院领导、医教科、护理部，当事科室应在6小时内填报相应的各种登记表格，护理部于抢救结束后，立即组织人员进行调查、核实。

（三）结果分析

1、不良事件上报后，护士长应组织科室的护士进行分析讨论，并制定整改措施，改进工作流程。

2、护理部每季度组织护士长对上报的护理不良事件进行分析讨论，通过讨论制定整改措施，改进工作流程，并组织学习，减少护理不良事件的发生。

十四、病房药品管理制度

1、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。

2、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3、定期检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

5、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

6、需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。

7、患者专用的药物，停药后及时退药。

8、病房毒麻药管理要求：

⑴病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。⑵设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接 点清，双方用正楷签全名。

⑶医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。⑷建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。

⑸如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。

9、高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。

第四篇：护理核心制度

目录

护理查对制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 护士交接班制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 分级护理制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥2 护理文书书写制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥3 危重病人抢救制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥4 护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥

4护理查对制度

各项医嘱的正确执行和实施关系着病人的治疗和护理的效果及安全。因此，各项操作前、中、后均应严格执行护理查对制度。

一．医嘱查对制度

1．医师开出医嘱后，护士应及时、准确的输入电脑医嘱系统或转抄在执行单上。

2．每天查对医嘱两次，由一人口诵医嘱内容，1～2人核对各类治疗、护理卡，并由记录。

3．执行医嘱应严格“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；床号、姓名、药名、剂量、浓度、方法、时间），查对无误，方可执行。发现问题及时补救。

4．下一班护士负责对上一班新入院、转入、转床、术后病人医嘱的处理情况。

5．转抄或重整医嘱时，须经两人核对无误后方可执行。

6．护士执行临时医嘱时应认真填写执行时间并签名。

7．护士一般不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需口诵医嘱两次，并保留安剖至抢救结束，做好记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签名。

二．服药、注射、输液查对制度

1．严格执行“三查七对”。

2．严格执行操作规程。领取和使用药品前，药仔细检查药品质量、标签名称、有效期及批号，有无变质过期。

3．多种药液同时使用时，注意配伍禁忌。

4．易过敏的药品，用药前详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验。

5．麻醉、放射、特殊精神类药品使用时必须两人核对，用后保留安PO24小时，以备查对并做好记录。

6．口服摆药后必须两人核对后无误方可发放。

7．严格按医嘱时间给药。

8．执行服药、注射、输液时，如有疑问应立即查询，核对无误方可执行，做好记录并签名。

三．输血查对制度

1．采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签。

2．领血时，认真做好“三查十对”（查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；核对病人的床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期）。

3．输注前，必须再次查对输血医嘱及执行单，严格经过两名医护人员共同到病人床边核对床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。

4．输血过程中，出现输血反应时，及时通知医生，配合处理，并保留血袋余血及输血器。

5．输血完毕后再次执行“十对”，并将配血报告单存入病历。

6．血袋保留24小时，以备必要时核查送检。

护士交接班制度

1.值班人员应严格遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅

自减少或变动值班时间。

2.值班人员应该严格遵守各项规章制度，按照医嘱和患者的病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻"（说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。

3.勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。

4.建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态（包括患者总人数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械，仪器，特殊药品，常用物品的数量和状态等。

5.值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不

交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班做好物品准备不交接，交班志未完成不交接）。

6.交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行接班。对所有患者进行床旁交接。需要下一班完成的治疗，护理必须口头、文字接待清楚。接班时发现问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

分级护理制度

分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别为：特级护理、一、二、三级护理。要在床头卡设护理标记，一级为粉红色，二级为黄色，三级为白色标记。

特级护理

1、病情依据，合格率达到85%.（1）病情危重随时需要抢救的病人。

（2）各种复杂和新开展的大手术的病人。

（3）各种严重外伤和大面积烧伤的病人。

2、护理要求：

（1）病人安置在抢救室或重病室，设专人护理或责任护士，做好心理护理，严密观察病情和生命体征，根据病情需要定时测T、P、R、BP.（2）对病人做到七知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食）认真做好各项基础护理工作，严防并发症，确保安全。

