10.护理安全(不良)事件报告制度

第一篇：10.护理安全(不良)事件报告制度

护理安全（不良）事件报告制度

建立患者安全管理文化，正确处理及上报护理不良事件，保障患者安全，根据《广东省护理管理规范》、《广东省护理文书规范》、卫生部《医院等级评审标准》的要求，制订本制度。

一、患者安全事件根据其造成的不良后果或伤害的严重程度从严重到轻微分为4个等级

（一）Ⅰ级事件（警讯事件sentinel event)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成患者非正常死亡或永久性的功能丧失，范围包括：（1）患者意外死亡，如自杀等。（2）与患者所患疾病无关的器官重大损害或永久性功能丧失（3）手术错误：包括患者错误、手术的方式错误、部位错误（4）婴儿在院内丢失。

（二）Ⅱ级事件（不良后果事件adverse event）：在疾病医疗过程中由于诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能损害，导致住院时间延长或费用的增加如跌倒（伤情Ⅱ级以上）或其他意外。

（三）Ⅲ级事件（未造成后果事件 no harm event)：虽然发生错误事实，但未给患者机体和功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

（四）Ⅳ级事件（临界错误事件near miss)：由于及时发现，使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。

二、报告范围及类型

根据广东省卫生厅《临床护理文书规范》中护理不良事件报告中的上报事件概括分类，结合临床工作情况，将护理安全（不良）事件分类为：

1、药物事件： 静脉输液错误、静脉注射错误、肌肉注射错误、皮下注射错误、皮内注射错误、口服给药错误、外用药品给药错误

给药错误类型：错人、错药、部位、给药方法、错剂量、错时间、其它

2、照护事件：跌倒、坠床、喂食误吸/窒息、院内非预期压疮、预期压疮、医源性皮肤损伤、走失、自残、自杀/企图自杀、伤人、烫伤、烧伤、冻伤、咬破水银体温计、咽入异物、约束导致局部损伤、婴儿红臀、其它 ：

3、管道事件：患者自拔、医务人员误拔、导管滑脱、错接导管、意外断管、提前拔管（阻塞、感染）、导尿术致尿道损伤出血、其它：

4、输血事件：错人、错血型、血液制品类型等

5、标本事件：错人、错管、未按要求贮存或送检等

6、手术事件：手术部位错、手术患者错、体内遗留异物、其它：------

7、运送事件：运送过程致患者损伤、药品损坏/遗失、物品器械损坏/遗失、患者猝死、送检错误、其它：

8、医疗器械/材料/设备事件：仪器故障/损坏、医用材料质量异常、操作中发现无菌器械包内物品物品器械不符、器械物品灭菌不符合要求、其它

9、职业防护事件：针刺伤等职业暴露事件、其它

10、其它事件：漏执行医嘱、火灾、失窃（公物或贵重药品）、争吵/打架、蓄意破坏、病历遗失、违反操作规程、医疗废物处理不当、其它

三、安全（不良）事件报告的原则

1、倡导非惩罚性的报告制度，鼓励主动报告临床护理中存在或潜在的安全（不良）事件，对事不对人。

2、发生安全（不良）事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

3、护理安全（不良）事件通过院内办公系统邮件上报，及时据实登记。

四、安全（不良）事件报告时限

1、凡发生护理安全（不良）事件，当事人应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，评估事件发生后的影响，本着患者安全第一的原则，迅速采取挽救或抢救措施，将损害减少至最低。同时上报护士长、科主任，如为Ⅰ-Ⅱ级事件：护士长立即口头上报护理部，同时24小时内填报《护理安全（不良）事件报告表》，上报至护理部；如Ⅲ-Ⅳ级事件，在24小时内填写上报《护理安全（不良）事件报告表》。

2、如有潜在医疗纠纷的问题，如发生医闹事件，扰乱正常医疗护理工作、3人以上的群体性突发公共卫生抢救事件、医疗护理过程中患者或家属与医护人员突发冲突等需要紧急协助的其他护理问题，需立即执行口头或电话上报。

3、安全（不良）事件发生后，护士长应对事件发生的过程及时调查研究，一周内组织科内讨论，对发生事件进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出意见，并在一周内报送护理部。

五、安全（不良）事件处理

1、及时处理，减小伤害。对发生的任何安全（不良）事件，特别是对患者造成伤害的不良事件（Ⅰ级、Ⅱ级），要当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降到最低限度，同时立即上报，发生不良事件后，有关记录、标本、物品、化验结果及造成差错事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。护理部对于接到警讯事件（Ⅰ级）报告后及时到达现场，迅速组织和协调人力和物力资源，尽最大

努力阻止和减少事件所造成的伤害。

2、调查分析，实施改进。当事人24小时内填报相应的护理安全（不良）事件报告单，填写事件的经过、原因、后果。护士长及时调查，组织科内讨论，从制度、流程、环境、管理等方面分析，事件的原因并提出，确定事件的原因，提出改进意见或方案，如Ⅰ-Ⅱ级事件、涉及多部门多环节、不良影响较大、属于频发事件均需进行RCA分析，大科护长参与讨论分析。并于1周内完成不良事件报告单讨论及整改，上报护理部，由护理部、大科护长跟踪持续改进措施及效果。

3、护理部组织患者安全管理委员会对不良事件进行调查及讨论，找出工作流程或质量管理体系中的问题，制订针对性的防范措施，并提出对事件的处理意见。并及时进行全院分享以示提醒，跟进纠偏效果，杜绝安全隐患。

六、安全（不良）事件登记、统计

1、出现不良事件的科室及时填写不良事件报告表，护理部按季度汇总分析，报告主管院长。

七、患者伤情分级：

按照国家护理质控中心及《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》将患者受伤程度分级为： 0级：没有伤害

1级：轻度（不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等）

2级：中度（需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤大

或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等）

3级：重度（需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等

4级：死亡

第二篇：护理安全不良事件报告制度

护理安全（不良）事件主动报告制度

1、各科室对发生的护理安全（不良）事件，I级警告事件、II级不良后果事件应立即（2小时）电话上报相关职能部门；III级未造成后果事件、IV级隐患事件要求在48小时内上报护理部。

2、发生护理（不良）事件后，要积极采取补救措施，减少给患者造成的伤害。

3、护士长及时评估对患者造成的伤害的程度，积极组织治疗护理。

4、护士长应及时组织科室人员对I级警告事件、II级不良后果事件，进行讨论、分析、整改。

5、建立护理安全（不良）事件报告激励机制，鼓励护士积极上报护理安全（不良）事件，实行非惩罚性报告。

6、利用多种途径：电话、短信、书面、网络等便于护理人员报告护理安全（不良）事件。

7、护理部定期对护理人员进行主动报告护理安全（不良）事件制度的教育和培训；定期组织护士长对护理安全（不良）事件大于80%的事件，进行汇总，分析、整改、反馈，并提出改进工作制度和流程的措施。

