8月14日护理安全会议记录

第一篇：8月14日护理安全会议记录

安全会议记录

时间：2015-08-14 地点：内二科医生办公室 参加人员：

主持人：王晓玲护士长 会议内容：尿管脱管不良事件

王晓玲：针对我们科室2015年8月14日凌晨4点发生的护理不良事件，今天大家进行分析讨论，并提出防范措施，首先由值班护士景鸿云汇报事情经过。

一、景鸿云：2015年8月14日凌晨4点，夜班护士景鸿云巡视监护室，协助患者翻身时发现重三床李全英尿管外露过长，但未完全脱出，轻拉尿管尿管随即脱出，询问病人家属，家属称为病人翻身时扯动尿管但未完全脱出，并未重视，未通知护士，值班护士观察尿管球囊缩小，无尿道口撕裂伤、无出血，通知值班医生查看，未发现异常，遵医嘱重新行导尿术，导出100ml淡黄色尿液，密切观察尿道有无出血情况，并向患者家属加强健康宣教，强调尿管脱出的危害性，并做好尿管固定。

二、王晓玲：下面先请景鸿云护士针对此事件分析一下原因：

三、景鸿云：我认为发生此次脱管事件的原因有以下几点：

1、责任心不强，未及时发现脱管风险。

2、尿管固定不牢固。

3、未做到严格交接班。

4、老年患者阴道口松弛，球囊注水量不能过多，防止球囊破裂，导致脱管。

四、王晓玲：下面请护士燕绍萍补充一下：

五、燕邵萍：宣教不到位，未及时告知家属患者带管路时翻身的注意事项及管路脱出的危害性。

六、王晓玲：经过大家讨论、分析，我做一下总结：

（一）原因分析：

1、护士责任心不强，巡视病房时未及时观察患者各管路情况；

2、尿管固定不牢固；

3、对病人家属宣教不到位，未意识到尿管脱出的危害性；

4、老年人尿道口松弛，因球囊内注入盐水量过多导致球囊破裂；球囊内注入盐水量过少，都是导致脱管的原因。

5、老年病人反应迟钝，家属看护不当。

七、王晓玲：下面我们针对这次事件提出整改措施，首先还是请当班护士景鸿云说一下整改措施：

八、景鸿云：

1、学习持续导尿注意事项。

2、加强责任心，监护室患者要及时巡视，严密观察患者各管路通畅情况及病情变化。

3、使用尿管固定贴。

4、病人家属有任何异常及时通知护士、医生。

八、王晓玲：下面再请护士燕绍萍补充一下

九、燕绍萍：

1、加强健康教育，指导家属翻身时先固定各管路并保持各管路通畅。

2、我科室老年人居多，尿道口松弛，球囊注水量15-20ml为宜。

十、王晓玲：下面由我总结一下整改措施：

1、组织全科护士开会学习持续导尿注意事项，分析总结，避免类似情况发生；

2、各个班次加强责任心，监护室患者要及时巡视，严密观察患者各管路通畅情况及病情变化，尤其对于危重、老年、意识不清病人；

3、护士加强健康教育，指导家属翻身时先固定各管路并保持各管路通畅，尤其夜间做好对病人及家属的宣教；

4、使用尿管固定贴；

5、针对我科老年患者尿道口松弛现象，老年患者导尿时，球囊注水量至少为15ml；

6、告知病人家属有任何异常及时通知护士、医生。

十一、王晓玲：针对此事件处理意见是,对当班护士景鸿云在科内提出通报批评。

十二、王晓玲：针对我科发生的这次不良事件，大家都进行了积极地分析，讨论，总结，在今后的工作中我们要严格执行各项规章制度，避免此类事件的发生。

记录人：景鸿云

第二篇：2012年第四季度护理安全会议记录

2016年第1季度护理安全会议记录

时间：2016年04月02日15：30 地点：三楼会议室 参加人员：全院护士 主持人：陈珊

今天召开一个护理安全会议。第1季度对科室的护理安全管理进行了检查，发现的问题都已反馈给了护士。针对第1季度检查中酒精瓶过期，护士不熟悉输脂肪乳病人处理措施，护理治疗卡字迹潦草、签名不清楚，皮试宣教单无病人签名，护士核心制度回答不全，无菌操作注意事项回答不全，护士对床位病人不熟悉、“九知道” 回答不全等问题，各位护士进行了相应的整改。科室要经常学习核心制度，督促护士熟悉核心制度内容，提高执行力，使核心制度真正落实到位。对年轻护士进行强化培训考核，经常抽问常见护理处理措施、常用操作注意事项，督促自学，不断积累工作经验，尽快提高工作能力，胜任工作岗位。每周固定时间由专人负责对科内消毒器械、物品进行消毒灭菌，责任到人，保证器械、物品在有效期内，避免院内感染的发生。每位病人均要建立护理治疗卡，护士按分级护理要求及时巡视病人，并认真记录，做到字迹清楚。护士要加强工作责任心，通过巡视沟通、阅读病历等全面了解自己负责的病人情况，从而采取有针对性的护理安全措施，预防各种安全隐患，保证病人的安全。对需做皮试病人做好详细宣教告知，让病人知晓可能的危险性，积极配合护理工作，并签字为证，维护好自身的权益。

