1992年美国心脏病学会再次修订了心肺复苏的指南

第一篇：1992年美国心脏病学会再次修订了心肺复苏的指南

1992年美国心脏病学会再次修订了心肺复苏的指南，并对所有用于心肺复苏的治疗措施进行“评级”，对进一步积极有效地抢救心原性猝死者具有重要意义.目前统一的心肺复苏术系按下列顺序，分秒必争地进行：

（一）识别心肺骤停 心脏骤停的诊断常不成问题。但需迅速判断。出现较早而可靠的临床征象是意识的突然丧失伴以大动脉（如颈动脉和股动脉）搏动消失，有这两个征象的存在，心脏骤停的诊断即可成立。一般主张仅以一手在拍喊病人以断定意识是否存在，同时扪诊其颈动脉了解有无搏动，若两者均消失，即可肯定心脏骤停的诊断而应立即施行心脏复苏处理。

在成人中以心音消失诊断心脏骤停并不可靠，血压测不出也未必都是心脏骤停，因此对怀疑心脏骤停的病人反复听诊或测血压，反而会浪费宝贵的时间而延误复苏的进行，影响复苏后的存活率。瞳孔变化的可靠性也较小：瞳孔缩小不能除外心脏骤停，尤其是在应用过鸦片制剂或老年病人中；而瞳孔显著扩大不一定发生在心脏骤停时，当心排血量显著降低、严重缺氧、应用某些药物包括神经节阻滞剂、以及深度麻醉时，瞳孔也可扩大。

（二）告急 即在不延缓施行基础心肺复苏术的同时，设法（呼喊或通过他人或应用现代通讯设备）通知急症救护系统。因仅作基础心肺复苏术而不进一步予高级复苏术，其效果是很有限的。

（三）基础心肺复苏 即基础生命活动的支持（basic life support，BLS），旨在迅速建立有效的人工循环，给脑组织及其他重要脏器以氧合血液而使其得到保护。其主要措施包括畅通气道、人工呼吸和人工胸外挤压，被简称为 ABC（airway，breathing，circulation）三步曲。

1．畅通气道 在意识丧失的病人舌常后移而堵塞气道，因此心肺复苏的第一步必须先设法畅通气道。通常将手置于病人额部加压使头后仰，便可使下颏前移而使舌根离开咽喉后壁，气道便可通畅。但在心脏骤停肌张力减退的情况下，单手置额部使头后仰常不足以打开气道，而需用另一手抬举后颈部或托起下颏（图16-72）。其中后法似较前法有效，但需注意在托举下颏时需用手指头置于下颏的骨性部位将下颏推向前上方，而不要压迫软组织以免反致气道阻塞。对疑有颈部损伤者，则常仅予托举下颏而不常规使头后仰。

2.人工呼吸 如病人自主呼吸已停止，则应迅速作人工呼吸，以口对口呼吸的效果最好。在一般情况下，人呼出的气中含氧15．5vol％，已足以维持生命所需，如作深吸气后再呼气，则其中含氧量可达18vol％。每次可吹出气体1000～1250ml，连续作口对口呼吸4～5次，可使病人肺中氧浓度恢复到近乎正常水平。操作时，在上述畅通气道的基础上，将置于病人前额的手的拇指与食指捏住病人的鼻孔，操作者在深吸气后，使自己的口唇与病人口唇的外缘密合后用力吹气。病人如有假牙可不必取出，因有利于口对口呼吸时的密合。但若假牙位置不能固定，则以取出为宜。若病人牙关紧闭，则可改为口对鼻呼吸，即用口唇密合于病人鼻孔的四周后吹气。

在进行人工呼吸时，需注意观察病人胸壁的起伏、感觉吹气时病人呼吸道的阻力和在吹气间歇有无呼气。

在复苏开始时，应先予连续4次快速深吸气后的大吹气，亦即不等病人呼气完全，即予连续吹气。这样可使病人呼吸道内维持一个正压。以后则每5s或在每第5次胸外挤压时，吹气一次。若在抢救现场仅有一人时，则可每胸外挤压15次，连续快速吹气2次，交替进行。

在行口对口或口对鼻人工呼吸时，常可致胃胀气，后者使横膈抬高、肺容量减少，并可发生胃内容物返流。因此在吹气时宜参考病人胸部的起伏，控制吹气量。若病人胃严重胀气而影响换气功能时，应使病人侧转并压迫其上腹部使其胃气外排，再继续操作。

3．人工胸外挤压 是建立人工循环的主要方法，即人工地有节律地挤压病人胸骨的下半部。过去称为人工胸外心脏按摩或心脏挤压，但是实际上是挤压而非按摩，而挤压所致的血液流动并非心泵功能而是胸泵功能，研究证明在胸部挤压期间，心脏的房室瓣保持开放位，血液是在挤压胸部时胸腔内压增高而从心脏和大血管内被推向胸腔外的血管而流动，腔静脉则由于壁薄在胸部挤压时塌陷而不发生逆流。此时心脏并无泵血功能。因此宜称为人工胸外挤压（external chest

compression，ECC）。如操作恰当，则体循环收缩压可达10．6～13．3kPa（80～100mmHg），但舒张压很低，以致影响心肌和脑组织的灌注压和血流量。近期研究表明为维持心肌和脑细胞功能的血供的最低需求，要有正常血流量的30％。而单纯的人工胸外挤压时，心肌和脑组织中的血流量常达不到此最低的需求。为能提高人工胸外挤压时心脑重要脏器的灌注压和血流量，晚近又有采用附加的腹部挤压术（interposed abdominal compression）。