第三篇：护理安全(不良)事件报告制度

护理安全（不良）事件报告制度

为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量特制定护理安全（不良）事件报告制定。

一、不良事件定义

指在护理工作中，不止计划中、为预计到或通常不希望发生的事件，常称为 护理差错和护理事故。为准确提醒《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错 或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理 缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

二、上报范围

1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经 验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

三、上报程序

1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时 采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，护士长签字，一式两份，一份留科室存档，一份上报护理部。

2、严重不良事件：当事人应当立即报告护士长、科主任或总值班人员，及 时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊 等工作，同时汇报主管院领导、医务部、护理部等部门，重大事件的报告 时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

四、结果分析

1、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环 节应做认真的分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并且跟踪改进 措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱 环节制定相关的防范措施。

2、对发生的护理不良事件，由护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实 施，消除护理隐患及缺陷。

五、处罚及奖励

1、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经 领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

2、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》《武汉市普仁医院员工手册》 执行。

3、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据对病人造成的后果，经护 理部讨论可酌情减轻处罚。

4、对及时发现不良事件先兆并积极采取措施避免其发生的科室或个人给 予奖励。

5、对主动上报不良事件的非负责护士给予奖励。

第四篇：护理不良事件报告制度

护理不良事件管理制度

一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度

（一）护理不良事件报告制度

1.护理不良事件上报范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。

(1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

(2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。2.护理不良事件上报程序

（1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。(2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。

4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。5.需求科室存档的报告表格

护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。6.护理不良事件的处理

（1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，情况特殊应立即报告，护理部在根据情况逐级报告。

（2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。造成不良影响时，做好散后工作。

（3）发生护理不良事件时，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管，不得擅自涂改和销毁。（4）对疑似输液、输血、注射、药物引起不良反应，并组织有关人员会同患方对现场进行封存和启封，需检验的，由双方指定检验机构检验。（5）发生护理不良事件后，科内组织讨论和分析发生的原因、安全隐患、存在的问题，针对问题及时整改，促进护理质量持续改进。7.免罚及奖励

（1）对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

（2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

（3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。8.护理不良事件的防范

(1)强化安全教育。从护理部到科室重视安全教育，组织全院护士学校法律法规、规章制度及护理操作规范的培训，进行护理安全、护理质量意识的教育，及时传达上级卫生部门的吧有关医疗护理安全方面文件和有关规定。

(2)建立健全各项护理制度，并贯彻落实。制度是保障护理质量有章可循的关键，尤其是查对制度、抢救制度值班交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度。重视病例书写质量和病例保管。

(3)严格执行各种疾病护理疾病常规和操作规程，护理人员在执行各项护理操作时，不可随意简化操作程序，不可存有丝毫侥幸心理。

(4)对可能发生的危险的医疗护理设备在使用前要对操作者进行培训与考核，加强设备的保养与维修，手术器械要准备从分，并检查安全性能是否正常。(5)落实各科室护理安全目标管理责任制，各科室开展安全质量活动，护理人员重视护理不良事件的报告。(二)．患者皮肤压疮预防及报告制度

1.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小时内向护理部上报报告。周末及节假日报告时间顺延。

2.填报“患者皮肤压疮报告表”注意事项

按照表中所列项目填写，在压疮来源一栏中，科外发生的要填写发生科室，科内发生的要填写发生日期。

3.密切观察皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮早期恢复，并准确记录。

4.经评估患者属于压疮高危人群，应按照要求填写“防范压疮记录表”。患者已经发生压疮，但为了预防其他部位继续发生压疮，除填写“患者皮肤压疮报告表”，仍需填写“防范患者压疮记录表”。

5.患者专科时“防范患者压疮记录表”交接到新科室继续交流。

6.发生患者皮肤压疮的科室有意隐瞒不报，事后发生将按照情节给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

7.护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。8.病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。

9.难免压疮，实行三级报告制度。①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批准后登记在册。

③跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周1～2次查房听取护土长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。附：压疮分期及护理

淤血红润期：为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性

改变。此期要及时去除治病因素，加强预防措施，如增加翻身次数，红外线照射等。

炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。

水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。创面消毒进行无菌敷料包扎，配合红外线照射，增加翻身次数，防止局部继续受压、受潮。溃疡期：静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩

散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。

（三）．患者跌倒或坠床预防及报告制度

1．应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠床）危险因素，填写“防范患者跌倒（坠床）记录表。” 2．对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。

3．及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒（坠床）的重要意义，并积极配合。

4．加强巡视，随时了解患者情况并做好相关记录，根据情况适当安排家属陪护。

5.如果患者发生跌倒（坠床），应按照如下内容进行： ①本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

②值班护士要立即向护士长汇报。科室按照规定填写“患者跌倒（坠床）报告表”，在24小时内上交书面报告。③护士长要组织科室人员认真讨论，在“报告表”上填写改进措施，并落实整改。

6.患者转科时“防范患者跌倒（坠床）记录表”交接到新科室急需记录。7.发生患者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事后发现将按照情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。8.护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

（四）.患者管路脱落预防及报告制度

1.管路滑脱主要指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉臵管和经外周臵入中心静脉导管导管等管路的脱落。

2.护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。

3.对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。

4.护理人员制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。

5.加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并做好相关记录，根据情况做好家属陪护。

6.如果发生管路滑脱，应按照如下内容进行：

①立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的兵贵神速或将损害降至最低。

②值班护士要立即向护士长汇报，科室按照规定填写“患者管路滑脱报告表”，在24小时内上交书面报告。③护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。7.发生口才管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按照情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。8.护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

（五）患者意外伤害预防及报告制度

1.患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤及意外受伤等。2.护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作程度。确定患者是否存在意外伤害的危险。

3.对精神异常、抑郁、烦燥及自杀倾向的患者，了解患者是否正在接受药物治疗，并要求家属24小时陪伴，提醒患者可能存在自杀隐患。

4.对存在意外伤害危险的患者要提高警惕，加强医护沟通，及时制定防范措施，做好相关记录。

5.加强巡视，多关心患者，了解患者的心理状态，重点交接班。

6.如果发生意外伤害，应按照如下内容进行：

①立即通知医生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保护现场。

②值班护士要立即报告护士长，保卫科或者总值班。护士长及时了解情况、发生经过、患者状况及后果，填写“患者意外伤害报告表”，24小时内上交书面报告。发生意外事件要及时电话报告护理部。

