4例截瘫病人压疮护理的体会

第一篇：4例截瘫病人压疮护理的体会

4例截瘫病人压疮护理的体会

摘要：目的 探讨骨科截瘫病人压疮有效的治疗护理方法；方法 以我科4例带入压疮的截瘫病人为例，采用外科换药后局部创面氧疗，安普贴薄膜外贴的治疗护理方法，管理上运用层级护理监控整个治疗过程。结果 有效的控制和治疗压疮。

关键词：截瘫病人

层级管理

局部创面氧疗

安普贴薄膜

压疮，是指局部组织长时间受压，血液循环发生障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死。而截瘫病人由于长期卧床，体位受限局部皮肤受压，大小便失禁，汗液潮湿刺激，营养不良等因素，造就了压疮发生的高危因素。同时由于脊髓损伤后，损伤平面以下运动、感觉、反射等功能障碍，一旦发生压疮，不但难以恢复而且给病人康复带来困难，增加经济负担，甚至并发感染危及生命。2008年4月以来我科改进了压疮管理及护理方法，对带入压疮的四位截瘫病人实施了精心护理，疗效甚佳。

1.一般资料：4例截瘫病人中：2例为颈髓损伤高位截瘫；2例为胸腰椎髓损伤双下肢瘫。分别颅骨底Ⅱ期压疮2处；足跟压疮Ⅱ期压疮2处；足踝部关节Ⅱ期压疮3处；胸背部Ⅱ期压疮3处；Ⅲ期压疮有：骶部2处、臀裂1处（是1例特殊Ⅲ期压疮部位由肛门括约肌内1cm深处延伸至肛周Ⅲ期压疮外）。2.方法：

2.1

建立科室层级管理护理团队。护士长、护理组长、护士，对病区患者实行三级质量监控。

2.2 压疮防治的培训。要求护理人员掌握压疮相关知识、高危因素和压疮的评估，掌握上报流程。凡入院的脊髓损伤病人我科责任护士均采用我院使用的《压疮风险评估单》，运用Norton评分法对患者进行评估，≤14分的属高危因素。由护理组长质控，根据实际情况拟定个体护理计划、护理措施，指导下级护士正确执行。护理组长及时将压疮情况上报病区护士长，由护士长每周定时监控患者压疮进展、以及整个护理计划、措施是否切实可行。2.3 一般护理：

1)避免局部组织长期受压，可使用气垫床减压、翻身。翻身的方法：Q2h轴线翻身侧卧30°，翻身时由2或3名护士操作保持头、颈、躯干成一直线；研究发现卧床不动持续受压2h，皮肤组织的完整性受损⑴。

2)建立翻身卡，严格床边交接班，每班检查病人皮肤受压情况。每天护理组长查房，检查上班护士护理工作质量情况。

3)保持床铺平整，无碎屑。做好基础护理，保持皮肤清洁干爽。4)改善病人营养状况。

5)向病人和家属宣教压疮的相关知识，讲解防治压疮的重要性等，使其积极配合，共同参与护理计划的实施。2.4

局部创面处理方法：

2.4.1 创面无渗液时可用盐水生理盐水清洗伤口，渗液较多并有脓性分泌物的创面，用3%的双氧水由内向外清洗创面，清除局部坏死和脓性分泌物。再用生理盐水棉球清洗创面，拭净分泌物、脓液、纤维膜等。用一次性吸氧管接吸氧装置，氧流量为6—8L/min，距离创面4cm将氧气均匀的喷在创面。每次20min。创面及周围皮肤干爽后,根据不同部位的压疮,选择不同大小，选择比压疮四周大4~6cm的安普贴贴上溃疡面"然后稍用力按压敷料边缘,使敷料周边与皮肤紧贴,以不漏气为最佳⑵。安普贴外层以一棉垫压紧外敷，预防安普贴移位。2.4.2

根据渗液情况决定更换敷料的次数。有渗出物时，敷料边缘有胶体物质溢出，说明敷料需要更换。一般清创早期的伤口，有纤维蛋白或坏死碎片，每1—2ｄ 更换安普贴；更换3到4次后，伤口分泌物减少，可逐渐减少换药次数，甚至有些伤口可保留安普贴4—5ｄ； 直到创面愈合。2.5 疗效评定标准⑶

治愈：创面愈合，结痂并脱落；好转：渗出液减少，创面缩小面积>20%，深度变浅，无分泌物，肉芽组织生长；无效：创面面积和深度无改变。2.6 结果

4例截瘫病人，共13处压疮用安普贴加创面局部氧疗压疮治愈，无疤痕。

3.体会

3.1 压疮护理上充分体现层级管理，保证了护理质量，提高了压疮的疗效。当院外带入压疮或压疮评分高危时，由护理组长评估、制定计划，并向护长汇报。尤其是压疮治疗早期由组长每天带领责任护士进行压疮创面的处理，直接有效的

掌握及监控压疮的进展。当压疮护理有效后改由责任护士进行创面的处理，组长每天质控计划实施情况。护士长随时抽查护理质量，监控整个护理过程。3.2 局部创面吹氧可以提高创面愈合。采用直接创面局部氧疗可使局部氧压增大，提高局部毛细血管氧含量，增加血氧弥散，改善血液循环，减轻炎症，加强有氧代谢，促进受损细胞恢复；氧气可使脂肪组织和蛋白组织液化，使有生机的组织发红，有利于压疮的愈同时，高浓度氧还能利用氧气流干燥疮面，促进结痂有利于愈合⑷。

