病案管理委员会会议纪要学习

第一篇：病案管理委员会会议纪要学习

病案管理委员会会议记录

会议时间：2012年3月22日会议地点：六楼楼会议室

参加人员：田

成武宇驰

由淑英

管相友

王辉

马仁刚

徐金江

会议内容：

为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月22日召开新一年第一季度病案管委会会议，会议内容记录如下：

一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：

1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；

2、住院病历存在的问题：

1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。

2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；

3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。4）、病历摘要重点不突出。

3、首次病程录存在的问题：

1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，有粘贴现象；

2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。

3）、个别科室诊疗计划过于简单。

4、病程记录存在的问题：

1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一； 2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。

3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。

4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。

5、术前小结、术前讨论过于简单。

6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知。

7、个别病历护理文书记录不规范。

8、医生、护士签名有涂改现象。

二、安排下季度的工作重点：

1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。

2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。

3、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制度。

4、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。

病案管理委员会会议记录

会议时间：2012年9月21日 会议地点：六楼会议室

参加人员：田 成 由淑英

管相友

马仁刚

王 辉

徐金江

赵丽华

刘春华 会议内容：

为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于9月21日召开了本度病案管委会会议，会议内容记录如下：

一、反馈本季度病历质控存在的问题：根据近三月的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，及时与患方进行沟通谈话，各级医生签字完成的及时性也比较好，本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写，但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠，对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。个别病历有冒名签字现象等。

二、下季度的工作重点：

1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量；

2、规范医生的医疗行为，严格落实质控监督制度；

3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；

4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

病案管理委员会会议记录

会议时间：2011年3月20日 会议地点：六楼会议室

参加人员：武宇驰

由淑英

管相友

宋艳杰

徐金江

匡新忠

王

辉

马仁刚

石昌成刘春华

赵丽华 会议内容：

为了进一步提高我院病历书写质量，加强医院病案管理，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月20日召开第一季度病案管委会会议，会议内容记录如下：

一、反馈近3月病历质控存在的问题：

1、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果；

2、医嘱单上医师及执行者漏签名；

3、通过抽查病历发现有个别医务人员的知情谈话书写字迹仍然潦草、难辨；

4、部分科室上级医师查房流于形式。

5、运行病历检查中，个别病历病程记录记录不及时。

二、根据以上问题，安排下季度的工作重点：

1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；

2、医务科还将组织医院一线医务人员进行培训，培训内容为《病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》以及医院病历质量存在问题解析等。希望通过不间断的培训，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医疗质量安全会议及病历质控员会议、每月医疗质量反馈报上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩；

3、医务科也将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。

4、加强医疗质量安全意识，重视医疗质量安全管理，科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；

5、医疗服务进一步细致化，加强医患沟通，要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；

医务科将根据等级医院检查要求，认真做好各项制度的完善工作，加强宣传教育、加强监管、制定合理的奖惩条例、及时总结。病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。希望各科室高度重视，严抓病历书写，确保出科病历的完整性及及时性、安全性，病案管理委员委会将一如既往，继续加强病案质量管理。

年度病案质量管理委员会总结会议记录

会议时间：2011年9月27日 会议地点：六楼会义室

参加人员：田

成武宇驰

由淑英

管相友

徐金江

王辉

马仁刚

王

峰

匡新忠

赵丽华 会议内容：

为了进一步提高病案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法，9月27日我院召开了本季度病案质量管理委员会会议，各委员参加了会议，会议由医务科由淑英主持。

一、医务科由淑英主任首先对近三个月病案质量管理工作进行了汇报，就医院病案总体情况、效益指标、抗菌药物临床合理应用等方面进行了总结回结

本季度在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对本季度工作作以下总结：

1、经过全院各科室的共同努力，我院在组织全体医务人员学习了《病历书写与管理规范》的基础上，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一季度大大减少。本季度重大缺陷病例数、不合格病历数、病案缺陷率均较上一季度有明显下降，病历质量有所提高；

2、由淑英主任还对抗菌药物合理应用管理的开展情况（病历相关内容）进行了介绍。

3、针对普遍存在病历延期归档现象，下季度仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。

4、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。

5、加强门诊病历的质量管理，质控科每季度一次进行门诊病历抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。

