《药品不良反应事件报告表》-填表说明（五篇材料）

第一篇：《药品不良反应事件报告表》-填表说明

《药品不良反应/事件报告表》填写说明

1.《药品不良反应/事件报告表》应填写真实事件，报表所列患者信息及怀疑药品信息项目必须真实、完整、准确。

2.《药品不良反应/事件报告表》填写字迹要清晰，其中选择项画“√”，叙述项应准确、简明，不得有缺漏项。

3.新的□

严重□

一般□

（1）新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的，也可能是新的一般的。（2）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： 1)导致死亡； 2）危及生命；

3）致癌、致畸、致出生缺陷；

4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； 5）导致住院或者住院时间延长；

6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。（3）一般：指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。4.单位名称：必须填写单位的完整全称，如日照市人民医院。5.部门：应填写科室的标准全称，如：消化内科、普外三科等。6.电话：填写报告部门（即科室）的电话。

7.报告日期：指上交不良反应/事件报告的时间。新的或严重的药品不良反应/事件应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应应30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。8.患者姓名：填写患者真实全名。

9.体重：以千克为单位。如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。10.联系方式：最好填写患者的联系电话，也可填写患者的通信地址。

11.家族药品不良反应/事件及既往药品不良反应/事件情况：请选择正确选项。如果选择“有”，则在报告的空白处清晰叙述。

12.不良反应/事件名称：应填写不良反应中最主要、最明显的症状。13.不良反应/事件发生时间：应填写发生不良反应/事件的确切时间。14.病历（门诊）号：请如实填写，便于查找病例，具体分析不良反应/事件。15.不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：

不良反应过程描述应具体、规范，须体现出“3个时间、3个项目和2个尽可能”。

*3个时间：①不良反应发生的时间；②采取措施干预不良反应的时间；③不良反应终结的时间； *3个项目：①第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查；②药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查； ③发生药品不良反应后采取的干预措施结果；

*2个尽可能：①不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体。如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的多少等；严重病例应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。②与可疑不良反应/事件有关的辅助检查及临床检验（血常规、肝功能、肾功能、血脂分析、血气、心脏功能等）结果要尽可能明确填写。如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板记数情况及用药后的变化情况。如怀疑某药引起的药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化。所有检查要注明检查日期。

一般格式为：患者因×××疾病于×××月×××日（必要时应详细到×××时分）以×××途径给予×××药品，×××剂量，用药×××时间出现×××反应（反应描述须明确、具体），×××时间后给予是否停药及×××处理（包括以×××途径给予×××药品及×××剂量，和其他处理措施），处理后×××时间患者转归情况。16.商品名称：如果确定该药品无商品名，填写无。17.通用名称：填写完整的药品通用名称，不可使用简称。

18.生产厂家：填写药品说明书上的药品生产企业的全称，如“山东鲁抗医药股份有限公司”。

19.药品批号及药品批准文号：区别药品批号和批准文号的概念。药品批号：在规定限度内具有同一性质和质量，并在同一连续生产周期中生产出来的一定数量的药品。药品批号是指用于识别“批”的一组数字或者字母加数字。用以追溯和审查该批药品的生产历史（如0912001或2009120001）。药品批号一般和药品的有效期、生产日期在同一位置。药品批准文号是药品生产合法性的标志，生产药品必须经过国务院药品管理部门批准，并发给药品批准文号（如国药准字H44021518、国药准字Z10890019）等。2012年新版ADR报表需要正确填写药品批号及药品批准文号。

20.用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。21.用药起止时间：指使用药品的同一剂量的开始时间和停止时间。

22.用药原因：填写使用该药品的原因，应详细填写。例如：患者高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因栏应填写肺部感染。

23.怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。

并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。

24.不良反应/事件结果：本次不良反应/事件经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的结果。患者因不良反应/事件导致死亡时，应指出直接死因和死亡时间。对于不良反应/事件结果为有后遗症或死亡的病例，应附补充报告（病历资料）。

25.原患疾病：即病例中的诊断，疾病诊断应写标准全称。

26.对原患疾病的影响：对原患疾病的影响是指药品不良反应对原患疾病的影响。27.国内、外有无类似的不良反应：国内外若有类似的不良反应报道，请简述。28.关联性评价：只需填写报告人评价并签名。