科室共上报护理不良事件3例，均为护理缺点。无护理事故及意外发生。我们对护理不良事件进行讨论分析，目的是找出原因，进行整改，采取有针对性的防范措施，从而减少或杜绝安全隐患，避免重大护理差错、事故的发生，不断提高护理质量，保障病人安全。希望大家将护理安全管理放在重要位置，定期召开护理安全会议，认真组织讨论分析不良事件，积极采取切实有效的改进预防措施，认真做好各项护理工作，防患于未然，确保医疗安全。综合讨论分析结果如下：

一、护理不良事件3例定性分析：

1.患者使用留置针补液结束拔针后，静脉穿刺点有少量出血红肿，予按压穿刺点至止血，并向病人解释取得病人谅解。

2.护士漏测患者06：00血压于08：00补测并记录，无不良后果。3．护士将两名患者静脉药放错位置，输注前核对时发现并及时纠正，未有不良后果。

二、护理不良事件原因分析： 护理缺点5例原因如下：

1.事件一：护士宣教告知不到位，患者急于如厕。

2.事件二：护士工作责任心不强，特殊治疗护理未在白板上提示。3.事件三：护士工作不认真，引流管接口未妥善固定；导管未预留一定长度，以便病患者翻身；护理巡视欠到位。

4.事件四：护士对新入院5岁及以上患儿应测血压相关要求不了解。5.事件五：护士工作责任心不强，未认真做好查对。

三、护理不良事件改进措施： 护理缺点5例改进措施如下：

1.事件一：输液结束拔针时对病人做好宣教，要按压穿刺点3-5分钟，易出血的病人要延长压迫时间，以达到止血效果；同时告知病人该部位暂勿用力，必要时用敷贴加压固定穿刺点。

2.事件二：督导责任护士加强工作责任心，指导将本班需做的工作择要记在备忘录上，每完成一项打钩标识；在白板上注明特殊治疗护理项目，以保证每项工作都得到落实。

3.事件三：妥善固定各种引流管，接口处必要时用胶布牢固固定；导管预留一定长度以便病人翻身；责任护理巡视时要注意观察管道接口处，防止引流液污染。

4.事件四：督导护士认真履行工作职责，对新入院5岁及以上患儿必须测量血压并认真记录，以作为治疗、护理的参与；对年轻护士加强工作指导，督促其做好每项护理工作。

5.事件五：督导年轻护士加强工作责任心，认真落实查对制度，在第一步就杜绝错误的发生。对及时发现错误并积极采取补救措施的人员予以奖励，以提高安全防范效果。

周平：第四季度5例不良事件中有3例发生在3年以内的年轻护士身上，说 2

明各科室对年轻护士的培训、带教存在不足。大家对年轻护士要加强培训、考核和督察，帮助她们积累工作经验、培养良好的工作习惯、增强工作责任心、增加专业知识、提高技术水平和工作能力，为病人提供优质、安全的护理服务。对护士进行责任心教育，教导护士以己及人，己所不欲勿施于人，加强工作责任心，认真履行工作职责，真正用心为病人服务。日常工作中做好宣教，告知病人可能存在的危险性，治疗护理上需配合的方面，使病家积极参与到护理安全管理中来，从而提高护理安全管理质量。我们对不良事件进行讨论，目的是找出原因，针对原因进行改进，从而预防事件再次发生，切实保障病人的安全。大家要改变观念，及时地上报不良事件，积极整改，避免严重护理差错、护理事故的发生。对于护理不良事件以及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改措施要切实有效并不断改进；核心制度要真正落实到位，提高执行力；与病人做好沟通，提高病人信任度。护士长要加强管理，做好督查工作，减少护理安全隐患，确保医疗安全。