6.加强对各科质控工作落实的监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈和整改；同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院管理制度进行处罚，有效提高了病历质量。会上，个科主任对我院目前病案质量存在的问题及管理方法提出了意见及建议，主要有以下几方面：1.是病案首页不完整或不正确。如住院号、姓名错写，身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范等。2.是各科病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。3.是病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。重要的检查治疗无理由。4.是资料不全，如化验报告单、治疗记录等。病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是年轻医生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。上级医生审签病历是否认真检查就匆匆下笔签字。5.病历完成不及时。

提出了以下建议：1.下季度将运行病历纳入检查的重点；2.加强专项记录的培训及检查，对重点问题重点解决。

病案管理委员会会议记录

会议时间：2010年3月21日 会议地点：六楼会议室

参加人员：武宇驰

管相友

由淑英

马仁刚

王辉

徐金江

赵丽华

周树俭

刘春华 会议内容：

为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月21日召开新一年第一季度病案管管理委员会会议，会议内容记录如下：

一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：

1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；

2、住院病历存在的问题：

1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。

2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；

3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。4）、病历摘要重点不突出。

3、首次病程录存在的问题：

1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，有粘贴现象；

2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。

3）、个别科室诊疗计划过于简单。

4、病程记录存在的问题：

1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一； 2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。

3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。

4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。

5、术前小结、术前讨论过于简单。

6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。

7、个别病历护理文书记录不规范。

8、医生、护士签名有涂改现象。

二、安排下季度的工作重点：

1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。

2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。

3、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制度。

4、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。

第二篇：病案管理委员会会议纪要

自治区第二济困医院医院 病案管理委员会会议记录

会议时间：2012年3月22日 12:00 会议地点：五楼会议室 参加人员： 会议内容：

为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月22日召开新一年第一季度病案管委会会议，会议内容记录如下：

一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：

1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；

2、住院病历存在的问题：

1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。

2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；

3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。4）、病历摘要重点不突出。

3、首次病程录存在的问题：

1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，有粘贴现象；

2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。

3）、个别科室诊疗计划过于简单。

4、病程记录存在的问题：

1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一； 2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。

3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。

4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。

5、术前小结、术前讨论过于简单。

6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。

7、最重要 一点，由于今年新旧电子病历书写系统的切换，新系统运行不畅，使得全院各科室病历不统一，有的科室是新系统版的单子病历，有的科室仍在用老系统电子病历。

8、个别病历护理文书记录不规范。

9、医生、护士签名有涂改现象。

二、安排下季度的工作重点：

1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。

2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。

3、制订和审核新的电子病历中病案内容、项目、格式，尤其针对新的的电子病历系统出现的问题及时向信息科反馈，以便于尽快完善电子病历系统，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。

4、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制度。

5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。

自治区第二济困医院 病案管理委员会会议记录

会议时间：2012年6月21日 会议地点：门诊五楼会议室 参加人员： 会议内容：

为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于6月21日召开了第二季度病案管委会会议，会议内容记录如下：

一、反馈本季度病历质控存在的问题：根据近三月的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，及时与患方进行沟通谈话，各级医生签字完成的及时性也比较好，本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写，但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠，对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。个别病历有冒名签字现象等。

二、下季度的工作重点：

1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量；

2、规范医生的医疗行为，严格落实质控监督制度；

3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；

4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

同时要为电子病历的实施做好前期准备，管委会将制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，各科室医务人员要积极建言献策，共同为实施电子病历贡献力量。

自治区第二济困医院 病案管理委员会会议记录

会议时间：2012年9月20日 会议地点：社区楼地下室会议室 参加人员： 会议内容：

为了进一步提高我院病历书写质量，加强医院病案管理，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于9月20日召开第三季度病案管委会会议，会议内容记录如下：

一、反馈近3月病历质控存在的问题：

1、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果；

2、医嘱单上医师及执行者漏签名；

3、通过抽查病历发现有个别医务人员的知情谈话书写字迹仍然潦草、难辨；

4、部分科室上级医师查房流于形式。

5、运行病历检查中，个别病历病程记录记录不及时。

二、根据以上问题，安排下季度的工作重点：

1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；

2、医务科还将组织医院一线医务人员进行培训，培训内容为《病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》以及医院病历质量存在问题解析等。希望通过不间断的培训，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医疗质量安全会议及病历质控员会议、每月医疗质量反馈报上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩；