29.不良反应分析：请根据自己的判断在相应方框内打对√。30.报告人职业和报告人签名：请按要求填写。

31.备注：填写以上栏目未能说明的问题。如有后遗症和死亡病例应在备注中附补充报告（病历资料）。

第二篇：药品不良反应报告表

药品不良反应报告表

患者姓名：

性别：

民族：

体重：

（kg)年龄： 既往（家族）药品不良反应/事件情况（无或有；有请说明）： 原患疾病：

病历号/门诊号：

联系方式： 不良反应/事件名称（注：不良反应的症状）：

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：

患者于

****年**月**日因

使用了

用法、用量

厂家

批号

用药时间

月

日至

月

日，用药后（何）

时出现了（不良反应的症状）

，（针对该药品不良反应的症状）

时采取的措施（是否停药及相应的检查和观察生命体征变化）

，在月

日

时，的症状开始缓解或消失。

填报企业、医院名称（单位名称）： 报告人职业：

报告人签名（手签存档）：

报告日期：

****年**月**日 备注：1.严重病例应标明生命体征变化

2.新的报告（药品说明书没有说明的即为新的）

3.严重的报告（不良反应症状经过抢救者或导致住院或住院时间延长（住院时间是否达到48小时），病程延长5天以上的根据情况判定。

联系电话：66892008、88161283）规范《药品不良反应/事件报告表》填报

为进一步规范药品不良反应病例报告的书写，加强报告质量控制，保证报告的规范性、完整性和真实性，不断提高药品不良反应信息利用度。现将《药品不良反应/事件报告表》规范化填报提出以下要求： 基本要求

国家中心在数据库中利用检索统计的方法对数据加以整理、分析和利用。要求报表填写人员保证基础数据的精准，避免错误出现，才能使国家中心检索的宏观数据准确。

1、内容应客观真实、完整准确，避免错别字、缺漏项的出现；

2、避免使用报告表中未规定的符号、代号和不通用的缩写形；

3、每一个病人填写一张报告表；

4、尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。有些内容确实无法获得时，可填写“不详”；

5、省中心对不规范的电子报表采用在线直接退回，并提示报表中存在的问题，而上报机构收到退回的电子报表要认真对待，及时完善报表内容。主要存在问题

一、报告单位填写：报告单位为上报报表的单位全称。

填写报告单位名称应统一、规范，务必做到经核实准确无误、一字不差，不可使用不规范简称，已在网上注册的填报单位必须与网报医院注册名称一致。否则，可能造成检索时找不到单位或数量漏检的情况。主要存在问题

例如：“XX市第一人民医院”，如果简称“XX市第一医院”或“XX市一院”，系统会认为这是三家医疗机构，在检索统计时，按照所输入的名称分别统计报表数量。部门、电话：

填写不良反应发生的科别，如内科、外科等；电话应填写相应的科室电话。要求：各级监测机构集中填报表时，部门应填写不良反应发生的医院全称加上科别，如“XX市第一人民医院内科”，电话填写相应的科室电话，并注意填写区号，无相应科室电话可填医院电话，保证报表的可追溯性。

报告日期：纸质报表填报日期。

二、患者情况

姓名、性别、出生年月、民族、体重等如实填写。

体重注意以千克（公斤）为单位。若患者为幼儿及昏迷、中风等行走困难的病人，如果不知道准确的体重，请做一个最佳的估计。联系方式：工作单位或住址或联系电话。

联系方式实际存在“无法获得”，请填“不详”或“拒绝告知”。此外，同样注意填写区号即最好填写患者的联系电话（包括区号）或者移动电话。尽量使用电话，方便ADR随访（临床有的时间未治愈就报了）及完善网报内容、或出现ADR事件能够及时跟踪。主要存在问题

例如：只填居民具体住址，而遗漏所在城市、县区的现象较多，而实际上，许多病人与就诊医院可能并不在同一行政区域。

三、家族史和既往史

家族药品不良反应情况和既往药品不良反应情况，如果选“有”，请准确填写具体药品名称；如果确实没有发生过不良反应，选择“无”；如果对于患者家族史和既往史不确切了解，选择“不详”。

主要存在问题

选择“有”，后面却未详细说明。病历号/门诊号

医疗机构上报的报表，直接填写医院病历号/门诊号，有利于对病历详细资料的查找。

生产或经营企业上报的报表，要填写企业全称。主要存在问题 主要是门诊患者，不填写门诊号。

部分基层医院的门诊无门诊号，处方都无编号，或者医院在外所设门诊部出现无门诊号的情况，可统一填写为“不详”。

四、不良反应报告的分类

1、新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。

2、严重药品不良反应：是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：(1)引起死亡；

(2)致癌、致畸、致出生缺陷；

(3)对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；(4)对器官功能产生永久损伤；(5导致住院或住院时间延长。