启东市第二人民医院护理部

第三篇：2012年第四季度护理安全会议记录

2012年第四季度护理安全会议记录

时间：2013年01月09日15：30 地点：行政楼三楼会议室

参加人员：全体护士长及护士长助理 主持人：周平

周平：今天召开一个护理安全会议。护理部第四季度对各科室的护理安全管理进行了检查，发现的问题都已反馈给了护士长。针对第四季度检查中酒精瓶过期，护士不熟悉输血病人处理措施，护理巡视卡字迹潦草、签名不清楚，皮试宣教单无病人签名，护士核心制度回答不全，无菌操作注意事项回答不全，护士对床位病人不熟悉、“九知道” 回答不全等问题，各位护士长进行了相应的整改。希望各科室要经常学习核心制度，督促护士熟悉核心制度内容，提高执行力，使核心制度真正落实到位。对年轻护士进行强化培训考核，经常抽问常见护理处理措施、常用操作注意事项，督促自学，不断积累工作经验，尽快提高工作能力，胜任工作岗位。每周固定时间由专人负责对科内消毒器械、物品进行消毒灭菌，责任到人，保证器械、物品在有效期内，避免院内感染的发生。每位病人均要建立护理巡视卡，护士按分级护理要求及时巡视病人，并认真记录，做到字迹清楚。护士要加强工作责任心，通过巡视沟通、阅读病历等全面了解自己负责的病人情况，从而采取有针对性的护理安全措施，预防各种安全隐患，保证病人的安全。对需做皮试病人做好详细宣教告知，让病人知晓可能的危险性，积极配合护理工作，并签字为证，维护好自身的权益。

姚美芳：各科室共上报护理不良事件5例，均为护理缺点。无护理事故及意外发生。我们对护理不良事件进行讨论分析，目的是找出原因，进行整改，采取有针对性的防范措施，从而减少或杜绝安全隐患，避免重大护理差错、事故的发生，不断提高护理质量，保障病人安全。希望大家将护理安全管理放在重要位置，定期召开护理安全会议，认真组织讨论分析不良事件，积极采取切实有效的改进预防措施，认真做好各项护理工作，防患于未然，确保医疗安全。综合讨论分析结果如下：

一、护理不良事件5例定性分析：

5例均为护理缺点，急诊室、骨科、外科、儿科、内科各1例

1.患者补液结束拔针后，静脉穿刺点有少量出血，予按压穿刺点至止血，并向病人解释取得病人谅解。

2.护士漏测患者06：00血压于08：00补测并记录，无不良后果。3.患者翻身时腹腔引流管与引流袋接口处松脱，致引流液污染床单，及时消毒连接固定并更换床单元，病人表示理解。

4..护士漏测09：00新入院5岁患儿血压，14：00发现后由责任护士补测并记录。

5．护士将两名患者血浆放错位置，输注前核对时发现并及时纠正，未有不良后果。

二、护理不良事件原因分析： 护理缺点5例原因如下：

1.事件一：护士宣教告知不到位，患者急于如厕。

2.事件二：护士工作责任心不强，特殊治疗护理未在白板上提示。3.事件三：护士工作不认真，引流管接口未妥善固定；导管未预留一定长度，以便病患者翻身；护理巡视欠到位。

4.事件四：护士对新入院5岁及以上患儿应测血压相关要求不了解。5.事件五：护士工作责任心不强，未认真做好查对。

三、护理不良事件改进措施： 护理缺点5例改进措施如下：

1.事件一：输液结束拔针时对病人做好宣教，要按压穿刺点3-5分钟，易出血的病人要延长压迫时间，以达到止血效果；同时告知病人该部位暂勿用力，必要时用敷贴加压固定穿刺点。

2.事件二：督导责任护士加强工作责任心，指导将本班需做的工作择要记在备忘录上，每完成一项打钩标识；在白板上注明特殊治疗护理项目，以保证每项工作都得到落实。

3.事件三：妥善固定各种引流管，接口处必要时用胶布牢固固定；导管预留一定长度以便病人翻身；责任护理巡视时要注意观察管道接口处，防止引流液污染。

4.事件四：督导护士认真履行工作职责，对新入院5岁及以上患儿必须测量 2

血压并认真记录，以作为治疗、护理的参与；对年轻护士加强工作指导，督促其做好每项护理工作。

5.事件五：督导年轻护士加强工作责任心，认真落实查对制度，在第一步就杜绝错误的发生。对及时发现错误并积极采取补救措施的人员予以奖励，以提高安全防范效果。

周平：第四季度5例不良事件中有3例发生在3年以内的年轻护士身上，说明各科室对年轻护士的培训、带教存在不足。大家对年轻护士要加强培训、考核和督察，帮助她们积累工作经验、培养良好的工作习惯、增强工作责任心、增加专业知识、提高技术水平和工作能力，为病人提供优质、安全的护理服务。对护士进行责任心教育，教导护士以己及人，己所不欲勿施于人，加强工作责任心，认真履行工作职责，真正用心为病人服务。日常工作中做好宣教，告知病人可能存在的危险性，治疗护理上需配合的方面，使病家积极参与到护理安全管理中来，从而提高护理安全管理质量。我们对不良事件进行讨论，目的是找出原因，针对原因进行改进，从而预防事件再次发生，切实保障病人的安全。大家要改变观念，及时地上报不良事件，积极整改，避免严重护理差错、护理事故的发生。对于护理不良事件以及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改措施要切实有效并不断改进；核心制度要真正落实到位，提高执行力；与病人做好沟通，提高病人信任度。护士长要加强管理，做好督查工作，减少护理安全隐患，确保医疗安全。