3、医务科也将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。

4、加强医疗质量安全意识，重视医疗质量安全管理，科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；

5、医疗服务进一步细致化，加强医患沟通，要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；

医务科将根据等级医院检查要求，认真做好各项制度的完善工作，加强宣传教育、加强监管、制定合理的奖惩条例、及时总结。病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。希望各科室高度重视，严抓病历书写，确保出科病历的完整性及及时性、安全性，病案管理委员委会将一如既往，继续加强病案质量管理。

2012病案质量管理委员会总结会议记录

会议时间：2012年12月27日 会议地点：社区楼地下室会议室 参加人员： 会议内容：

为回顾2012年我院病案质量管理工作情况，进一步提高病案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法，12月27日我院召开了2012年病案质量管理委员会会议，各委员参加了会议，会议由医务科主任侯敏主持。

一、医务科侯敏主任首先对我院2012年病案质量管理工作进行了汇报，就医院病案总体情况、效益指标、抗菌药物临床合理应用等方面进行了总结回顾：

2012年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：

1、经过全院各科室的共同努力，今年我院在组织全体医务人员学习了《病历书写与管理规范》的基础上，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一大大减少。我院重大缺陷病例数、不合格病历数、病案缺陷率均较2011年有明显下降，病历质量有所提高；

2、打印病历规范化管理，较2011年有明显改观，最后侯敏主任还对抗菌药物合理应用管理的开展情况（病历相关内容）进行了介绍。

3、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。

4、今年加大了对门诊急救病历的质控管理，病案管理委员会明确提出了急救病历的书写规范和病情告知原则，要求出车医生、护士共同配合完成《院前急救病历》的规范书写和知情同意书的签署工作，并对每一例院前急救患者的病历进行定期整理归档，从首诊环节开始杜绝医疗安全隐患。

5、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。

6、加强门诊病历的质量管理，质控科每季度一次进行门诊病历抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。

7.加强对各科质控工作落实的监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈和整改；同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院管理制度进行处罚，有效提高了病历书写质量。侯敏主任对病历抽查方法等向各委员作出了进一步分析，2012年病历主要抽查归档病历，并以其为检查重点，存在一些弊端。从医疗安全的角度，将运行病历检查作为重点，将是2013年的工作目标，并指出病案质量的整体提高应从多方面、多层次管理，督促科室加强培训，上级医生对下级医生的病历及时进行指导、修改，促进病案质量不断提高。

会上，委员们对我院目前病案质量存在的问题及管理方法提出了意见及建议，主要有以下几方面：1.是病案首页不完整或不正确。如住院号、姓名错写，身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范等。2.是各科病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。3.是病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。重要的检查治疗无理由。4.是资料不全，如化验报告单、治疗记录等。病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是年轻医生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。上级医生审签病历是否认真检查就匆匆下笔签字。5.病历完成不及时。提出了以下建议：1.2013年将运行病历纳入检查的重点；2.加强专项记录的培训及检查，对重点问题重点解决。

李文副院长强调，病案管理是医院管理的难点之一，虽然病案质量较2012年有进步，但各科室仍然应重视病案质量管理，严格按照卫生部相关制度、病历点评标准及“二甲”评审的要求继续不断提高病历质量，提高病案内涵质量建设，对病案质量管理常抓不懈，形成检查—反馈—整改—提高的长效机制。

自治区第二济困医院 病案管理委员会会议记录

会议时间：2013年3月21日 会议地点：门诊楼五楼会议室 参加人员： 会议内容：

为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月21日召开新一年第一季度病案管管理委员会会议，会议内容记录如下：

一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：

1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；

2、住院病历存在的问题：

1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。

2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；

3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。4）、病历摘要重点不突出。

3、首次病程录存在的问题：

1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，有粘贴现象；

2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。

3）、个别科室诊疗计划过于简单。

4、病程记录存在的问题：

1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一； 2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。