3、一般的药品不良反应：是指除新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。主要存在问题

在上报不良反应病例报告时，有的是对一般的、新的和严重的不良反应概念模糊，有的是为了完成新的、严重的报告任务，出现病例报告分类错误。例如：过敏性休克、持续时间3天以上的大面积皮疹等都属于严重不良反应。注意：过敏性休克诊断要点有血压低于80/50mmHg；有诱因；皮肤苍白、四肢厥冷、口唇及粘膜发绀；尿少；脉搏系数大于100次/分等应归为严重不良反应。但应鉴别虚脱（血管抑制性晕厥）与过敏性休克的不同，虚脱一般不用药物治疗，可自然苏醒。

临床若出现未测定血压等相关检测数据，如儿童等，医师根据临床经验判断“过敏性休克”，并按照“过敏性休克”用药出现好转，也属于过敏性休克。不良反应名称

不良反应名称应使用规范的不良反应诊断名称填写。

填写不良反应中最主要的表现，对于临床医生来说，不良反应名称相当于主诉，是病人用药后感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征。

依据ADR工作指南，药品不良反应的名称如属于药源性疾病应填写疾病名称，如为一组症状可参照WHO ADR术语集或填写患者的最主要的症状。关于“*”：请注意，此项是检索项目，内容为《WHO不良反应术语集》中所收录条目。凡是术语集以外的表现，包括临床常用词语，也会在前面标注“*”。标注“*”是指按照国家ADR监测网目前数据库内所收集条目，找寻不到，也就是不规范的内容。带有“*”的内容在今后的检索中列为其他项目，不便于数据的分析和利用。主要存在问题

1、误填为药品名称，或是药品名+不良反应；

2、仅仅是“皮疹，瘙痒”，却填写为“过敏样反应”；

3、名称与不良反应过程描述不符；

4、死亡是不良反应结果，而非不良反应名称；

5、不规范的名称填写，例“输液反应”应为寒战、高热，“胃肠道反应”应为恶心、呕吐；

6、不良反应名称与原患疾病相同。解决方法

1、尽量填写能够检索到的、规范的名称（即在WHO药品不良反应术语集中所收录的名称）。如通常所说的“过敏反应”，在该术语集中称“过敏样反应”；俗称的“发烧”，规范名称应为“发热”。

2、应逐渐掌握一定的技巧，在输入文字进行检索时，尽量输入较少的文字，比如“注射部位疼痛”，只输入“疼痛”会检索到更多的信息。多种不良反应同时出现的，要分别进行检索后输入，如“恶心、呕吐”，同时输入这两个词，检索出条目必然带有“*”，而分别输入“恶心”，搜索，选择，再输入“呕吐”，搜索，选择，然后点击确定，则两个词可显示出来，并且无“*”。

3、不要盲目按照原纸制报表所填名称填写，应根据不良反应过程描述，总结出正确的不良反应名称，必要时可以进行调查或咨询。例如，许多填写“过敏反应”的报告表，根据过程描述应属于“皮疹”、“静脉炎”、“瘙痒”等，此时应填写具体不良反应名称。

五、不良反应发生时间 实事求是，注意逻辑关系一致。主要存在问题

出现所填写时间与用药起止时间相矛盾的情况。

六、不良反应过程描述

此项是报表的核心内容，也是出现问题最多的项目，依据临床医学疾病诊断要求，不良反应过程描述应包括：

1、事件（不良反应）的发生、发展的大体完整过程，即不良反应表现、动态变化、持续时间、相关治疗和有关的实验室辅助检查结果；

2、不良反应的表现，要求摘要描述，与可疑不良反应有关的临床检查结果要尽可能明确填写。在填写不良反应的表现时要尽可能明确、具体，如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；其中ADR的发生时间、持续时间、好转时间应在描述中清晰体现。主要存在问题

1、不良反应名称为“发热”、“肝酶升高”、“血压升高”、“白细胞减少”等，在描述中却缺乏体温数值、肝功化验结果、血压值以及白细胞的数据。尤其是缺乏动态的数据，即用药前后的数据比较，很难支持不良反应的成立；

