压疮护理规范及护理措施（写写帮整理）

第一篇：压疮护理规范及护理措施（写写帮整理）

压疮护理规范

（一）压疮的预防

1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。

2、防范措施落实到位（1）床单位清洁干燥平整

（2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作

（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床

（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕

（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位

（二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规

1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录

2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部

3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述

4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理规范及护理措施

5、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录

6、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录

（三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施

1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施

2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）

3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食

（1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

（2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。

（3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

（4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。

（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

（6）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。

（7）健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。

压疮护理措施

（一）避免局部组织长时间受压

1、鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。

2、保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。

3、应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。

4、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。

（二）避免摩擦力和剪切力的作用

1、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。压背部、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。

2、协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、拉、拽等现象。

3、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。

4、使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。

(三)避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激

1、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。

2、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。

（四）促进局部血液循环

1、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。

2、经常检查按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地环形按摩，由轻到重，每次按摩3—5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。

3、定期为患者温水擦浴，全背按摩。

（五）改善机体营养状况及积极治疗原发病。

对易发生压疮的患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。

（六）健康教育

向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受

第二篇：2013压疮护理规范及措施

（2013.10.30制订启用）

预防压疮的护理规范及措施

一.成立院科压疮专业学组。院部专业学组负责制订、修订压疮管理标准，引进更新专项管理理念、方法、材料等。

二.对新入院病人进行专项筛查以发现院外带入压疮和高危压疮、难免压疮，提高专项护理质量。

三.对新入患者筛查为非高危者，住院期间根据病情、治疗情况按需继续评估。

四.根据筛查评估结果进行专项管理：

1.轻度：Braden评分16－18分；应告知签字、床旁警示、床旁交接班，至少每周评估一次，同时给予预防护理措施。防护有效，未发生者，其出院后专项记录资料由科室集中保存。

2.中度：Braden评分13－15分；应告知签字、床旁警示、床旁交接班，至少每3天评估一次，同时给予预防护理措施。防护有效，未发生者，其出院后专项记录资料由科室集中保存。如发生则上报院专业学组和执行压疮护理与处置等，出院或转科，专项记录资料随病历保存。

3.高度危险－Braden评分≤12分，极度危险－Braden评分小于9分：应告知签字、床旁警示，至少每天评估一次，首诊上报院专业学组，执行预防护理措施和会诊意见。防护有效，未发生者其出院后专项记录资料由科室集中保存；发生者其出院或转科，专项记录资料随病历保存。

五．措施：

1.床旁警示、告知签字，健康教育指导提高配合依从度。

2.皮肤管理：翻身、保持床铺及衣裤干燥整洁和平整、防压疮气絷床、清洁、润护霜、纸尿片、尿袋、翻身枕、水枕、3.营养支持：胃肠内、胃肠外。

4.压疮的处理：局部涂药、保持创面湿润、外科换药

5.压疮转归：部位、范围、分期及局部情况；痊愈、好转、无变化、恶化。6.认真执行每班床旁交接班，完成专项资料记录与保存。

第三篇：预防压疮护理规范措施

预防压疮护理措施

2012.6制定

预防压疮风险评估

1、对入院患者在入院2小时内完成首次Braden皮肤评估。

2、住院患者压疮风险评估率100%。

3、对存在风险的患者根据院内要求记录于压疮风险评分登记表和预防治疗跟踪表。

4、患者发生病情变化随时评估。

5、对新入院有压疮风险的患者，当天班班评估。

6、所有存在危险的患者按照护理部规定的评估频次进行评估。

轻度危险--15-16分，≥70岁为15-17分，每周评估1次。中度危险--13-14分。每3天评估一次。重度危险--10-12分。每天评估一次。极度危险≤9分。每班评估。

轻、中度危险的患者记录压疮风险评估表并按时跟踪分值变化。重度危险的患者填写压疮预报表和压疮跟踪表，通知本科室护士长或压疮护理小组成员核查后，再通知院内压疮分管护士长，节假日通知值班护士长。极度危险的患者填写压疮预报表和压疮跟踪表，通知本科室护士长或压疮护理小组成员核查后，再通知院内压疮护理小组组长，节假日通知值班护士长。

预防压疮措施

1、患者做好患者及家属的告知，严格交接班

2、定时翻身

3、软枕

4、温水擦浴

5、减压装置

全身减压：气垫床

局部减压：泡沫敷料

水胶体敷料

椅垫

足跟护垫

统一压疮预防采取措施

轻度危险患者采取1-4项措施。中重度危险患者采取1-5项措施。

遇特殊情况，可加强预防措施。

预防压疮护理措施

---皮肤护理措施

1、皮肤清洗：

（1）老年、儿童和水肿患者清洁皮肤时勿用力擦洗，以免摩擦力过大损伤皮肤。（2）大小便失禁者应随时清洗和更换。

（3）长期卧床的患者应根据患者的潮湿度及季节情况每周1-2次用温水清洁皮肤，特别注意保持会阴部、腋下、腹股沟等部位的清洁。

2、皮肤保护：

减压患者局部受压，对活动能力受限的患者，定时被动变换体位。每2小时一次，受压皮肤在解除压力30分钟后压红不消退者应该缩短翻身时间。（1）对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤、冻伤。