3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。

4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。

5、术前小结、术前讨论过于简单。

6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。

7、最重要 一点，由于今年新旧电子病历书写系统的切换，新系统运行不畅，使得全院各科室病历不统一，有的科室是新系统版的单子病历，有的科室仍在用老系统电子病历。

8、个别病历护理文书记录不规范。

9、医生、护士签名有涂改现象。

二、安排下季度的工作重点：

1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。

2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。

3、制订和审核新的电子病历中病案内容、项目、格式，尤其针对新的的电子病历系统出现的问题及时向信息科反馈，以便于尽快完善电子病历系统，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。

4、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制度。

5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。

5、在部分科室实施临床路径，有利于规范诊疗操作，提高医疗质量；通过对临床路径各项指标的观察，发现治疗过程中存在的瓶颈问题，能提高医院的工作效率，提升医院的服务质量，提高患者对医疗服务的满意度；通过规范的操作，同时通过引导患者参与到临床路径中来，加强了医患沟通，可降低医疗安全隐患；降低大部分疾病的平均住院日，减少住院平均费用。但在实际操作中发现，临床路径中仍然存在跳出路径数偏多和变异率高的问题，主要与纳入及跳出出路径的标准有待完善、医生、护士的操作不规范、路径的阶段设置有待改进、软件需要进一步的完善等相关。

认真做好“单纯阑尾炎、单产顺产分娩、50岁以下支气管肺炎、儿科支气管肺炎、腹股沟斜疝”五个试点病种临床路径软件与医嘱系统的整合工作，提高操作的简便性，减少临床医护人员的工作量，提高临床医务人员将合适的病例纳入路径管理的积极性。

第三篇：病案管理委员会2018年第一季度工作会议纪要

****** 病案管理委员会2018年第一季度工作会议纪要

****年**月**日**，******病案管理委员会主任**在******主持召开了病案管理委员会2018第一次工作会议，现将会议议定事项纪要如下：

一、审议2018年第一季度病案管理工作报告事宜 会议听取了***副主任委员兼秘书关于2018年第一季度病案管理工作汇报（附后）。经会议讨论决定同意汇报内容。

二、审议******新增“术后沟通记录、重大手术申请审批表”模板事宜

会议听取了***副主任委员兼秘书关于****新增“术后沟通记录、重大手术申请审批表”模板的汇报。经会议讨论决定，同意*****新增该2项模板。

三、审议*****修订“手术同意书、手术计划审批书、植入性医用器材使用知情同意书”模板事宜

会议听取了***副主任委员兼秘书关于****修订“手术同意书、手术计划审批书、植入性医用器材使用知情同意书”模板的汇报。经会议讨论决定，同意****修订该3项模板。

四、审议****功检放检查申请单统一规范模板事宜 会议听取了***副主任委员兼秘书关于***功检放检查申请单统一规范模板的汇报。经会议讨论决定，同意对功检放检查申请单统一规范模板。

五、审议2018年第二季度病案管理工作计划

会议听取了***副主任委员兼秘书关于2018年第二季度病案管理工作计划的汇报。经会议讨论，同意从科室加强督查、加强质量管理、加强医患沟通和医教科坚持检查、加强监管等方面制定下季度工作计划（附后）。

六、会议要求

****主任对下一步工作提出要求：

（一）要规范、完整填写病案首页，保证DRGs病种医保付费无误；

（二）要整理、规范各种检查申请单模板，统一形式及格式，保证各种病历文书质量；

（三）要继续坚持每月对运行病历、归档病历的督查，不断提高病历内涵质量；

（四）要加强病案首页填写专项管理及检查，以确保病案质量、保障医疗安全。

出席：*** *** *** *** ***

*** *** ***

列席：*** 记录：*** 参会领导确认：

第四篇：2015年病案管理委员会会议纪要(第三季度)

光华医院

病案管理委员会会议纪要

（第三季度）

会议时间：2015年9月22日 会议地点：二楼会议室 参加人员：病案管理委员会成员 会议内容：

加强病案管理，提高病历书写质量，是医院管理的重点。为了规范医院的病案管理，使病案更好的为医疗临床和患者服务，我院病案管理委员会于9月20日召开第三季度病案管委会会议，会议内容记录如下：