（3）设特殊护理记录单，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质平衡（根据病情）。

（4）备齐抢救药品、器械，定量、定位放置，保持性能完好。抢救室整洁、安静、工作有序随时配合医生抢救。

（5）做好抢救室清洁消毒工作，防感染。

（6）准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故发生。

（7）制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，做出效果评价。

一级护理

1、病情依据，合格率达到85%

（1）病重、病危、心、肝、肾功能极度衰竭，需严格卧床休息，生活不能自理者。

（2）各种大手术、内出血、高烧、昏迷、休克或外伤。

（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌症的病人以及早产儿。

2、护理要求：

（1）严格卧床休息，做到七知道，解决生活上各种需要。

（2）注意思想、情绪上的变化，做好周密细致的心理护理。严密观察病情，每15-30分钟巡视病人一次，定时测量T、P、R、BP，观察用药后反应及效果并记录。

（3）二十四小时内制定护理计划，做好各种记录。

（4）做好室内清洁消毒工作，保持室内空气新鲜，整洁卫生、防止交叉感染。

（5）加强营养，鼓励病人进食，加强基础护理（口腔、褥疮等），无护理并发症等发生。

二级护理

1、病情依据：

（1）病重期、急性症状消失，大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者。

（2）年老体弱或慢性病，不宜过多活动者。

（3）一般手术后，轻型先兆子痫。

2、护理要求：

（1）卧床休息，根据病人情况，可床上坐起活动。

（2）每1-2小时巡视病人一次，观察病情、特殊治疗和用药后反应及效果。

（3）做好基础护理，防止并发症。

（4）给予生活上的必要照顾，做到送水、送饭、送药、送便器到床边。

（5）注意营养调节，保证足够的热量，有利于疾病的恢复。

三级护理

1、病情依据：

（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇。

（2）各种疾病恢复期，可以下床活动，生活可以自理。

2、护理要求：

（1）每日测量T、P、R、BP二次，掌握病情和思想状况。

（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。

（3）进行卫生宣传教育，产妇可进行妇幼卫生咨询。

护理文书书写制度

一、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。

二、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

三、护

理文书书写应使用中文和医学术语。

四、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字迹。

五、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。

六、实习期护士书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。

七、具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书。

八、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。

九、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

十、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数，不必重复写单位名称。

十一、护理文书纸张规格页码用阿拉伯数字表示。

危重病人抢救制度

一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任副主任医师、护士长负责组织和指挥，参加抢救的医务人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。

二、抢救器材及用品要力求齐全完整，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。

三、参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按级别抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。

四、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。

五、严格执行交接班制度和核查制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头遗嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。

六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。

七、及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义

务，以取得家属或代理人的理解配合。

八、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。

护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度

为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。

一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

二、上报范围

1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

三、上报程序

1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。

2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

四、结果分析

不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

五、免罚及奖励

1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

第五篇：护理核心制度

（一）查对制度

1、医嘱查对制度

1）、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2）、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3）、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4）、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5）、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

2、服药、注射、输液查对制度

1）、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2）、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3）、摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药 [2005]438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5）、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7）、严格执行床边双人核对制度。

3、手术病人查对制度

1）、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、x线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2）、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3）、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4）、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

4、输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1）、抽血交叉配血查对制度

①、认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

②、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

③、抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

④、血液标本按要求抽足_血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤、抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2）、取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3）、输血查对制度①、输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

②、输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

5、饮食查对制度

1）、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2）、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3）、开餐前在病人床头再查对一次。

4）、对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原时限。

5）、因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食

（二）交接班制度

1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2、交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危人和新人病人，在交班时安排好护理工作。

3、每班必须按时交接班，接班者提前1 5 min到科室，阅读护理记录，交接物做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班扣之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。

6、交班内容包括：

①病人总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新人院、病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病／人情变化及心理状态。