③护士长要组织科室人员认真讨论、不断改进护理工作。7.发生患者意外事件的科室有意隐瞒不报，事后发现将按照情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。8.护理部定期进行分析反馈及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

（六）输液（输血）反应的处理报告制度

当输液病人可疑或发生输液反应时，护士应及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给予药物处理，同时做好下列检查工作：

1.立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。2.配合值班医师，对症治疗、抢救。3.留取标本及抽血培养。

4.检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器、头皮针及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验。

5.上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部，感染管理科，医务部，并做好护理记录及交班工作。6.准确记录病情变化及处理措施。

二、护理差错事故的防范及报告制度

（一）护理差错事故登记报告制度

1.各科室建立差错、事故登记本，由本人或他人发现后及时登记,查找发生差错、事故的原因、经过、后果等，及时组织讨论与总结。

2.发生差错要及时上报护士长和护理部；一旦发生事故，应及时报告科主任和上级有关部门，积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3.发生严重差错事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

4.差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科和全院有关人员进行讨论、分析，以提高认识，吸取教训，改进工作，并提出处理意见。

5.发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告（发生后立即向医务处、护理部汇报并填写报告表），有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节轻重给予处分。

6.为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时应允许本人参加。

7.护理部或护士长应定期组织护理人员分析差错事故发生的

原因，并提出防范措施。

（二）差错事故的分类及评定标准

根据事故的原因分为两类：由于责任心不强而造成的为责任差错事故；由于没有条件或技术水平所限而造成的为技术差错事故。1.事故—凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟练而给病人带来严重痛苦，造成残疾或死亡等不良后果者。（1）事故等级分类

一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。二级事故：促使被被别人死亡或造成残疾者。三级事故：造成轻度残疾或严重痛苦者。（2）责任事故范围

1）护理人员工作不负责任，交接班不认真、观察病情不细致、病情发现不及时、以至于失去抢救的机会，造成严重不良后果者。

2）不认真执行查对制度而打错针、发错药、输错液、护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮、昏迷躁动病人或无陪护病人坠床，造成严重不良后果者。

3）对疑难问题不请示汇报，主观臆断盲目处理，造成严重不良后果者。

4）延误供应抢救物质、药品、供应未消毒灭菌的器械、敷料、药品或因无菌操作不严而发生感染，造成严重不良后果者。

5）不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。（3）技术事故范围：凡是因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良后果者。2.差错—凡是在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按照规章办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。

护理差错评定标准：护理差错分为一般差错与严重差错。一般差错所涉及内容：

⑴违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。

⑵各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。

⑶不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应(一般性药物)，无不良后果。

⑷标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。

⑸监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到3cm×3cm者。⑹各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。⑺病危患者无护理计划。

⑻执行医嘱不及时，但未影响治疗。

⑼无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。严重差错所涉及内容：

⑴执行查对制度不认真，打错针，发错药，给病人增加痛苦。⑵护理措施未落实，发生非难免性II度压疮。⑶实施热敷时造成二度烫伤、面积不超过体表0.2％。⑷执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果。⑸监护失误、引流不畅、未及时发现影响治疗。

⑹监护失误，静脉注射外渗外漏。面积达3cm×3cm以上，局部坏死。

⑺术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成严重后果。

⑻违反无菌技术操作，造成患者严重感染。⑼各种记录有遗漏或不准确影响诊断治疗。⑽遗失检查标本影响诊断治疗。

⑾护理不当发生坠床、窒息、昏倒造成不良后果。⑿交接班不认真而延误诊治、护理，造成不良后果。

（三）差错事故防范措施

1.建立健全各项规章制度，考核标准，差错事故定性标准及管理办法

2.护理人员在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规，医院规章制度及诊疗护理常规、操作规范，遵守职业道德。

3.定期培训诊疗护理常规，技术操作规范，“三基训练”常抓不懈，以科室组织学习为主，护理部每季度将大课一次。4.按照护理质量考核标准，科室和护理部定期组织检查督导，每季度召开一次质量评价分析会议，总结经验，不断提高护理质量，防范医疗护理差错事故发生。

5.护士长每天进行质控检查（护士长五查），每周全面检查一次，护理部每月召开护士长会议，总结本源工作，找出存在不足，进行讨论分析，提出整改措施。

6.严格环节管理，合理调配人力、物力，积极组织抢救，确保工作正常运行。（1）防止三危时刻出差错：

危险时刻：人员少工作忙，节假日、周末、交接班。危险人员：新上岗护士、生活中干扰因素大的护士。危险治疗：注射青霉素、输血、应用抗精神病药物等。（2）严格交接班制度：严格执行“三交”（书面交接、口头交接、床头交接）；“三接”（治疗交接、病情交接、药械交接）；“三清”（口头讲清、书面写清、床头看清）。（3）护理操作做到“五不可”：不可随意简化操作程序、不可忽视每一查每一对、不可凭主观经验估计行事、不可忽视操作中的病情变化、不可放手对新上岗无监督的独自操作。

7.严格履行告知义务，告知内容书面写清，有本人或家属亲自签字或按手印为证，对拒绝签字者应注明，并有医生、护士双方签名。

8.护理文书内容严禁涂改、伪造、销毁、隐匿，对抢救记录不及时的应在6小时内补记，并加以注明。

9.护理人员发现或发生时，处理应冷静，根据事态程度逐级上报。以便积极采取有效措施，尽量减轻或消除由此造成的不良后果。

10.各科室应建立差错事故登记本，并按时上报：一般差错一周内上报，一月讨论；严重差错及时上报，24小时内讨论，并提出处理办法及改进措施，对隐瞒不报者，一经查实，追究科室负责人及当事人责任。

三、护理质量缺陷管理 护理质量缺陷是指由于各种原因导致的一切不符合护理质量标准的现象和结果。

（一）护理质量缺陷管理制度

1.各病房建立护理质量缺陷登记本，及时对护理质量缺陷进行分析并记录。

2.发生护理质量缺陷后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者本身健康的损害或将损害降到最低的程度。

3.当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级上报护理质量缺陷的经过、原因、后果，并填写护理质量缺陷分析记录，24~48小时内上报护理部，护理部根据缺陷的情节及对患者的影响，提出处理意见。

4.发生缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5.缺陷发生后，病房要组织护理人员进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。