一、反馈近3月病历质控存在的问题：

1、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果；

2、医嘱单上医师及执行者漏签名；

3、通过抽查病历发现有个别医务人员的知情谈话书未签署日期（医生、患方都有）或患方签署日期电脑打印；

4、部分科室上级医师查房流于形式。

5、运行病历检查中，个别病历病程记录记录不及时。

6、个别科室归档病历超时较多，病历中上级医生漏签名现象严重。

二、根据以上问题，安排下季度的工作重点：

1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；

2、医教部将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。

3、医教部对全院一线医务人员进行《住院病历规范解读与质量点评 》培训讲座，针对病历中较为常见的缺陷及错误，进行讲解点评，以期提高医务人员特别是低年资医务人员的病历书写水平。

4、加强医疗质量安全意识，重视医疗质量安全管理，科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；

5、医疗服务进一步细致化，加强医患沟通，要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；

6、针对目前存在的病历延期归档现象，病案室加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，缩短出院病历回收时间。加强对各科质控工作落实的监管力度，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院《医院管理细则》进行处罚，有效提高病历书写质量。

医教部好将根据等级医院检查要求，认真做好各项制度的完善工作，加强宣传教育、加强监管、制定合理的奖惩条例、及时总结。病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。希望各科室高度重视，严抓病历书写，确保出科病历的完整性及及时性、安全性，病案管理委员委会将一如既往，继续加强病案质量管理。

第五篇：2005病案管理委员会工作报告

2005年病案病案管理委员会工作报告

2005年，病案管理委员会全体成员严格落实上级关于“医院管理年”的要求，积极配合我院申报三级医院的各项活动，能做好病案管理中的各项工作，圆满完成各级赋予的任务，度过了又一个不平凡的一年。

一、着眼发展需要，病案管理工作制度得到新的规范和完善。为了迎接“医院管理年”检查和三级医院评审工作，病案管理委员会制定了《住院病案的管理办法》、《住院病案管理流程图》等。工作中，充分借鉴本市各大医院在病案管理方面的成功经验，同时结合本院实际，立足现实，着眼长远，条目具体、细致，有很强的操作性。对新聘医护人员进行了“病案书写格式”及“病案中常见问题分析”的培训，普及了病案知识，培养了病案书写意识。通过制定和完善规章制度、开展业务知识培训，我院已经建立起一套比较完整且行之有效的病案管理模式和手段，为我院病案管理工作今后不断向规范化、科学化方向奠定了基础、创造了条件。工作中，我们一是严把病案质量关。针对2005年出院病人多和新聘不少医护人员的新情况，采取有力措施，显著加大了对各环节病历的检查、返修和再检查的力度。尤其是加大了对运行病历的检查工作，并配备了专职的质控医师，每月定期通报各病区的病历质量，显著提高了全院病案质量。二是定期总结病历书写中存在的问题。通过加强与相关科室沟通和协调，使各科室特别是有关病案书写人员明确了改进和提高的方向，从而有效降低了病案书写过程中相同或相似错误的重复发生。

4、病案研究工作取得新的成果。病案室拥有丰富的医疗信息资源。为了用好这一资源，使之更好地服务临床研究，病案室利用点滴时间，尝试将建院以来的全部住院诊疗病种按年份分别统计出来，并将之整理汇集成册，极大地方便了医疗科研工作，成为医疗科研工作重要的参考资料，得到我院临床科研人员的广泛好评，为我院临床科研工作做出了新贡献。

2005年，我院病案管理工作虽然取得了不少成绩，但有些方面还有改进和提升的空间。如：人员综合素质有待进一步提高，缺少高学历病案管理人才，工作创新意识需要加强，等等。我们决心在新的一年里发扬成绩，克服不足，以求真务实、脚踏实地和锐意进取的精神，按照上级指示和要求，加强学习，增长本领，提高素质，改革创新，努力开创我院病案管理工作的新局面，为不断提高我院病案管理质量、更好地服务保障医疗科研工作做出新的更大的贡献。

病案室

二00五年十二月十七日