普外住培病史采集及病例分析试题及答案[推荐5篇]

第一篇：普外住培病史采集及病例分析试题及答案

一、试题：患者，陈**，男性，25岁，腹痛伴停止肛门排气2天急诊入院。

1、请对该病人进行病史采集。

靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息：

患者为阵发性绞痛，不放射，伴恶心呕吐，无发烧。3年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

2.请根据病史书写入院记录。

3.病例分析：

请回答以下问题：

1、本病例最可能的诊断及诊断依据是什么？

2、为进一步明确诊断，还需作哪些检查？

3、治疗原则是什么？

答：

1、本病例最可能的诊断：急性肠梗阻

诊断依据：1）急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进

2）腹胀，呕吐；停止排气

3）有腹部手术史

2、为进一步明确诊断，还需作的检查：

1）腹部立卧位X线平片：了解肠管有无扩张、有无气液平

2）血常规：了解有无感染征象

3）血生化及血气分析：了解水、电解质及酸碱平衡紊乱情况

3、治疗原则

1）禁食，胃肠减压，抗生素

2）输液，纠正脱水及酸中毒

3）如非手术治疗无效，则行手术治疗。

二、试题：患者，男性，35 岁。主因转移行右下腹痛2天入院。

1、请对该病人进行病史采集。

靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息： 患者呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，查体：T：38.0℃，急性病容，腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肠音弱。实验室及辅助检查：血常规WBC15.5X109/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。

2.请根据病史书写入院记录。3.病例分析：

（1）此病人的诊断是什么？（2）诊断依据？（3）鉴别诊断？（4）请你提出治疗计划？答案要点：

（1）急性阑尾炎。

（2）诊断依据：

病史：转移行右下腹痛2天病史； 查体：查体：T：38.0℃，急性病容，腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肠音弱；化验：血常规WBC21.5╳109/L、N80%，（3）鉴别诊断、①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。

②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外

（4）治疗：手术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除术，术后抗感染支持对症等治疗。

第二篇：病史采集及病例分析(心内科)

病史采集(心内科)：

简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。

（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。

（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）初步诊断：高血压病 答案：

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。

（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。

（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍

等。有无黑矇、晕厥。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。简要病史三：女性，45岁。“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）

初步诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心功能Ⅳ级 答案：

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）诱因：有无情绪波动、劳累、上呼吸道感染等。

（2）症状特点：呼吸困难程度、进展情况，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无腹胀、浮肿等。

（3）伴随症状：有无畏寒、发热，有无关节肿痛，有无黑矇、晕厥，有无肢体

活动障碍、言语障碍等。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、心脏彩超、腹部B超、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘、肾脏疾病史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史四：女性，34岁。“发作性心悸5年，再发2小时”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）初步诊断：心律失常：阵发性室上速 答案：

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）诱因：有无情绪波动、劳累、运动等。

（2）症状特点：心悸特点-是否突发突止，每次发作持续时间，发作频率。（3）伴随症状：发作时有无胸闷、胸痛、气促，有无黑矇、晕厥。（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、24小时心电图、全胸片、心脏

彩超等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘及其他系统疾病史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

病例分析

病例1：

男性，70岁，退休工人。胸闷、胸痛2天。

患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感，似有闷痛，稍有气短，能平卧，无咳嗽、咳痰及咯血，无夜间阵发性呼吸困难。症状持续不缓解，伴胃纳差，恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血。今日上午来我院就诊，查心电图示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，为进一步诊治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰岛素治疗，未规则监测血糖。

查体：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。

实验室及器械检查：血常规：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。血电解质：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心电图：如上所述。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（一）初步诊断：

1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I级 2、2型糖尿病

（二）诊断依据：

1、老年男性，有“2型糖尿病”史。

2、临床症状表现为缺血性胸痛，持续不缓解。伴有消化道症状。

3、心电图提示急性下壁心梗。

（三）鉴别诊断：

1、急性肺栓塞

2、急性心包炎

3、气胸

4、胆囊炎

5、消化道肿瘤

（四）进一步检查：

1、心肌损伤标志物

2、心脏彩超

3、全胸片

4、腹部超声（肝胆脾等）

5、肝肾功能、凝血常规、血气分析等

（五）治疗原则：

1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧、血糖监测

2、药物治疗：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心脏重构，控制血糖水平，改善临床症状

3、预防、治疗并发症

4、择期冠脉造影，选择合适的血运重建

5、健康教育。

病例2：

男性，56岁，工人。反复头昏、头痛15年，加重半天。

患者15年前开始反复出现头昏、头痛，主要为后枕部胀痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，曾当地医院就诊，多次测血压增高，最高达210/110mmHg，间隙服用珍菊降压片，未规则监测血压，症状时有发作。今日上午始头昏、头痛再发且较前加重，伴胸闷、恶心，未吐，似有视物模糊，下午来我院就诊，测血压220/105mmHg，为进一步诊治收住入院。

查体：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢轻度压陷性浮肿。

实验室及器械检查：肾功能Bun16.8mmol/L，Cr203 μmol/L；血电解质：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（一）初步诊断：高血压病（3级，极高危），高血压急症，高血压肾损害

（二）诊断依据：

1、中年男性，多次测血压增高。

2、临床症状主要表现为头昏、头痛，与血压增高有关。

3、本次症状加重，血压水平显著增高。

4、实验室检查提示肾功能受损。

（三）鉴别诊断：

1、继发性高血压：肾性高血压

2、急性脑血管意外

3、主动脉夹层

（四）进一步检查：

1、头颅CT或MRI

2、心电图、心脏彩超

3、肾脏、肾动脉超声

4、血常规、尿常规，肌酐清除率，肝功能等

5、眼底检查

（五）治疗原则：

1、一般治疗：卧床休息，心电、血压监测

2、积极控制血压，保护靶器官，治疗并发症

3、健康教育。

病例3：

男性，76岁，农民。反复心悸、胸闷、气促10年，再发加重2小时。

患者10年前始反复发作心悸、胸闷、气促，时有双下肢浮肿，伴咳嗽，少痰；最初中度体力活动时出现症状，至目前静息状态下亦觉气短，夜间喜高枕卧位。2小时前患者因情绪波动致胸闷、气喘显著，伴大汗，急诊来院。既往有高血压病史20年，经药物控制，血压多在140~150／90~95 mmHg。

查体：BP195/115mmHg，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。颈静脉无怒张，两肺满布湿性罗音和哮鸣音。心界左下扩大，心率150次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及Ⅲ／6级SM。双下肢轻度压陷性浮肿。

实验室及器械检查：超声心动图：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中~大量返流。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（一）初步诊断：