启东市第二人民医院护理部

第四篇：2015年1月份护理安全管理会议记录

护理安全管理会议记录

时间：2015-2-3 地点：护理部 主持人：阿孜古丽 参加人员：

未参加者及原因： 主要内容：

一、主要针对1月份护理管理安全中存在的问题进行反馈。1、1月份上报护理不良事件共4例。其中血标本错误1例，占到本月意外事件总数的25%。医嘱处理错误2例，占本月意外事件50%。治疗错误1例，占本月意外事件25%。

2、血标本错误是当班护士未核实身份把3床患者的血抽成了在3床休息的2床患者。医嘱处理错误一个是由于病人较多未给加床的患者进行吸氧治疗，另外一个是吧静脉输液的Q8h的医嘱执行为Qd。治疗错误是由于护士责任心不强漏给患者吸氧。3、4例不良事件责任人中有2人是上班1年左右的护士，另外2人是上班5年的N2护士和上班15年的资深护士。

二、针对护理安全不良事件存在的问题进行分析：

1、操作流程不合理、缺乏过程监管、专业能力不足。

2、护士长培训、监管不到位，护士安全意识差，责任心不强，沟通能力欠缺。

3、制度落实不到位，护士没有严格执行查对制度。

三、改进措施

1、护士长要加强护理人员的各项制度、安全的培训，提高护理人员的专业能力、责任心、安全意识及年轻护士对工作的热情，让护士充分了解护士工作的严谨性。

2、要求护士加强对身份识别制度及查对制度的落实，做到以人为本、安全上班。

4、各科室根据本月发生的意外事件，加强学习，改进管理，强调三查八对、责任心的重要性，尽可能避免发生护理意外事件。

护理部

2015年2月3日

第五篇：护理质量与安全分析会议记录.doc5

护理质量与安全分析会议记录（含护士会）

时间：2014年2月6日（星期五）

主持人：ⅹⅹⅹ 记录人：ⅹⅹⅹ 参加人员：（逐个签名）

内容：

一、传达护理部1月质量与安全分析内容（详见护理部下发电子版资料）

二、本科室1月份质量安全分析

1、工作亮点（表扬、上月存在问题的改进情况）

①（护理部表扬）1月份护理质量检查分析报告：我科总分ⅹⅹ分，排名第ⅹ，经过大家共同努力，我科的护理质量优良很大改观；对比前几个月有了很大进步，希望大家发扬优点，持续改进。

②各种温馨提示的使用，如各种检查、术前术后护理提示……大大提高了病友的满意度。③ⅹⅹⅹ每次上夜班时主动清理黑板、重抄（口服药卡等），发现需要整理的病历主动整理，这种精神值得表扬和学习。

④ⅹⅹⅹ主动将药柜的药整理、分类放置、口服药车、柜干净、整洁。⑤上月指出的问题……，已整改。

这些虽然都是小事，但是只要大家注重细节管理，我们科室一定会越来越好。

2存在问题不足（来源于各环节质控本）①护理部现场查房记录本示……

②科控及护士长督查中发现了如下问题：……这些情况都写在了科控本中，当事人均已经签名并整改。希望所有同事能引以为戒。

③有患者反映部分护士打针技术不够好，保洁员进行卫生清扫时未敲门、且声音大，影响休息。

3、原因分析

①科室不重视办公室平面整洁的问题，物品放置定位不明确。

②做完护理后护理车未及时清洁卫生、未按仪器、设备的规范管理。③低年资护理人员不重视患者的沟通、宣教，核心制度不熟悉。④……

4、改进措施

①护理部督查当天已进行整改，进行…… ②已领取……

③向全体护理人员强调基础护理的重要性，特别是年轻护士要重视与患者的沟通并做好健康指导。

④再次强调核心制度的重要性。⑤……

三、1月科室不良事件分析（差错、疏忽）无（若有详见上报护理部资料）

四、质量安全持续改进

①1月份我科在护理质量检查中取得ⅹⅹ分，较前进步。②对于12月份出现的问题已一一整改。（若还有没整改到位的，请一一列举并制定整改措施）

未开会人员请说明原因，并在看完此份书面材料后签字：