2、描述过程为“仅告知诊断”，例如：“皮疹，停药”，这样的描述基本无意义。描述应包括用药后多长时间出现的不良反应；不良反应的具体表现，如：皮疹的大小、分布、颜色、形态等；病人的自觉症状和体征；对于不良反应，医生的对症处理方法是什么；经过处理，多长时间后病人转归；病人的转归是什么；

3、出现“入院第二天”等的字样。过程描述应区别于病程记录，时间应为具体的日期，不应是经推断后才能得知的日期；

4、认为有一些项目在表格中已经存在，就在此处省略；

5、与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写，如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板计数情况及用药后的变化情况。如怀疑某药引起药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化，同时要填写肝炎病毒学检验结果，所有检查要注明检查日期。

6、描述不通顺、错别字常见。

七、药品信息

1、正确填写商品名称和通用名称。

2、完整填写生产厂家全称，不可简称。

3、剂型选择时，注意点击后将鼠标移开，在空白处单击左键，以确认已选剂型。

4、“用药原因”为检索项目，应根据纸制报表内容，分析检索后，选择不带*的项目。

5、“用法用量”为患者实际使用药品的剂量，而非说明书中标注的用法用量。

6、“用药起止时间”不可与前面的“不良反应发生时间”相矛盾。

7、并用药品：包括同期口服、注射或其它所有途径使用的可能与不良反应有关的药品，填写项目同“怀疑药品”项，有关信息应全面、准确。可以通过点击“+”或“-”图标，来增加或减少报告表的行数。

8、商品名称栏填写所报药品名称；通用名称栏应填写药品的标准通用名称。此两项也是检索项目，也应尽量选择无*项目。

但是对于一些新药，在国家目前未能及时更新的网络数据库中，确实检索不到，只能遵照事实，保留“*”。这种情况，将在国家不断刷新数据库内容后逐渐得到改善。

9、通用名称务必要经过查询或检索核实，注意不要把某些习惯叫法或商品名称填写到通用名称栏。

10、药品如果没有或者不知道商品名，填写“不详”。

主要存在问题

1、一项或几项漏填，有的报表简单到只填写一个药品名称。

2、混淆“商品名称”与“通用名称”概念，二者位置颠倒。常用药名称可参照《新编药物学》进行确认。

3、用符号代替药品名称产生“*”，如将商品名称“维C水针剂”填写为“VC”，则显示“*”。

4、生产厂家简称为“XX制药”。

5、“用法用量”中，计量单位选择有误。

6、药品批号和批准文号的概念混淆，存在误填写批准文号。

八、用药原因

1、填写使用该药品的原因，应详细、正确填写。如：患者既往高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因应填“肺部感染”；

2、网上填报时，为“检索”项目，应尽量选择不带“*”的选项；

3、数据库中内容与临床习惯用语不同，用药原因就是病因或原患疾病名称，不应理解为是治疗何种疾病。如使用利巴韦林（病毒唑）的用药原因是“病毒感染”，而不是“抗病毒”，后者必然标注“*”。

4、预防用药应该填写“其他必要的预防措施”。

九、用法用量

填写患者实际用药剂量和给药途径。

主要存在问题

1、填写说明书中要求的用法用量。

2、填写患者应该服用的剂量。例如：患者应该服用1片，日三次。但当服用二次以后就出现了不良反应，则填写1片，日二次。

十、不良反应的结果

有治愈、好转、有后遗症、死亡等四种。

明确概念

治愈：不良反应经过对症处理，治疗后痊愈。

好转：不良反应经过处理或未经处理，逐渐缓解。

有后遗症：在病情基本好转或病愈后遗留下来的某种组织器官的缺损或功能障碍，如患脊髓灰质炎后遗留下肢瘫痪。或因疾病导致机体组织器官功能明显障碍，且持续半年以上未愈，如永久性感觉丧失或畸残、畸形。

死亡：因不良反应导致死亡的结果。应指出直接死因和死亡时间。注意：

1、有后遗症和死亡病例应在备注中附补充报告（病历资料）；

2、本次不良反应/事件经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的后果。例如患者的不良反应已经痊愈，后来又死于原患疾病或与不良反应无关的并发症，此栏仍应填“治愈”。