1、冠心病，左房、左室扩大，二尖瓣反流，房颤，急性左心衰

2、高血压病（3级，极高危）

（二）诊断依据：

1、老年男性，有“高血压病”史

2、临床症状主要表现为呼吸困难

3、查体发现肺部罗音、快室率房颤、心脏杂音等阳性体征

4、超声心动图示：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中~大量返流。

（三）鉴别诊断：

1、急性心肌梗死

2、支气管哮喘

3、急性肺栓塞

4、扩张型心肌病

（四）进一步检查：

1、心电图，心肌损伤标志物

2、BNP，D-二聚体，血气分析

3、全胸片

4、肝肾功能、电解质、血常规等

（五）治疗原则：

1、一般治疗：半卧位或坐位，两腿下垂，吸氧，心电、血压、血氧监测

2、快速利尿，扩血管，镇静，减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：静脉应用呋塞米、硝普钠、吗啡、西地兰等

3、必要时呼吸机辅助呼吸

病例4：

女性，36岁，农民。反复心悸、胸闷、气促4年，再发加重1天。

患者4年前开始于日常活动时自觉心悸、胸闷、气促，休息后能缓解。4年来症状进行行加重，活动耐量逐渐下降，同时反复出现双下肢浮肿。3天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰中时有血丝，伴发热。昨晚始症状加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今日来诊。患者儿童时期曾因咽喉肿痛而行扁桃体摘除术，其后时有关节肿痛。

查体：T 39.0℃，BP110/80mmHg。神志清，精神萎。口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉怒张，两肺可闻及广泛湿性罗音。心界向两侧扩大，心率130次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及轻度隆隆样DM及Ⅲ／6级SM，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹膨隆，移动性浊音（+）。肝脏右肋下6cm，轻压痛；脾脏左肋下3 cm。下肢明显凹陷性水肿。

实验室及器械检查：全胸片：心影呈普大型，两肺纹理增多、紊乱，左下肺可见片絮状模糊影，两侧少量胸腔积液。血常规：WBC13.3x109/L，RBC3.6x1012/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（一）初步诊断：

1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，胸腔积液，心源性肝硬化，脾肿大，腹腔积液

2、左下肺炎

（二）诊断依据：

1、年轻女性，既往有扁桃体炎病史

2、临床症状主要表现为劳力性呼吸困难，进行性加重

3、本次病情加重呼吸道感染为诱因

4、查体提示存在二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，肝脾肿大，腹腔积液

5、全胸片提示左下肺炎，两侧少量胸腔积液；血常规白细胞计数增高，中度贫血和血小板减少

（三）鉴别诊断：

1、先天性心脏病

2、缩窄性心包炎

3、扩张型心肌病

4、原发性肺动脉高压

（四）进一步检查：

1、心脏彩超、心电图

2、腹部B超：肝、胆、脾、腹水探查等

3、肝、肾功能，电解质，血气分析，凝血常规，痰培养等

（五）治疗原则：

1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧监测

2、药物治疗：减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：利尿剂、洋地黄等

3、积极控制肺部感染

4、加强对症、支持措施，预防、治疗并发症：抗凝防栓，保护肝肾功能，维持水、电解质、酸碱平衡等

第三篇：病史采集试题及答案

★题号1.男孩,3天,皮肤黄染2天急诊入院.一、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无发热,喂养不当.(2)皮肤黄疸出现的时间,程度,范围,色泽.(3)伴随症状:有无抽搐,两眼凝视,呕吐.(4)精神状况、睡眠、喂奶量,大小便颜色.二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胆红素(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史

1.母亲孕期情况,胎龄(足月或早产)2.出生史:第几胎第几产,分娩方式,出生体重,有无窒息.3.父母亲血型、籍贯

★题号2，男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:有无接触其他发热病人,有无外伤.(2)发热程度,体温升高及变化情况,有无寒战.(3)惊厥发作时有无意识障碍,大小便失禁,口周发青,肢体抽动部位 和抽动次数,持续时间

(4)发热与惊厥的关系,发热多久后出现惊厥当时体温度数,发作后精神意识状态(5)伴随症状:有无咽痛,咳嗽,流涕,有无头痛,呕吐.(6)发病以来饮食,睡眠及大小便情况

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查:血常规(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史

1出生时有无窒息,生长发育情况,喂养情况 2有无药物过敏史,预防接种史

3与该病有关的其他病史,既往有无发热惊厥史,有无发热惊厥家族史.★题号3.男孩,3岁,反复发热1个月,昏睡3天门诊入院.一、根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因,有无受凉,疲劳,接触其他发热病人.(2)发热出现的时间,程度,热型,有无寒战.(3)昏睡:意识障碍出现的时间,表现,有无抽搐,呕吐

(4)伴随症状,有无咳嗽,咳痰,盗汗,有无头痛,精神状况,有无性格改变.(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胸部X线片,脊髓液检查,PDD试验(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史

1有无药物过敏史,预防接种史 2生长发育情况,喂养情况

3与该病有关的其他病史:有无结核病人接触史,既往有无类似情况,有无遗传疾病家族史.★试题4.女性,22岁,停经43天,恶心,呕吐5天入院.一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无饮食不当，精神因素，服用药物。（2）月经情况，停经与恶心，呕吐发生的关系

（3）呕吐发生的时间，频率，是否呈喷射性，呕吐物气味，性状，量。加重或缓解因素

（4）伴随症状有无咽痛，发热，有无乏力，头晕，头痛心悸。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：尿妊娠试验，腹部B超(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无胃肠道疾病史，婚育史，性生活史。

★题号5.女性，19岁，腰痛伴低热，盗汗半年门诊就诊

一、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无腰扭伤，受凉

(2)腰痛的部位，性质，程度，发作频率，有无放射，是否进行性加重，加重或缓解因素.（3）体温波动情况，盗汗情况

(4)伴随症状:有无间歇性跛行，下肢麻木，无力(5)发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化情况.二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血沉，C-反应蛋白，结核菌素试验，腰椎X线片，CT,MRI(2)治疗情况:是否接受过治疗，疗效如何

三、其他相关病史 1.有无药物过敏史

2.与该病有关的其他病史，有无外伤，肿瘤病史，有无结核病患者接触史，月经史。

★题号6，女性，15岁，寒战，高热伴右膝关节红肿热痛1周。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无右膝外伤，过度劳累，上呼吸道感染。（2）寒战与高热的关系，发热的规律。

（3）右膝关节肿痛，红热的顺序，发展情况，有无功能障碍情况（4）伴随症状有无其他关节肿痛，有无盗汗，消瘦，乏力。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，血沉，C-反应蛋白，右膝关节X线片(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无牙龈炎等感染性疾病病史，有无结核病患者接触史，月经史。★题号7，男性，40岁，腰痛伴右下肢疼痛5天门诊入院

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，腰痛前有无急性外伤，有无反复弓腰工作生活经历，及其与发病时间的关系。

