第一篇：压疮诊疗与护理规范
资阳市中医医院 压疮诊疗与护理规范
一、压疮定义：
机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。
二、压疮的好发部位：
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
（1）仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
（2）侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
（3）俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
（4）坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、压疮诊断及临床表现：
（1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
（2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但 皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感；
（3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损； 表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。
（4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌 肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；
（5）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱 或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。
（6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底 部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。
四、压疮的处理：
对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。（1）一期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。
（2）二期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
（3）三期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。
（4）四期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。
（5）可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。
五、健康教育：
向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮预防、发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮 肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。
第二篇：压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范
对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
Ⅰ期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。
Ⅱ期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
Ⅲ期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。
Ⅳ期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。
可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。5 健康教育：
向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮预防、发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。
第三篇：压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范
一、压疮的定义
压疮临床上常称为褥疮，是由于身体的局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。目前倾向于将其称为压力性溃疡。
二、压疮发生的原因与诱因
（一）力学因素：造成压疮的主要力学因素是压力、摩擦力和剪力。
（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。
（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。
（3）剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。
2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。
3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。
4.受限制的病人：使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。
三、压疮的好发部位：
好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，以及皮肤皱褶处，如臀部、髋、骶尾部、耳廓、枕骨结节及肩胛部和足跟等处，其中以髋部和骶尾部最多见。
四、压疮的分期与临床表现
1.淤血红润期 为压疮初期也称Ⅰ度压疮，表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热、麻木或触痛。判断标准为：解除对该部的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变，该期损伤仅限于表皮。
2.炎性浸润期 也称Ⅱ度压疮，此期损伤延伸到皮下脂肪层。红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受损皮肤因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，并有大小不一的水泡。水泡破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的创面，病人有疼痛感。
3.溃疡期 也称Ⅲ度压疮，静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。根据组织坏死程度分为：浅度溃疡期和深度溃疡期，前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后形成溃疡。后者严重，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。
五、压疮的治疗及护理
1.淤血红润期 此期护理关键：应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。主要的措施为:增加翻身次数，避免局部过度受压，避免摩擦力和剪刀力。也可采用湿热敷、红外线灯或烤灯照射等方法促进局部血液循环。由于此时皮肤已受损，故不提倡局部按摩，防止进一步的损害。2.炎性浸润期 此期护理重点于保护皮创面肤，避免感染。除继续上述措施避免损伤继续发展外，还须保护已受损皮肤避免破溃，小水泡可加盖厚滑石粉包扎，以减少摩擦，促进水泡自行吸收；大水疱应用无菌注射器经消毒皮肤后，将水泡内渗液抽出，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。已破溃、露出创面的水泡，则应消毒创面及创周皮肤后，用无菌敷料包扎，红外线灯或烤灯局部照射。
3.溃疡期 治疗护理要点：为解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。主要措施包含局部伤口的护理以及支持措施。如增进营养及减轻皮肤压力，尤其是伤口局部要避免所有压力。局部伤口的护理措施有:应根据伤口情况，按外科换药法处理。创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复。
六、压疮的预防
预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。1.避免局部组织长期受压
(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗
（3）床铺要经常整理，及时更换被服。
避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上，严禁使用破损的便盆。3.增进局部血液循环 经常查看受压部位，定期用50%乙醇或红花酒精按摩。
第四篇：压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范
一、定义
压疮是指局部组织长时间受压致血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好部部位：
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无股肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、高危患者
高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。
四、诊断
（一）瘀血红润期：瘀血红润期又称为1期压疮。受压部位出现暂 时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
（二）炎性浸润期：炎性浸润期又称II期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
（三）溃疡期：溃疡期又称III期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡和坏死溃疡期（深度溃疡期）。
浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，浸入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。
五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
（二）局部治疗
局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。
淤血红润期：去除病因，使压疮不能继续发生
防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数 保护皮肤及床单位的清洁干燥平整 局部皮肤用透明贴或减压贴保护
增加营养摄入，给与高蛋白、易消化的食物
炎性浸润期：保护皮肤，无感染发生
用水胶体（透明贴、压疮贴）敷料覆盖
未破小水泡应减少摩擦和局部继续受压，以防破裂感染 大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎
翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作，根据情况选择红（紫）外线照射治疗促进上皮组织修复
浅度溃疡期：局部疮面清洁，疮面覆盖保温敷料，促其愈合，创面喷
洒贝复剂，每日换药
坏死溃疡期：疮面清洁，无坏死组织，局部引流通畅
感染疮面处理方法正确，1—2天更换敷料1次，局部 敷料清洁，每周1次做分泌物细菌培养及药物敏感试验 局部吸氧法使用方法正确（用塑料袋罩住疮面并固定四 周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量5—6L/min，每日薄2次，每次15min 大面积深达骨骼的压疮，应配合医生消除坏死组织
1、阏血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。
2、炎性浸润期：保护皮肤，防止感染，防止感染是本期的关键治疗。
（1）减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收，大水泡可用无菌注身器抽出泡内液体内，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
（2）创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
脓性渗出，但没有气味，这时药物和创面作用的结果，是正常反应。
3、浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。
（1）用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布，金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合，防止感染。
（2）在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
（3）创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。
4、坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃 疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物，一些中药剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生消除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。
六、护理规范
（一）压疮的预防
1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。
2、防范措施落实到处
（1）床单位清洁干燥平整
（2）高危患者建立床头的翻身卡，每2h翻身一次。有记录，记录体位与实际情况相符，翻身，交换体位时避免拖、拉、推等动作。（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给气患者使用气垫床
（5）平卧需抬高床头时，一般不高于300，半卧位时足底垫枕屈髋300，并在髋窝下垫软枕
（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位
（二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规
1、实施护理部——护士长的二级监控，有监控记录
2、病区2h内“褥疮预报表”上级护理部
3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述
4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录，高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。
5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析。