3.3 实际操作中对比过，传统的外科换药，纱块、棉垫外敷，不及安普贴薄膜加氧疗在压疮中的疗效。我科其中1例截瘫病人，臀裂Ⅲ期压疮（是1例特殊Ⅲ期压疮，部位由肛门括约肌内1cm深处延伸至肛门外臀裂处，3*6cm）。入院早期主管医生采用外科换药，方法：先用碘伏溶液由内向外消毒创面周围，清除局部坏死和脓性分泌物,然后用3%双氧水冲洗创面，再用大量无菌生理盐水冲净双氧水，创面覆盖无菌纱布，每天换药1次。2周后创面无改变。后由我科护理团队接手进行计划、实施。患者压疮创面愈合出院。1962年英国动物学家.在幼猪皮肤的浅表性上皮形成速度和瘢痕形成的研究中发现，用聚已烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增快1倍[5]，他首次证实了湿润且具有通透性的伤口敷料应用后所形成的湿润环境，加速了伤口愈合过程，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，由此产生了全新的湿性愈合理论。安普贴薄膜(湿性敷料)，能控制水蒸气的蒸发，使空气和水蒸气透过，但液体和细菌不能透过，从而可快速创造出利于创面愈合的湿润环境加速愈合[6]。

2009-9-25 ⑴蔡新中等人《最新伤口护理学》人民军医出版社

⑵张 丽 陈小花 钟碧芬 王 蓉 陈雪娥 《安普贴薄膜在褥疮护理中的应用》齐齐哈尔医学院学报2005年第26卷第4期

⑶廖书卉,张 仪.龙血竭治疗压疮的效果观察[].实用护理杂志,2002,18(3):53.⑷ 燕群美,赵 炎,邬 姗CHINESENURSINGRESEARCH July,2009Vo1.23No.7A [5] 张程玲.浅度烫伤湿性疗法的护理[].护理研究,2007,21(2):465.[6] 游兆媛,樊 杨.湿性愈合疗法治疗溃疡期压疮的临床研究[].护理研究,2006,20(9):819.

第二篇：截瘫患者压疮的护理

截瘫病人溃疡期压疮的中西医结合治疗及护理

截瘫患者是压疮发生的高危因素[1]如果预防措施缺乏，将有80%的截瘫患者出现不同程度的压疮。截瘫患者由于损伤平面以下感觉运动消失，皮肤受压部位无保护性反应，加之皮肤血管神经功能紊乱、营养失调，而大小便失控导致皮肤潮湿，污染，压疮难治愈，若处理不当，可因继发感染，引起败血症而危及生命。因此，压疮是治疗及护理上的一大难题，无论对病人家属还是医护人员都是一种繁重的负担。如何加快截瘫患者压疮的愈合速度，是我们面临关注的重要难题，2007年以来我院收治4例截瘫病人溃疡期压疮均采用中西医结合配合基础护理及全身疗法，取得了满意的效果。

一、临床资料：

4例患者均为农民，外伤后脊髓损伤截瘫3例，骨髓移植术后截瘫1例，患者男2例，女2例，年龄38-58岁，平均44岁，压疮病程1-3月，根据《护理学基础》中的压疮分期标准分期[2]，压疮浅度溃疡期3×3×1cm和2×3cm，坏死溃疡期期创面最大13×13×6cm最小5×5×4cm ；4例患者均用伤口封闭负压技术和自制生肌膏外敷覆盖创面和隔绝空气局部吹氧法综合治疗平均住院58天，3例治愈，1例治疗好转出院

二、治疗方法及护理

1．全身治疗及护理

1．1．加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树立压疮康复的信心，因此，向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树立康复的信心是非常必要的，这也是护士对病人和家属进行健康教育必不可少的内容。

1．2．制订合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合理供给，此类病人全身营养状况差，抵抗力差，需要重点加强营养支持。给予静脉输入白蛋白、血浆，,以达到营养治疗的目的,增强患者的抵抗力,促进创面的修复。并给予抗生素全身抗炎治疗。

1．3．基础护理：此类病人病程长、护理难度大，制订护理措施，定时翻身，使用气垫床

各班护士严格床头交接班，大小便失禁者给予留置导尿。在护理过程中密切观察病情变化，减轻或避免患处持续受压。每q2h翻身一次，每次注意病人侧身角度保持在30－45度，角度过大会导致对侧压力过大。

1．4．保持床面整洁, 注意皮肤清洁卫生,保持皮肤干燥，保护骨突部位,要采用适当的卧位姿势，翻身避免局部皮肤受刺激，床铺应保持平整无皱折、清洗干燥无渣屑，搬动病人时应避免拖、拽、扯、拉等动作。

1．5．坐位初不超过30-60min,每15-30min要有15s重量转移的时间,每1h协助进行重量转移30s,选择适当的椅垫。

2．中西医结合局部治疗方法

2．1．创面清洗 目的是去除异物、结痂及坏死组织，减低感染机会，有助于准确的评估伤口，促进组织氧浓度的提高，从面提高组织愈合能力，用3%过氧化氢溶液清洗，清除厌氧菌，坏死溃疡期创面还应清除周围坏死组织，再用生理盐水清洗。

2．2．伤口封闭负压技术：是利用负压原理将血液循环吸引至伤口，将渗液吸引至伤口外，用以增进血管生长，促进伤口愈合的技术[3]，伤口基底呈黑色或黄色腐肉，渗液少选用水凝胶敷料来溶解和软化坏死组织，创面坏死组织呈黄色湿性腐烂先剪除软化的坏死组织后用水凝胶方法，填充伤口边缘，使其与皮肤平面一致，透明巾封闭伤口及伤口处面管道，导管连接接中心负压，调节负压，根据伤口渗液量调节负压大小一般120mmhg，每天持续负压吸引6-8小时 2．3．生肌膏为纯中药油性制剂，渗透性强，外敷可持续性覆盖创面，使创面始终处于湿润状态，湿润有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创伤后愈合。其药物组成：当归100g、甘草50g、白芷15g紫草9g、血竭、轻粉各12g。制法：用麻油1L浸药3天久熬去渣滤清，再熬至滴水成珠，加白醋2两溶化，再加血竭、轻粉最后搅匀成膏，封装。药物的功效：清热解毒、排浓消炎、活血化淤去腐生肌作用，根据创面大小，用灭菌压舌板将生肌膏均匀涂于无菌纱布上约0.3cm厚，将药物直接接触创面后外敷棉垫固定，对创面较深者，用生肌膏纱条塞入，外敷无菌敷料。第一周每日换药一次。后期3-5天换药一次，2．4．高氧环境有利于疮面愈合[6]：利用纯氧 抑制创面大庆氧菌的生长提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢，利于愈合。方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5-6L分，每日2次，每次15分钟对分泌物较多的创面可在湿化瓶内放75%的酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精。创面持续处于湿润状态，给创面创造生理湿润环境，加速创面的修复。根据创面湿润度调整氧气流量，提供供氧的量化指标，可有效避免因创面干燥而导致创面愈合不良的影响，起到抑制细菌生长减少分泌物加速创面愈合的作用。