（2）腰痛伴右下肢疼痛发生及加重的时间，何种方法和体位可以缓解疼痛。（3）大小便情况，有无排尿和排便无力。（4）伴随症状有无发热，间歇性跛行。（5）发病以来饮食,睡眠及体重变化情况.二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：腰椎正侧位X线片，腰椎CT，MRI(2)治疗情况:是否用过止痛药及外用药，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无肾脏疾病，盆腔疾病病史。★题号8，男性，45岁，咳嗽，发热3天，咳大量浓痰1天

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无误吸，受凉，劳累，上呼吸道感染。

（2）咳嗽与咳痰：咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，咳嗽和体位的关系，痰的形状，量和气味，（3）发热的情况：程度和热型，有无畏寒，寒战。（4）伴随症状有无咯血，胸痛，呼吸困难。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，胸部X线片(2)治疗情况:有无使用抗生素，退热药，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无慢性肺部疾病病史，有无心脏病，糖尿病，肝病，肾病病史，有无牙周疾病病史，饮酒量，有无吸烟史。★题号9，男性.35岁，间断咳嗽，咳痰10年，加重2天入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染

（2）咳嗽与咳痰：咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，咳嗽和体位的关系，痰的形状，量和气味，发作有无季节性，加重或缓解因素。

（3）伴随症状有无发热，乏力，盗汗，有无胸痛，咯血，呼吸困难，有无心悸，双下肢水肿。

（4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：胸部X线片，肺功能，痰病原学检查(2)治疗情况:有无使用抗生素及止咳，祛痰治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，儿时是否患过麻疹，支气管肺炎，有无肺结核等慢性非部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病及血液系统疾病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。★题号10，男性，18岁，反复喘息16年，加重3天门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无接触过敏原，上呼吸道感染，胸腔运动，服用阿司匹林。（2）喘息的特点：本次发作的严重程度，持续时间，加重或缓解因素，与体位的关系，有无夜间发作，以往喘息的发作特点（诱因，有无季节性，程度和发作频率）

（3）伴随症状有无咳嗽，咳痰，发绀咯血，胸痛，有无发热，有无心悸，水肿，大汉，意识障碍。

（4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，胸部X线片，肺功能，心电图，血气分析。

(2)治疗情况:有无使用抗生素，吸入糖皮质激素和支气管舒张剂，疗效如何

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病及糖尿病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。★题号11，男性，58岁，咳嗽伴咯血1月余门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染

（2）咳嗽与咳痰：咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，有无咳痰，痰的性状及痰量。

（3）咯血的特点：咯血发生的急缓，咯出血的性状和量

（4）伴随症状有无声音嘶哑，有无发热，胸痛，呼吸困难，有无头晕，头痛昏厥，有无双下肢水肿，有无皮肤黏膜出血。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：胸部X线片，痰病原学检查，痰脱落细胞检查，支气管镜检查

(2)治疗情况:有无使用抗生素及止咳，止血药，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无慢性肺部疾病，心脏病，糖尿病，肝病，肾病，血液系统疾病，下肢深静脉血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。◆题号12，男性，18岁，右侧胸痛10余天，活动后气促5天，门诊以“右侧胸腔积液待诊”收入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无外伤，劳累，上呼吸道感染

（2）胸痛：具体部位，性质，程度，起病急缓，有无放射，加重或缓解因素，与呼吸及体位的关系。

（3）呼吸困难的程度，加重或缓解因素。

（4）伴随症状有无发热，乏力，盗汗，有无咳嗽，咳痰，咯血。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，胸部X线片，PPD试验，胸腔积液检查。(2)治疗情况:是否行胸腔穿刺抽液，抽液次数及量，有无使用抗感染或抗结核治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无慢性肺部疾病，心脏病病史，有无结核病患者接触史，有无卡介苗接种史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。★题号13，男性，咳嗽，咳痰1周，发热2天门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染（2）咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化（3）咳痰的性状，痰量及气味

（4）发热的程度，热型，有无畏寒，寒战。

（5）伴随症状有无咯血，呼吸困难，有无乏力，盗汗。（6）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规胸部X线片，痰病原学检查(2)治疗情况:有无使用抗生素及止咳，祛痰治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无肺结核等慢性非部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病及血液系统疾病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。★题号14，女性，39岁，间断咯血12年，再发1天急诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染

（2）以往咯血情况：咯血的发作频率、咯血的性状和量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关。

（3）本次咯血的情况，起病急缓，咯血的性状和量

（4）伴随症状有咳嗽，咳痰，发热，盗汗，有无胸痛，呼吸困难，有无大汗，心悸，意识障碍，有无下注水肿，有无皮肤黏膜出血。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：胸部X线片，支气管镜检查(2)治疗情况:有无使用抗生素，止血治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核等慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病下肢深静脉血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。◆题号15，男性，49岁，间断咳嗽，咳痰，咯血伴低热1周入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染（2）咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化（3）咳痰的性状，痰量及气味（4）咯血的性状和量

（5）低热：每日体温变化，有无畏寒，寒战，有无盗汗

（6）伴随症状有无头晕，昏厥，有无胸痛，呼吸困难，有无皮肤黏膜出血，有无双下肢水肿。

（4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，血沉，胸部X线片，PPD试验，痰病原学检查

(2)治疗情况:有无使用抗生素，止血治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核等慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病，下肢深静脉血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。★题号16，男性，45岁，腹痛3天，停止排气，排便2天，急诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无进食柿子或黑枣，有无饮酒，剧烈运动。

（2）腹痛性质与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素，腹痛与停止排气、排便的关系。

（3）小便情况，有无少尿，尿颜色改变。

（4）伴随症状有无发热，恶心，呕吐，腹胀，有无头昏，心悸，口渴。（5）发病以来饮食,睡眠,体重变化情况.近期大便性状变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：腹部透视或腹部立位C线平片。(2)治疗情况:是否禁饮食，胃肠减压，输液，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无腹部手术史，有无寄生虫，腹外疝，肠扭转，炎症性肠病，血栓，栓塞，肿瘤病史。有无肿瘤家族史。★题号17，女性，31岁，转移性右下腹痛伴恶心1天入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无剧烈运动，不洁饮食。

（2）腹痛特点，性质，有无放射，与呼吸，体位的关系，加重或缓解因素。（3）恶心的程度，有无呕吐，腹泻

（4）伴随症状有无发热，寒战，有无阴道流血，有无头晕，心悸。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，腹部B超，尿妊娠试验。(2)治疗情况:有无应用抗生素，止痛药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无结核病，泌尿系结石，溃疡病史，月经史，婚育史及妇科疾病病史。★题号18，男性，29岁，转移性右下腹痛伴恶心2天入院。

同17题。★题号19，男性，57岁，突发右上腹痛1天急诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无进食油腻食物及饮酒。