人工胸外挤压时，病人应置于水平位。头部不应高于心脏水平，否则由于重力作用而影响脑血流。下肢可抬高，以促进静脉回流和加强人工循环。若胸外挤压在床上进行时，应在病人背部垫以硬板。操作者宜跪在病人身旁或站在床旁的椅凳上，以便居高临下实施挤压。挤压时，一手与病人胸骨长轴方向平行地置于其胸骨前方，掌跟相当于胸骨下半部，另一手掌跟重叠其上，双肘关节伸直，自背肩部直接向前臂、掌跟垂直加压，使胸骨下端下陷4～5cm。挤压后应放松，使胸廓弹回原来形状而胸腔内压下降，血液回流。胸外挤压的频率，除开始宜稍快，一般成人约需60次／min，每次挤压和放松的时间对等，即挤压0．5秒，放松0．5秒。挤压应规律地、均匀地、不间断地进行。若仅一人操作，则因需每挤压15次作人工呼吸2次，故胸外挤压按80次／min的频率进行。挤压有效者可扪及颈动脉或股动脉搏动，收缩期血压可达10．6～13．3kPa（80～100mmHg）。

人工胸外挤压不当可发生肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝或脾脏撕裂，及脂肪栓塞等并发症。为减少并发症，挤压时需注意：①挤压部位不宜过高或过低，也不可偏于左右侧，切勿挤压胸骨下剑突处；②在挤压间歇的放松期，操作者虽不加任何压力，但仍宜将手置于病人胸骨下半部不离开其胸壁，以免移位；③挤压需均匀、有节奏地进行，切忌突然急促的猛击。

在基础复苏术进行1分钟后可暂停5秒钟以观察病人是否自行恢复呼吸和心跳。其后可每2～3分钟暂停观察，但暂停时间仅限于数秒钟内，不可超过5秒钟。如有气管插管，暂停时间可稍长，但也不应超过30秒钟。如心脏自行复跳，一般仍需继续予以通气。

在人工胸外挤压前，予以迅速心前区叩击，可能通过机械-电转换产生-低能电流，而中止异位心律的折返通路，使室性心动过速或心室颤动转为较稳定的节律。但也有可能使室性心动过速转为更严重的心室扑动或颤动。它对心室停顿无效，而且不具有胸外挤压推动血流的作用。因此现不作为心脏复苏抢救的常规，而属Ⅱb级心脏复苏措施（参见下文），即对心脏骤停无脉者而一时又无电除颤器可供立即除颤时可考虑采用。决不要为作心前区即击而推迟电除颤。

（四）高级复苏 旨在进一步支持基本生命活动，恢复病人的自动心搏和呼吸。包括进一步维持有效的通气和换气，转复心律达血流动力学的稳定，以及恢复脏器的灌注。具体措施包括：①气管插管，②除颤复律和（或）起搏，③建立静脉通路。在心脏复苏中的药物使用，在1992年美国第五届全国心脏复苏和心脏急诊会议上分别进行评定分级：I级肯定有指征，治疗有效，并较安全；Ⅱ级可使用，但效果不肯定，尚有争论，其中Ⅱa类有效证据较多，Ⅱb类可能有助，尚不肯定，但无害；Ⅲ级无应用指征，可能有害。兹将心脏复苏中药物的使用罗列于表16-22。

通气及给氧，一般可迅速逆转缺氧和酸中毒。若在无氧气立即可供应的情况下，即使在普通空气的条件下，也应立即给予适当的通气与换气。

除颤复律的速度是心脏复苏重要的关键。在可能的条件下，应在气管插管和建立静脉通道前先予以立即电除颤。在除颤前充电期间仍应持续心脏人工挤压 和口对口呼吸等基础心肺复苏措施。若明确是心室颤动或室性心动过速，应立即以200J电除颤或电复律。若心室颤动或室性心动过速持续存在，应进一步以较高能量的电除颤，直至360J。

气管插管一般在2或3次电除颤失败，或除颤复律后神志未完全恢复者中使用。并予以辅助呼吸及动脉血气分析。

静脉输注碳酸氢钠，过去曾在心脏复苏中大剂量地给予，但现不再作为常规，因大剂量有弊无益。只有当病人在电除颤复律和气管插管后酸中毒持续存在时，才有指征予静脉给碳酸氢钠。

初剂量可予1mmol／kg，以后每10～15分钟可加50％的初剂量。

在数次除颤复律后，无论是成功与否，可予利多卡因1mg/kg单剂静注，房室性心律失常持续或仍为心室颤动，在2分钟后可再重复一剂，然后以1～4mg/min连续静滴维持。若利多卡因无效，则可试以普鲁卡因胺静脉输注。先予负荷量100mg/5min，直达500～800mg。然后以2～5mg／min连续滴注维持。也可给予溴苄铵，负荷剂量为5～10mg／（kg•5min），维持量为0．5～2mg／min。若心室颤动持续，可予肾上腺素0．5～1．0mg静注，每隔5分钟可重复给药，每次给药期间可再次予以电除颤。若无静脉通路，肾上腺素可予心内注射。静脉注射钙剂已不再推荐为常规使用，因既无必要又不安全。只有在急性高钾诱致的持续性心室颤动，低血钙及接受过量钙离子拮抗剂者中才考虑使用。