6、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录。
7、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录
（三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施
1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施
2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）
3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食（1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病患者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红薯等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。
（2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾 病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。
（3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。
（4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤，正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于300，半卧位时足底垫枕屈髋300，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。
（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。
（6）加强心理护理预导，鼓励患者树立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规范、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。危重病人安全管理措施
1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。
2、认真落实分级护理制度。
3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。
4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。
5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。
6、对谵妄、噪动和意识障碍的病人，合理使用防护工具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。
7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工具的进行，必要时通知家属，听取家属意见
8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症
9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。
10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。压疮风险评估与报告制度
疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、危重、强迫体位者入院或大于手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48—72小时进行评估，直到评估值至正常范围，当病情发生变化时随时评估。
报告制度和程序：
1、一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报，低风险向护理组长报告：中度风险向病区护士长报告，高度风险向质控部报告。
2、院内发生或发现院外带入III期压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告质控部，并填写好《压疮报告单》，院外带入I、II期压疮需于72h填写《压疮报告单》报告质控部。
3、会诊制度
（1）对护理效果不明显或III期压疮、疑难病例需质控部会诊并提供指导。
（2）对皮肤高危患者发生院内压疮时，由质控部监督护理。（3）质控部组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。
4、对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮（伤口）护理单》。
5、压疮的处理：I、II期压疮由临床护士在护士长的指导下处理，III期或者疑难伤口由质控部组织临床护士进行处理。
6、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。
7、病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和《压疮（伤口）护理单》及时归入病历保存，《压疮报告单》交由质控部。
8、质控部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处罚。难免压疮，实行三级报告制度。
申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫，生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重。
属严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或儿可以申报难免压疮。
申报程序：科室护士长根据申报条件向质控部书面报告难免压疮病例，质控部组织成员到病区核实，批准后登记在册。
跟踪处理：对批准的病例由质控部组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施，质控部每周1—2次查房听取护长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。
危重病人抢救制度
1、危重病人的抢救工作应由主治医师或副主任医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。
3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。
4、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。
5、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。
6、新入院或病情突变的危重病人，应及时报告医务科，节假日或夜间报告医院总值班，并填写病危通知单一式二份，一分交病人家属，另外一份存档。
7、危重病人抢救结果，应报告医务科或医院总值班。
第五篇：压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范
一、定义
压疮是指局部组织长时间受压致血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好部部位：
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无股肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、高危患者
高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。
四、诊断
（一）瘀血红润期：瘀血红润期又称为1期压疮。受压部位出 现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
（二）炎性浸润期：炎性浸润期又称II期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
（三）溃疡期：溃疡期又称III期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡和坏死溃疡期（深度溃疡期）。
浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，浸入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。
五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
（二）局部治疗
局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。
淤血红润期：去除病因，使压疮不能继续发生,防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数保护皮肤及床单位的清洁干燥平整局部皮肤用透明贴或减压贴保护增加营养摄入，给与高蛋 白、易消化的食物
炎性浸润期：保护皮肤，无感染发生,用水胶体（透明贴、压疮贴）敷料覆盖,未破小水泡应减少摩擦和局部继续受压，以防破裂感染,大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎,翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作，根据情况选择红（紫）外线照射治疗促进上皮组织修复。
浅度溃疡期：局部疮面清洁，疮面覆盖保温敷料，促其愈合，创面喷洒贝复剂，每日换药。
坏死溃疡期：疮面清洁，无坏死组织，局部引流通畅，感染疮面处理方法正确，1—2天更换敷料1次，局部敷料清洁，每周1次做分泌物细菌培养及药物敏感试验，局部吸氧法使用方法正确用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量5—6L/min，每日薄2次，每次15min，大面积深达骨骼的压疮，应配合医生消除坏死组织
1、阏血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。
2、炎性浸润期：保护皮肤，防止感染，防止感染是本期的关键治疗。（1）减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收，大水泡可用无菌注身器抽出泡内液体内，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
（2）创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
脓性渗出，但没有气味，这时药物和创面作用的结果，是正常反应。
3、浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。
（1）用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布，金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合，防止感染。
（2）在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。（3）创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。
4、坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进 行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物，一些中药剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生消除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。
六、护理规范
（一）压疮的预防
1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。
2、防范措施落实到处
（1）床单位清洁干燥平整
（2）高危患者建立床头的翻身卡，每2h翻身一次。有记录，记录体位与实际情况相符，翻身，交换体位时避免拖、拉、推等动作。
（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给气患者使用气垫床
（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30，半卧位时足底垫枕屈髋30，并在髋窝下垫软枕
（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位
（二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规
1、实施护理部——护士长的二级监控，有监控记录 0
02、病区2h内“褥疮预报表”上级护理部
3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述
4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录，高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。
5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析。
6、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录。
7、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录
（三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施
1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施
2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）
3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食（1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病患者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红薯等高维生素膳食；不能进食者 在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。
（2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。
（3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。
（4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤，正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30，半卧位时足底垫枕屈髋30，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。
（6）加强心理护理预导，鼓励患者树立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规范、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。0
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