6.发生护理质量缺陷的病房或个人，有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予严肃处理。

7.护理部定期组织有关人员进行各种护理质量缺陷分析，不断提高护理质量。

（二）护理缺陷分级 重度缺陷

1.用错了限据药、毒麻药有严重不良后果或重大影响者，如哌替啶、吗啡、西地兰、毒毛旋花子苷K等。2.延误了重危病人的治疗，如错治疗、少治疗、多治疗而造成严重不良后果或重大影响者。

3.重危病人，如休克、昏迷、心衰等末做床头交接班导致严重后果者。

4.化验标本处理：遗失各种特殊检验标本，如活检组织、骨髓穿刺、十二指肠引流°

5.由于责任心不强而发生的以下情况：危重病人及手术病人发生坠床、跌伤、碰伤或绝对卧床病人自动下床造成严重后果者；做治疗时烫伤病人皮肤，造成二度烫伤，面积＞2%；未严格执行“三查七对”，造成严重后果或不良影响者：输液或静脉注射外漏，造成组织坏死达3cm×3cm者。6.因违反操作规程而致注射时断针，经手术取出，造成病人痛苦。

7.发生Ⅲ°压疮（深部溃烂），或多处Ⅱ°-Ⅲ°压疮（2处以上）.8.各种各样的弄虚作假行为。

9.对急危重症病人因推诿、拒收、贻误抢救时机，造成严重后果的。

10.对病情观察不仔细，未及时发现病情变化延误抢救时机，造成严重后果者。

11.实习护生单独执行治疗性操作。

12.助产工作中，未认真观察产程进程，违反技术操作规程或婴儿分娩与厕所、地上、病床上等，造成会阴Ⅲ，撕裂或损伤主要器官，造成功能障碍。13.未按操作规程，致使患者在试体温时损坏口表，误吞水银或肛表断裂损伤肛门而增加病人痛苦者。

14.抢救药械准备工作失误，延误抢救或未及时执行医嘱，影响治疗者。

15.凡应做过敏试验的药物未先做试验即给药者，造成重大影响者。中度缺陷

1.错用一般限剧药或精神药品，如阿托品、地西泮、咖啡因等无不良后果者。

2.静脉注射刺激性药物漏出血管外，产程局部肿块，面积3CM×3CM，但未造成坏死者。

3.手术或特殊检查准备不全或未做，如肾盂造影、胆囊造影等，经发现纠正未影响手术、检查者。

4.误用未消毒器械进行治疗，未产生不良后果者。5.因护理不当，婴儿发生鹅口疮、红臀、脓疱疮等。6.发生Ⅱ°以下压疮。

7.由于手术体位不当，及使用电器未加检查，而致患者发生神经损害、皮肤烫伤、压疮等。

8.违背输血操作规程，造成凝固浪费者。

9.药品注射途径错误，如静脉注射错作肌肉注射或肌肉注射错作静脉注射，影响疗效，增加病人痛苦者。10.用错了限剧药，毒麻药无不良反应者。

11.对毒麻药、精神药品保管不当，致账务不符者。12.由于手术台上用物清点和登记不全，手术中途反复查找而影响手术进行并增加患者痛苦者。13.错将未消毒物发给使用者。

14.凡应做过敏试验的药物未先做试验即给药者，未造成重大影响者。轻度缺陷

除重度及中度缺陷标准以下的各种护理质量缺陷。

（三）护理缺陷的处理

1.保护患者，密切观察病情，立即通知医生，及时纠正错误，尽可能地将错误的危害降到最小。

2.逐级上报，在24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应立即报告。夜间通知总值班。

3.封存有关物品、输液器、注射器、残存药液、血液、药物等按规定封存，并及时送检。4.登记填写护理差错登记表。

5.科室在一周内组织护理人员分析讨论差错发生的原因，并提出处理意见和改进措施。

6.处理：根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济处理、质控减分、停职反省、待岗等处理意见。7.护理部每月进行差错分析，制定防范措施。

四、护理投诉管理制度

1.凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术原因，以及患者自身原因，引起对护理工作的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

2.护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心安抚，做好投诉记录。

3.接待人员要做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4.护理部设有护理投诉专项登记本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

5.护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告知相关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出科室处理意见及整改措施。

6.投诉核实后，护理部与相关部门根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处里。

给予当事人批评教育或当事人作出书面检查，并在护理部备案；向投诉患者诚意道歉，取得谅解；按照护理投诉和扣分标准扣科室月质控成绩。情节严重的，按照医院有关规定处理。

7．护理部定期组织投诉分析会分析、总结和预警，不断改进护理工作。

五．护理纠纷或事故处理制度

1.当发生护理纠纷或事故后，护理人员应在积极参与和护理的同时，及时向科主任、护士长汇报。

2.科室应与患者加强沟通，积极协调解决纠纷，无效情况下应向院内医务科、护理部汇报（如情节严重应及时向院领导汇报）。3.如发生护理事故，应立即向医务科和护理部汇报。4.科室护士长和当事人要积极配合医务科和护理部调查和处理。

六．纠纷病历的管理制度

发生纠纷的病历医院应按照国家有关规定进行管理。护理人员应了解有关规定及病例保持办法，以免增加纠纷的解决难度。

1. 病历的复印归信息科管理

2. 紧急封存病历的程序

1）患者家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时汇报医务科。若发生在节假日或夜间，直接通知总值班。

2）在各种证件齐全的情况下，有医院专职管理人员（病案室人员）、患者家属双方在场的情况下封存病历。3）特殊情况时需要有医务科将原始病历送至病案室。护理人员不可直接将病历交至患者或家属。3.病历封存前护士应完善的工作

1）完善患者护理记录，要求记录表述相关内容与医疗记录一致，如患者病情变化及死亡时间等。

2）体温单、医嘱单是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录等。

3)病历封存后，有医务科指定专职人员保管。4.可复印病历资料

门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）医学影像学检查资料、特殊检查治疗同意书、病理报告、护理记录、出院小结