三、疗效评定[7] 1．治愈：溃疡愈合，痂皮脱落；

2．显效：创面干燥无分泌物，溃疡缩小，有肉芽组织生长； 3．好转：创面渗出物减少，溃疡面无扩大；

3．无效：创面渗出物未减少，溃疡面无变化或扩大。4．治愈时间：从开始用药到完全愈合的天数。

四、结论

1．截瘫患者是压疮发生贵疡期压疮在临床上是一个非常难解决的问题，由于压疮创面大，坏死组织多，加之感染容易引起败血症，严重危及患者的生命。以往的治疗方法多采用清疮换药，神灯理疗等方法，治疗时间长达6个月。现采用封闭式负压引流术(VAC)治疗，利用负压及密闭湿润环境，起到清创、维持创面清洁、改善创面血供、促进肉芽组织的增殖作用，有效地促进压疮的愈合，大大缩短治疗时间，减轻了患者的经济负担。

2．中医认为，压疮的病因病机是局部受压，气血瘀滞，瘀血腐肉，破溃感染，热毒至久，伤阴伤阳，经久不愈，气血双亏，针对压疮面渗出、水肿，运用生肌散以燥湿生肌，清热消肿，当归既能活血消肿止痛，又能补血生肌；甘草具有清热解毒，紫草具有凉血解毒之功效，白芷能止痛，燥湿，消肿排脓，血竭的功效生肌敛疮，轻粉攻毒，敛疮，白醋有收敛作用。3．压疮组织常呈缺氧状态，氧气直接吹于疮面及周围皮肤，可提高组织中氧的供应量，改善局部组织有氧代谢；氧气不断冲击疮面及其周围皮肤，可使表层静脉及皮肤毛细血管扩张，促进局部血液循环，还能预防疮面深部厌氧杆菌生长，减少局部分泌物。形成疮面低氧湿润密闭环境，刺激疮面毛细血管增生。

总之，在临床护理工作中，利用伤口封闭负压技术，再用吹氧和自制生肌膏直接敷在伤口上面联合治疗，不仅可促进局部血液循环，促进了炎症的吸收，加快了创面皮肤的修复缩短病程，一方面减轻了护理工作量，提高了工作效率，降低了患者的住院费用，减轻了患者的经济负担，另一方面为提高患者的生活质量打下了坚实的基础。治疗压疮疗效显著，充分发挥了祖国中医的传统特色，且经济实用，深受病有的欢迎值得临床推广运用。参考文献

[1] 高嫚.压疮与体位关系的的研究进展。中国实用护理杂志2008，24：59-60 [2] 李晓松.护理学基础[M].人民卫生出版社,2008:179 [3] 徐晓红，黄蓓蕾，李敏华.负压封闭引流术治疗重度压疮的效果观察 护士进修杂志2009年7月第24卷第14期1334-1335 

[6] 罗帼黄,王姣玲,赵灿 吹氧联合疮面换药治疗Ⅲ期压疮的临床分析。护士进修杂志2009年2月第24卷第3期

[7]邓宝贵,全小明,黄萍 康惠尔敷料治疗ⅡⅢ期压疮的疗效观察当代护士2009年第6期75-76

第三篇：危重病人压疮护理措施

危重病人压疮护理措施

摘要：近十余年，国内外对危重病人压疮的认识和防治有许多共同之处，但对发生压疮的观点及预防的重点存在某些差异。我国护理资源不足，常常在病人出现压疮时才采取护理措施，而不是运用护理程序去发现和解决病人问题。如何根据我国现状，提高预防危重病人压疮的有效性是亟待解决的一个课题，危重病人病情危重，加之长期卧床，极易发生压疮[1]。为更好地以科学态度和方法解决压疮的防护问题，特将部分观点综述如下。

关键词：危重病人压疮护理

一、对压疮的认识

压疮最早称为褥疮，来源于拉丁文“decub”，意思为“躺下”，因此容易使人误解为压疮是由躺卧引起的溃疡。实际上，压疮常发生于躺卧或长期坐位（如轮椅）的病人，而并非仅由躺卧引起。引起压疮最基本，最重要的因素是由于压迫而造成的局部组织缺血缺氧，故称为“压力性溃疡”更妥当。

压疮是身体局部组织受压过久或者长期物理化学因素的刺激引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血营养不良致使皮肤失去正常功能，而引起的组织缺损和破坏。压疮是临床常见的并发症，不是原发病，它大多是因其他的原发病未经很好的护理而造成的损伤。一旦发生压疮，不仅给病人带来巨大的生理心理痛苦和经济压力，也会增加护士的工作负担，严重时可继发感染引败血症而危及生命。绝大多数圧疮是能够预防的，但并非全部。例如严重负氮平衡的危重病人，因营养不良，损伤后自身组织修复较困难；急性期大量脑出血的危重病人，需严格限制翻身，用现有的护理手段难以预防压疮的发生，造成难免压疮。易发生在一些 骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。好发部位：仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟.侧卧位:耳部、肩峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝.俯卧位:耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、脚趾.坐位:坐骨结节.最好发部位:骶尾部.因此不能把所有的压疮都归咎于护理的不当。危重病人的压疮护理质量可直接反应一个科室，一个医院的管理水平和护理专业水平。危重病人是院内发生压疮的高危人群。