十一、原患疾病

应为明确的疾病名称。出现“无病”、“有肺炎史”等是不正确的。

无原患疾病如传染病预防用药、疫苗预防用药、妊娠期妇女预防用药等保健预防用药比较多，可以表述为“其他必要的预防措施”。

第三篇：药品不良反应事件监测报告制度

药品不良反应/事件监测报告制度

1.目的

为进一步加强我院药品的安全监管，规范我院药品不良反应/事件报告工作，确保患者用药安全。

2.标准

2.1依据

2.1.1《中华人民共和国药品管理法》

2.1.2《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令第81号）2.1.3《三级儿童医院评审标准实施细则（2011年版）》 2.2药品不良反应监测小组组成 2.2.1药品不良反应监测领导小组 组长：分管副院长

副组长：医务部主任、药剂科主任 成员：护理部主任、各临床科室主任 专职监测员：临床药学室负责人 兼职监测信息员：各临床科室护士长 2.2.2药剂科药品不良反应监测小组 组长：药剂科主任

组员：科秘、各部门负责人、临床药师 2.3药品不良反应监测小组职责 2.3.1药品不良反应监测领导小组职责

2.3.1.1应结合本单位实际情况制订相应的药品不良反应报告、处理和监测的工作制度及考核制度。

2.3.1.2应协同医务部负责组织本单位的药品不良反应的教育和培训。2.3.1.3组织疑难病例关联性评价的研究和讨论工作，组织本单位的药品不良

反应监测的学术活动和相关科研工作。

2.3.1.4配合各级食品药品监督管理部门对本单位新的、严重、突发、群发、影响较大并造成严重后果的不良反应的调查，并执行处理决定。

2.3.1.5配合政府有关部门对相关不良反应、事件临床资料的调查。2.3.1.6负责制订本单位预防或控制药品不良反应的相关制度并监督实施，同时向有关部门汇报。

2.3.2药剂科药品不良反应监测小组职责

2.3.2.1负责本单位药品不良反应报告和监测资料的收集、评价、反馈和上报。定期对收到的药品不良反应报告和监测资料进行统计和分析，定期通报，为临床合理用药提供依据。

2.3.2.2为全院医务人员提供药品不良反应报告和监测的咨询和指导。临床药师每周到临床科室参加查房，收集有关信息，协助医师、护士填写《药品不良反应/事件报告表》。

2.3.2.3发布药品不良反应警示信息，以便临床医师及时做好防范措施。2.3.2.4负责本单位药品不良反应报告和监测的宣传工作。2.3.2.5建立并保存本单位药品不良反应报告和监测档案。2.3.2.6负责药品不良反应报告和监测经费的申请及发放。2.3.3兼职监测信息员职责

负责本科室药品不良反应的收集，并上报至药剂科不良反应监测小组。2.4药品不良反应的报告

2.4.1药品不良反应监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。

2.4.2药品不良反应报告原则：可疑即报！药品不良反应实行逐级、定期报告。发现可疑严重药品不良反应必须及时报告，必要时可以越级报告。报告内容应当真实、完整、准确。

2.4.3药品不良反应报告的范围包括药品使用所引起的所有可疑不良反应。对新药监测期内的药品和首次进口5年内的药品，应重点监测。

2.4.4药品不良反应报告的时限：发现或者获知新的、严重的药品不良反应

应当在15日内上报国家药品不良反应监测系统，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内上报国家药品不良反应监测系统。发现群体不良 反应/事件，应立即向鼓楼区药品监督管理局以及福建省药品不良反应监测 中心报告。

2.4.5全院医务人员，在临床工作中一旦发现药品引起的可疑不良反应，有 义务报告本科室药品不良反应监测员或药剂科，并对发生的可疑药品不良反应进行详细记录、调查，按要求填写纸质《药品不良反应/事件报告表》或通过电子病例系统中的上报卡报告，并及时报告给药剂科。

2.4.6医疗机构发现药品群体不良事件后应当积极救治患者，迅速开展临床调查，填写《药品群体不良事件基本信息表》并报告，分析事件发生的原因，必要时可采取暂停药品的使用等紧急措施。

2.4.7发现病历中有记录怀疑药品不良反应但未上报（漏报）者，每次扣30元。报表弄虚作假者，一经查实每份扣50元，并与年终考核挂钩。对各科室和个人提供ADR的报表一经审核采纳，根据报告质量予以奖励。一般不良反应30元/例，新的、严重不良反应50元/例。

2.4.8药品不良反应监测组每年汇总1次上报情况，写书面报告，上报医院药事管理与药物治疗委员会。

2.4.9医院药事管理与药物治疗委员会指定相关部门负责药品不良反应预防工作，药品不良反应的教育和培训。

2.4.10药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。这些病例报告除用于药品安全性监察外，不作为医疗纠纷、医疗诉讼的依据。