第五篇：护理不良事件报告制度

科护士长岗位职责

1． 根据护理部工作计划和质量标准，结合本科情况制定科内计划，并组织实施。督察和指导护理质量标准的落实和过程控制，提出整改意见和措施，定期向护理部汇报。2． 协助护理部合理配置和利用护理人力资源，负责分管部门护理人员的依法执业及任、调、奖、惩具体考核。制定护理人力资源开发和人员管理方面的具体方案，并向护理部提供第一手资料。3． 指导各专科护士长的现场管理工作，按照相关标准实施人员考核与评价，保证本科内各位护士长的工作符合标准。4． 定期组织召开本科护士长会议，定时与护理部主任和本科护士长交流，及时解决有关问题。5． 组织制度本科风险防范预案并组织护士学习，召开护理安全工作会议，对护理缺陷事故及时进行分析处理，提出改进措施。6． 参与本科晨会交接班，运用护理程序组织现场检查，指导危重、疑难、手术病人护理查房、大科会诊和病例讨论。参加护理新技术实践的培训、指导和推广。7． 组织本科护理人员的继续教育、规范化培训及“三基”考核。拟定本科护理科研计划，督促检查计划的执行情况，及时总结护理经验。

8． 负责安排临床教学和进修实习生带教工作并负责质量督导。

护士长岗位职责

1． 根据护理部工作计划和质量标准，结合本科情况制定相应的科室计划，做到月有重点、周有安排、并组织实施。

2． 协助护理部合理利用护理人力资源，根据病人病情需要，运用护理程序科学地进行排班和小组分工，责任到人。负责护理人员的依法执业及奖、惩具体考核。参与本科护理人员的任、调考核。

3． 组织护理查房、疑难和死亡病历讨论、会诊。组织制定科室风险防范预案并组织培训。召开护理安全工作会议，及时分析、处理护理不良事件，提出改进措施。

4． 指导各级护理人员开展整体护理。掌握护理单上工作动态，及时查看新入院、疑难危重和手术病人，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱执行情况，及时审修护理记录。

5． 定期组织召开工休座谈会，听取病人及家属对医院服务的意见和建议，分析原因，研究对策。

6． 定期对本病房护士进行护理工作评价，按照护理部的要求完成护理人员规范化培训及“三基”考核工作。指导实习、进修护理人员的带教考评工作。

7． 负责对本科室设备、固定资产进行定期清点、送检、补充及感染监控管理等。

主管护师岗位职责

1． 在护士长和主任护师业务指导下，落实各项护理工作。2． 指导并参与本科室急、危重症病人抢救、治疗和护理，协助拟订护理计划，检查下级护士护理计划的制定、实施和评价工作。3． 定期组织、参与科室护理查房和护理病倒讨论。4． 协助护士长做好科室护理质量管理工作。

5． 参与安全管理，分析存在隐患及护理过失和缺陷的原因，提出防范措施。

6． 参与护理教学及带教计划的制定、实施和效果评价。7． 参与护理科研计划和新技术引用的实施工作。

8． 负责“三基”训练计划的落实与评价，参与下级护士规范化培训工作。

9． 检查、修改下级护士书写的护理记录。10． 指导、落实消毒隔离、职业防护工作。

护师岗位职责

1． 在护士长和上级护师指导下进行整体护理工作。

2． 以护理程序为指导，参与临床护理实践，制定护理计划并实施、评价。

3． 在上级护师指导下参与危重、疑难病人护理，不断总结经验。4． 执行各项护理常规及安全管理措施，严格执行护理核心制度，减少护理缺陷及事故。

5． 协助护士长、上级护师做好病区管理工作。6． 按照《病历书写规范》要求，书写护理记录。7． 参与科室组织的业务学习、护理查房和病例讨论。8． 完成“三基”训练计划，考核达标。9． 参与护理科研及带教工作。

护士岗位职责

1． 在护士长和上级护师指导下，进行临床护理工作。2． 以护理程序为指导，正确执行医嘱和各项护理措施。3． 执行各项护理常规及安全管理措施，严格执行护理核心制度，减少护理缺陷和事故。

4． 参与危重病人抢救及疑难病人护理，不断学习，积累经验。5． 做好消毒隔离工作，保持病区整洁、安静、舒适、安全。6． 按照《病历书写规范要求》，书写护理记录。7． 按时参加业务学习和护理病例讨论，护理查房。8． 参加“三基”培训，考核达标。9． 按计划完成继续教育及规范化培训工作。

护理工作制度

护理安全管理制度

1． 定期开展护理安全教育和相关法律知识教育，提高护理人员的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。2． 落实各项护理规章制度，保证各项护理操作规范化。3． 按照《病历书写规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整书写各项护理记录。

4． 依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现护理安全隐患，及时纠正处理。

5． 提高护理人员职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾与纠纷。

6． 协调护理工作与相关科室、部门的接口工作，发现问题，共同分析，查找原因，及时改进反馈。

7． 对重大护理过失行为，应及时处理、登记并逐级汇报；及时组织相关人员进行讨论、分析发生的原因，确定过失行为的性质，提出处理意见和防范措施。

护理查房制度

1． 护理部根据医院实际工作情况制定各级护理查房时间和频率。2． 查房形式可分为：个案查房、专科查房、整体护理查房及教学查房等。3． 每次护理查房前主持者应做好相应准备，使查房具有科学性、实用性和指导性。

4． 查房过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导并有跟踪评价及记录。

5． 总值班护士长实施夜查房，检查规章制度执行情况，指导、协调全院危重病人的抢救和护理工作。病区护士长每周参加科主任查房一次，了解病人情况，协调处理病人诊治及护理出现的问题。

护理会诊制度

1． 凡遇重大手术，新技术项目，危重、疑难、抢救病人护理中存在问题，可申请会诊。

2． 申请会诊科室须填写会诊申请单，按程序送交相关部门，并将会诊所需资料准备齐全。

3． 护理部可成立相应的护理业务指导组，如伤口造口、失禁护理组、导管护理组、糖尿病护理组等。接到会诊通知应及时组织会诊，如遇紧急情况应立即组织会诊。

4． 参加会诊人员包括科护士长、相关科室护士长、护理业务指导组人员及申请科室护理人员。

5． 会诊者应详细了解病情，分析讨论护理难点问题，提出意见和建议，会诊科室护士记录、实施相应措施，并及时评价反馈效果。

规范化培训制度

1． 护理人员应在上岗后接受系统的、有计划的规范化培训。2． 医院护理部负责根据省（市）行政部门的培训要求，结合医院实际，制订具体培训目标与实施细则。

3． 护理部和各科室有明确的人员负责管理培训工作，并选择合适的人员负责教学。

4． 制定科学的考核评价指标与方法，严格考核，保证规范化培训的有效实施与培训质量。

5． 规范化培训形式和方法可根据医院实际情况进行选择。

继续教育制度

1． 护理人员有权利和义务接受以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的终身性护理学教育。

2． 医院护理部根据护理人员工作岗位职责要求、技术职称要求及学科未来的发展方向和需要，制订和实施本院继续护理学教育项目计划。

3． 继续教育实行学分制管理，护士参加继续教育项目的审查与登记由护理部统一管理。4． 中、高级护理人员根据专科发展需要重点进行国内外新理论、新进展的教育。

5． 护理人员继续教育的途径和方法可根据医院实际情况进行选择。

6． 制订科学的考核评价方法，保证继续教育的有效实施。

实习生、进修人员管理制度

1． 护理部负责护理实习生、进修生的管理工作，包括计划、安排考核与记录。

2． 实习生、进修生由护理部根据医院规定统一接收，任何科室不得擅自接收实习生与进修生学习。

3． 各科室根据实习、进修要求制订专科实习带教计划与进修带教计划。

4． 实习生带教老师必须为注册护士，进修生由护师及以上人员进行带教，护士长全面负责教学质量管理。

5． 定期召开进修护士、实习护士和带教老师座谈会，征求意见，不断改进教学工作，使教学相长。

6． 实习、进修人员应自觉遵守医院各项规章制度，服从科室护士长工作安排。

7． 带教老师与护士长按时做好实习、进修人员的考核与鉴定，并送护理部审核、备案。

危重病人抢救制度

1． 发现病人病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师，并配合抢救。

2． 参加抢救的护理人员分工协作、迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程。

3． 执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医师及时补写医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。

4． 严密观察病情变化，及时报告医师并准确记录。

5． 全面评估病人，根据病人存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时做好记录。

6． 严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。

7． 各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，处于备用状态。

查对制度

1． 医嘱查对制度

1处理医嘱后均须经第二者核对。○

2处理医嘱者和核对者（非处理医嘱者）均须签全名。○

3按照《病历书写规范》的要求执行医嘱后及时记录。○

4有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。○

5每周总核对医嘱一次，护士长参加并签名。总核对医嘱有登记○参与者均须签名。2．服药、注射、输液查对制度

1服药、注射、输液时严格进行三查七对。○三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意○有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。

3摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。○

4易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、○麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿。

5用时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。○6

发药或注射时，如病人提出疑问，应及时与医嘱核对，核实正○确向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。3． 输血查对制度

1查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完○整。

2查输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血袋号及血量是○否相符，交叉配血报告上有无凝集。

3查输血单和病人床号、姓名、住院号、血型、血量、血袋号及○交叉配备报告，无误后方可输入。

4输血过程中发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，○以备送检，汇报医师进行必要的处理。

5输血完毕，血袋保留24小时，以备必要时检查。○4．饮食查对制度

1每日核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食卡、饮食种类是○否相符。

2发治疗饮食时，查对饮食单与饮食种类是否相符。○

3开饭时在病人床边再次核对饮食种类。○

医嘱执行制度

1． 执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签名。2． 对可疑医嘱，必须查清后方可执行。3． 手术或分娩后停止执行手术前、产前医嘱。

4． 在病情变化等紧急情况下，为抢救病人生命，应采取必要的紧急救护措施，并立即通知医师。

5． 除抢救或手术过程中不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，经医师确认后方可执行。

护理不良事件报告制度 1． 护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。

2． 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长（组长或高年资护士）和当时医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。

3． 发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任和护理部。

4． 发生护理过失的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定之用。

5． 护理过失发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6． 护理部定期组织护士长共同分析各部门发生护理过失的原因，并提出防范措施。

消毒隔离制度

1． 护理人员上班时间应着工作服，保持工作服清洁、整齐、干燥。2． 护理人员接触病人或实施护理前后均应用流水洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则。3． 种类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌、消毒液定期更换。4． 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，定期检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品应严格分开放置并有明显的标记。

5． 凡受到污染的可重复使用的物品，按照污染源的不同进行清洗消毒处理，并选择不同的消毒灭菌方法，以保证消毒灭菌效果。6． 在感染管理办公室的指导下，做好医院内医疗用品的消毒隔离工作。

病区管理制度

1． 病房由护士长负责管理，护士长不在由护士组长负责，值班时由值班护士负责。

2． 工作人员必须着装整洁、仪表规范，上班时间不得从事与工作无关的事。

3． 保持病房整洁、舒适、安静、安全。做到走路轻、关门轻、操作轻、讲话轻。

4． 病室内物品和床位摆放简洁，方便病人使用，易于打扫、消毒。5． 病员被服、用具按基数配给病人使用，统一管理，出院时收回清洁、消毒。

6． 保持病房清洁卫生，注意开窗通风，垃圾及时处理，卫生间保持清洁。病区内不准吸烟。

7． 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。护士长工作变动时，要办好交接手续。8． 定期向病人宣传讲解卫生知识，做好入院介绍。9． 定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

护理文件管理制度

1． 护理文件由病区护士长总负责，办公室护士具体负责管理，各班次护理人员实行谁当班谁负责的管理原则。

2． 病人住院期间的护理文件定点放置，各种表格按《病历书写规范》要求排列在病历中，出院病历（死亡）填写病历内容目录表并签全名。

3． 做好病历保管，严禁任何人涂改、仿造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，用后须归还。

4． 病人会诊或转院时只能携带会诊单或病历摘要；转科时应当由病区指定专人送交病历；因办理案件需要查阅、复印病历者，按医院有关规定办理手续。

5． 发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在病人或其他代理人在场的情况下封存相关文件。

6． 护理文件在书写中要体现客观真实、重点突出，体现及时性、连续性、完整性、准确性，护理文件、表格按统一规定的项目书写。

7． 护士长定期对护理文件书写质量进行分析，将存在的问题向护士反馈，并提出改进措施，督促落实。

护理继续教育制度

一、新（调入）护士岗前培训制度

1、新（调入）护士办理报到手续后，除按规定接受医院安排的岗前培训教育外，还须接受由护理部统一安排的为期2周的护理岗前培训。

2、护理部岗前培训教育的主要内容包括：医院护理概况，对新护士的要求、护理规章制度、护理人员职责、护理安全管理、整体护理的概述、护士规范化培训及护士轮转制度、护理文书书写要求、护理人员的考核标准、护士管理办法、医疗事故处理条例、医疗废物管理条例。

3、常用护理技术操作示范及训练、徒手心肺复苏的示范及训练。

4、培训后的护理基础理论、基本操作技能的考核。

二、在职护士继续教育培训制度

1、继续教育培训内容

（1）复习巩固护理基础知识、基本知识、基本技能。（2）专科医学及护理学知识、技能。

（3）护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。（4）专业及公共英语（外语）。

2、继续教育途径

（1）病区、大科及学术小组组织的护理查房、护理病例讨论、讲课、论文及读书心得交流、培训和考试考核等。

（2）医院及护理部组织的各种专业相关或相关专业的讲座、交流、学习班、研讨班等，远程继续教育获取学分。（3）符合国家有关规定的各种本专业学历教育。

3、各类护士继续教育要求 【见习期护士（未取得护士执业证）】

（1）目标：具有良好的护士形象和行为，在老师指导下，完成临床护理工作。（2）重点：

①巩固专业思想，严格素质要求，加强护士素质培养。②与临床实践相结合抓好“三基”训练。

③明确护士职责，掌握临床护理工作程序及岗位工作职责。④学习专科护理理论和技能。⑤学习为病人进行健康教育。

⑥按照护士规范培训考核要求，完成学分。（3）具体要求：

①报到后，接受护理部组织的岗位培训。②按照护理部安排的轮转计划进行科室轮转。

③所在科室护士长为每一位护士指定一名指导老师，在指导老师的指导下，达到护理部对护士规范培训考核要求。

④工作以临床护理为主，熟练掌握基础护理的知识和技能。⑤参加病区、大科、学术小组、医院及市内组织的业务 ⑥护士长每个月对护士进行考试考核一次。

⑦大科每半年进行护理理论和护理技术操作考试考核。⑧工作满一年后进行基础理论和技术操作考试考核。

⑨见习期满，由个人写好工作总结，所在科室考核签署意见，经护理部批准后呈人事科考核。

⑩护士执业考试1次达标，不达标者允许第2次考试达标，如仍不达标者即予以辞退。【护士】

（1）目标：能按照要求独立完成科室各项护理工作，特别是专科护理知识，逐渐达到护师水平。【毕业5年内的护士】（1）重点：

①在熟练掌握基础知识和技能的基础上，进地步学习和熟练专科护理知识和技能（包括专科疾病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等），学习整体护理有关的理论和方法。②学习专业外语（常用医学术语、日常会话、专科常用药物的英文名称等）。

③学习健康教育的原则和方法，充实教育内容，提高教育能力。④按照护士规范培训考核要求，完成学分。（2）具体要求：

①以临床护理工作为主，熟练掌握各岗位工作程序和工作职责。②积极参加病区、大科内、各学术小组、护理部、医院业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科疾病的护理知识和技能，适当参与病房小讲课。

③护士长定期考核，以基础知识和技能为主，专科知识和技能为辅。④鼓励参加护理专业高等教育自学考试，获得大专学历。【毕业5年以上的护士】（1）重点：

①以专科护理知识和技能为主，基础知识和技能为辅。②学习和熟练抢救技术及相关知识。③学习专业外语

④学习病房临床教学工作和护理科研设计。⑤按照护士规范培训考核要求，完成学分。（2）具体要求：

①以临床护理工作为主，特别是危重病人护理，适当安排其它工作。②积极参加病区、大科、各学术小组、护理部、医院组织的业务学习完成每年继续教育学分，侧重专科护理及抢救知识和技能，参与病房讲课和病人健康教育的组织和管理工作。

③护士长定期进行考核评价，并将结果记录于科室培训记录本。④适当参加院内外组织的基础医学护理知识的学习。

⑤参与病房的护理科研工作，并借助字典学习护理专业外文文献。⑥鼓励参加护理专业高等教育自学考试获大专学历。【护师】（1）目标：

①承担专科危重病人的护理，能为病我提供整体护理。②积极参与病区内的抢救，成为病区的业务骨干。

③有意识地提高教育、管理、科研能力，逐步达到主管护师的水平。（2）重点

① 危重病人护理中主要问题的研究。② 抢救知识和技能及组织抢救的能力。②教学．管理．科研的综合能力。（3）具体要求：

①临床护理工作中以危重病人护理为主，可承担护理小组长的工作，其他工作根据情况适当安排。

②参加病区．大科．各学术小组．护理部．医院及区内外组织的业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科．教学．管理及科研方面的内容。

③参加病房或科内护理科研设计及论文写作。④参与临床教学工作。⑤每年完成护理专业论文1篇。⑥并借助字典学习护理专业外文文献

⑦鼓励参加护理专业高等教育自学考试，获得大专或本科及以上学历。

【主管护师】（1）目标：

①具有护理专科、护理教学、护理管理的专项特长。②承担病区、大科或学校的教学工作。

③能够及时总结工作经验，开展护理科研，逐步达到副主任护师的水平。

（2）具体要求：

①参加临床护理工作，以危重病人护理为主，侧重病区的教学和管理工作。

②参加院内外各种形式的业务学习，完成继续教育学分。

③承担病区、学校等各种教学工作，并主持病区内病人健康教育工作。④主持病区内的护理论文或综述的写作。⑤每年完成1篇护理论文或综述的写作。【副主任护师】（1）目标：

①具有护理专科、护理教学、护理管理、护理科研的专项特长。②承担病区、大科或学校的教学工作。

③能够及时总结工作经验，指导护理科研，逐步达到主任护师的水平。（2）具体要求：

①参加临床护理工作，以危重病人护理为主，侧重病区的教学、科研和管理工作。

②参加院内外各种形式的业务学习，完成继续教育学分。

③承担病区、学校等各种教学工作，并管理病区内病人健康教育工作。④指导病区内的护理科研工作。⑤每年完成1篇护理论文或综述的写作。【主任护师】（1）目标：

①具有较熟练的护理专科、护理教学、护理管理、护理科研的专项特长。

②能很好地承担病区、大科或学校的教学工作。③能够及时总结工作经验，主持并指导开展护理科研。（2）具体要求：

①参加临床护理工作，以危重病人护理为主，掌握病区的教学、科研和管理工作。

②参加院内外各种形式的业务学习，完成继续教育学分。

③承担病区、学校等各种教学工作，教学效果好；并管理病区内病人健康教育工作。

④主持指导病区内开展护理科研工作。⑤每年完成1篇护理论文或综述的写作，每三年内有至少有1篇论文在护理核心期刊发表。

临床用血管理规定

1.目的

为保证医疗临床用血需要和安全，保障用血者身体健康，科学、规范、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》制定本制度。

2.机构职责

医院输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。血库负责临床用血的计划申报和储存血液。检测血样、配血、输血监测。检查《临床用血管理制度》的执行情况，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

3.临床用血报批、申请、登记制度

3.1临床经治医师须严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划，不得浪费和滥用血液。

3.2凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症，患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交血库备血。