②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。

③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情况。

④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，全名。

7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作实情况。

8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

10、交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

（三）分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。

1、特级护理

1）、适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

2）、护理内容：

①安排专人护理，严密观察疴睛及生命体征变化。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。

③备好急救所需药品和用物。

④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

2、一级护理

1）、适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

2）、护理内容：

①严密观察病情变化。一般每1 5～30 min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

3、二级护理

1）适用对象：病人疴隋较重，部分生活不能自理。

2）护理内容：

①1—2 h巡视病人一次，观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

4、三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

2）护理内容：

①每班巡视病人，观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

（四）护理缺陷、纠纷登记报告制度

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

4、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并提交书面报表。

7、各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护土长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见1周内连报表报送护理部。

8、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

（五）护理查房制度

1、护理行政查房

1）、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2）、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3）、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房1）、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。

2）、具体方法：

①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新人、重病人或大手术前后的病人进行查房。

②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。

④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

3、护理教学查房1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

（六）护理会诊制度

1、专科护理会诊

1）、高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2）、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3）、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4）

进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5）

讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6）、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

2、疑难病例护理会诊

1）、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

（七）危重病人抢救制度

1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。

10、及时与病人家属或单位联系。

11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

二、输血、输液反应的处理报告制度

（一）输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：

1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

2、配合值班医师，对症治疗、抢救。

3、留取标本及抽血培养。

4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。

5、上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。

6、准确记录病情变化及处理措施。

（二）输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。、立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：① 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

② 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

③ 将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。

④ 准确做好护理记录。

三。护理投诉处理制度

1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制订相应措施。

四。纠纷、事故处理程序

严格执行《医疗事故处理条例》（国务院第351号）规定。

1、当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救与护理。同时，及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务处、护理部汇报。

2、医疗纠纷或事故处理途径：① 院内调解。

②无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。

③ 司法诉讼。

3、紧急封存病历程序：①病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务处、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理值班。

②在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。

③特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。

4、封存病历前护士应完善的工作：①完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。

②检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

③病历封存后，由医务处指定专职人员保管。

5、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五。医疗废物分类管理制度

1、临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2、护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。

3、护士长要加强对本科室医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。

4、在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。

5、临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。

6、医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7、盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

8、盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有警示标识、不同类别医疗废物的中文标签，填写中文标签的内容：科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。

9、包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

10、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

11、科室的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明。

12、每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

13、科室工作人员按照规定时间与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称重手续，并登记、签名。

病情分析: 你好护士的核心制度如下。指导意见: 1,护理质量管理制度一,医院由分管院长,护理部主任,科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理.二,护理质量实行护理部,科室,病区三级控制和管理.1,病区护理质量控制组(Ⅰ级)

由2—3人组成,病区护士长参加并负责.按照质量标准对护理质量实施全面控制,对出现的质量缺陷进行分析,制定改进措施.检查有登记,记录并及时反馈,报表报上一级质控组.2,科护理质量控制组(Ⅱ级)

由3—4人组成,科护士长参加并负责.每月进行护理质量检查,填写检查登记表及护理质量月报表报护理部,研究分析问题,制定措施并落实.3,护理部护理质量控制组(Ⅲ级)

由5—6人组成,护理部主任参加并负责.每月按护理质量控制项目全面进行检查评价,填写检查登记表及综合报表.及时研究,分析问题.反馈检查结果,提出整改意见,限期整改.三,建立护理文书终末质量控制小组,护理部负责全院护理文书质量检查.四,对护理质量缺陷进行跟踪监控,实观护理质量的持续改进.五,各科及病区于每月30日以前报护理部,护理部进行综合评价,填写报表并反馈检查评价结果.六,护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每季度召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报.七,护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容

一、分级护理制度

(一)目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或—、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。

