第一篇：2013年耳鼻喉科医嘱制度
编号 YL-ZD-BJ-011
类别 医疗管理制度 生效日期
题目 医嘱制度 修改日期
耳鼻喉科医嘱制度
1、严格按照烟台山医院《医嘱制度》的有关规定执行。
2、书写要求
⑴医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。
⑵用完整药名或规定的缩写药名，不得自编药名缩写，不得书写化学分子式如KCL，FeSO4；要注明药物剂型、剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明××片、××丸、××毫升。
⑶固体药物以克为计量单位时，“克”可以省略，其余计量单位不可省略。⑷单组药物的书写字体要一致，不可中英文混用。
⑸医嘱单中的日期、时间、签名等不可缺项，时间记录到分。⑹药物过敏试验及结果，应在临时医嘱中书写。
⑺医嘱不能涂改。如须更改或撤销时，临时医嘱应用红笔填“取消”字样并签名；长期医嘱应下达停止医嘱。
3、书写顺序
长期医嘱按以下顺序书写：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。
临时医嘱按医学指令的时间顺序书写。
4、重整医嘱：如果医嘱过多或医嘱分散，为了防止差错，应整理医嘱。在原长期医嘱下，用两条红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线之间标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。
5、转科和手术后，要停止转科前和术前医嘱，重新开具医嘱。在原长期医嘱下面用两条红线表示以上医嘱作废，两条红线间标明“转科医嘱”、“术后医嘱”。
6、医师应在查看患者或查房后下达医嘱，严禁不见患者下达医嘱。医嘱书写要求准确、规范。医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真、按时执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行。凡需下一班执行的临时医嘱应交班，包括口头交接和书面获经批准
院长 日期
编号 YL-ZD-BJ-011
类别 医疗管理制度 生效日期
题目 医嘱制度 修改日期
交接（即在护士站黑板上书写注明）。
7、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。在抢救和手术过程中，医师需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，医师核实无误方可执行，同时有相关医护人员现场记录。医师在抢救或手术后要及时据实补记医嘱。
8、医嘱一经开出，若由于病人经济原因、病人及家属拒绝执行或其他不可抗拒的原因致无法执行的医嘱，不能写“取消”，应注明原因，并记录在病程记录中，同时请病人或家属签字。
9、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
10、医护人员应当严格遵守医嘱制度，科室医疗质量管理小组定期对本科室医嘱执行情况进行督导检查。医嘱制度的落实执行情况将纳入科室质量考评内容，医师医嘱书写不符合要求的，科室将按《耳鼻喉科医师绩效考核实施方案》扣罚个人绩效考核分值。每月考核1次，医师单次出现问题，接受口头督促整改，连续3次出现问题，则按《耳鼻喉科医师绩效考核实施方案》扣罚个人绩效考核分值1分。因医嘱制度执行不严引发医疗纠纷或医疗事故的，应追究当事人责任。
质控员职责：履行质控员职责，严格按考核标准进行检查，每月考核1次，质控员单次质控出现问题，接受口头督促整改，连续3次出现问题，则按《耳鼻喉科医师绩效考核实施方案》扣罚个人绩效考核分值1分。
科主任职责：检查质控员工作，每月考核1次，科主任单次出现问题，接受口头督促整改，连续3次出现问题，按《耳鼻喉科医师绩效考核实施方案》扣罚个人绩效考核分值1分。
获经批准
院长 日期
第二篇：医嘱相关制度
瓦房店第三医院
医嘱管理制度及规范
一、政策
由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。
二、目的
对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
三、标准
1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务科核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生不可以下达医嘱。
2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。在抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、每分钟的滴速或毫升数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。
⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务科和质控办。
⑶“自理”药品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自理药的安全时，由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。
⑷“自备”药品医嘱：如果药品是“自备”的，按自备药品管理制度执行。
6、医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行。护士执行要打印分类医嘱执行单，执行后在分类执行单上签全名及执行时间。
医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在30分钟内执行，抽取样本，并立即送到检验科。检验标本送到检验科30分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外，医生要在1小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要30分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查，使医生在1小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如病人拒绝执行、病人临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。医生在开出急诊检验检查医嘱后，如果超过一个小时还没有得到相关的检验结果时，要及时追问，查找原因。
7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，护士采集标本后再次确认标本条码，外送人员将标本送至检验科前要确认标本条码，以确定标本送出的时间。检验科接到标本后进行标本的条码的确认，以确认标本接收的时间。检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。
8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。
9、同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。
10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。
⑴ 药物长期医嘱流程：当日下达的长期医嘱当日执行。长期医嘱药物执行时间在一组要求时间的前后一小时内均视为有效，但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。