1.1受压对病情危重的病人需给予各种治疗和仪器进行监测及治疗，这些治疗性管道和检测导线可能限制病人躯体活动和体位变化，使病人活动能力下降，造成病人皮肤长期受压。压疮不仅可由垂直压力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用所致。

1.1.1垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织受持续垂直压力,Cinsdule提出，在9.3kPa的压力持续2小时以上，就可能引起不可逆的细胞变化，这提示每隔一段时间就有减轻压力的必要性。

1.1.2摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。

1.1.3剪切力如危重病人平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床头之间出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。

1.2潮湿在潮湿的环境下病人发生压疮的危险会增加5倍。

1.3年龄发病率与年龄呈正相关。50岁以上病人较50岁以下病人发病率高出7～8倍。

1.4营养状况血球压积小于0.36和血红蛋白小于120g/l是较好的化验剪切点，对压疮的发生具有良好的筛选预测作用。

1.5吸烟吸烟者压疮的危险性显著升高。吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。

1.6认知功能意识不清者较清醒者发生压疮的危险性显著增高。

1.7药物危重病人长期使用镇静剂、类固醇导致机体抵抗力及活动能力下降也是压疮发生的危险因素。

1.8高热皮肤压疮与体温的关系密切，根据文献报道昏迷病人在20小时内发生压疮：发生压疮病人平均体温大于38.5℃；未发生压疮病人的体温平均小于37.5℃[8]。有研究表明：体温上升1度，代谢率增加10%，因此体温过高也是压疮发生的危险因素。

1.9体重消瘦者较肥胖者发生压疮的机率高，但肥胖的危重病人脂肪组织血液供应相对较少及活动困难，在床上翻身时易被拖拉，而导致压疮的发生。现已证明，压力大小与压力作用时间呈抛物线关系，既较大压力产生压疮所需时间比较小压力短。

二、危重病人压疮的护理 2.1正确评估危重病人

把积极评估病人情况作为预防压疮的关键步骤，要对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，常用的有Braden压疮评分法，已在世界各医疗机构广泛应用。

2.2压力各种减压设备的应用 2.2.1避免局部组织长期受压和摩擦 每2h为病人翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采取侧倾30度方法预防压疮，当人体侧卧与床成30度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。

2.2.2分隔式气圈可以使身体局部悬空并使分隔带处皮肤不接触气圈。2.2.3电动防压疮气垫床通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受压点，缩短局部受压时间。2.2.4防压疮凉液垫使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。2.3压疮重在预防对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动；协助下肢被动活动髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟。

2.4清洁护理保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；禁用刺激性强的清洁剂。

2.5环境管理病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。2.6饮食护理营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。

2.7疮面的处理和保护

2.7.1先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用37℃的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。

2.7.2对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。

2.7.3渗出液中脓液较多的创面处理对脓液较多的创面，下垫橡皮单，用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点。

2.7.4创面结痂且痂下有脓液的压疮护理先用生理盐水洗净脓液及渗出物，再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位，使干痂软化。从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均匀的喷洒在创面上，加红外线照射15min每日2次。

2.7．5创面应用氧疗用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋内输氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。对分泌物较多的创面，先清创再用氧疗，在湿化瓶内放75%乙醇，使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，加快创面愈合。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。

2.7.6婴儿护臀霜配合保鲜膜使用大量的研究证明，湿性环境更有利于创面上皮细胞形成，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，而且愈合速度要比干性环境快10倍。此方法属于密封式创面湿润疗法的一种，在压疮皮肤表面外涂婴儿护臀霜可以造成一种湿润环境，保鲜膜包敷可以形成一个密闭环境，控制水蒸气的蒸发，有效隔绝液体和细菌侵入，快速创造出有利于伤口愈合的湿润环境。同时，压疮伤口的湿润环境，可减少保鲜膜和创面的粘连，在更换保鲜膜时不会损伤肉芽组织和新生上皮组织，创面的疼痛会减轻。

2.7.7凡士林可减少皮肤的摩擦，起保护膜的作用，对皮肤形成封闭性油墨，减少局部皮肤的摩擦力及擦伤的机会；避免汗、尿、便、血等与皮肤直接接触。

2.8压疮的物理治疗和药物应用 2.8.1压疮伤口湿敷

1962年温特博士证明了使用保湿敷料的伤口较暴露于空气中近乎自然愈合的伤口愈合速度明显加快；减少炎症反应及痂皮形成；降低感染的危险；减轻疼痛。

2.8.2鸡蛋内膜覆盖清创后用鸡蛋内膜覆盖，将其平整紧贴于创面上，蛋膜覆盖范围要超出创面1厘米。

2.8.3碘伏是新一代广谱、高效、无毒的外用消毒杀菌剂，使组织脱水、促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结作用，对粘膜无刺激，无腐蚀性，涂于局部表面可形成一层保护膜，保护创面及周围皮肤，防止细菌直接进入创面，促进创面的愈合。

2.8.4伤口有感染时，周围出现红、肿、热、痛，渗出液多，有异味，外周血白细胞升高，可做伤口细菌培养和药敏实验，按医嘱使用抗生素或使用含银离子或纳米银抗菌敷料。

2.8.5胰岛素联合654-2治疗压疮胰岛素可增加葡萄糖的利用，促进蛋白质的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痉挛、有镇痛作用；湿润，有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面愈合。故将胰岛素、654-2混合液湿敷于创面后，可以改善局部循环，促进伤口组织对葡萄糖的摄取和利用，促进蛋白质的合成，减轻疼痛，加快组织生长，缩短压疮愈合的时间。2.8.6胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮研究发现胰岛素有成纤维细胞生长因子样作用，能促进成纤维细胞的生长和胶原合成。苯妥英钠能显著增加创口局部胶原沉积和血管形成，增加创口巨噬细胞的数量和功能，有效促进肉芽组织增生，加快创口愈合。