2.4.11药品不良反应监测小组的领导机构为医院药事管理与药物治疗学委员会。

2.5药品不良反应的处理

2.5.1药品使用过程中一旦发现可疑或确认的不良反应，临床医师、护士首 先要对病人进行评估，不良反应是否对病人造成伤害，伤害的程度如何，有没有后遗症的可能。

2.5.2药品不良反应对患者造成伤害，尤其是严重伤害的，当事人应当机立断，对病人立即采取有效的补救措施，防止损害进一步扩大，并且记录在病例中。

2.5.3凡是对患者构成身体伤害、或潜在伤害的必须报告医院相关职能部门，如医务部、护理部，必要时，职能部门应及时介入处理。

2.5.4凡是对患者构成伤害、或者严重的潜在伤害事件，医务部要组织相关部门和工作人员进行根本原因分析，改进工作制度和服务流程，防止类似事件再次发生。

2.5.5怀疑药物本身质量问题(如输液热原反应，药物霉变、细菌污染、杂物混入等)引起患者不适反应，原则上由药剂科组织人员作如下处理：

（一）立即封存该同批号所有药品。

（二）送交有关检验单位检测定性。

（三）向进货单位及生产厂发出通知。

（四）向院部及上级有关部门报告。

第四篇：药品不良反应报告表填写要求

药品不良反应/事件报告表填写要求

药品不良反应/事件报告表由患者信息、用药信息、不良反应描述、附件信息四部分组成，如下图：

患者信息部分

表头部分有编码，报告类型，报告单位类别，患者姓名，性别，出生年月，年龄，民族，体重，联系方式，原患疾病，医院名称，病历号/门诊号。家族药品不良反应/事件，既往药品不良反应/事件，个人史。用药信息

怀疑用药和并用药品的输入方法相同，以怀疑用药为例进行介绍。怀疑用药包括批准文号、商品名称、通用名称、剂型、生产厂家、生产批号、用法用量、用法、用药起止时间、用药原因、排序。不良反应信息描述部分

不良反应事件名称：可以多个症状

不良反应/事件过程描述：当不知道填写规则时可以阅读填写说明。如图：

附件部分：

附件部分有上传、修改、删除、查看、下载五个功能。上传：可以上传一个或多个附件。附件类型包括如图所示：

（注：红色标注的字体是必填项）

孝感市第一人民医院药剂科

2012.12.15

第五篇：药品不良反应报告表填写范例

制表单位：

紧急□ 一般√ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□

药 品 不 良 反 应 报 告 表（医疗单位使用）

医院名称：解放军第251医院 科别：呼吸科 电话：8785120 报告日期： 2004年1月18日

患者姓名：高凤荣 性别：男□女√ 体重:56

家族药品不良反应：有□无□不详√

出生日期：1967年4月2日

民族：汉

（kg）

病历号:235674

（门诊号）工作单位或地址：张家口市二毛纺厂 反应情况：有√ 无□ 不详□

原患疾病：慢性气管炎急性发作 不良反应 名 称: 速发性哮喘反应 不良反应发生时间：2004年1月19日

电话：8161684

既往药品不良不良反应的表现：（包括临床检验）因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。

不良反应处理情况：

立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音。

药品名称 生产厂家 批号 剂型 用药途径 日剂量 用药起止时间

用药原因

怀疑引起不良反应的药品

黄芪注射液 石家庄市神威药业有限公司 30ml 2004年1月17日 慢性气管炎急性发作

0310621

注射液

静滴

10：00-10：02

并用药品

5%葡萄糖注射液 251医院制剂中心 031107 2004年1月17日

溶媒

灭菌溶液

静滴 500ml 10：00-10：02

不良反应的结果： 治愈√ 间： 年 月 日

对原患疾病的影响：不明显√ 病程延长□

不良反应分 析

1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？

有√ 无□ 导致死亡□

病情加重□

导致后遗症□ 表现：

好转□ 有后遗症□ 表现：

死亡□ 直接原因： 死亡时2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是√否□不明□

3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？ 是√ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？

是□ 否□ 不明□ 未再使用√ 5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 是□ 否√ 不明□

关联性评价 名：

国家药品不良反应监测中心: 肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签名：

其它：

报告人职业： 医生√ 药师□ 护士□ 其他□

报告人签名： ****** 省级药品不良反应监测机构: 肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签