长期备用医嘱（PRN）应记录在长期医嘱单上，每次需要执行时，医生需开具临时医嘱方可执行，特殊情况下可在执行后6小时内补开医嘱。例如退热药须在体温超过38.5℃时，护士请示医生同意后由护士执行。
⑵ 病重医嘱标准：病人有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁病人的生命，或病人生命体征出现明显异常，或者经医生评估，病人病情随时有可能出现变化并导致严重后果时，应告病重。病重病人的护理级别应与病情相适应。
〔3〕标准医嘱：由医院认可的、临床医护人员共同执行的常规医嘱。详见附件。
11、临时医嘱的书写顺序：先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药，处置等治疗性医嘱。
12、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。
13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问医嘱，必须查清确认后方可执行。
14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。
15、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。所有需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中。
16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉师可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时在《口头医嘱单》中记录医嘱者姓名、医嘱内容，并将复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后记录执行时间，并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生在《口头医嘱单》上签名，并记录签名时间。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求安全执行口头医嘱，事后在抢救或手术结束后6小时内补记医嘱内容。
17、病人术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱。开术后医嘱时，必须在长期医嘱中写明“术后医嘱”，术后医嘱开出后，术前医嘱自动停止。
18、如果临时医嘱开出后发现需要更改，护士未执行的情况下，医生可在医嘱单写“取消”，并签全名和时间。已经执行过的临时医嘱不能再取消，也不准自行销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。
19、如果医嘱更改过多，须重整医嘱。
20、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。
21、护士每日应查对全部医嘱。
22、医嘱处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登记、上报、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长，病历太厚时，经主管医生同意，可以将部分医嘱单收藏，交护士长保管，但在病历中尽量保留一个月以内的记录，在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放入病历中。
二O一一年六月
第三篇：医嘱制度
一、医嘱查对制度
1、医嘱必须有双人核对后方可执行，每日大查对医嘱两次，晨间查对前一天下午大查对以后的长期医嘱，每日下午大查对一次。晚夜班医生开具的医嘱护士执行时应与医生双人核对。
2、对有疑问的医嘱必须向开具医嘱的医生问清楚后方可执行。
3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，使用急救药品及毒、麻药品时必须经过二人核对。
4、整理医嘱单后，必须经过二人核对。
5、护士长每周查对医嘱两次，并登记签名。
二、给药、注射、输液查对制度
1、给药、注射、输液时，必须严格执行“三查七对”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
2、核对电脑录入与医嘱是否相符。
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4、给药前应询问病人有无过敏史，皮试结果有无标记，用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
5、发药、注射时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
三、输血查对制度
1、取血标本时，必须核对患者床号、姓名、性别、住院号，做到准确无误，凡两位以上患者同时用血时，血标本要分别、分处采取。
2、严格做好三查九对“三查”：查储血袋的有效期、血液质量以及输血装置是否完好。九对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、采血时间、交叉配血试验结果、血液种类、血量。
3、输血必须经过两人核对无误后方可执行，并在输血登记本上执行前双人签名。
第四篇：医嘱制度
医 嘱 制 度
一.医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。凡用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分钟）。
二.医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱的草率作风，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。三.医嘱种类
（一）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
（二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。
（三）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。
1.长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。
2.临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。
四.常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。
五.开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。六.长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。
七.更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。
八.两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。
九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。若上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”。凡长期医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏。
十.护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。如有疑义，应与有关医师核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度，做到每日总对，每班查对，并在《医嘱查对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。
十一.护士执行医嘱应及时准确，严格执行三查七对和执行人签名制度，实现“责任到人”，严防差错事故发生。
十二.非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行。事后，医师应即刻详实补记医嘱。
十三.凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。夜间备用医嘱如未执行，应用红色墨水注明“未用”字样并签名。十四.一般情况下，无医师医嘱护士不得对病人做对症处理。如遇患者突然变症而医师不在的紧急情况，护士在掌握病情的基础上可给予适当处理，做好记录并及时向经管或值班医师报告。
第五篇：医嘱制度
医嘱制度
1.政策
是临床医生为患者下达医嘱时必须遵循的制度。
2.目的
对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗全。
3.标准
3.1医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其职责范围内下达，只有经医务部审核，医疗院长批准，有处方权资格的医生才可以登录到HIS系统下达电子医嘱。没有处方权的医生开医嘱时只能由带教医生以自己的姓名和密码登录，开完医嘱由带教医生审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由登录的带教医生承担。医院不允许带教医生将自己的姓名和密码告知没有处方权的医生，让其在没有监督的情况下开出医嘱。医嘱分为长期医嘱、临时医嘱(24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，如化疗泵给药)、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。住院病人的长期医瞩、临时医嘱都要经HIS电子医嘱系统录人，护理人员、药学人员执行电子医嘱，不再执行手写医嘱。在病区抢救时所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内补录医嘱，并在医嘱说明栏中进行说明。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。
3.2新入院病人、转科、手术后病人的医瞩应在病人到达病房后2小时内开出.急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午10时以前开出，但因病情变化可以随时开出医嘱。
3.3医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合科室惯例。下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动产生，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明时，医生要在“医嘱说明”栏进行补充说明。
3.4医嘱上的药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。对儿科病人的药物医嘱，必须注明病人的体重。如果静脉输液超过一瓶，加人药物超过一种，应分瓶列出配方及使用顺序。静脉输注药物的输液速度范围为40-60滴/分钟，如果输液速度超出此范围时医生要在“医嘱说明栏”中注明每分钟的滴数或毫升数。用药途径(如：口服)、药物单位(如：克)等内容都不可以省略。
3.4.1特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q? h给药，如Q6h,Q8h,Q12h.静脉给药：Q6h的给药时间为3时、9时、15时、21时；Q8h的给药时间规定为1时、9时、17时；Q12h给药时间为9时、21时。医生必须在医嘱中注明输液的速度或在多长时间内输完。口服给药；Q6h的给药时间为2时、8Of,14时、20时；Q8h的给药时间规定为0：00时、8时、16时；Q12h给药时间为8时、20时.当需要根据病情随时调整输液速度时，医生要在医嘱说明栏中写明要求，以便护士执行。
3.4.2对高危药品.如麻醉药品、化疗药、三线抗生素的使用一定要遵守医院的相关政策执行，药学部要进行监督，有权适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告科主任，考虑停药或者向药学部说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药学部及时报告医务部和质改部。
3.4.3自用药品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自用药品。目前仅限于使用外用药。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。儿童等无民事行为能力的病人由家属使用自用药。护士发药时向病人及家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人、家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自用药物。同时临床医生及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自用药的安全时，由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。
3.4.4“自备”药品医嘱：如果药品是“自带”药，或者已经整瓶扣费的药品要分次使用时，如注射用胰岛素，医生在住院医生工作站开医嘱时要选择“自备药”。
3.5医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行。护士执行时要打印医嘱执行单，执行后在执行单上签全名及执行时间。医生下达的紧急抽血检查项目医嘱要求在15分钟内执行，抽取标本，并立即送到检验科。检验标本送到检验科40分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外，医生要在1小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要30分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查，使医生在1小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如病人拒绝执行、病人临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告.并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。医生在开出急诊校验检查医嘱后，如果超过一个小时还没有得到相关的检验检查结果时，要及时追问，查找原因。
3.6医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上标签，标签上应注明病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，同时标本采集成功后向检验科发送标本时，发送护士必须在标本送检执行单上(急诊科在化验单上)签名、签时间。检验科接到标本后进行标本的标记和标本的核查，同时检验科接收标本的工作人员在标本送检执行单上(急诊科在化验单上)签名、签接收标本的时间，并将签名、签时间的标本送检执行单发送回科室。科室发送标本的工作人员及检验科接收标本的工作人员在签署时间时以医院信息系统时间为准且时间具体到分。科室发送标本的工作人员负责确认检验科标本接收执行单的回报工作.科室护士长及检验科主任负责标本送检工作整个流程的监督及标本执行单和化验单的保存。检验科工作人员及科室工作人员在核对标本及标本执行单时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。
3.7医生在开出所有申请临床物理检查(如放射、超声、骨密度、心电图等)、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医喇时，要在申请单或医嘱说明中注明有意义的重要病史、症状、体征等信息资料.以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据这些信息资料及检查发现给出准确的检查报告，同时对申请某些重要临床检验及物理 检查的原因、目的、结果回报情况及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。
3.8同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名应相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整时可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。
3.9长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重、饮食、陪伴人员、药物使用等。新开长期医嘱要求在病人入院、转科、或术后到达病区后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。舟日例行查房后长期医嘱的更改要求在每天上午10时以前完成。危重抢救病人的用药医嘱应以临时医嘱为主，尽量避免对长期医嘱在短时间内进行反复更改。
3.9.1药物长期医嘱流程：当日下达的长期医嘱次日执行，若当日长期医瞩需要当日执行，则按系统提示在临时医嘱中选择应用次数、时间。长期医嘱药物执行时间在医嘱要求时间的前后一小时内均视为有效，但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。
3.9.2病重病危医嘱标准：患者有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁病人的生命或者经医生评估，患者病情随时有可能出现变化并导致死亡时，应告病危；患者生命体征出现明显异常，或出现一个脏器功能严重异常或者经医生评估患者病情随时可能出现变化并导致严重后果时，应告病重。病危、病重病人的护理级别应与病情相适应，如I级或特级护理。
3.10临时医嘱的书写顺序：先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药，处置等治疗性临时医嘱。
3.11病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。
3.12医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解后告知当班护士。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱、字迹模糊难以辨认的医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改，对可疑医嘱必须查清确认后方可执行，对外观或名称相似的易混淆的药物，由药学部在医院网络药学专栏中提供清单。医生在下达、护士在执行这类药物医嘱时要进行复述、核对等确认程序，防止误用。
3.13需下一班执行的临时医嘱，必须向值班医生和护士交待清楚，并在护士交班本上注明。
3.14护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。所有需要在医院内由医务人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中，详见用药执行单。
3.15口头医嘱：只有在抢救、手术、中深度镇静治疗等紧急情况下医生、麻醉师可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以使用电话医嘱，其他情况不准使用口头医嘱或电话医嘱，但原则上尽量减少使用电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时在《口头医嘱单》中记录医嘱者姓名、医嘱内容，并将复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后记录执行时间，并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生在《口头医嘱单》上签名，并记录签名时间。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求安全执行口头医瞩，事后补记医嘱内容。
3.16病人术后、分娩后。应停止术前医嘱，重开术后或产后医嘱。开术后或产后医嘱时，必须在长期医嘱中写明“术后医嘱”或“产后医嘱”，术后或产后医嘱开出后，术前或产前医嘱自行停止。
3.17如果临时医嘱开出后发现需要更改.在护士没有校对的情况下，可由护士回退给医生，医生可以直接在电子医嘱中点击“删除医嘱”；护士已经校对，但尚未执行的情况下，医生可在电子医嘱中点击“作废医嘱”，系统自动在作废的临时医嘱栏内出现两条横线，该医嘱打印后，医生要用红笔在作废的医喇上写“取消”，并签全名和时间。已经执行过的临时医嘱不能再取消，也不准私自销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但还没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。
3.18如果医咽更改过多或医嘱单满三页后，须重整医嘱。当使用电子重整医嘱功能时，系统将会自动停止原来的医嘱，并重新开出正在执行的长期医嘱。
3.19由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。
3.20护士每日应查对全部医嘱，护士长或办公护士参与查对。夜班查对当班和上一班的医嘱。
3.21医瞩处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登记、上报、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中的重要证据.也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长，病历太厚时，经科主任同意，可以将部分医嘱单收藏，交护士长保管。但在病历中尽量保留一个月以内的记录，在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放入病历中。.4.定义《无)5.指南
本制度是各级医生在临床诊疗工作中书写医嘱的规范要求。为了保证临床的医疗质量.使患者获得更好的治疗效果，每位医务人员必须认真阅读和全面掌握相关文件的内容，并且严格遵守执行。
6.规程(无)7.职贵
7.1科室各级医生要严格按照医嘱制度执行。
7.2各级护士要严格遵守医嘱查对制度。
7.3各级护士要认真执行自己的岗位职责。
8.相关文件
8.1《护理查对制度》
8.2《病历书写规程》
8.3《电子医疗文件使用管理制度》
点击咨询 