2.8病情观察

严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划，提高护理质量。

2.9加强责任心护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。

2.9.1建立翻身卡压疮预防的重点在加强护理管理上，重视基础护理，床头挂翻身卡，翻身后记录时间、体位及皮肤情况。

2.9.2护士长巡视病房时，观察患者皮肤情况，检查翻身卡填写的准确性和措施的合理性，保证卧床患者翻身卡的使用得到落实。

2.9.3使用翻身卡，使患者及家属了解皮肤护理的方法和重要性，对护理工作起到监督作用，使患者的护理得到全程、有效的管理。公务员之家:http://www.xiexiebang.com 2.10心理护理对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；告知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修养，注意心理护理中的“负反馈”现象。

三、小结

危重病人的圧疮是由活动减少和功能损害引起的一个潜在的具有很大危害性的并发症，它的形成过程迅速，治疗过程却很漫长。因此有效的护理干预，严格执行床头交接班制度，彻底杜绝压疮的发生，减轻病人的痛苦。此外，还要对患者进行心理护理，健康宣教等，帮助患者树立信心，配合治疗，早日康复，使护理质量得到保证。

参考文献

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第四篇：压疮护理

压疮的护理

一、压疮的概述

压疮：也称褥疮、压力性溃疡（Pressure ulcer）是由外部压力引起血液和淋巴液流动受阻所致的皮肤及其以下组织的局部缺血性损伤。

压疮至今仍是临床护理学工作中比较棘手的问题，如何预防、减少压疮的发生是护理工作者仍在探索的课题，也是国内外护理专家探讨的热门话题。

１、为什么会发生ＰＵ？

引起ＰＵ的原因有两种

外在因素： 包括（１）压力；（２）剪切刀；（３）摩擦力；（５）神经紧张。

内在因素：

（１）活动障碍，如石膏固定、外伤引起运动系统疾病所造成的强迫体位、长时间手术过程和术后制动等；

（２）失去知觉，如中枢神经系统受损、周围神经疾病、老年痴呆、脊髓麻醉和神经传导阻滞等；

（３）反应性充血衰竭，如严重慢性疾极度衰弱或濒死者；

（４）严重营养不良；

2、压疮好发的人群 长期卧床

脊髓损伤

慢性神经系统疾病

各种消耗性疾病及老年病人

若有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生、压疮好发的部位

95%的压疮发生于下半身的骨突处

好发部位依次是：骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外 踝、足跟部

4、压疮预防的临床意义 压疮对医院、护士的影响

医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑、名誉受损。护士：工作量增加,压疮病人的护理量增加50%，心理负担加重。

压疮对患者的影响，加重病情、延长康复时间、增加治疗费，严重时还可继发感染，引起败血症而危及患者生命(压疮发生，死亡率增加4倍，压疮未愈合，死亡率增加6倍），心理痛苦。

压疮护理质量成为衡量医疗质量的指标

5、怎样识别危高病人？

为了能早期识别出病人有发生ＰＵ的危险，以便采取具有针对性的预防措施，ＰＵ危险因素评估表作为识别警戒性患者的工具已在临床广泛应用。

压疮危险评估表

5.1 国外的ＰＵ评估系统

以Ｂraden评分表被使用的最广泛，其危险评分从６分到２３分，分数越低，危险性越大。小于１６分者，为高危患者。也有研究认为，小于１８分是预测危险数值。具体内容见表－２。

5.２ 国内的ＰＵ评估系统

我国护理人员经过长期的临床实践，积累了大量的从不同角度鉴别病人是否存在ＰＵ危险的经验。这里值得推荐的是《护理学基础》（高等护理教育统编教材第３版）中的评估表，评分≤１６分时，易发生ＰＵ。分数越低，发生ＰＵ的危险性越高。

Norton（1962）压疮危险评估表 Waterlow’s(1988)压疮危险评估表 5.3注意事项

上述各种PU评分系统只是对病人进行危险评估的一种辅助工具。它可能适用于大多数情况，但不一定适用于每一个病人。因此，护理人员应同时考虑病人的个体情况（如上述各种 内在原因）及自己的临床经验。所谓卧床不起多数是人为因素所致。90%的卧床不起者能坐起来。护士需要接受更多的有关病人座椅方面的教育。因为对年老体弱、重病、大手术后、不能行走而需长时间坐在椅子上的病人，拥有一把合适的椅子不仅可预防PU，还有益于其保持良好的呼吸和循环状态、改善食欲、增强肌力，使其感到舒适和安全。

有研究表明，极度衰弱和濒死病人的外周血压非常低，不足以使被压扁的毛细血管床再灌注，所以其PU是难以预防的。这些病人的临床表现是在受压部位出现白癍时，减轻压力后不会像健康人那样一旦循环恢复，局部毛细血管即扩张使血流量增加，产生局部反应性充血，出现表浅的短暂的皮肤红癍（通常称为可褪色红癍），之后皮肤颜色恢复正常。因此，对这类病人应尽早采取有效措施，降低PU的损伤程序。、预防PU的方法

6.1 找出发生PU危险的原因

通过对PU发生率的研究，不仅用来衡量护理质量、合理分配医疗资源，而且还能从中发现哪些病区或病人为高危对象，以便采取有效的预防措施。例如，外科手术患者由于不能改变手术时间，他们将减少病人手术中的压力作为主要的预防手段。

6.2 消除和减少压力

传统上，我们十分重视变换体位（翻身）在预防PU中的作用，但是，仅仅依靠变换体位是无法预防PU发生的。除了每2h翻一次身之外，还应考虑床垫、椅垫等压力缓解用品对预防PU的作用。实际上，压力=力/体表面积，改变力或面积均可改变压力。所以，翻身可以减少压力对脆弱软组织的压迫时间，而床垫等则可以使身份压力大面积的再分配，减轻支撑部位骨突起处的压力。只有将这两者结合起来才能收到良好的预防效果。

6.3 对病人的营养支持

在PU的护理中，对病人的营养支持是一个易被忽视的问题。虽然营养不良不是造成PU的直接原因，但它能使皮肤失去活力，减少皮肤的弹性，因此而会增加发生PU的危险。同时，由 于身体消瘦，减少了皮肤与骨骼之间的自然缓冲作用，也增加了PU的易患性。