一旦明确心脏骤停是由于严重心动过缓、心室停搏和电-机械分离这些情况所致，即无指征进行体外电除颤。正确的处理是予气管插管、继续人工心脏挤压和口对口呼吸，并尽量设法控制低血氧和酸中毒。可予静脉注射或心内注射肾上腺素和（或）阿托品。也可试用体外临时心脏起搏以期建立规则的心律。但这几种类型的心脏骤停的预后很差。唯一例外的情况是由于气道阻塞所继发的心动过缓或心室停搏。此时如能及时用Heimlich手法驱除气道异物，或必要时予以气管插管抽吸气道中阻塞的分泌物，心脏骤停可望立即恢复。

（五）心脏复苏后的处理 心脏复苏成功后，需继续维持有效的循环和呼吸，防治脑缺氧和脑水肿，维持水和电解质平衡，防治急性肾功能衰竭及继发感染。

其他处理主要取决于发生心脏骤停的临床情况。急性心肌梗塞所发生的原发性心室颤动一般对基础心脏复苏的措施反应良好，易被有效地控制。一般在复苏后予利多卡因静脉滴注维持24至72小时（2～4mg/min）。在住院情况下，常不需气管插管及辅助呼吸。通常在除颤复律后，血流动力学的稳定可立即恢复。

急性心肌梗塞时，如由于血流动力异常而导致继发性心室颤动，心脏复苏的效果通常较差。即使心脏复苏成功，心室颤动的复发率也很高，临床上多以血流动力的不稳定为主要表现。其最后结局更多地取决于如何稳定血流动力，而不是如何控制心电生理的异常。

心室停搏、心动过缓及电-机械分离通常系由于严重的血流动力不稳定所继发，对心脏复苏措施的反应较差。

住院病人由于非心脏疾病所发生的心脏骤停，预后一般很差。少数病人可能复苏成功，但复苏后的临床过程与结局仍取决于其基础的病变。由于癌肿、肾功能衰竭、急性中枢神经系统疾病及严重感染而在住院过程中发生的心脏骤停，复苏后的存活率低于10％。非心脏疾病所致的心脏骤停，如系由于暂时性气道阻塞、电解质紊乱，药物的致心律失常作用、和严重的代谢异常所致，则预后良好。如能及时复苏及在纠正有关的暂时性诱发因素的同时继续维持，则存活率应很高。

（六）院外心脏骤停复苏存活后的长期处理 根据70年代以来的统计资料，发生于医院外的心脏停搏患者在复苏成活后，心脏骤停的复发在第1年内高达30％，在2年内高达45％。总死亡率在2年内高达60％。因此，主张对于院外心脏骤停复苏存活者，在血流动力达到稳定后，如无不可逆性中枢神经系统的损伤，应予深入的诊断性和治疗性测试，以指导存活后的长期处理。根据与过去资料的比较，给予积极的干预可显著改善这类病人的预后。

若院外心脏骤停系由于透壁性急性心肌梗塞所致，其处理应按照急性心肌梗塞的常规进行。对所有由于其他原因所致的心脏骤停复苏成活者，应作进一步检查以明确导致心脏骤停的病因、功能受损的情况以及电生理的稳定性，而作进一步的处理。一般而言，如院外心脏骤停系由于慢性缺血性心脏疾病所致而无急性心肌梗塞的证据者，应予进一步检查以明确心脏骤停究系暂时性缺血，抑或慢性电生理的不稳定所致。如属心肌缺血所致，则应予抗心肌缺血的药物治疗或再介入治疗，包括经皮血管扩张成形术和冠脉旁路移植术。电生理的不稳定性最好的检测方法是给予顺序电刺激，以判断是否有可诱发的持续的室性心动过速或心室颤动，进而并可判断药物预防的

效果，以及指导抗心律失常的手术治疗。临床研究表明，采用电生理检查来选择抗心律失常治疗方式且左心室射血分数在30％或以上者，心脏骤停的复发率在1年的随访中不到10％。虽然左心室射血分数在30％以下者预后较差，但由于电生理研究及所指导的抗心律失常的防治仍可使心脏骤停存活者的自然病程有所改善。如电生理研究未能找到有效的抗心律失常药物，则可选择胺碘酮作为经验性治疗，或埋置自动埋藏式心脏转复除颤器〔automatic implantable cardiovertev／defibrillator（AICD）〕，或施行有关抗心律失常手术，包括冠脉旁路移植术、室壁瘤切除术及射频消融术。手术的成功率（手术后存活并在不用药物的情况下未诱发出室性心动过速或心室颤动）可达90％。新一代的体内埋藏式心脏转复除颤器不仅在需要时可自动除颤，而且可在需要时自动起搏。合理地综合应用上述各种措施，可使院外心脏骤停存活者的长期预后得到持续的改善.