（2）干燥皮肤的保护：干燥的皮肤易受损伤，对皮肤干燥的患者指导水份摄入的同时建议使用润肤剂。

（3）潮湿皮肤的保护：当患者有各种分泌物时应垫柔软、吸水性好的成人纸尿垫或软布垫，并及时清洗，保持皮肤清洁干爽。

（4）躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用水胶体贴膜保护。

（5）在椅子上的患者，必须使用泡沫安全垫或凝胶垫，每15分钟更换一次体位，限制坐椅时间不得超过30分钟。

第四篇：预防压疮的护理规范及措施

预防压疮的护理规范及措施

压疮是由于局部组织长期受压持续缺血、缺氧，营养不良而至组织溃烂坏死，预防压疮在于清除其发生的原因，因此要做到以下基础护理内容；

㈠制定工作目标：

预防患者发生压疮，未患者压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。

㈡工作规范要点

1、遵循标准预防

给病人舒适环境，病房消毒通风。

2、根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施。

A、对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压，协助病人翻身；护理人员耐心给病人及家属做好解释工作，要让病人及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症，鼓励和协助卧床病人经常更换体位，根据病情及局部受压而定，一般2小时翻身一次，必须时1小时翻身一次，建立床头翻身卡，指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按摩，促进血液循环。

B、保护好卧床病人骨突和支撑身体空隙处，将病人体位安置妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等，并做好皮肤护理。C、对使用是高、夹板、牵引的病人，衬垫给予平整，松软适度，要求护理人员巡回仔细观察局部皮肤和脂端皮肤颜色的改变的情况。

D、避免摩擦力和剪切力的作用，病人取半卧位时，注意防止身体下滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持床单位之清洁、平整、无碎屑、不可给病人使用磨损的便盆。

E、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮肤清洁干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激，不可让病人直卧于橡胶单上。

㈢对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理 根据压疮的分期进行护理，在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和修补力。具体如下：

一期压疮（淤血红润期）：增加翻身次数及防止局部继续受压、受潮，多加巡视。

第五篇：预防压疮的护理规范及措施护理

预防压疮的护理规范及措施护理

一、压疮的概念

压疮是指身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏、使皮肤失去正常生理功能，而引起的组织破损和坏死。压疮最早也称为褥疮。

二、压疮发生的原因

（一）压力因素：

1、垂直压力：这是引起压疮的最主要原因，如长期卧床、长期坐轮椅、长期夹板、内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等。

2、擦力：如在床上活动，被动改换体位时，硬拉硬拽，皮肤擦伤后受潮湿污染而发生压疮。

3、剪切力：是由摩擦力和压力相加而成，如病人平卧抬高床头时，身体下滑与床铺之间产生摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。

（二）营养障碍

全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。

（三）潮湿：

经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。

（四）年龄及易感人群

一般年龄在70岁以上，神经系统疾病者、肥胖者、身体营养不良者、水肿病人、石膏固定的病人、大小便失禁的病人、发热的病人等是易患人群。

二、压疮易患部位：由于卧位不同，好发部位也不同。

仰卧好发于:枕骨粗隆、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧好发于:耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。俯卧好发于:耳部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂、膝部。坐部好发于：坐骨结。三护理规范及预防措施

（一）避免局部组织长期受压。常更换卧位，一般2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床头翻身卡，在各种卧位时，釆用软枕、气垫，垫圈1/2—2/3满，不可充气过满，还可釆用翻身床、气垫床、水床等。

（二）擦力和剪切力。平卧位需抬高床头，一般不应高于30度，协助翻身、更衣，换床单时，一定要抬高病人身体，避免拖拉等动作。使用便盆时，应协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸或布垫，防止擦伤皮肤。

（三）保护病人皮肤。根据需要每日用温水清洁皮肤，对易出汗部位可用爽身粉，大小便失禁者应及时擦洗和更换。不可让病人直接卧于橡胶单或料布上，床铺应保持清洁干燥、平整、无碎屑。

（四）背部按摩。促进皮肤的血液循环，防止压疮等并发症的发生。

（五）增进病人营养。良好的膳食是改善病人营养状况，促进创伤面愈合的重要条件。

（六）鼓励病人活动。鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。