6.4 预防性皮肤护理

首先：为病人翻身时不要拖拽着患者的身体，对意识清醒的患者一边为其变换体位，一边问其¡°这样躺着是否舒服？¡±，从身体上和心理上给患者以关爱。

其次：每班观察一次患者全身皮肤的状态，特别是骨突部位。保持皮肤清洁，对大小便失禁患者必须使用尿布时，需要经常清洗局部皮肤，尽量延长尿布开放的时间，使皮肤通风。

最后：避免传统的用按摩受压部位来预防PU的护理，因为按摩会使皮肤及肌肉与血管发生挪位、中断局部血流，更易造成PU。

二、伤口的处理和治疗

1、伤口的分类

根据受伤时间可分为急性伤口和慢性伤口；

根据受伤累及皮肤深度可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口；

根据受伤的原因可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口；

根据欧洲传统的分类评估方法将伤口分为四个期：黑期、黄期、红期、粉期。

1.1伤口黑期

伤口基底牢固覆盖较多的黑色、干性坏死组织或焦痂，痂下积存较多的脓性分泌物，引流不畅，伤口周围有过度的角化组织。

坏死组织与健康组织分离一般需要2-3周时间，在这一过程中随时都有侵入性感染的可能。

1.2伤口黄期

创基坏死组织减少，炎性渗出为主，组织水肿呈黄色¡°腐肉¡±状，坏死组织与伤口粘附紧密，不易分离，夹杂有少许陈旧的肉芽组织。

1.3伤口红期 伤口基底部有较多的肉芽组织生长，肉芽填充组织缺损，但肉芽组织苍老水肿，若伤口横径小于4cm，可保守换药处理，若超过此范围，要考虑手术植皮封闭伤口。

1．4伤口粉期

此期伤口肉芽组织新鲜，伤口出现大量的皮岛，部分皮岛相互融合，创缘有新生上皮增殖、爬行，部分伤口上皮化不完全愈合。

2.伤口的评估 评估（全身情况）评估（创面局部）

伤口的测量和记录：伤口的测量和记面积：长×宽×深 潜行：周围皮肤与伤口基部形成的袋状空隙。创面的描述：颜色：黄色、黑色、红色。面积记录：25%、50%、75%、100% 颜色和面积同时描述：黑色坏死75%、黄色腐肉25%。可以描述大于75%小于25%。大体的描述。渗出液的评估

量：少量(5ml/24小時),中量(5-10ml/24小時),多量(>10ml/24小時)； 衡量敷料的干、湿作记录

顏色： 清澈, 粉紅水样, 黃脓, 黄绿脓, 褐色

气味：伤口感染所产生的恶臭味 ； 除去不透气敷料時会有气味

3、压疮的处理 伤口的处理

换药间隔：

感染伤口每日换药

炎症期伤口隔日一次或一周两次

增生期伤口可以一周两次或一周一次 下列情况需要换药

敷料吸收饱和时；感到伤口疼痛不适时；敷料脱落时；需要观察伤口时

常用伤口外用药 湿润烧伤膏、烧伤酊、磺胺嘧啶银霜、重组人表皮生长因子（金因肽）

抗生素盐水纱布：临床常用的为庆大霉素盐水纱布，主要用于伤口分泌物多的感染伤口。缺点：长时间使用容易导致伤口细菌的耐药性生成。

4、常见伤口的处理原则 4．1低温烫伤伤口。

临床工作中常遇到低温（热水袋、烤灯等）烫伤的患者，这类患者损伤原因一般是昏迷、低体温、糖尿病末梢神经炎等，肢体感觉差，临床表现大多是张力性水疱，医务人员容易误认为浅度伤口。在此要强调的是，低温烫伤一般均为深二度和三度的伤口，有的甚至达到肌肉和骨质，因此一旦确定是低温烫伤，一定要请专科医生会诊治疗，不宜自行处理。

4.2陈旧性感染伤口的处理。

基本属于黑期或黄期的伤口，此类伤口处理主要是促进坏死组织脱落，引流脓性分泌物。伤口常用药物一般是磺胺嘧啶银霜、湿润烧伤膏等油膏制剂，目的是尽快使坏死组织脱落，促进肉芽组织生长。由于坏死组织和脓性分泌物较多，换药次数要频繁，有的每日需要2-3次。由于坏死组织的覆盖和包裹，正常解剖层次难以辨认，因此清除坏死组织要掌握尺度，不能随意剪切，防止损伤伤口深部大血管和重要组织（如骶尾部深达骨质的褥疮等）。

4.3表皮脱失的表浅伤口

可用0.1%新洁尔灭或洗必泰液消毒清洁伤口（忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深伤口），外用雷弗努尔液、碘伏液、抗生素盐水纱布等覆盖伤口，厚层无菌敷料包扎（因早期开放性伤口渗出较多）。如果伤口位于面、颈、腋、臀、会阴等不易包扎的部位，可用脱细胞真皮基质覆盖伤口行半暴露治疗。如果没有上述条件，可用消毒液清洁伤口后，凡士林油纱布覆盖伤口包扎。

4.4肉芽伤口的处理。

肉芽伤口处理的首要点是伤口绝对不能暴露。如果伤口横径小 于4cm，可按红期伤口处理的原则进行，若大于4cm，应考虑手术植皮封闭伤口。换药可隔日进行，外用药物可以使用雷弗努尔液、抗生素盐水纱布、碘伏纱布等，若肉芽组织苍老水肿，可用5-10%高渗盐水湿敷伤口。伤口护理实践中尚待解决的问题

1、伤口愈合过程中需要在多长时间内保持湿润环境？是持续保持湿润还是间断性湿润？在伤口不同的愈合阶段是否有不同的湿润要求？

2、伤口中的渗液如何干预？伤口渗液中的活性成分是否可以再利用？如何达到再利用？等等

课外思考

1、病人受压部位出现发红能否采用局部按摩？

2、在压疮病人中使用气圈的条件?