（2）腹痛特点，性质，有无转移，放射及其部位，加重或缓解因素。（3）有无尿量及颜色变化

（4）伴随症状有无恶心，呕吐，发热，寒战，有无反酸，烧心。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能，腹部B超。(2)治疗情况:是否禁食，是否应用抗生素，止痛药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无胆石病，消化性溃疡及心肺疾病病史，有无烟酒嗜好。★题号20，男性，30岁，上腹饥饿痛1周门诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无季节因素，精神因素，饮酒，有无服用激素或其他药物。（2）腹痛特点，有无节律，有无放射，腹痛与进食的关系，加重或缓解因素。（3）伴随症状有无反酸，烧心，嗳气。（4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，腹部B超。(2)治疗情况:有无应用抗生素，止痛药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无溃疡病史，有无烟酒嗜好。★题号21，男性21岁，反复便血1年，加重1周门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无劳累，精神紧张，有无进食不洁或刺激食物，饮酒。（2）1年来及近1周便血的颜色，量，有无黏液。（3）有无恶心，呕吐，发热，头晕，心悸。

（4）伴随症状有无腹痛，腹泻，腹胀，有无里急后重。（5）发病以来饮食,睡眠,小便及体重变化情况

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，大便常规。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，既往有无类似发作史，有无炎症性肠病，有无烟酒嗜好，有无肿瘤等遗传家族史。★题号22，女性，20岁，上腹灼烧感，胀痛3天门诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无进食不洁或刺激食物，饮酒，服用药物，精神因素。（2）胀痛：程度，持续时间，有无放射，与进食的关系，加重或缓解因素。（3）伴随症状有无反酸，胸痛，恶心，呕吐，有无发热（5）发病以来饮食,睡眠,小便及体重变化情况

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，大便常规，上消化道造影，胃镜检查。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无食管疾病，胃炎，消化性溃疡，胰胆疾病，阑尾炎病史，有无手术史，月经史。★题号23.女性，36岁，呕吐伴上腹痛1天门诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无饮食不当或不洁饮食，饮酒，服药，劳累及精神因素（2）呕吐是否为喷射样，呕吐的时间与进食的关系，呕吐物的性质（需询问有无呕血，呕血量，有无厌食），呕吐后腹痛能否缓解。

（3）腹痛：具体部位，性质，程度及持续时间，有无放射及放射部位，加重或缓解因素。

（4）伴随症状有无畏寒，发热，乏力，头痛，头晕，恶心，尿色变化，有无腹泻，便血等大便性状改变（5）近期饮食及体重变化情况

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，血淀粉酶，尿淀粉酶，腹部B超检查。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无高血压，心脏病，胃炎，消化性溃疡，胆胰疾病，糖尿病病史及手术史，月经婚育史。★题号24，女性，55岁，间断左下腹痛，腹泻2年，加重3天门诊就诊。.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无精神紧张，饮食不当，饮酒及服药。

（2）腹泻：每日大便次数及量，粪便性状（包括颜色改变，有无脓血和黏液）（3）腹痛：具体部位，性质，程度及持续时间，与排便的关系。加重或缓解因素。

（4）伴随症状有无发热，盗汗，关节痛，里急后重。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，粪常规，粪培养，钡灌肠造影，结肠镜检查。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无结核病，细菌性痢疾，阿米巴痢疾，炎症性肠病及肿瘤病史，有无疫区居住史，月经婚育史。★题号25，男性，75岁全腹胀伴间断呕吐7天急诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无饮食不当，体位突然变动。

（2）呕吐：次数，呕吐物的量和性状，有无胆汁或粪臭味。

（3）腹胀的程度，是否提示排气排便，此前有无黏液血便等大便性状的改变，有无大便习惯改变。

（4）伴随症状有无发热，腹痛，腹泻或便秘，头晕，乏力。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：直肠指诊，腹部X线平片，粪常规及隐血，肿瘤标志物。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无肿瘤，胃肠疾病，慢性肝病，腹外疝病史及腹部手术史，有无肿瘤家族史。★26，男性，52岁，呕血，黑便5小时急诊入院，既往有“乙型肝炎”病史18年

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无饮酒，进食硬或带渣滓食物，服用药物。（2）呕血的颜色（新红，暗红或咖啡色，）量（3）黑便的性状，次数，量

（4）伴随症状有无腹痛，腹胀，反酸，烧心，有无发热，心悸，大汗，头晕，少尿，意识障碍。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，粪常规，肝功能，腹部B超检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，乙型肝炎诊治情况。有无消化性溃疡，胆道疾病病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤家族史。★题号27，男性，30岁，间断腹痛，腹泻5年门诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，发病与饮酒，饮食（需询问有无不洁饮食，进食刺激性食物）,季节及精神因素的关系

（2）腹痛具体部位，程度，规律性（如腹痛与进食及排便的关系），有无放射痛，加重或缓解因素。

（3）腹泻：大便次数，量。性状（需询问有无脓血和粘液便，粪便形状改变）有无里急后重。

（4）伴随症状有无发热，盗汗，乏力，呕吐，关节痛及眼部症状（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：粪常规+隐血，血常规，结肠镜或钡剂灌肠检查(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无慢性细菌性痢疾，阑尾炎，炎性肠病，肠寄生虫病，肿瘤及精神，神经系统疾病病史，有无地方病和流行病区居住史，有无烟酒嗜好，有无遗传病及肿瘤家族史。★题号28，女性，40岁，反复下腹痛，排粘液便或血便4年，复发1各月门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，发病与饮食（需询问有无不洁饮食，进食刺激性食物），药物，劳累，受凉，精神因素的关系。

（2）腹痛的具体部位，程度，规律性（如腹痛与进餐、排便的关系，）加重或缓解因素。

（3）大便或血便次数，量具体性状，有无里急后重。

（4）伴随症状有无发热，盗汗，乏力，呕吐，关节痛及眼部症状。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：粪常规+隐血，血常规，结肠镜或钡剂灌肠检查(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无慢性细菌性痢疾，阑尾炎，炎性肠病，肠寄生虫病，肿瘤及精神，神经系统疾病病史，有无地方病和流行病区居住史，有无烟酒嗜好，有无遗传病及肿瘤家族史。月经婚育史。★题号29，男性，46岁，乏力，腹胀2年，伴呕血，黑便6小时急诊入院，既往大量饮酒15年。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，发病与饮食（需询问是否进食粗糙性食物），药物，劳累关系。（2）腹胀的部位，程度，乏力的程度

（3）呕血的次数，量，具体的颜色，是否混有食物。（4）黑便的次数，量，具体性状。

（5）伴随症状有无腹痛，头晕，心悸，意识障碍。（6）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：粪常规+隐血，血常规，肝肾功能，腹部B超检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无消化性溃疡，肝病，血液系统疾病及肿瘤病史，有无地方病及流行病区居住史，每日饮酒量，有无肿瘤家族史。★题号30，女性，35岁，意识不清，呕吐物有大蒜气味半小时急诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无生气或与人吵架，发病现场情况。（2）意识不清，发生的经过及变化情况