第二篇：2015心肺复苏指南七大更新要点总结

2015心肺复苏指南七大更新要点总结

看点时隔 5 年，新版《美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南》终于在 2015 年 10 月 15 日隆重登场啦！AHA 会对指南的哪些部分进行更改？又有哪些颠覆性的观点出现？ 现在，请听我们为你娓娓道来。1快速反应，团队协作 施救者应争分夺秒，同时进行抢救步骤，如同时检查脉搏与呼吸，缩短开始首按时间。2生存链「一分为二」 AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用；院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。

3先电击 or 先按压 2010 版指南（旧）中，AED 就绪时应先行 1.5120 次 / 分钟；深度至少 2 英寸（5 厘米），且不超过 2.4 英寸（6 厘米）。5瘾君子的福音 若患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧急情况，应予纳洛酮。对于已知或疑似阿片类药物成瘾者，若无反应，呼吸正常有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。6 胸外按压需「有效」 每次按压后胸廓充分回弹，施救者须避免在按压间隙倚靠在患者胸上；为提高施救效率，减少按压中断十分重要。新版指南指出，胸外按压在心肺复苏全程的目标比例至少为 60%。7加压素被「除名」 2010版（旧）指南认为一剂静脉 / 骨内推注的 40 单位加压素可替代第一剂或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联用加压素和肾上腺素，相比标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时并无优势。给予加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南「除名」。

另重申施救 C-A-B 顺序 对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容，即应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时；30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。内容作者：王妍

第三篇：美国麻醉医师学会2006版输血指南解读

美国麻醉医师学会2006版输血指南解读

2006年美国麻醉医师学会（ASA）发布了“围手术期输血和辅助治疗指南”（Anesthesiology 2006，105：198，以下简称指南）。该指南是继1995年版指南发表10年来的第一次修订，值得认真阅读与参考。

指南的代表性和科学性

为什么ASA如此关注围手术期的输血和治疗？因为手术输血有2/3要经麻醉医师之手，有了指南才能有效规范麻醉医师的临床工作，作好围手术期的血液保护。为什么指南的修订必须有外科医师的参与，因为有2/3的输血是他们下达的指令，没有他们的输血指征共识，就不能有效降低同种输血量和输血的病人数。因此，修订指南的10人工作小组除麻醉医师之外，还有一名外科医师、一名产科医师、一名输血有关的病理学家和两名方法学家参与，使指南更具有代表性、客观性和权威性。

近10年来输血学的发展，尤其是循证输血和输血指征的研究，使指南的更新有了严格的方法学程序，如指南将证据的强度分为支持（support）、建议（suggest）和可疑（equivocal）三个层次。为使指南更贴近临床，小组对ASA会员展开调查，将收集的问卷用5分制进行表述，按5分到1分划分为强烈赞同（strongly agree），赞同（agree）、可疑（equivocal）、反对（disagree）强烈反对（strongly disagree）。这使指南更具有科学性、可操作性和指导性。

术前评估与准备

小组成员和ASA会员都强烈赞同，术前要复习医疗文件、访视病人和复习血红蛋白（Hb）及红细胞压积（Hct）的检查结果。小组成员强烈赞同而ASA会员赞同：术前应复习凝血状况。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂（如华法林、氯吡格雷、阿司匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天，氯吡格雷的作用可能持续一周。维生素K或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆（FFP）的使用。

术前抗纤溶治疗不是常规，但可用于大出血高风险病人（如再次心脏手术）。促红细胞生成素（促红素）应该在特殊人群中（如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者）应用，但小组成员认为促红素提高Hb浓度既昂贵又耗时（需几周）。

入院前自体储血能有效降低同种输血量和输血病人数，但小组成员担心术前会引起贫血、增加医疗费用和术中输血需求，而且还可能因差错导致输血反应、细菌污染等不良后果。

术前应告知病人输血的利弊，并征求他们的意见。

红细胞输血指征

小组成员和ASA会员都强烈赞同Hb低于6 g/dl时应给予红细胞，尤其是急性贫血，Hb高于10 g/dl时则不必输用。这一点语气比1995版指南更加坚定。至于Hb 6~10 g/dl之间者，应根据器官缺血的速度和程度，病人的血容量及氧合不足时发生的并发症，低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。一般先用晶体液或胶体液保持足够的血压和血容量，有条件时可采用术中、术后血液回收和控制性降压以减少失血。容量治疗和血液稀释是减少失血和输血的第一道防线，输血指征是血液保护的核心，Hb和Hct是输血指征的“眼睛”，我们应当减少那些不必要的输血。有文献支持急性等容血液稀释和术中红细胞回收能减少大手术输血的单位数，但文献对这两种技术能否降低输血病人数仍无明确结论。

怎样监测和评估生命器官的氧合和灌注？传统的监测指标是病人的血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图，特殊的监测手段有血气、混合静脉血氧饱和度和超声心动图等。但文献均未能充分评价他们的效能或能否作为输注红细胞的指征。虽然有许多试验评价了输血阈值对病人转归的影响，但是手术大量失血病人的输血指征还没有充分界定。

小组成员和ASA会员都强烈赞同，应定时肉眼评估手术野并与手术组人员沟通，共同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法测量失血量（如吸引器和纱布）。

凝血障碍的处理

术中或术后凝血障碍的处理包括：（1）肉眼评估手术野和行实验室检查；（2）血小板输注；（3）FFP输注；（4）冷沉淀输注；（5）使用药物治疗大失血（如去氨加压素、表面止血剂）；（6）使用重组活化Ⅶ因子（rⅦa）。这6项中既包括成分输血，又包括辅助治疗。

1.肉眼评估大量失血量应包括吸引瓶血量和手术引流量。实验室检查应包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（aPTT），其他检验包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力性图（TEG），D-二聚体（D-Dimers）和凝血酶时间（TT）。