(二)适用范围

1．特级护理

(1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。

(2)各种复杂的或新开展的大手术。

(3)各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。

2．一级护理

病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。

3．二级护理

病情基本稳定者。

4．三级护理

病情稳定者。

(三)主要护理要求

1．特别护理要求

(1)专人护理或转入ICU。

(2)根据病情监测生命体征、出入量。

(3)严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。

(4)准确执行医嘱，及时完成治疗。(5)做好基础和专科护理，防止护理并发症。

2．一级护理要求

(1)严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。

(2)观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。

(3)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(4)做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。

(5)做好健康教育．协助或指导功能锻炼。

3．二级护理要求

(1)观察病人的病情变化及生理、心理反应。

(2)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(3)做好健康教育，协助或指导功能锻炼．防止护理并发症。

4．三级护理要求

(1)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(2)了解病人病情，做好健康教育。

(四)、日常生活能力(ADL)的评定和护理要求

护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。

1．级别

(1)一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。

相关制度

(2)二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三级：部分依赖，已尽量大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。

(4)四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。

2．护理质量标准

(1)床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。

(2)卧位舒适，符合病情和治疗要求。

(3)口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃病、出血等。

(4)皮肤清洁、完整无破损。会阴、肛门清洁无异昧，指、趾甲、须发等洁净。(5)满足进食的需求。

(6)满足饮水、排泄的需求。

(7)根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

二、交接班制度

（一）目的

保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生

（二）适用范围

临床科室需要交接班的各护理单元。

(三)要求

1．交接班要求

(1)交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。

(2)交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。

(3)交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。

(4)交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。

(5)交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。

(6)对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。2．交班方式

(1)书面交班。

(2)口头交班。

(3)床边交班。

3．交班内容

(1)病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。

(2)病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏)；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况。

(3)物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。

相关制度

三、抢救工作制度

（一）目的

及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。

（二）适用范围

急、重危病人的抢救

（三）要求

(1)抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

(2)如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报。并接受护理部的组织、调配和指导。

(3)当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体怔，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并为进一步抢救作准备。

(4)严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。

(5)护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

(6)各护理单元应备有抢救车．抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好抢救登记及抢救后的处置工作。

四、饮食管理制度

（一）目的 提供合理饮食，以满足机体需要，增加机体抵抗力。

（二）适用范围

适用于各级医院住院病人的饮食管理。

（三）要求

(1)病人的饮食种类由医生根据病情决定。开出医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知营养室，并在床头卡上做好饮食标记。同时告知病人有关事项。

(2)开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人给予协助。

(3)应有专门的配餐员，配餐员严格按医嘱发送饮食。

(4)了解病人的饮食习惯，观察病人的进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等情况。对有特殊需要者，在不违反治疗原则的前提下，尽量满足病人的需求，及时与营养室取得联系。

(5)护士应向病人说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁食或限制的食品给予解释。

(6)病人家属所送的饮食，须经医护人员认可后方可食用。

五、物品、药品．器械，设备管理制度

（一）目的

保证各类物品、药品供应及时、齐全，器械、设备性能良好，为治疗、抢救病人提供物质保证，减少资源浪费，延长仪器、设备的寿命。

（二）适用范围

各级医院护理单元

（三）要求

1．一般管理制度

相关制度

(1)护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管且报损等管理工作。建立账目，定人分类保管，定期检查，做到账物相符。

(2)各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如有不符应查明原因：

(3)凡因违反操作规程而损坏物品的，应根据医院赔偿制度处理。

(4)管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。(5)借出物品必须办理登记手续，由经手人签名，重要物品经护士长同意后方可借出．抢救器材一般不外借。

(6)护土长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。

2．被服管理制度

(1)各病房根据床位数确定被服基数与机动数，定期清点。

(2)病人出入院时，护士负责交、收被服，当面点清。

(3)赃被服放于指定地点，由洗衣房收洗。

3．器材管理制度

(1)医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。

(2)建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒，保管。

(3)精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签字。

4．药品保管制度

(1)各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定

数量。

(2)药品应根据种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。

(3)根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。

(4)病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放．不用时及时退回药房。

(5)麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管；每班应清点签名，用后经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿向药房领回，并作登记。麻醉药品注射后之残余量，须监督销毁，并有记录(有条件的医院，病房可不备存麻醉药，随时向药房领取)。