（3）呕吐的时间，有无恶心，呕吐物的性状，呕吐物的性状及有无其他气味。（4）伴随症状有无多汗，呼吸困难，腹泻，有无肌肉震颤（5）有无大小便失禁

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：粪常规，血常规，尿常规，肝肾功能,腹部B超，血或呕吐物病理检查

(2)治疗情况:是否用过阿托品，胆碱能酶复能剂。疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无胃肠疾病史，肝胆疾病及精神，神经系统疾病史。★题号31，男性，58岁，突发心前区疼痛伴心悸3小时急诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无劳累，情绪激动，饱餐。

（2）胸痛：性质，程度，范围，持续时间，有无放射，与活动，体位，呼吸的关系，加重或缓解因素

（3）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。

（4）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，有无呼吸困难，咯血有无多食，出汗及消瘦没有无反酸，烧心，有无昏厥，黑曚，意识障碍。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片及血生化检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相关家族遗传病史，有无外伤史，有无烟酒嗜好。★题号32，男性，42岁，发作性胸骨后疼痛1周，加重3小时急诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无运动，情绪激动，饱餐。

（2）胸痛：性质，程度，范围，持续时间，有无放射，与活动，体位，呼吸的关系，加重或缓解因素

（3）伴随症状有无咳嗽，咳痰，咯血，有无发热，心悸，大汗及呼吸困难，有无反酸，烧心。

（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片及心肌坏死标记物。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无高血压，冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相关家族遗传病史，有无外伤史，有无烟酒嗜好。★题号33，女性，32岁，反复发作性心悸2年，加重1天急诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，劳累。

（2）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。加重或缓解因素（3）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，有无双下肢水肿，有无易饥，消瘦，多汗。

（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无心脏疾病病史，有无甲状腺功能亢进症，贫血病史，有无结核病，支气管哮喘病史，有无烟酒嗜好，月经婚育史。★题号34，男性，52岁，反复心悸4年，加重1天急诊入院，既往患有“高血压病”4年

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，劳累。

（2）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。加重或缓解的因素

（3）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无咳嗽，咳痰，发热，咯血，有无双下肢水肿，有无易饥，消瘦，多汗。

（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，高血压病治疗情况，有心脏病，甲状腺功能亢进症，贫血病史，有无慢性肺部疾病病史，有无烟酒嗜好。★题号35，女性，48岁，呼吸困难2个月，加重3天急诊就诊，既往患有“心脏瓣膜病”18年。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无劳累，情绪激动，心律失常，感染。

（2）呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。（3）伴随症状有无发热，胸痛，咳嗽，咳泡沫痰，咯血，有无下肢水肿。（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，心脏瓣膜病治疗情况，有无肺部疾病，冠心病，高血压，糖尿病病史，有无反复上呼吸道感染及关节炎病史，有无外伤及手术史，月经婚育史。★题号36，男性，64岁，活动后气短3年，加重1周门诊入院，既往患有“冠心病，陈旧性前壁心肌梗死”4年。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，心律失常。

（2）呼吸困难：发作的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素

（3）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，有无心悸，胸痛，有无腹胀，下肢水肿。

（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，冠心病的诊治情况，有无高血压糖尿病，肝病，慢性肾病病史，有无肺部疾病病史，有无营养不良性疾病，有无烟酒嗜好，有无冠心病家族史。★题号37，男性，55岁，胸闷，气短，不能平卧2天，急诊入院，既往患有“高血压病”12年。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无劳累，受凉，精神紧张，心律失常。

（2）呼吸困难：发病的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素，胸闷程度。（3）伴随症状有无咳嗽，咳痰，咯血，咳泡沫痰，有无乏力，头晕，心悸，有无胸痛，有无双下肢水肿。

（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片，血常规，肝肾功能检查。

(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，高血压诊治情况，有无慢性肺部疾病，心脏病，慢性肾病，贫血，糖尿病病史，有无吸烟史。★题号38，女性，48岁，心悸，气短1周，加重1天。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无上呼吸道感染，剧烈运动，精神因素。

（2）心悸：发作情况，持续时间，加重或缓解因素，是否为突发突止。（3）呼吸困难：发生的缓急，发病的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素（4）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无发热，咽喉疼痛，咳嗽，咳痰，有无关节痛，有无易饥，消瘦，多汗，有无双下肢水肿。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，胸部X线片，心肌坏死标志物。(2)治疗情况:是否用过抗心律失常药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无心脏病，呼吸系统疾病病史，有无反复扁桃体炎和关节炎病史，有无甲状腺功能亢进症，贫血病史，月经史。★题号39，男性，49岁，既往有高血压病5年

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染。

（2）水肿：程度，是否为凹陷性，对称性，有无额面部水肿，是否有晨起水肿加重，加重或缓解因素。

（3）呼吸困难：发生的缓急，发病的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素（4）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，有无心悸，胸痛，头晕，头痛，有无腹胀，少尿，血尿，腰痛。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，高血压诊治情况，有无心脏病，糖尿病病史，有无慢性肾病，肝病，肺部疾病病史，有无营养不良性疾病，有无烟酒嗜好。★题号40，男性，25岁，发热伴双侧颈部淋巴结肿大10天门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无劳累，头面部外伤和感染。（2）发热程度，热型，是否伴寒战。

（3）双侧颈部淋巴结肿大是如何发现的，是否伴疼痛，是否呈进行性肿大，是否伴其他部位淋巴结肿大

（4）伴随症状有无牙龈肿痛，咽痛，流涕和咳嗽，有无盗汗和消瘦。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，血沉，胸部X线片或CT，腹部B超及淋巴结活检。

(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无结核病，肿瘤，风湿性疾病病史。★题号41，女性，20岁，发热伴口腔溃疡半个月门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无劳累，有无服用药物。（2）发热程度，热型，是否伴寒战。

（3）口腔溃疡：如何发现，具体部位，持续时间，是否伴疼痛。

（4）伴随症状有无脱发，有无面部皮肤颜色变化，有无关节痛，光过敏，口干和眼干，出血倾向，有无外阴部溃疡。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，抗核抗体谱检查，胸部X线片或CT，口腔科检查。

(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无反复口腔溃疡史，有无心脏病，肾病，出现性疾病，肠道疾病，风湿性疾病病史，月经史。★题号42，女性，30岁，面色苍白，乏力2周，巩膜黄染3天门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱有无感染或服用药物。及其与发病时间的关系。

（2）面色苍白，如何发现，有无慢性失血（如月经过多，痔出血或黑便）（3）乏力：起病急缓，有无头晕和心悸，能否胜任平时的工作。

（4）巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化，皮肤黄染和瘙痒及白陶土便。（4）伴随症状有无牙关节痛，口腔溃疡，脱发，光过敏和发热，腹痛，恶心，呕吐及厌油腻食物。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能和抗人球蛋白试验。(2)治疗情况:是否用过糖皮质激素等治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无胆道疾病，肝炎，自身免疫性疾病病史，月经婚育史。★题号43，女性，28岁，乏力，皮肤巩膜黄染2周门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无感染或服用药物。及其与发病时间的关系。（2）乏力：起病急缓，有无头晕和心悸，能否胜任平时的工作。