2.血小板输注

血小板功能正常的外科或产科病人，血小板计数如高于100×109 /L不是输注血小板的指征，但大量失血时低于50×109 /L就应输血小板。经阴道分娩或手诊疗性操作出血少，血小板计数小于50×109 /L的病人也可以进行。笔者认为接受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于80×109/L.如血小板计数不低，但已知或疑有血小板功能异常（如使用氯吡格雷、体外循环）和微血管出血者，也是输血小板的指征。

血小板计数在50×109~100×109/L之间是否需要治疗（包括预防性治疗），应该根据血小板功能是否有障碍，或有进行性出血，以及出血进入闭合腔（如大脑或眼睛）的风险来决定。如血小板减少症是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜，以及血栓形成性血小板减少性紫癜），预防性输注血小板不仅无效也没有指征。

成人输用一个治疗量血小板，大约可提高血小板数7.5×109~10×109/L.3.FFP输注

指南明确指出，PT、INR、aPTT正常不是输注FFP的指征，其使用主要针对大量微血管出血（即凝血障碍）和凝血因子缺乏：（1）PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍；（2）输入超过人体一个血容量的血液（大约70 ml/kg）时，为纠正病人继发的凝血因子缺乏；（3）用于拮抗华法林治疗；（4）纠正已知的凝血因子缺乏；（5）必须使用肝素时病人发生肝素抵抗（抗凝血酶Ⅲ缺乏）。

指南强调，FFP不用于单纯增加血容量或白蛋白浓度，应防止滥用FFP扩容。FFP通常10~15 ml/kg即可，紧急拮抗华法林5~8 ml/kg即足。

4.冷沉淀输注

出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150 mg/dl不必输注冷沉淀。输注指征是：（1）有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度低于80~100 mg/dl者；（2）大量输血发生大量微血管出血的病人；（3）先天性纤维蛋白原缺乏的病人。输注冷沉淀前应该尽可能知道病人的纤维蛋白原浓度。

纤维蛋白原浓度在100~150 mg/dl之间，应视出血情况的风险而定。患血管性血友病（von Willebrand）的出血病人应输入冷沉淀。每单位冷沉淀含150~250 mg纤维蛋白原，每单位FFP含2个单位冷沉淀的纤维蛋白原量。

5.药物治疗

大出血时，文献支持使用去氨加压素或表面止血剂如纤维蛋白胶或凝血酶胶。

6.重组活化Ⅶ因子（rⅦa）

大量微血管出血中，有多个个案报告在标准治疗失败后，rⅦa是有效的急救药物。

输血的不良反应

输血不良反应包括

1.细菌污染：血制品的细菌污染以血小板最常见，也是输血死亡的首要原因。因为血小板在20℃~24℃室温下储存可增加细菌生长的危险。如病人在输入血小板后6小时内发热，有可能是污染的血小板引发的败血症。

2.输血相关性急性肺损伤（TRALI）：是输血数小时后某些白细胞抗体引起的免疫反应，从而导致非心源性肺水肿。TRALI是输血相关死亡第二大死亡原因，但多数病人在96小时内可以恢复。

3.感染性疾病 是输血治疗的另一主要不良反应。输血后肝炎和自身免疫缺陷综合征的传播主要和同种输血有关。人类免疫缺陷病毒（HIV）、丙肝病毒（HCV）和西尼罗河病毒（West Nile）都可以使用核酸技术检出，但疟疾、锥虫病（Chagas）、严重急性呼吸综合征（SARS）和变异型克雅病（Creutzfeldt-Jakob）还无法检测。

4.输血反应 全麻可能会掩盖病人溶血和非溶血输血反应的症状，并可能将溶血反应的体征，如低血压、心动过速、血红蛋白尿和渗血归咎于其他原因，而且也不易观察到非溶血性输血反应最常见的体征（包括发热、寒战或荨麻疹）。

小组成员和ASA会员都强烈赞同用气道压峰值、尿量和颜色评估输血反应。

结语

1.ASA 2006围手术期输血指南不仅是麻醉医师的技术规范，也必须有外科医师的参与和支持，否则指南就难以贯彻执行。

2.ASA 2006输血指南使我们对红细胞输注、血小板输注和FFP输注的指征更明确、清

晰，认识上也更加深入、具体，但对血小板输注还需深入研究。

3.ASA 2006输血指南的重点是有效降低每个病人的同种输血量和需要输血的病人数，有效治疗凝血障碍和防治输血不良反应，使输血工作更集约化和科学化。不输、少输是上策，但对手术大出血病人的输血指征文献未能充分界定。

4.为了减少不必要的输血和安全用血，我们应加强血液保护的措施，如血液稀释、血液回收和控制性降压。我们还应加强输血不良反应的监测和治疗，特别是细菌污染、TRALI和血液传播疾病病人的预防处理。

5.全麻会掩盖病人溶血和非溶血反应的症状和体征，应引起麻醉医师的警惕。

第四篇：选校指南丨U.S.News2018年美国最佳高中排名发布!