3.3 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医教部或业务副院长同意、备案，并记入病案。

3.4 亲友互助献血由经治医师对患者家属进行动员，在血库填写登记表，到成都中心血站或卫生行政部门批准的采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

3.5 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需会同血库，经用血科室主任签名后报医教部、医院主管领导批准。急诊用血后应补办手续。

3.6 经治医生/护理人员采集血样连同输血申请单送交到血库（护工、实习生不得送检）工作人员手中，双方进行逐项核对。核对信息无误，血样验收合格，血库工作人员方可接收，并立即登记。登记信息必须齐全。

3.7 血库根据批准、合格的输血申请进行血型复检，再指定人员到成都中心血站取血。所取血液包装必须符合国家规定的卫生标准和要求，血液成份必须符合输血申请要求，否则不得领取。

3.8认真作好取回血液的入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别存放于专用冷藏设施内贮存。经办人签名并签署入库时间。

3.9 严格进行交叉配血试验并复检确认结果，认真逐项填写输血申请单（报临床科室与财务科）与输血登记表（血库存档）。3.10 血库须及时通知需用血科室。经治医师或护士尽快到血库取血。取血、发血双方必须共同查对无误，共同签字，方可发出血液。3.11 严格按《临床输血规范》输血，逐项填写患者输血反应回报单，返还血库存档。输血申请单贴入病历存档。4.输血前检查和核对制度

4.1我院患者首次输血前必须作如下检验：血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/

2、梅毒。再次输血必须作血型、HGB、HCT、PLT。检验结果必须填入《输血治疗同意书》、《输血申请单》。

4.2 血库根据输血申请必须作受血患者送检血样的血型复检。再根据复检结果作交叉配血试验。

4.3 经治医师必须认真逐项填写《输血申请单》、《输血治疗同意书》，并进行核对。

4.4 经治医师/护士必须持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对 患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊号、床号、血型和诊断，采集血样。

4.5 负责采样的经治医师/护士必须亲自将受血者血样与输血申请单送交血库，双方逐项核对无误。血库才能接收。

4.6 血库工作人员到成都市中心血站取血必须逐项核对血液制品包装、性状、血站名称及许可证号、献血者姓名（条形码）、血型、血液品种、采血日期及时间、包装编号（或条形码）、储存条件。若不符合国家规定标准和要求须拒领。4.7 血库工作人员在做血型鉴定、交叉配血过程中必须认真核对受血者血样、血液制品各项标识与信息，准确记录，确保无误。4.8 用血科室取血与血库发血双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型，血液制品符合第4.6条要求，交叉配血试验确认无误方能发出血液。

4.9 经治医师与护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，确认准确无误方可决定输血。

4.10 经治医师与护士带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，执行输血。

4.11 输血中出现异常情况时须立即进行处理并做以下核对检查： 4.11.1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。4.11.2 核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

4.11.3 核对保存于血库冰箱中的受血者与供血者血样，用新采集的受血者血样、血袋中血样重测ABO血型、Rh(D)血型、交叉配血试验等。

4.12 输血完毕后，经治医师/护士核对输血记录单并贴入病历，将输血反应回报单返回血库归档。血袋交血库至少保存一周。5.控制输血不良反应与输血感染方案

5.1 血库、临床科室工作人员必须严格执行卫生部颁发的《医院感染管理规范》及我院制定的《医院感染管理规定》。

5.2 血库应根据《临床输血技术规范》制定《血库工作管理制度》并严格执行。

5.3 血库严格按照《全国临床检验操作规范》执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。

5.4 凡血液制品有下列情形之一的，一律不得发出： 5.4.1 标签破损，血液沾污； 5.4.2 血袋有破损、漏； 5.4.3 血液中有明显凝块； 5.4.4 血浆量乳糜状或暗灰色；

5.4.5 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

5.4.6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 5.4.7 红细胞层呈紫红色； 5.4.8 过期或其他须查证的情况。

5.5 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄高速输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 5.5.1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 5.5.2 立即通知经治或值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

5.6 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

5.6.1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

5.6.2 核对受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

5.6.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

5.6.4 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5.6.5 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 5.6.6 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

5.6.7 必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。5.7 血库必须尽快向临床回报检查结果，临床尽快确定诊断，采取正确的治疗措施。

6.输血质量监测、考核和信息反馈制度

6.1 临床医师须严格掌握输血适应症，提高输血治疗效果质量。6.2 经治医师必须认真履行输血申请、患者同意、报批、登记的法规手续，严格执行输血前检验的采样、送检、核对制度。6.3 血库执行以下控制程序：

6.3.1 环境、设施、设备符合《控制感染管理制度》要求，做好消毒、灭菌监测与记录。

6.3.2 试验器材合格，鉴定血型、交叉配血试剂必须符合国家规定标准。6.3.3 根据《全国临床检验操作规程》建立作业指导书。6.3.4 严格进行送检样品性状检查与输血申请单核对、登记。6.3.5 按照作业指导书进行输血前检查。

6.3.6 根据血型鉴定结果，专人到成都市中心血站领取血液。认真核对血液制品（根据第4.6条）合格，保温、避振荡运回医院。按要求贮存，做好贮存记录。

6.3.7核对血液与送检样品，按作业指导书鉴定血型、交叉配血。复核试验结果，有疑问时复检或作进一步检验，确认献血与受血相配，逐项填写交叉配血报告单。保存检样，作好记录。

6.4 临床取血，执行输血，控制输血反应及输血感染，按照本文第4.8、4.9、4.10、4.11、4.12、5.4、5.6条严格执行。

6.5 临床科室与血库必须积极配合，作好从输血申请到完成输血全过程及控制输血反应和输血感染各个工作环节（根据《医院感染监测报告制度》）的质量监测和信息反馈。

6.6 临床科主任与检验科主任负责输血质量监督与持续改进。6.7 医院质量管理科根据质量记录进行考核。

7.输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理

7.1 经治医师/护士发现输血反应，必须及时处理、记录，报告主治医师，通知血库。

7.2 主治医师组织治疗和抢救，核对临床输血各项质量记录，查找原因。

7.3 血库报告科主任并核对血库检验各项质量记录，查找原因。7.4 检验科主任组织复检、诊断试验，作好记录。报告临床，共同分析，确定诊断，采取有效治疗措施。并报告医教部。

7.5 临床与检验科主任根据记录回顾分析原因，得出结论，采取预防措施。并报告质量管理科。

7.6 医院输血管理委员会组织对事故的调查，分清技术责任与差错责任，得出处理意见，报院长批准执行。

7.7 输血导致感染疾病按《医院控制感染管理规定》处理、上报。