（3）巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化，皮肤黄染和瘙痒及白陶土便。（4）伴随症状有无牙关节痛，口腔溃疡，脱发，光过敏和发热，腹痛，恶心，呕吐和厌油腻食物及关节痛。

（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能和抗人球蛋白试验。(2)治疗情况:是否用过糖皮质激素等治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无胆道疾病，自身免疫性疾病病史，月经婚育史。★题号44，男性，30岁，发热，腹泻，下腹痛3天门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无不洁饮食，近期有无旅游。（2）发热：程度，热型，有无寒战。

（3）腹泻的次数，大便的性状，量，气味，有无里急后重。

（4）腹痛的具体部位，性质，程度，持续时间，有无放射，加重或缓解因素。（4）伴随症状有无头痛，恶心，呕吐，口干。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，粪常规，粪细菌培养，肛门指诊。

(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无类似疾病，慢性消化系统疾病病史，有无疫区疫水接触史。★题号45，女性，25岁，发热，腹泻，右下腹痛3月余门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累，不洁饮食及不良生活条件与居住状况，近期有无旅游。

（2）发热：每日体温变化情况，有无寒战。

（3）腹泻的次数，大便的性状，量，气味，有无里急后重，有无腹泻与便秘交替。

（4）腹痛的具体部位，性质，程度，持续时间，有无放射，加重或缓解因素。（4）伴随症状有无头痛，恶心，呕吐，口干。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血沉，尿常规，粪常规及隐血试验，PPD试验，胸部X线片，腹部B超，结肠镜检查。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无消化系统疾病病史，有无结合病史或结核病患者接触史。有无胃肠道手术史，有无痔疮，刚烈病史，月经婚育史。★题号46，男性，45岁，皮肤黄染伴食欲减退3天门诊入院，既往发现HBsAg阳性20年。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无不洁饮食，服用特殊药物，饮酒（2）黄染发生的速度，程度及大小便的颜色。（3）食欲减退及饮食情况

（4）伴随症状有无发热，皮肤瘙痒，恶心，呕吐，眼又能饮食，腹痛。（5）发病以后睡眠及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，粪常规，肝肾功能和腹部B超检查。

(2)治疗情况:接受过何种治疗，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，HBsAg阳性诊治情况，有无输血史，有无胆道疾病，血吸虫病病史，有无特殊药物服用史，大量饮酒史，疫区旅游与疫水接触史，家族中有无类似疾病病史。★题号47，女性，43岁，尿频，尿急，尿痛10天门诊就诊。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累，受凉或憋尿。是否为月经期，是否接受导尿，尿道器械检查或流产术

（2）排尿频率，每次排尿间隔及尿量。

（3）尿痛：部位（耻骨上去，会阴部或尿道内），性质（刺痛，烧灼痛），出现的时相（初始段，终末端）

（4）伴随症状有无尿色改变，排尿困难，有无发热，寒战，盗汗，有无腰痛，腹痛。

（5）发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，尿培养，肾功能检查。(2)治疗情况:是否用过抗生素，疗效如何。

三、其他相关病史医梦园整理 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无尿路感染的反复发作史，检查和治疗情况，有无结核病，糖尿病，尿路结石，盆腔疾病病史，有无手术史，月经婚育史。★题号48，女性，22岁，全身水肿1周门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无前驱感染机器与发病时间的关系。（2）水肿的首发部位及发展顺序

（3）水肿发展的速度，性质（是否为凹陷性），是否受体位影响。（4）小便情况：有无尿量，尿色改变，有无泡沫尿，尿频，尿急，尿痛。（4）伴随症状有无咳嗽，咳痰，心悸，呼吸困难，有无纳差，恶心，呕吐，黄染，腹胀，出血倾向，有无怕冷，反应迟钝。

（5）发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，粪常规，粪细菌培养，肛门指诊。

(2)治疗情况:是否用过利尿剂，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无心脏病，肝病，肾病，甲状腺疾病病史，有无肿瘤病史u，有无营养不良及系统性红斑狼疮病史，月经史。★题号49，男性，23岁，进行性尿量减少1周门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无前驱感染及其与发病时间的关系，有无大出血。休克或剧烈呕吐，腹泻，有无使用过肾毒性药物或食物。（2）少尿：出现的时间，具体尿量

（3）其他的排尿状况：有无尿色改变，泡沫尿，尿频，尿急，尿痛，排尿困难。（4）伴随症状有无发热，咯血，腰痛，皮疹，关节痛，有无水肿，心悸，呼吸困难。

（5）发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能，腹部B超检查。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无心脏病，肝病，肾病病史，有无过敏性疾病及系统性红斑狼疮病史。★题号50，男性，48岁，左侧腰痛伴血尿3个月门诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无剧烈运动，腰腹部外伤，泌尿道器械检查，有无前驱感染（2）腰痛：起病缓急，具体部位，性质。程度，有无放射，持续性或阵发性，与体位的关系，有无规律性。

（3）血尿：发现的时间，与腰痛的关系，是否有肉眼血尿或伴有血丝，凝血块（4）伴随症状有无尿频，尿急，尿痛，排尿困难，水肿，泡沫尿，发热，其他部位有无出血。

（5）发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。

二、诊疗经过

(1)是否到医院就诊做过检查：尿相差显微镜检查，腹部B超检查。(2)治疗情况:曾用过何种药物，疗效如何。

三、其他相关病史 1有无药物过敏史。

2与该病有关的其他病史，有无腹部手术史，有无外伤史，有无尿路结石，高尿酸，甲状旁腺功能亢进症，肿瘤病史。

第四篇：病史采集万能公式 病例分析指导

病史采集万能公式

一、现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问：

（1）病因和诱因：有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。（2）主症的特点：程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。若有附症，亦应加以特点描述。（3）伴随症状

（4）全身症状：病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗经过：

（1）是否到医院就诊？做过何种检查？

（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？

二、既往史

1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。

2、相关病史：本系统相关疾病和并发症（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）病例分析指导模板:

本例初步诊断：（要写全）1.xxx 2.xxx

诊断依据：

1、病史

2、体检

3、辅助检查 鉴别诊断

1、xxx

2、xxx

3、xxx

进一步检查

1、进一步确诊该病所应完善的检查

2、排除该病所做的检查

3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则

1、一般治疗

2、病因治疗

3、对症治疗

4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。附：

呼吸系统诊断公式：

1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热

2、肺炎

（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞

（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效

（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影

3、结核病

（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）

（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）

（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）

（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）

4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血

5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%

6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面

7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺

8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大 演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病

9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史

10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发 II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发