六、护理查房制度

（一）目的

（1）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。(2)通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

(3)通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。

(4)通过夜查房．解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。

（二）适用范围

各护理单元

（三）内容和要求

1．行政查房

内容

(1)查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。

相关制度

(2)查服务态度、规章制度的执行情况。

(3)查岗位职责落实情况。

(4)查护理记录。

(5)查护理操作。

(6)查病房管理。

(7)查护理安全隐患。

要求

(l)护理部查房：由护理部主持，科护士长(或护士长)参加，每月一次以上，有重点检查内容。

(2)科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。

(3)病区护土长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。

(4)做好查房记录。

2业务查房

内容

(1)分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。

(2)查基础护理、专科护理落实情况。

(3)结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。

要求(1)护理部组织每季全院业务查房一次。

(2)科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。

(3)科、病区护士长参加医生查房每月1—2次。

(4)查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。

3、教学查房

内容

(1)分析典型病例，指导护生运用护理程序。

(2)检查教学计划，教学目标落实情况。

(3)指导或示范护理技术操作。

要求

(1)负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。

(2)带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。

(3)护士长安排护生每月参加护理查房一次。

4．夜查房

内容

(1)掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。

(2)认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。

要求

(1)由全院护土长轮流参加夜间值班，500床位以上每天查，500张床位以下一周查2次，200张床位以下一周查一次。

(2)帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。

(3)查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。

（一）目的

确保病人及时、安全地接受检查，并保证各项标本的采集质量符合要求。

（二）适用范围

适用于各级医院住院病人的检查及门、急诊、住院病人的标本送检。

（三）要求

(1)护士根据医嘱及检查单，通知病人及告知注意事项，重病人及行动不便者检查时应有人陪送，以确保病人安全。

(2)护士应将标签贴于标本盛器上，根据化验单上的化验项目正确留取各种标本。急需检验者，应及时采集和送检标本。

(3)各项检查及化验均应有送检登记，特殊检查(范围由省护理中心制定)有送、收登记。

八、查对制度

（一）目的

保证病人安全，防止事故发生。

（二）适用范围

处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。

（三）要求

1.医嘱查对制度

(1)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。

(2)医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录(尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次)。

(3)对有疑问的医嘱．应查清后执行。

2．服药、注射、输液查对制度

{1}服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

{2}备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

(3)备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。

(4)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。

(5)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。

3．输血查对制度

(1)查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。

(2)查对供血者与受血者的交叉配血结果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

(4)查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。

(5)输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。

(6)输血时．与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。

4．饮食查对

(1)床头饮食卡应与医嘱相符。

(2)病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。

(3)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实，相关制度

九、消毒隔离制度

（一）目的

有效预防和控制医院内感染

（二）适用范围

设有护理岗位的有关科室

（三）要求

(1)护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。

(2)各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。

(3)护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂、幼儿园或离院外出。

(4)护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部《消毒技术规范》，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品．可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清洁处理。

(5)根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法；油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法。

(6)护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时．必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

(7)连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。

(s)以下情况必须洗手：接触病人前后；进行无菌操作前后；进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并洗手。

(9)病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥．有条件的医院应用液体皂。可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应一次一用。不便洗手时应配备快速手消毒剂。

(10)无菌容器及敷料钳每周灭菌1-2次；体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒(最好一次一用或专人专用)；盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭．定期灭菌；注射做到一人一针一筒一带一垫。

(11)门诊．病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒．洗净、晾干。

(12)病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。

(13)病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。

(14)一次性使用医疗用品的领用、保管、使用。处理、毁形等各环节，应严格按照《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》执行，使用后的一次性医疗物品在密闭保存的前提下．可不行毁形及浸泡消毒。

(15)各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条款执行。