3、在压疮病人创面渗出较多，能否采用烤电等热疗方法？ 重点内容

1、压疮的概念

2、压疮的因素

3、压疮的好发人群

4、压疮的部位

5、压疮的预防

6、伤口的分期、评估

第五篇：压疮护理

压 疮 护 理

（一）压疮概述

一、压疮的定义 美国国家压疮专家组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出压力性溃疡（pressure ulcer,PU）的定义为由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。2007年NPUAP给压力溃疡重新定义为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。压力性溃疡简称压疮，由于压疮与长期卧床有关，以前一直称之为褥疮，在临床实践中发现压疮不仅发生于卧位也常发生于坐位，同时随着人们对其病理生理及与力学关系的认识不断深入，褥疮这一术语正在被压疮所替代。

二、压疮的好发部位

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突及受压部位：根据卧位不同，受压点不同，则好发部位不同。

仰卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。

侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。

俯卧位好发于：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾。

半坐卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨结节、足跟。

坐位好发于：坐骨结节。

三、压疮的并发症

压疮的并发症包括感染、败血症、骨髓炎和鳞状上皮细胞癌。压疮创面易发生感染，尤其是大小便失禁会污染伤口，细菌通过血行传播引起败血症，另外感染可通过直接蔓延或血行传播而引起骨髓炎，一旦怀疑骨髓炎，必须及早确诊与治疗，否则压疮伤口难以愈合。压疮患者并发鳞状上皮细胞癌的概率为0.5％。由于危重病人是压疮的易患人群，通常病人压疮愈合时间较长．由于反复摩擦和刺激，压疮创面并发鳞状上皮细胞癌。

（二）压疮发生的原因及病理生理

一、压疮发生的原因

引起压疮的主要原因是压力，过度的压力作用于皮肤上导致皮肤病理变化与压力的强度、压力持续作用时间及组织的耐受性有关。Braden和Bergstrom构建了压力的强度与持续时间导致压力性溃疡的模型，同时结合了组织耐受性的内在及外在因素。

1．外在因素 外在因素包括垂直压力、剪切力、摩擦力和潮湿环境。

（1）垂直压力 引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，如长期卧床或长期坐轮椅等，局部长时间（承压时间持续2~4h）承受超过毛细血管的正常压力（2~4kPa）时，就会影响局部组织的微循环。软组织承受的压力超过承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可达到13.3~16kPa，几乎不可避免会产生压疮。老年患者卧床时骶尾部平均压力及每小时压力总合较年轻患者大，即老年患者在同等压力及受压时间条件下，比年轻患者更容易发生压疮。

（2）剪切力

是由两层组织相邻表面间的滑行而成，与体位有密切关系。当仰卧的病人头部被抬起超过30°时或采取半坐卧位时可使身体下滑，与髋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动，但由于皮肤和床单间的摩擦力，皮肤和皮下组织无法移动。剪切力使这些组织拉开，因而造成皮肤组织损伤。动物学试验的组织学指标（表皮、真皮形态、皮肤弹力纤维多少、炎症细胞的聚集）证明剪切力能加速皮肤损害过程。剪切力最常累及骶外侧动脉的背侧支及臀上动脉的浅支，引起其供应区的大片组织缺血缺氧。实验表明，剪切力只要持续存在超过30min，即可造成深部组织的不可逆损害。

(3)摩擦力

摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，也会增加压疮的发生。摩擦力产生于搬动病人时的拖拉动作或床铺不平整、多皱褶或创面有渣屑或皮肤表面多汗潮湿的状态下。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤，而大量出汗则可降低摩擦力。

（4）潮湿

皮肤经常受到汗液、尿液、粪水、渗出液等物质的刺激而变得潮湿。由于潮湿，皮肤的酸碱度发生改变(正常皮肤的pH4.5~5.0)，削弱了皮肤角质层的屏障作用，使有害物质容易通过，旦利于细菌繁殖，皮肤本身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出5倍。老年重病患者很多会发生大小便失禁，容易造成会阴部及臀部的潮湿环境，尿液和粪水对皮肤也有刺激作用。

2．内在因素

内在因素包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注。

(1)年龄

随着年龄增加，身体功能和修复能力逐渐衰退；加上血管的硬化使局部血液供应减少；皮下组织和胶原产物减少，而后两者均与组织的支持和保护有关。咀嚼功能差或无能力进食会导致免疫力下降。同时随着年龄的衰老，运动及精神活力逐渐降低，其机体控制力、感觉功能也减退，保护性反射迟钝，老化的皮肤软组织薪陈代谢率低，上述这些因素的存在使得老年人成为压疮发生的高危人群。

(2)皮肤情况

皮肤的3个重要功能是保护、感觉和温度调节。任何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受损。清洁、弹性好、无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力有较好的忍受力。

(3)活动力

已经有较多的研究表明，活动减少是发生压疮的重要因素。引起活动力减少或损害的主要原因是精神、体力或先天性机能障碍，如丧失活动能力或活动受限者（如瘫痪、感觉减退患者以及因外伤、骨折局部固定者）。缺乏活动减少了受压部位的血供，并延缓静脉血回流，这样导致的水肿将进一步减少皮肤的氧供。神经障碍降低皮肤对痛、压觉的敏感性，是皮肤受压缺血的主要因素之一。当病人失去了正常的疼痛感觉从而不知道变换体位时或不知道移动极为痛苦时则表明疼痛的信号已被忽视，此时压疮极易发生。

(4)营养

含有基本营养物质的平衡饮食对维持组织健康、促进组织修复、感染的预防都是非常必要的。当机体营养物质特别是热量和蛋白质摄入或利用相对不足，机体处于营养不良的状态时，营养缺乏导致蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。有低蛋白血症(少于35g/L)的患者中75%患压疮，而白蛋白水平正常者只有16.6%。另一方面，过度肥胖则脂肪组织血液供应相对较少，影响局部血液循环，同时活动困难、床上转身等容易受拖拉。