选校指南丨U.S.News2018年美国最佳高中排名发布！

随着留学年纪越来越低龄化的发展趋势，美国高中的质量渐渐变成家长们关注的焦点，远播君也经常收到来自同学及家长关于美国高中的咨询。

☆ 美国高中

不同于国内的3年制高中，美国的高中有4年。在美国，中学的学制和大学很相似，这就是为什么美国的本地学生对大学的这套学制适应的很快，因为他们已经在这套学制下生活了四年。

学分制度：学分修满后才允许毕业。学生期末考试成绩往往由考试、作业、小测试、老师评价四部分组成，有时也包括课堂练习和出勤等因素，各部分占总成绩的比重由任课老师决定。

选课制度：学校往往开设两三百门课程，学生根据自己的喜好、特长、学习水平，选择不同种类、不同难度的课程，这与中国的全国统一教材、大纲教育制度不同，是考虑到了不同学生的兴趣爱好和个人特点，因材施教。

U.S.News官网发布了2018年美国最佳高中排名。这份排名数据建立在美国50个州以及哥伦比亚特区21000多所公立高中。并根据这些学校在评估、毕业率、以及升学率等方面的表现评出了金牌、银牌以及铜牌的资质，非常具有参考价值。

为了制作这份最佳高中排名，U.S.News与北卡罗来纳州的国际非营利性社会科学研究公司RTI International合作，以升学率、学术成果、学校硬件设施、学生身心健康状况为指标，对全国的高中进行了测评。

下面我们就跟着远播留学美国留学部总监一起来看一下这份权威的榜单吧~

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U.S.News美国最佳高中排名

TOP30

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以上就是远播留学美国留学部总监为大家整理的美国最佳高中排名，希望对大家有所帮助。若想咨询信息或了解更多资讯，欢迎致电远播，我们将为您提供详尽的解答。

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第五篇：创伤外科学会发布创伤病人营养支持的实践治疗指南美国东部创伤 ...

创伤外科学会发布创伤病人营养支持的实践治疗指南

美国东部创伤外科学会发布创伤病人营养支持的实践治疗指南

在严重受伤病人的治疗中，营养支持虽然经常被忽视，但仍然是一个不可缺少的部分。在过去２０～３０年中，对与饥饿、应激和脓毒症相关的代谢改变的了解已经不断深入，与此同时，对创伤病人使用营养支持的时间、构成和途径的重要性进行了大量评价。虽然现有一些证据支持当前的营养支持方式，但创伤外科医师不能因此推论，成功应用于实验动物甚至是非创伤性危重病人的干预措施也可在创伤性危重病人中取得相同效果。

以美国卡罗来纳医学中心外科Ｊａｃｏｂｓ为首的东部创伤外科学会（ＥＡＳＴ）实践指南委员会，在检索了从１９７３年至２００１年有关创伤和烧伤病人营养支持的文献后，在２００１年制定了本指南。该指南的全文发表在２００４年９月出版的Ｊ Ｔｒａｕｍａ（２００４，５７∶６６０）上。

本指南依次阐述了创伤病人营养支持的下列特殊问题：

Ａ．营养支持途径（全胃肠外营养或全胃肠内营养）；

Ｂ．营养支持时间（早期或晚期）；

Ｃ．营养支持部位（胃或空肠）；

Ｄ．主要营养素配方（多少热量？蛋白质、碳水化合物和脂肪的比例是多少？）；

Ｅ．营养支持的监测（采用什么检查方法？监测频率是多少？）；

Ｆ．营养支持类型（标准营养支持或强化营养支持）。

指南建议根据参考文献的质量分为３类：

Ⅰ类：前瞻性、随机分组临床研究；

Ⅱ类：前瞻性、非比较性临床研究或根据可靠数据进行的回顾性分析；

Ⅲ类：回顾性病例分析或数据库评价。

指南委员会广泛、全面和真实地评价了相关文献。但由于大量数据不完整或相互矛盾，Ⅰ类证据数量很少，因此很多指南不能做出强有力的Ⅰ级或Ⅱ级建议。临床医师在给受伤病人提供营养支持时，在很大程度上还需要依赖自己的临床经验和最佳判断。

为了集成指南的主要建议，使之成为一套有关创伤病人营养支持的分步处理方法，指南委员会总结了一个营养支持治疗的流程图（图１）。该流程图并未纳入所有建议，也不能区分建议的级别水平（Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级），但的确提供了一个安全、合理和得到文献支持的营养支持方法。

一、营养支持途径

建议 Ａ．Ⅰ级

腹部钝器伤或穿透伤的病人，如果可行，必须经肠道给予营养支持，因为该营养支持方式的脓毒症并发症发生率低于肠道外营养支持者。

Ｂ．Ⅱ级

严重头部受伤的病人必须首选早期肠道内营养支持，因为该营养支持方式的转归与肠道外营养支持者相似，而与其相关的费用和并发症发生率低于肠道外营养支持者。如果早期肠道内营养支持不可行或不能被耐受，则必须实行肠道外营养支持。

Ｃ．Ⅲ级

１．在严重受伤的病人中，如果在第７天不能成功进行肠道内营养支持，则必须开始行肠道外营养（ＴＰＮ）。

２．在受伤后第７天不能耐受其肠道内营养支持目标比率５０％以上的病人，必须给予实行ＴＰＮ，但在病人能耐受５０％以上肠道内营养支持时，则必须停止ＴＰＮ。

小结

虽然证据不够丰富，但学术数据支持，腹部钝器伤和穿透伤的病人在采用肠道内营养支持时，脓毒症性并发症的发生率将低于胃肠外营养支持时。外科医师必须了解这些严重受伤病人采用肠道内营养支持的益处。治疗头部创伤病人的外科医师必须权衡采用不同营养支持途径的益处与危险，因为严重头部损伤的病人无论是采用肠道内营养支持还是肠道外营养支持，其转归都相似。根据营养不良和饥饿研究确定的结果，严重损伤病人的高代谢状态要求病人在创伤后第７天达到热量和蛋白质的摄入目标。此时尚不能耐受肠道内营养支持目标比率５０％以上的病人必须实行ＴＰＮ。

二、早期或延期使用

肠道内营养支持

建议

Ａ．Ⅰ级

在严重钝器伤／穿透伤的创伤病人中，在住院后２４小时内开始肠道内营养支持与住院后７２小时内开始肠道内营养支持相比，前者的病人转归并不优于后者。

Ｂ．Ⅱ级

１．在烧伤病人中，在住院后要尽可能早地开始胃内营养支持，因为延期肠道内营养支持（＞１８小时）可使胃轻瘫发生率升高和需要静脉内营养。

２．在受伤后４８小时内不能耐受胃内营养支持的严重头部创伤病人必须改为幽门后营养支持，如果可行并对病人安全，则最好为Ｔｒｅｉｔｚ韧带后营养支持。

Ｃ．Ⅲ级

１．不完全复苏的病人不能实行直接小肠内营养支持，因为病人具有胃肠道不耐受和可能发生肠道坏死的危险。

２．在因腹部钝器伤和穿透伤而接受剖腹术的严重受伤病人中，应该建立直接小肠通道（通过鼻空肠饲管、胃空肠饲管或喂养用空肠造口术），并在休克复苏后尽可能早地开始肠道喂养。

小结

对于发生了躯体和腹部严重钝器伤和穿透伤以及严重头部受伤而接受胃肠道营养支持的病人，直接小肠通道是获得成功营养支持的必要条件。大多数头部损伤病人由于胃轻瘫的关系，其胃内营养支持可能最早要在伤后大约３天或４天获得成功。这部分有小肠通道的病人能耐受小肠内营养支持。对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道的病人，大多数病人在完成复苏并取得血流动力学稳定后可以实行肠道内营养支持。腹部创伤指数（ＡＴＩ）评分较高的病人，特别是ＡＴＩ＞４０分者，达到肠道内营养支持目标比率的增加速度要减慢一些。另外，胃肠道损伤部位低于通道所在部位者可能要减慢管饲的增加速度，但不是直接小肠内营养支持的禁忌证。严重烧伤病人在复苏期间要尽可能早地实行胃内营养支持，以预防或尽量减轻胃轻瘫，如果推迟胃内营养支持时间，特别是如果推迟到１８小时以后，则胃轻瘫的发生率可能升高。所有病人在受伤后不久，最好在获得血流动力学稳定和完成复苏后，实行全胃肠外营养。

三、肠道营养支持的部位：

胃还是空肠

建议

Ａ．Ⅰ级

没有建议。

Ｂ．Ⅱ级

对于病情危重的受伤病人，肠道内营养支持不因缺乏幽门后通道而被推迟。由于早期胃内营养支持是一种可行的方法，其临床转归与经十二指肠营养支持的病人相同，并且胃通道可以比十二指肠通道更迅速和容易建立，因此胃内营养支持似乎是值得最初首先尝试的营养支持方式。

Ｃ．Ⅲ级

由于胃潴留或胃食管反流而发生误吸危险高的病人必须接受进入空肠的肠道内营养支持。

小结

严重受伤的病人显然需要营养支持，尤其是那些在受伤后数天内不能恢复经口摄入营养的病人。

肠道内营养支持比肠道外营养支持更符合生理状态并且更便宜。目前尚不清楚是胃内营养支持还是空肠内营养支持更为可取，但必须对所有病人都保持谨慎，以确保营养支持都能被耐受，并避免发生误吸。中度至重度脑外伤的病人显示有胃排空延迟和下食道括约肌功能障碍。这些异常可能限制了损伤后最初２周对病人进行热量和蛋白质的营养补充。鼻空肠营养支持与胃内营养支持相比，前者可以较早成功实现营养目标，后者因大量胃内残留而受限。

四、创伤病人能量和

代谢底物需要的评估

建议

Ａ．Ⅰ级

没有建议。

Ｂ．Ⅱ级

１．中度至重度受伤

的病人必须接受根据Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ方程计算为每天每公斤体重２５～３０ ｋｃａｌ或１２０％～１４０％预计基础能量消耗（ＢＥＥ）的总热量。

２．在严重头部受伤

的病人中，非药理性瘫痪者必须接受大约为每天每公斤体重３０

体重２５ ｋｃａｌ（大约ＭＲＥＥ的１００％）的总热量。

３．在脊髓损伤后的最初２周内，四肢瘫痪者必须接受每天每公斤体重２０～２２ ｋｃａｌ总热量的营养支持（根据Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ方程计算的结果，为预计ＢＥＥ的５５％～９０％），截瘫者必须接受每天每公斤体重２２～２４ ｋｃａｌ总热量的营养支持（根据Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ方程计算的结果，为预计ＢＥＥ 的８０％～９０％）。

４．烧伤面积超过全身体表面积（ＴＢＳＡ）５０％的病人，不能接受肠道内营养支持之外的ＴＰＮ补充来达到根据Ｃｕｒｒｅｒｉ公式计算的热量需要，因为这种情况与死亡率较高和Ｔ细胞功能畸变相关。

５．每周１次或２次采用热量计进行能量消耗测定，可能有助于避免严重烧伤病人的营养支持过度或不足。

６．需要对烧伤创面进行频繁清创的烧伤病人必须在术中持续实行肠道营养支持，因为这种营养支持方式很安全，并可以更成功地达到有关热量和蛋白质的目标。

７．大多数受伤病人需要大约每天每公斤体重１．２５ ｇ的蛋白质，而严重烧伤病人需要每天每公斤体重２ ｇ的蛋白质。

８．对于烧伤病人，碳水化合物的摄入量不能超过每公斤体重５ ｍｇ／ｍｉｎ（大约为每天每公斤体重２５ ｋｃａｌ），非烧伤性创伤病人可能需要更少。超过这个范围可能使病人容易发生与过度营养支持相关的代谢性并发症。

９．必须认真监测静脉滴注脂质或脂肪的摄入量，并将其维持在总热量的３０％以下。烧伤病人或创伤病人在受伤急性期零摄入脂肪或尽量减少摄入脂肪，可以最大程度降低对感染的易感性，并缩短住院时间。

Ｃ．Ⅲ级

烧伤面积小于ＴＢＳＡ２０％～３０％的病人需要补充的热卡量不超过非烧伤病人需要的热卡量。

小结

有许多公式可以计算每例病人的能量需要。其中许多公式可以准确计算，但许多公式并不能准确计算，并可能导致营养支持过度及随之发生并发症。最好记住，这些公式只最适合计算病人最初的能量需要，病人的能量需要在整个病程中以及康复过程中都不断变化。连续评估营养支持是否合适对避免营养支持过度或不足至关重要。

五、创伤病人的营养支持监测

这部分内容阐述的是下列几个问题：

１．哪些营养监测检查最能反映创伤病人的营养支持是否合适？

２．创伤病人应该多长时间进行一次营养监测？

３．是否有证据支持，根据营养监测的结果对营养支持进行调整能改善病人的转归？

建议

Ａ．Ⅰ级

无建议。

Ｂ．Ⅱ级

１．在头部受伤的病人中，以及有多发伤的创伤病人中，血清前白蛋白是营养支持是否足够的最可靠血清学指标。尚无充分研究证据可资提出测定该营养指标的频率。

２．白蛋白水平与营养状态的相关性很差，不能被用来确定营养支持是否充分。

Ｃ．Ⅲ级

连续测定急性期反应物（如Ｃ反应蛋白、纤维蛋白原、α１糖蛋白）以及成分蛋白（例如前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白）的血清学水平，可能提高后者作为营养监测工具的价值。

总结

可以进行营养支持疗效的连续监测，虽然尚无证据表明这种做法可以改善临床转归。氮平衡测定，如果正确进行的话，可能是当前能获得的评估营养支持是否充分的最佳手段，并且是所有其他监测方法都要与之进行比较的标准手段。但是，标本收集和数学计算的难度可能引起显著高估氮平衡，对烧伤病人尤其如此。在创伤和烧伤病人中，血清前白蛋白水平的连续测定似乎与氮平衡测定的相关性非常好，虽然目前尚无证据可资建议多长时间进行一次监测（表１）。

六、标准营养支持或

强化营养支持

建议

Ａ．Ⅰ级

无建议。

Ｂ．Ⅱ级

无建议。

Ｃ．Ⅲ级

在严重受伤（ＩＳＳ＞２０，ＡＴＩ＞２５）的创伤病人中，采用经过“足够”剂量精氨酸和谷氨酰胺强化的肠道营养配方似乎可缩短住院时间和减少脓毒症并发症。获得这种效果所需要的精氨酸和谷氨酰胺的精确剂量和治疗持续时间尚未确定。目前尚不清楚进一步补充ω－３脂肪酸、核苷和微量元素是否能获得额外益处。

小结

当前存在的有关严重受伤病人中增强肠道内配方的医学文献，都存在病人定义不一致、例数少、接受无可比性的营养配方和使用时间不相同的问题。临床转归指标也都没有确切定义。在没有完成方法学改进的更大规模研究之前，只能做出一个有关严重受伤病人（ＩＳＳ＞２０，ＡＴＩ＞２５）使用经过增加精氨酸和／或谷氨酰胺增强的肠道营养配方的相对较弱建议。根据当前的文献，尚不能提出有关严重烧伤病人使用强化肠道内营养配方的建议。

表１ ６种血清蛋白对营养监测合适性的比较

半衰期 体池大小 水平升高因素 水平下降因素

白蛋白 ２０天 大 脱水、胰岛素、感染、充血性心力衰竭、水肿、肝硬化、合成代谢性类固醇 肾功能衰竭、烧伤、水中毒

前白蛋白 ２天 小 肾功能衰竭（轻微影响）肝硬化、肝炎、炎症、应激

转铁蛋白 ８～１０天 中 铁缺乏、慢性失血、妊娠、肾功能衰竭、肝硬化、癌症、雌激素、肝炎 氨基糖甙类，四环素

视黄醇结合蛋白 １２～２４小时 非常小 肾功能衰竭 肝硬化、应激、维生素Ａ和

锌缺乏、甲状腺功能亢进症

生长调节素Ｃ ２～４小时 微小 生长激素，再次喂饲 蛋白质缺乏

纤维连接蛋白 １５小时 小 — 休克、烧伤、感染