精通外科—普外部分17腔内血管外科新技术

第一篇：精通外科—普外部分17腔内血管外科新技术

腔内血管外科新技术

Eric D.Endean, Christopher J.Kwolek

作为血管外科的一部分，腔内血管外科在20世纪90年代有了飞速增长，与普通外科的腹腔镜和其它微创技术同步发展。腔内血管外科技术包括动脉造影、血管腔内成形、支架置入、腔内移植血管置入、血管镜、动脉硬化切除、腔内血管超声（IVUS）、腔静脉滤器置入、溶栓术和栓子切除术。目前在该领域得到快速发展的是，采用微创技术入路的腔内移植血管治疗腹主动脉瘤。目前已经有2种腔内移植血管得到FDA批准（AneuRx, Medtronic, Santa Rosa, CA, Ancure, Guidant Corporatioin, Indianapolis, IN），预计其它移植血管也会很快得到批准。本章无法涉及腔内血管外科的各个方面，而主要阐述放置腔内血管移植物所必须掌握的基本技术，包括血管入路、动脉造影和球囊扩张术以及支架置入术。所有腔内移植物都由可膨胀支架支撑，需要掌握血管造影技术，包括导丝和导管通过技术。不仅放置腔内移植物需要上述基本技术，而且动脉造影和动脉成形技术可做为旁路手术的辅助治疗。例如，在膝关节水平以下动脉旁路手术中，如发现流入道不能提供足够的血流，可在术中根据病变情况采用腔内血管技术对狭窄部位进行治疗。此时，采用球囊动脉扩张成形则非常简单并使手术更加快捷，避免采用诸如主动脉-股动脉、股动脉-股动脉旁路或其它类型的治疗。二者相结合的治疗方法还可应用于颈动脉手术。颈动脉内膜切除术同时，可通过动脉切口对近端颈动脉或无名动脉进行腔内成形术。血管外科医生应在实践中熟悉这些技术以便于将其作为治疗手段。

腔内血管外科需要放射影像设备。尽管只有少数手术室装备了固定的透视设备，但几乎在每个手术室都有的轻便C型臂透视机已足够使用。部分系统装备了12英寸影像增强管，并配有路图和数字减影功能以提高图像质量。采用可透X线的碳纤维材料的手术台，使病人全身范围内都可以进行动脉造影。投影区不能位于或靠近固定手术台的立柱。手术医师应预先将病人位置摆放合适，以准备可能需要的任何腔内血管操作。常规准备术中透视，血管入路

腔内血管操作的第一步就是选择血管入路。可经皮进行动脉穿刺或通过外科手术暴露动脉。究竟是通过切开动脉还是经皮穿刺，既取决于医生的偏爱，也受特定情况的影响。例如，如果导管或导管鞘直径超过12Fr，应手术切开动脉，以便在治疗后直接对动脉进行修补。如果腔内血管治疗部位邻近需要手术处理的动脉病变部位，也应选择手术暴露动脉。无论采用哪种方法，最好采用Seldinger 技术进行操作，通过穿刺针向近端或远端插入导丝（Fig.1）。经皮穿刺时，穿刺针既可通过动脉的前后两壁，也可采用单壁穿刺技术。后者适用于血液动力学不良的病人，如准备进行溶栓治疗的病人或恶液质的病人。采用双壁穿刺技术时，逐渐回退穿刺针直至出现搏动性出血，然后将导丝放入动脉腔内。双壁穿刺技术可增加后壁穿刺点出血的危险性。

Fig.1.利用Seldinger技术进行动脉穿刺

采用Seldinger技术时，一旦穿刺针进入动脉，即沿穿刺针将导丝引入动脉腔内。有多种导丝可供选择，其尖端柔软以减少导丝前进过程中损伤内膜的可能。导丝由中心较硬的芯轴和紧密缠绕在外部的弹簧状外套组成。导丝的长度、前端形状、硬度和被覆各不相同。操作时应根据导管或球囊导管的长度确定导丝的长度，通常应两倍于导管长度以利于后者沿导丝穿入。这种超长导丝允许进行导管交换，体外保留足够长度的导丝有利于对导丝和导管进行控制。

J型导丝不容易进入支架的孔隙，因此常用于穿越已经置入的支架或支架血管移植物。我们通常采用0.035英寸的亲水性超滑导丝（例如，Glidewire Guidewires, Boston Scientific Microvasive, Natick, MA）。应注意这种导丝很容易进入内膜下引起夹层。一些医生喜欢采用标准导丝（如不被覆亲水涂层的导丝），其价格较便宜，操作中不易形成夹层。导丝前进过程必须在透视下进行以确定导丝尖端的位置，确认导丝通过预定部位而不是进入分支。前进过程中如遇到阻力应将导丝稍微回退后改变方向再插入。用浸有盐水的海绵抓持导丝或将位于体外的导丝盘绕后有利于对导丝进行旋转操作和定位。导丝可接近或超越狭窄部位，通过导丝将穿刺针更换为导管或导管鞘，以便于在治疗过程中交换导管并引导动脉成形球囊通过阻塞部位。

导丝成功进入血管后，定位于适当部位，沿导丝插入导管鞘或导引导管（Fig.2）。如估计需要多次交换导管，应使用用导管鞘以避免出血和动脉壁损伤。导管鞘尾端装有单向活瓣，可供导管或导丝穿入而不发生渗漏。导管鞘也常带有侧孔用于注射药物或造影剂，也可通过其进行侧压。导管鞘大小由内径决定，而导管大小由其外径决定。导管鞘的选择取决于治疗的种类以及血管本身口径的大小。如果仅进行动脉造影，可选用小口径的管鞘（5F-6Fr）。但如需进行球囊导管扩张，则需要较大的导管鞘（7-9Fr）。血管腔内移植物置入所需的导管鞘可达12-16Fr。借助导丝可对管鞘进行更换，更换时应根据治疗需要从小到大进行。插入导管鞘后，病人应使用肝素进行全身抗凝以防止血栓形成。全身抗凝应持续到治疗结束为止。所有的鞘管、导丝、导管和球囊在交换和操作后都应冲洗并用肝素盐水擦拭。

Fig.2.放置导管鞘，旋转导丝穿过病变部位

导管鞘插入血管后，经过管鞘和导丝插入导管。导管有不同的形状和尺寸，根据特殊需要可选择特殊的导管。猪尾导管用于常规动脉造影，弯曲或成角的导管用于引导导丝进入血管分支，后者需将导管和导丝结合使用。导管的角度可为导丝引导方向，并引导其进入血管分支。联合使用直型导管和成角导丝或成角导管结合直型导丝用于穿越阻塞部位。一旦导丝成功进入预定血管，即可沿导丝送入导管进行选择型造影或腔内血管治疗。造影

任何腔内血管治疗的先决条件，是需要全面了解动脉系统的解剖结构。常使用的方法是动脉造影，采用碘造影剂以显示血管腔内结构。碘造影剂有两种基本类型：高渗透压和低渗透压（表1）。低渗透压制剂价格较高，但较少引起患者不适，肾毒性较低，过敏反应少。限制造影剂的用量可减少造影剂相关并发症。将透视装置位于病变区域，利用骨性标记定位。通过导管鞘的侧孔重复注射造影剂可清楚地显示血管位置，特别是导管鞘插入股动脉且病变区域位于同侧髂动脉系统时。如需要进行常规造影，应将猪尾管放置于病变部位的近端。尽管手工造 影效果常令人满意，但采用高压注射器快速注入一定量的造影剂（表2列出推荐剂量和速度）效果更好，特别是对高流量的血管（如主动脉）内注入造影剂时。替代高压注射器的另一个方法是采用一次性使用的手工动力注射器（如Oz 动力注射器，Cardiovascular Innovations, Athens, TX），其价格较低，效果良好。Table 1.碘造影剂

分类

通用名称

商品名称

高渗透压

Sodium和/或meglumine diatrizoate

Hypaque, Renograffin, Angiovist

Sodium和/或meglumine iothalamate Conray 低渗透压，Sodium meglumine ioxaglate

Hexabrix 离子型

低渗透压，Ioversol

Optiray 非离子型

Iohexol

Omnipaque

Iopamidol

Isovue

Iopromide

Opitvist

Table 2.造影剂注射速度和量

部位

剂量（cc）

速度（cc/秒）腹主动脉

单侧下肢

双侧下肢

选择性肾动脉

锁骨下动脉

肾下下腔静脉

动脉造影在C型臂监视器下进行，有几种造影方式可供选用。透视可提供实时的影像资料，有利于定位，调整投照部位并将病变部位移至影像中心。数字减影技术可减去骨骼和软组织影，仅保留动脉影像。其优点是仅用少量的或稀释的造影剂即可获得高分辨率的影像，但却丧失了有助于狭窄部位和球囊定位的骨性标志。路图技术可将实时图像叠加于血管造影的背景上。采用该技术时，病人、手术床和透视装置不能移动。该技术的优点是可协助术者通过狭窄的阻塞部位，精确地对球囊进行定位以及精确释放支架或支架移植物。使用骨性标志、不透X线的标尺以及放置外部金属标记物也可协助动脉成形和支架放置的定位。动脉成形

动脉造影并确定阻塞部位后，即应决定是否需采用球囊成形术处理阻塞病变。导丝必须通过狭窄部位。动脉成形导管为同轴型，一个管腔用于通过导丝，另一个管腔用于扩张球囊。球囊导管的尺寸（长度和直径）各不相同。球囊的长度应恰好跨越狭窄部位血管，根据正常部位血管直径选择球囊。球囊动脉成形主要依靠机械作用，将动脉硬化斑块破碎，部分斑块与下方的中层分离，在可控的分离后，斑块脱离了中层和外膜的限制。中层和外膜也过度伸展扩张，动脉内压 力可维持血管处于扩张状态，并使血管损伤在这一基础上愈合。因此，总体上讲，对病变部位应过度扩张10%-20%。球囊直径选择如下：肾下腹主动脉6-10mm；髂总动脉：6-10mm；髂外动脉：6-8mm；股浅动脉：4-7mm；腘动脉3-6mm。将合适的球囊导管通过导丝和导管鞘送达病变部位。较大直径球囊需要较大的导管鞘。球囊位于狭窄部位中心，使球囊中点骑跨于病变部位最狭窄处（Fig.3）。病变部位依靠骨性标志、体外不透X线的标记物或路图进行定位。球囊末端有标记可供辨认。当球囊抵达预定部位时，用1：1盐水稀释的造影剂扩张球囊。（用造影剂扩张球囊可在透视下观察球囊的扩张情况。造影剂必须稀释，因为其过于黏稠，不利于迅速充起和释放球囊。）每个球囊都有其“破裂压力”，操作时应注意小于该压力。通常需要8-12个大气压力，有时复发性狭窄或残余病变可能需要更高的压力。当病变部位扩张时，可在球囊中部产生一“腰型“凹陷，当病变部位成功扩张后，该凹陷消失。每次球囊充盈时间为30秒，可重复充盈数次。球囊接触技术可用于主动脉分叉处髂总动脉的病变治疗。由于髂总动脉近端病变通常向主动脉近端延伸，可能波及对侧髂总动脉近端。因此，当对一侧髂动脉进行成形时，分离的斑块可能向另一侧髂动脉延伸，形成活瓣并造成对侧髂动脉阻塞。使用双侧髂总动脉球囊可预防对侧髂总动脉阻塞（Fig.4）。

Fig.3.髂动脉狭窄球囊扩张，动脉成形术。箭头所示依次利用腔内球囊导管对动脉内斑块进行扩张。第一个圈图显示病变部位，第二个圈图显示动脉成形导管就位，第三个圈图显示动脉成形球囊扩张。

Fig.4.球囊接触技术用于近端髂动脉狭窄的扩张。A：左髂总动脉狭窄。B：球囊位于主动脉分叉部位的两条髂动脉内。C：双球囊同时扩张。支架放置

多数情况下，使用球囊扩张即可成功进行动脉成形，不需要其他处理。但有时单独使用球囊动脉成形不能达到最佳效果，例如内膜活瓣、严重内膜或中层分离、血管球囊扩张后重度回缩等。这些情况下就需要放置支架。需要强调的是支架并不能预防再狭窄，反而会引起内膜增生。支架放置后，其表面很快被纤维蛋白原覆盖。随后，含有白细胞和血小板的血栓物质在其表面沉积。3-4周后，内膜通过支架缝隙生长，其表面较少形成血栓。但随时间的推移，成纤维细胞和平滑肌细胞持续增生并分泌细胞外基质，导致管腔狭窄和阻塞。

球囊扩张后放置支架的主要指征包括残余狭窄大于30%、跨扩张段压力差大于10mmHg、高度偏心狭窄、球囊成形后复发狭窄、不稳定内膜活瓣以及球囊扩张后过度分离等。上述情况的确诊需要在球囊扩张后进行全面的动脉造影，测量动脉成形部位两端的压力，如情况属实，应考虑放置支架。目前有多种支架可供选用，但主要有三种类型：球囊扩张支架（例如，Intrastent支架，Intratherapeutics, St.Paul，MN；Palmaz支架，Johnson & Johnson，NJ），自膨式支架（例如Wallstent支架, Schneider, Inc., Plymouth, MN），以及热膨胀支架（如Symphony支架，Boston Scientific, Natick, MA；Smart支架，Johnson & Johnson）。目前，只有两种支架，Palmaz支架和Wallstent支架被FDA批准用于髂总动脉治疗。球囊扩张后如需要使用支架才能达到最佳效果，应决定究竟采用何种支架（表3）。短的局部阻塞、较大的斑块和需要较大的环形张力才能拉开的斑块最好采用Palmaz支架。长段阻塞，特别是迂曲的动脉，应使用Wallstent支架。球囊扩张后，撤除球囊导管，将导丝留于原位并穿过病变部位。如选择Palmaz支架，应挑选合适尺寸（长度和直径）的支架并将其手工折叠后放置于输送球囊导管上。折叠时首先从中间开始，向两端进行。应注意确保支架牢固折叠于球囊之上以避免支架通过病变部位时不小心脱落。为保护通过病变部位的支架，常采用长鞘管穿过病变部位。扩张器和鞘管沿导丝到达预定部位，移除扩张器，将装有支架的球囊导管通过鞘管抵达其末端。在透视下，将鞘管内支架定位于病变部位，撤回鞘管，将支架和球囊留于原位，扩张球囊，并稍微过度膨胀，使支架埋入动脉壁（Fig.5）。支架末端可能需要再扩张以保证其完全伸展。与动脉成形过程中需要较长时间的扩张不同，放置支架只需较短的扩张时间。撤除球囊导管进行造影。

Fig.5.髂总动脉Palmaza（Johnson & Johnson, Warren, NJ）支架放置。A：髂动脉狭窄球囊扩张成形。B：长鞘和扩张器经导丝穿过并抵达病变部位。C： 移除扩张器，将Palmaza支架安置于动脉扩张球囊上并通过长鞘。D：回抽长鞘，暴露支架。E：膨胀球囊，放置Palmaza支架。

放置自膨式或热膨式支架步骤与放置Palmaz支架相似，但不需要球囊导管扩张。决定采用Wallstent支架后，将导丝保留在病变部位，撤除球囊导管，Wallstent支架直径应至少超过最终扩张直径2mm。必须注意Wallstent支架输送器较长（75cm或100cm），因此导丝长度必须是其两倍。Wallstent支架折叠于输送器内，由薄壁外套管包绕，可使支架通过短鞘并沿导丝到达病变部位而不需要长鞘或扩张器。此外，Wallstent支架易于弯曲，可随导丝通过迂曲的血管，需要时还可进入分支血管。与动脉扩张球囊相似，Wallstent支架输送系统也具有不透X线的标记，可在透视下对支架进行精确定位，通过固定的金属 “推杆”，回抽其外鞘管（Fig.6）即可释放支架。该动作回退覆盖于支架外的套管，使支架近端开始释放。当支架部分张开时，整个系统还可轻轻向外拉动以对支架近端进行最后定位。该动作通过“拖动”部分张开的支架至最佳部位，对于支架近端处于血管分叉处时特别有用。新型的Wallstent支架在完全释放前还可重新捕获收回。特别应注意，当支架部分释放时不可向前推动输送系统，除非将支架完全收回。当术者感觉支架位置满意后，方可完全释放支架。由于支架膨胀后略有缩短，因此支架远端的位置在完全释放前不能绝对肯定。支架释放后的长度取决于放置支架动脉的最终直径。放置支架后，用球囊导管插入支架内并充起球囊，使支架埋入动脉壁内。由于支架的末端较为尖锐，支架中点应首先扩张以防止刺破血管。当球囊扩张时支架可能因其直径增大而进一步缩短，因此，处于最佳位置的支架末端应首先扩张以保证其定位。撤除球囊导管后，通过导管鞘或造影导管，于病变部位近端进行造影。

Fig.6.髂总动脉Wallstent（Schneider, Inc., Plymouth, MN）支架放置。A：髂动脉狭窄经球囊扩张成形后放置短鞘。B：通过短鞘放入Wallstent支架。C：部分退出保护鞘，使Wallstent近端打开，此时整个输送系统和支架科回退并对支架近端进行精确定位。D：Wallstent支架完全释放。结果

有很多研究评价球囊扩张成形术及支架放置术。大部分报告仅描述即刻的、技术上的结果而缺乏相关介入治疗的长期随访。其它研究则将不能通过或进行球囊扩张的病例排除在外。通常情况下，髂总动脉病变远期效果较股浅动脉或腘动脉好。髂外动脉狭窄治疗效果与股浅动脉相当。适合于介入治疗且效果较好的病变是短节段（小于5cm）病变、狭窄未闭塞、无钙化，同心性狭窄较偏心性狭窄好。Becker等回顾了2697例文献报告的髂动脉成形术，发现临床即刻成功率在50%-96%间，平均92%。5年通畅率从50%-87%，平均72%。股浅动脉病变技术成功率接近髂动脉。Becker等同时回顾了文献报告的4304例股-腘动脉成形术，发现其4-5年通畅率为54%-73%，平均67%。Adar等回顾了12篇股-腘动脉成形术文献，发现治疗间歇跛行的早期疗效为89%，挽救威胁肢体77%。但股浅动脉远期通畅率（如3年）分别为62%和43%。并发症

与其它有创操作一样，腔内血管外科也同样有并发症发生。这些并发症相对较小，但也可能导致截肢甚至威胁生命。并发症可根据穿刺部位、扩张部位不同、与导管或支架的关系，以及是否为全身性进行分类。对于开放性手术，可通过对病人的选择、对细节的注意，以及不要超过安全限度进行技术操作等，可避免并发症发生。详细讨论这些并发症及其治疗已经超越本章范畴，这里仅简单描述最常见的并发症及其预防。

穿刺部位并发症是最常见的，包括假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓形成、出血和感染。手术前仔细对病人进行评价有助于决定最佳的入路。通常情况下，最短的和最直接的路径是最好的。熟悉股动脉和肱动脉解剖是避免并发症所必须的。使用最细的管鞘，将动脉创伤和血栓形成的可能性降低到最小程度。如果估计需要通过管鞘输送支架，应同时想到该管鞘可能造成肱动脉损伤或血栓形成，因为肱动脉较股动脉细。因此，大部分介入治疗选择股动脉入路。假性动脉瘤在动脉穿刺后形成，并与导管或管鞘的大小、长度及操作的难易程度（包括多次交换鞘管）以及导管或鞘管撤除后抗凝状态有关。假性动脉瘤需要外科修补。小的假性动脉瘤治疗可在超声波引导下压迫瘤颈。尽管该方法可行，但在动脉穿刺部位加压病人会感觉疼痛。1998年报告，在超声波引导下向动脉瘤内注射凝血酶，可迅速有效地治疗假性动脉瘤。

血管内血栓形成，是由于移动导管或管鞘时过于粗暴造成的。操作完成后，应观察下肢的灌注情况，同时保持穿刺点的加压包扎。血栓形成可能与动脉原发病有关，也可能在操作过程中发生栓塞。放置管鞘后不适当的抗凝，可造成腔内血管操作过程中，血管内血栓形成。如果动静脉均被穿刺，可导致动静脉瘘。动静脉瘘通常伴随假性动脉瘤，在穿刺部位如听到连续性杂音可以做出诊断。动静脉瘘需要进行外科修补，因为在其发展过程中瘘口会越来越大。如果采用手术暴露血管进行穿刺，则与穿刺部位有关的并发症可以避免，因为穿刺点可在术中进行修补。

发生在球囊扩张部位的并发症包括血栓形成、夹层栓塞或破裂。有些夹层是可以预见的，这是球囊扩张动脉成形，造成动脉扩张机械原理的一部分。当过度 分离时（夹层时），可放置支架进行治疗。其它与动脉成形相关的并发症，也可通过对病人适当选择进行预防。狭窄性病变合并有动脉瘤样扩张、广泛的或弥散性改变者，不应进行扩张。病变不对病人肢体造成威胁，或无症状者不需要进行治疗（所谓drive-by动脉成形）。动脉成形术两个最严重的并发症，是血栓形成和动脉破裂。不恰当的抗凝治疗、导管通过病变部位时间过长均可形成血栓，导致血流停滞。当对病变部位进行过度扩张、病变部位伴有重度钙化，以及对闭塞动脉进行扩张时，可能导致破裂。出现这些致命并发症时，应重新在动脉破裂部位充盈球囊，以暂时堵塞破口。大多数情况下需要进行急诊手术修补。但有经验的介入医生，可考虑通过放置内支架对破裂部位进行修补。

导管和支架本身也可引起并发症。这些并发症可由器械故障引起（如球囊破裂或输送支架失败）。支架放置后移位也有报道。移位常在支架放置后早期发生，但也可能在数周至数月后发生。操作过程中，球囊或支架可能碰到斑块或动脉腔内碎片，导致球囊破裂或支架偏离病变部位。一些有经验的介入治疗医生，可利用腔内血管技术，重新捕获或重新定位支架，纠正其位置。再次重申应注意病人和病变部位的挑选、操作过程中注意细节、不要超越技术能力蛮干，以最大程度减少并发症的发生。

腔内血管外科的全身并发症，主要是由于使用碘造影剂进行血管造影时引起。过敏反应，可从寻麻疹直至威胁生命的过敏。病人有明确的动脉造影和腔内血管介入治疗指征，而又有碘过敏史者，应预先用皮质类固醇预防过敏反应。心功能异常或肾功能异常者，可能因过度扩容导致充血性心力衰竭，造影剂的肾毒性可能引起肾功能衰竭，特别是基础肾功能不良者。在腔内介入治疗过程中，必须注意限制造影剂的用量，充分对病人水化。对于肾功能不良者，可使用CO2作为造影剂，特别是主动脉造影时可以考虑。腔内血管外科在其他方面的应用

前面所讨论的内容，主要集中在动脉入路、球囊扩张以及放置支架的技术问题上。这些都是腔内血管操作的基本技术，在放置支架治疗腹主动脉瘤，或阻塞性疾病前必须掌握。有两种型号的腔内血管移植物已被FDA批准使用-AneuRx和Ancure。其他品牌的血管腔内移植物，仍在第一期或第二期试验中，预计在不久的将来会有更多的腔内移植物被FDA批准。进入21世纪，期望有更先进的技术出现。不断的研究无疑将使这些移植物的耐久性、远期并发症和治疗动脉瘤后，自然病程的变化更加清晰明了。所有这些将导致重新规定腔内血管治疗指征。迄今为止，所有的腔内血管移植物，都由附着于其上的支架固定于动脉壁，进一步强调彻底熟悉导管、导丝和支架放置技术的重要性。

其他腔内血管应用也应提及。血管内超声（IVUS）是基于导管的影像系统，可获得血管腔内超声影像。超声波换能器位于导管末端，所得到的图像是处于该位置的血管横断面图像。动脉硬化斑块、内膜、中层和外膜等血管各层结构都可以清晰显现。该技术特别有助于评价球囊动脉成形、内支架放置后病变部位的情况。球囊扩张后采用该技术可精确判断是否存在残余狭窄或支架位置是否恰当。因此，IVUS对于支架放置非常有助，一旦支架放置后，还可确定支架是否完全 贴服于血管壁。

血管镜，利用光纤技术获取血管腔内壁表面图像。血管镜由4个基本设备组成：镜体，光源，一台与照相机相连的高分辨率监视器用于放大图像，一台冲洗泵用于将血液与血管腔隔离以获得清晰的腔内影像。血管镜长度约70-120cm长，其外径从0.5-4.5mm不等。大口径的血管镜有管腔可供冲洗，而小的血管镜可通过冲洗管道或管鞘。血管镜用于评价静脉移植血管的质量，特别有助于判断原位静脉旁路术中，是否存在静脉狭窄或瓣膜是否破坏完全。也可通过血管镜放入弹簧圈，封闭静脉属支或动静脉瘘。该技术所需切口小，减少伤口并发症，增加病人舒适感，手术后恢复快。但使用中需注意控制冲洗液量，防止病人容量在短时间内超负荷。推荐读物 编者评论

作者详细描述了采用Seldinger技术进行动脉造影、球囊扩张及动脉成形术。该技术已经用应用多年。经过良好培训的血管外科医生，有能力完成造影并对血管进行治疗性操作，通常经由腹股沟进行。心血管外科医生和放射科医生，也同样对这项处理表现出极大的兴趣，将冠状动脉和内脏动脉成形术扩展到下肢动脉和甚至脑血管。持有证书的个人医师施行该技术操作时，经常引起严重的问题。而血管外科医生经常与同事合作共同完成治疗，这种合理的安排，和团队的合作，对保证病人的安全十分有利。

动脉成形后，下一步就需要使用腔内血管移植物。上世纪80年代以来，科学技术、精密制造，及工程技术的迅速进步，使这项原本十分困难的技术，得以发展。目前，主-髂动脉系统腔内血管治疗的对照试验，正在进行当中。美国和海外有多家大型血管外科中心，都参与了该项试验，并制定出相应的限制，以保证置入支架的医生，与这些移植物的机械适应性和潜力相配合。冠状动脉成形术及支架置入，无疑是当今已经采用的最高级的技术。目前已经有了操作标准，且结果非常令人满意。腔内血管移植物治疗腹主动脉瘤的出现，已经在该领域向前迈出了重要的一步，FDA批准的试验结果也开始报道。

血管腔内处理成功关键，几乎完全依赖于影像技术，后者可精确地描绘出血管解剖，包括测量病变部位的长度和体积。动脉造影通常与CT结合，已经成为腔内血管外科医生，处理动脉瘤或部分阻塞性疾病过程中的金标准。另一项似乎较动脉造影更加先进的技术，是磁共振动脉造影术，该技术不需要注射可能对肾脏或肝脏造成损害作用的造影剂。在某些血管外科中心，腔内血管外科医生，仅依靠双功超声和磁共振动脉造影进行操作，并结合血管内超声放置支架，从而节省了费用和手术时间，避免了注射造影剂的危险（Levy MM, 等.J Vasc Surg 28:995,1998）。实际上，动脉造影在诊断周围动脉疾病、颅外和颅内颈动脉疾病中的使用已经越来越少。

腹主动脉瘤腔内隔绝修补，是目前正在深入研究的领域。2/3的高危病人适 合采用这种治疗（Chuter TA, 等.Radiology 210:361,1999）。确定是否适合于腔内支架治疗的首要因素，是动脉瘤颈的长短，以及动脉瘤与肾动脉的距离。如距离过短，则不能放置支架移植血管。采用内支架治疗非常巨大的动脉瘤尽管有所报道，但目前还不十分适合，但支架植入对较大病变进行治疗无疑是将来的发展方向。

腔内血管技术还可用于腹主动脉瘤破裂的治疗，其结果与开放手术没有明显的差异。一些植入的主动脉腔内移植血管由于移位、渗漏甚至动脉瘤破裂而需要手术取出。尽管如此，腔内血管技术依然是未来血管重建领域的浪潮。其巨大的拯救生命的潜力，将继续激励临床研究和器械的开发。

R．J．B．

译）

（郁正亚