(5)组织灌注状态

促进血液供应和组织的氧合作用是维持组织活力的关键。血管收缩（如动脉硬化）、血管受压或血容量减少（如出血）导致缺血。组织的氧供由于减少血液携氧的疾病如贫血和气道梗阻疾病等而进一步减弱。水肿减慢组织的灌注。老年病人的心脏血管的功能衰退，毛细血管弹性减弱，心搏出量减少，射血时间逐渐缩短，末梢循环功能减退，受压后更容易发生皮肤及皮下组织缺血、缺氧。

二、压疮发生的病理生理

压疮早期皮肤发红，当手指按压发红部位时红色可消退，手指放开时红色重新出现。其病理生理学机制为受压部位的毛细血管及微静脉扩张，并伴有轻微的血管周围淋巴细胞浸润及轻度的真皮水肿。

当皮肤继续受压，可逆的皮肤发红将发展成为指压红色不会变色，此时的病理生理学机制为毛细血管和静脉充血，伴有棘层的局部血小板聚集、出血，常导致毛囊和皮下脂肪组织的退行性改变。继而出现毛细血管及微静脉扩张，水肿及吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。

当压力性溃疡发生时，肌肉受损比皮下组织更为严重，这是因为柔软组织（如肌肉）和骨的连接点处所受压力最高。这种锥形压力致使压力性溃疡最先在骨和，柔软的组织表面形成。而不是在皮肤表面或皮下组织。因此，皮肤表面的损伤往往只是压力性溃疡的冰山一角，因为可能在骨和组织连接处有大面积的坏死和缺血改变。在受到压力时，供应肌肉和皮肤血供的交通支首先被阻断，导致肌肉和皮肤缺血，但是皮肤仍有一部分血供来自皮肤供血支，因此，压力性溃疡往往发生深部损伤较严重。

三、压疮的评估：

（四）压疮的预防 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。

1.健康教育

向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。

2.缓解或移除压力源

1）定时翻身，减少局部组织的压力，避免局部组织长期受压。鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。

2）使用减压装置。保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，海绵垫等。釆用软枕、气垫，垫圈1/2—2/3满，不可充气过满，还可釆用翻身床、气垫床、水床等。

3）使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。

3.避免出现剪切力与摩擦力

1）保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。

2）平卧位需抬高床头，一般不应高于30度。协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。

3）患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。

4）使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。

4.皮肤护理

恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。

1）皮肤监测护士要密切注意观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位；同时指导患者或家属如何观察皮肤的情况。如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，就是压疮的第I期。如采取恰当措施，此期可逆。

2）保持皮肤清洁多汗患者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。皮肤精洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善病人应肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱襞，可引起额外的皮肤损伤。尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿（环境）中。如果病人有失禁，则需加强对会阴及肛周皮肤的护理，及时清洁弄脏的皮肤和更换衣物。

3）避免皮肤过度干燥如低湿度（少于4%）和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤。所以注意保持病房的湿度和温度，以减少环境因素的影响。

5.营养

改善机体营养状况及积极治疗原发病对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。

增进病人营养。良好的膳食是改善病人营养状况，促进创伤面愈合的重要条件。鼓励病人活动。对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。

一、压疮分期

压疮各期对照表（美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期）压疮分期 压疮各期描述 图片对照 Ⅰ期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色

II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

不可分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

二、伤口处理

1．第I期 此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为病人做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜（根据受压部位选择敷料的大小规格）粘贴在发红和易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。粘贴的透明薄膜敷料如无卷边或脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

2．第Ⅱ期（1）小水疱（直径小于5mm）处理方法：未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。（2）大水疱（直径大于5mm）处理方法：大水疱可在无菌操作下加以处理。①按照伤口消毒标准消毒后，在水疱边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；②用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；③粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷科，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷科的外层，重复①和②的处理步骤（在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液），最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已松动脱落，可更换新的薄膜敷料。（3）真皮层破损处理方法：①用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。②用无菌纱布抹干。③根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。创面渗液少时可选择水胶体敷料；创面渗液多时，使用高吸收的敷料。④换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。

3.Ⅲ期、IV 期压疮（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）处理方法：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断。创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：①先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。②纱带抹干。③在焦痂上用刀片划上“井”字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后，在配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。如有黑痂且伤口有红、肿、热、痛的感染症状时必须要进行外科切开将脓液引流出来和清除坏死组织。④间隔换药。（2）伤口有黄色腐肉、渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。间隔换药。（3）伤口合并感染的处理：使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，l~2次炎症控制后就要停止，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用。感染的疮面应定期采集分泌物做细菌培养及药敏试验，每周1次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理。（4）对疮面大且深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。（5）伤口潜行和窦道的处理：在伤口评估时，如果发现伤口内有潜行或窦道，一定要仔细评估潜行的范围及窦道的深度，在肛门附近的伤口要检查是否有瘘管的存在。根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。常用的引流和填充的敷料有优拓、美盐、爱康肤、藻酸盐等。（6）关节处伤口处理：压疮的伤口好发于关节部位，如肘关节处、踝关节处、髋关节处。由于关节处皮下组织比较少，因此，关节处的伤口往往是全皮层损伤，经常可见关节面暴露，由于关节活动多，伤口难以愈合。保护好关节面是护理关节处伤口的关键，除了进行局部的减压外，还应保护关节面湿润的环境，避免关节面破坏后骨直接的暴露。必要时，伤口清洁后进行手术治疗以保护关节。（7）足跟部伤口的处理：由于足跟部组织的特殊性，往往伤口的颜色不够鲜红而误以为是伤口内坏死组织。位于足跟的压疮在处理过程中要注意保护伤口，避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。

4.可疑深层组织损伤（1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化。有无水疱、焦痂形成。（2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。如出现水疱，可按Ⅱ期压疮处理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。

5．无法界定分期（1）当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于几期。（2）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。（3）伤口处理与Ⅲ期、Ⅳ期压疮方法相同。