11、胸部闭合性损伤

（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影

（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统检查项目：

1、胸片、胸部CT

2、PPD、血沉

3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌

4、肺功能

5、肝肾功能

6、血气分析

7、纤维支气管镜

8、痰液脱落细胞检测

9、淋巴结活检

10、血常规、电解质 呼吸系统疾病治疗原则：

1、一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧

2、对症治疗/药物治疗

（1）看感染治疗：广谱抗生素或联合用药

（2）抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）（3）抗休克：扩容

（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调

3、肿瘤

（1）手术治疗

（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 心血管系统诊断公式：

1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛

（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移

（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高

V1-V6广泛前壁性

V1-V3前间壁

V3-V5局限前壁

V5-V6前侧壁 II、III、aVF、下壁

I、aVL高侧壁

心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能 I级：无明显心衰，无肺部罗音

II级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野

III级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野 IV级：心源性休克

2、高血压=不同日三次以上测血压>140/90 分级： 1级 140-159/90-99

2级 160-179/100-109 3级 180/110以上

单纯收缩期高血压>140 <90

3、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大 心功能分级：I级 日常活动不受限

II级 活动后轻度受限 III级 活动后明显受限 IV级 休息时出现症状

4、心律失常

（1）心房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等

（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P波、心率160-250次/分（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波（4）其他。。

5、心瓣膜病

（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨状心+舒张期隆隆样杂音（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收缩吹风样杂音，向腋下或左肩胛下传导

（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导

（4）主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFliht杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征）

6、休克体征=脉率增快+血压下降+脉搏细速+四肢发冷（1）失血性休克=休克体征+出血（2）心源性休克=休克体征+左心衰 心血管系统检查：

1、心电图、动态心电图

2、超生心动图

3、胸部X线

4、眼底检查（高血压）、放射性核素

5、心肌酶谱

6、血气分析

7、血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功

8、心导管

9、冠脉造影

10、心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）心血管系统治疗

1、一般治疗：注意休息、改变生活方式（戒烟、低脂低纳饮食、适度运动）监测、护理

2、高血压：

（1）药物治疗：利尿剂、ß受体阻止剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂

（2）控制合并症。

3、冠心病：控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心衰、抗凝及抗血小板药物治理

4、房颤：药物复律，选胺碘酮。减慢心室率，选用西地兰。

5、心衰：利尿、ACEI、ß受体阻止剂、正性肌力药（地高辛、多巴胺）、心脏起搏器

6、瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等。泌尿系统疾病诊断公式：

1、肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血压

2、尿路感染

（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型

（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激症反复发作+腰痛+发热+肾区扣痛+血白细胞↑

（3）下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激症

3、结石

（1）上尿路结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+B超强回声伴声影或X线片（2）膀胱结石=男性+排尿突然中断、疼痛放射至阴茎头部、排尿困难、膀胱刺激征+体位改变疼痛缓解+B超/X线

4、肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿

5、肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑（待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿毒症期）

6、前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难 泌尿系统疾病检查

1、腹部B超、X线

2、血尿常规、血沉、肾功、血气

3、肾盂造影

4、穿刺活检

5、妇科检查

6、血肌酐、肾小球滤过率

7、放射性核素肾图

8、膀胱镜

泌尿系统治疗：

1、一般治疗：注意休息，低纳低蛋白饮食

2、对症治疗：抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解质酸碱失调

3、外科治疗

4、肿瘤治疗

5、血液透析治疗 水肿鉴别：

1、心源性水肿=水肿部位从下肢开始向上蔓延+心功能不全

2、肾源性水肿=水肿部位从眼睑开始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血症

3、肝源性水肿=低蛋白血症+门脉高压表现

4、营养不良性水肿=低蛋白血症+补充不足或吸收障碍

5、内分泌性水肿=水肿+内分泌特征性表现

6、药物性水肿、特发性水肿鉴别 肾炎病理：

1.大红肾/蚤咬肾是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎

大白肾是? 膜性肾小球肾炎

2.继发性颗粒性固缩肾的原因是? 慢性肾小球肾炎

原发性颗粒性固缩肾的原因时？良性高血压肾细小动脉硬化

3.成人肾病综合征最常见的原因 ? 膜性肾小球肾炎

多见于儿童的肾炎是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎

多见于幼儿的肾炎是? 微小病变性肾小球肾炎

4.新月体形成的是? 快速进行性肾小球肾炎

虫蚀状空隙形成的是? 膜性肾小球肾炎

双轨征形成的是?.膜增生性肾小球肾炎

驼峰征是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎

钉状突起是？.膜性肾小球肾炎

内分泌代谢营养疾病：

1、甲亢=心悸+眼突+情绪激动+多汗+甲状腺肿大 查T3、T4、T131、甲状腺核素

2、甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节

3、糖尿病=三多一少、血糖测定：空腹7.0 餐后11.1（1）1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味（2）2型糖尿病=中老年+发病慢

糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别：血糖以33.3为界

检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白

治疗：一般治疗：生活指导、饮食疗法、体育运动、病情检测、预防并发症 药物治疗：促泌剂，双胍类、à葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂 出血系统疾病：

1、白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少

2、再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少

3、自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs（+）+脾大

4、缺铁性贫血=贫血貌+女性月经过多或消化系统肿瘤

5、特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低（<100*10 9）红白细胞计数正常

6、DIC=多部位出血+PT延长+3P试验阳性 血液系统检查：

1、骨髓穿刺

2、细胞形态学检查

3、肝肾功能、腹部B超

4、血常规

出血性疾病治疗：

一般治疗：休息、控制感染、选用抗生素 白血病：化疗+骨髓移植

化疗：急淋DVLP方案（柔红霉素+长春新碱+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）

急非淋DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）早幼粒 维甲酸 慢粒

羟基脲

自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素、脾切除 ITP：糖皮质激素、脾切除

再障：雄激素、免疫制剂、骨髓移植

贫血：补充铁剂+VC、术前贫血严重可输注红细胞 结缔组织病：共同症状---骨关节肿痛

1、系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性

2、风湿性关节炎=单发+大关节

3、类风湿性关节炎=对称+小关节+晨僵+RF（+）

4、化脓性关节炎=青少年+高热

5、骨性关节炎=骨擦音+活动后疼痛加重，休息后缓解

6、强直性脊柱炎=青少年+HLA-B27（+）

7、脊柱结核=寒性脓肿+椎间隙变窄

8、骨肿瘤=碱性磷酸酶增高+各疾病相关特异表现

中毒诊断

1、一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHB↑

2、有机磷中毒=农药接触+针尖样瞳孔+大蒜味+肺部听诊湿罗胆碱酯酶活力降低 颅脑损伤;

1、脑震荡;短暂性意识丧失+逆行性遗忘

2、急性硬膜外血肿：脑外伤+中间昏迷期（昏迷-清醒-昏迷）+CT梭形血肿

3、硬膜下血肿：持续性昏迷

4、脑疝；瞳孔散大、心跳呼吸骤停 四肢骨折和大关节脱位：

1、肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍

2、肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕

3、肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛

4、桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银叉样+正面枪刺痒

5、桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢

6、髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形

7、肩关节前脱位=手掌着地史+健侧手扶托患侧肘部+Dugas（+）

8、股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwells角 软组织急性化脓性感染=红肿热痛

1、痈：中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口

2、皮下急性蜂窝织炎：外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动、边界不清+出脓

3、丹毒：下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发

4、急性淋巴管炎/淋巴结炎：皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛 乳腺疾病

1、急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC↑

2、乳房囊性增生=周期性乳房胀痛+肿块+劳累后加重

3、乳腺癌=无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿+目钯

第五篇：病史采集、病例分析——题目

大学XXXX考试

题组A 姓名专业

病史采集

简要病史：女性，31岁。发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。

病例分析 病历摘要：

男孩，15岁，多饮1周，恶心，呕吐2天，意识模糊2小时。

患者1周前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3500ml，饮可乐约1500ml，尿量增多，夜尿2-3次，2天前出现恶心、呕吐，呕出物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无发热。2小时前家属发现患者意识模糊，急诊就诊。发病以来，精神差，睡眠尚可，大便正常，体重下降约5公斤。既往体健，无烟酒嗜好，喜饮含碳酸饮料。无遗传病家族史。

查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。身高165cm，体重50kg。神志淡漠，问答不应题。眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，甲状腺不大。呼吸深大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 150g/L，WBC 10.5x109/L，N0.78，Plt200x109/L，随机血糖20.0mmol/L。尿常规：尿糖（+++），酮体（+++），尿蛋白（-），尿亚硝酸盐（+++），尿沉渣镜检WBC 20-30/HP。呕吐物隐血（-）。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟。

大学XXXX考试

题组B 姓名专业

病史采集

简要病史：男性，58岁。发作性胸痛伴心悸3个月门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。

病例分析 病历摘要：

男性，47岁。跌倒后右胸疼痛2小时，心慌、乏力1小时。2小时前患者洗澡时滑到，右侧季肋部撞在浴缸边缘，撞伤时感觉局部有“咔嚓”声，剧烈疼痛，严重影响呼吸。休息1小时疼痛不缓解，逐渐出现心慌、乏力，头晕，眼前发黑，憋气，由他人搀扶步入急诊就诊。患者受伤后无昏厥，无意识不清，伤后未进食，未排大小便。身体其他部位没有受伤。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史及呼吸系统疾病史，无出凝血障碍。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T37.2℃，P120次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。右侧弯腰前屈被动体位。气管居中。右季肋部皮肤轻度挫伤，局部可见腋前线至腋后线第7-8肋骨区域面积3cmx3cm皮下瘀血。胸廓挤压试验阳性，可闻及骨摩擦音，无皮下气肿，右下胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，其他各区域叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率120次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.0x1012/L，WBC 11.6x109/L，分类正常，Plt287x109/L。肝肾功能正常，出凝血功能正常。

胸部正侧位X线片：右侧第八肋骨骨折伴错位，右下肺外高内低密度影。胸部CT平扫：右侧第八肋骨骨折伴错位，胸腔下部可见弧形致密影。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟。

大学XXXX考试

题组C 姓名专业

病史采集

简要病史：女性，28岁。关节痛伴面颊部红斑10天门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。

病例分析 病历摘要：

男性，70岁。间断心悸伴头晕12天。患者12天前开始间断于活动时出现心悸，伴有头晕，无胸痛、黑矇及晕厥。屋活动后气短和夜间阵发性呼吸困难。自扪脉搏缓慢，遂来院就诊。发病以来精神可，食欲、睡眠差，大小便正常，近期体重未见明显变化。既往有“冠心病”病史17年，4年前因“不稳定型心绞痛”行冠状动脉搭桥手术，术后坚持口服阿司匹林、酒石酸美托洛尔（12.5mg/次，2次/日）和辛伐他汀治疗，偶有劳累时胸痛，每次发作持续数分钟，含服硝酸甘油5分钟内可缓解，每年约发作1次。否认高血压、糖尿病病史。否认药物及食物过敏史。吸烟史50余年，已戒4年。无遗传病家族史。

查体：T36.4℃，P52次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。神清，精神可。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率52次/分，律齐，A2>P2，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征（-）。双下肢无水肿，双足背动脉搏动对称。

实验室检查：血CK 124U/L，CK-MB 14U/L，cTnI 0.013ng/mL。心电图（入院时）：P波与QRS波群无关，P波频率大于QRS波群的频率，QRS波群时限正常，为交界性逸搏心率，心室率52次/分。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟。

大学XXXX考试

题组D 姓名专业

病史采集

简要病史：男性，18岁。多饮、多尿1个月，昏迷半小时由家人送来急诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。

病例分析 病历摘要：

女性，70岁。反复中上腹痛1年，加重伴纳差、乏力、消瘦6个月。

1年前无明显诱因出现中上腹隐痛，疼痛无规律，无放射痛，可自行缓解，伴嗳气，无反酸。近6个月腹痛加重，出现纳差、乏力。发病以来大便量少，体重下降约10kg。既往体健，无饮酒嗜好。吸烟史50年，10支/天。

查体：T36.2℃，P90次/分，R19次/分，BP115/65mmHg。神志清楚，贫血貌。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，中上腹部可触及包块，大小约4cmx3cm，质硬、边界不清、不固定，肝脾下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb75g/L，RBC 2.9x1012/L，WBC 7.8x109/L，N0.65，L0.34，Plt220x109/L。粪常规：镜检（-），隐血（++）。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟。

大学XXXX考试

题组E 姓名专业

病史采集

简要病史：男性，18岁。突发头痛、呕吐4小时，神志不清3小时门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。

病例分析 病历摘要：

女，48岁。发热伴腰痛、尿频、尿急、尿痛3天。

患者3天前劳累后突起畏寒、发热，体温最高39.2℃，同时伴右侧腰部胀痛及尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿及排尿困难，伴恶心，无呕吐。自服“左氧氟沙星”（0.2g每日3次），症状无缓解，体温波动于37.8℃-38.8℃。发病以来食欲减退，睡眠欠佳，尿量正常，大便如常，体重无明显改变。既往1年前体健发现血糖升高（空腹7.8mmol/L），未进一步诊治。3个月前憋尿后曾发作一次尿频、尿急、尿痛，自服“左氧氟沙星”2天后好转。目前患糖尿病。

查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/80mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，咽部无充血，双扁桃体无肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾下未触及，移动性浊音（-），右侧肾区叩击痛阳性，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 120g/L，WBC 13.4x109/L，N0.82，Plt168x109/L.随尿常规：尿糖（+++），WBC 40-50/HP，RBC 3-5/HP，尿亚硝酸盐阳性。SCr 78μmol/L，BUN 5.8mmol/L，空腹血糖 11.3mmol/L，TP 72g/L，Alb 40g/L，血钾4.2mmol/L。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟。