压疮的护理研究进展

第一篇：压疮的护理研究进展

压疮的护理研究进展

一、概述

压疮即压力性溃疡，临床上常称褥疮，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。压疮的发生不仅给患者带来痛苦，降低患者的生活质量，延长康复时间，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命。压疮是护理领域的一个老话题，但是在临床护理实践中如何解决患者的压疮问题却是一个长期困扰我们的难题。在国外，患者及家属因发生压疮提出起诉并要求赔偿的案列正日益增加。我国卫生部在等级医院评审和质量年检查中也已将压疮作为衡量护理质量的标准之一，将发生压疮视为未提供一个符合标准的护理行为的证据。因此，必须加强护理，降低压疮的发生率。

大多数人认为压疮完全可以预防，除不允许翻身的特殊患者外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。而实际压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部（高危、难免）。若入院时局部组织已有不可逆损伤，24～48h 就可能发生压疮；严重负氮平衡的恶液质患者，因软组织损耗，失去了保护作用，自身修复困难；神经科患者丧失感觉的部位其营养和循环不良，也难以防止压疮的发生。压疮是长期卧床患者，特别是老年、昏迷、截瘫、坐轮椅患者的常见并发症。只有以患者为中心，一切从患者的实际出发，客观地承认压疮的危险因素，充分认识压疮的危害，并努力研究，才能取得降低压疮发生率的突破性进展。

二、压疮发生的危险因素

1．力学因素

1．1 垂直压力：其首要因素是压力施加于骨的突起部位，并与持续时间长短有关。如长期卧床或长期坐轮椅，夹板内衬垫放置不当。这提示每间隔一段时间就有为患者减轻压力的必要性。

1．2 摩擦力：摩擦力是指人体处于不稳定的体位有持续倾滑的趋势时产生的力。可破坏皮肤的角质层，造成皮肤破损，从而增加压疮的发生几率。床铺皱褶不平，有渣屑或搬动时拖、拽、扯、拉患者均产生较大的摩擦力。

1．3 剪切力：是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力或是一种对于骨突所产生的平行拉力。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。患者因为治疗采取坐位或半坐位时，为了防止患者下滑而同时屈腿，在这种体位下，骶尾部和足跟部都承受着剪切力的影响。

2．理化因素

2．1 潮湿：潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿，使上皮组织更容易受到剪切力和摩擦力所伤。在潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5倍。有研究指出,大便失禁时, 由于有更多细菌及毒素比尿失禁更危险, 这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。研究证实, 失禁的患者出现褥疮的机会是一般患者的5.5倍。

2．2 温度：已有研究体温每升高1℃组织代谢的氧需要量增加10％，持续压力引起组织缺血时, 温度升高将增加褥疮的易发性。如果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限，当受压组织的温度升高时，更容易发生坏死。另外，不合理使用热水袋、冰袋等，也会影响局部组织代谢或使局部血管收缩而缺血缺氧起有害作用。

3.心理因素

应激状态下心理因素影响健康的生理机制。在护理实践中，压疮的发生与患者的应激状态有关，负性心理易使患者情绪低落，抑制免疫系统，延迟创伤愈合。

4.自身因素

由于生理原因，老年人皮下脂肪和皮脂腺减少，汗腺萎缩，表皮细胞再生缓慢，皮肤的营养供给不足和功能减退，血液循环不良等，是压疮的内因之一。

5.营养及其它因素

营养不良可直接影响压疮的愈合，也可导致机体免疫力下降。另外，吸烟、心血管系统疾病、神经系统疾病、风湿性疾病、糖尿病、骨折等都可增加压疮发生的危险。

三、压疮危险因素的评估

⒈积极评估患者情况是预防压疮的关键。对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后，对高危患者实行重点预防，可以合理分配和利用医疗资源。应用压疮危险因素评估表作为临床护理工作的依据之一，可对有压疮危险的患者提供个体化护理。临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Anderson 评分量表、Waterlow评分量表、Norton’s 评分量表、Brachen 评分量表、Cubbin 和Jackson 评分量表等。

2.作为发生压疮的风险指标，每种评估表的效力尚有待探讨。一个理想的评估量表应该是易于掌握和应用，并且已被证明了信度和效度的。护理人员在应用各种量表时，除考虑其方便性和实用性外，在评估患者时也应对量表中未列入的项目加以评估。评估在患者入院时进行，还要在入院后定期或随时进行评估。

3． 拟定高危患者：高危患者的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家压疮顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的，具体如下：①意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失；②危急重症、严重的慢性或终末期疾病；③严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱；④严重脱水、严重水肿；⑤疼痛及其他原因所致固定，如骨折、上支架、石膏等；⑥心血管疾病：心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病；⑦腰以下手术、手术时间>2h 的手术；⑧组织创伤、烧伤、烫伤等；⑨长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物；⑩入院时已有压疮。陈旧性压疮史(1年内)。年龄>65 岁，非体检患者。

四、压疮的预防和护理

压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育，以消除发生压疮的危险因素，一定要注意局部护理和与患者全身情况相结合的综合预防护理措施。

1．加强压疮的管理。有研究显示，护士的压疮防治相关知识相当缺乏，护士压疮防治相关知识方面的教育有待加强。为了科学的实施压疮的护理管理，在压疮危险因素评估的基础上结合临床实际，设计压疮监控记录单，建立责任护士、护士长、护理部主任临床三级监控网络，取得了较好的效果。针对预防压疮护理中存在的主要问题，有研究通过实施入院评估常规化、难免压疮发生患者报告制度化、管理小组预防指导具体化及管理指标客观化等“四化”措施，进一步加强了预防压疮的几个重要环节管理，有效地预防患者住院期间压疮的发生。（各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。）

2．减轻局部压力：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。目前证实施加足够的压力并有足够长的时间，任何部位都可能发生压疮。减压是首要的预防措施，至少每2h 翻身1 次，必要时每半个小时翻身1 次。经床或轮椅搬移患者时，应抬高后移动，也可拉动床单协助患者的床上移动。翻身或移动时避免拖、拉、扯、拽、推等，对长期使用座椅的患者，每20～30min 移动一次受压部位，并注意患者足的放置，使用踝和足跟保护垫。患者平卧位时，床头抬高30°（不要超过30°）或左右侧卧位30°交替，侧卧时背上垫一软枕，使患者始终避开自身骨突起部位，较好地分散了压力。（保护皮肤清洁、干净，避免潮湿刺激）

3．正确的按摩：以往认为对受压部位及骨隆突处进行按摩可促进血液循环，但国外护理不主张对受压部位进行按摩。有关研究表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤保护性反应，解除压力后一般30～40min 会自动褪色，不会形成压疮；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。应用盐酸山莨菪碱稀释溶液按摩受压部位，预防敏感性皮肤压疮，均取得了满意的效果。

4.创面的治疗护理。⑪ 护理误区：

①局部消毒：以往伤口处理常是双氧水、碘酒、红药水等涂得七紫八红，但今认为这些消毒药水会破坏肉芽组织，减少白血球活性，消毒是可行，但要马上用生理盐水把消毒药剂冲洗掉。

②局部治疗：

烤灯---使皮肤干燥---组织细胞代谢及需氧量增加---细胞缺血、甚至坏死。凡士林等油剂---无透气性，无呼吸功能，水分增发量低于正常皮肤---皮肤浸渍

③ 按摩

④传统的观念：保持伤口干燥；多涂药水、必用抗生素、伤口包扎得密不透风；伤口必须每天换药。

⑫新观念的渗入：

①伤口湿性愈合理论：临床研究告诉我们“伤口保持适度的湿润，可加快愈合速度高达60%，并降低疤痕产生的机会”。伤口自然渗出的分泌物，含有丰富的生长因子，适量地保留在伤口床处，可帮助伤口加快愈合。

湿性伤口愈合的优点：有利于坏死组织的溶解；维持创面局部微循环的低氧状态；有利于细胞增殖分化；保留渗出液内活性物质并促进活性物质的释放；降低感染机会；不会形成干痂，避免伤口疼痛。

②除非感染已经发生，不然不用抗生素，即使是局部的抗生素药膏，也会影响伤口愈合，重要的是用生理盐水冲、冲、冲。③伤口的愈合，必须有氧，为形成胶蛋白所必须。

④伤口只要保持清洁，不需要每天换药涂药，因为换药反而是伤口更易受污染。⑬伤口护理新观念： ① 防止细菌入侵伤口

② 不刺激伤口周围皮肤---伤口冲洗液的选择 ③ 清除坏死组织---方法的选择 ④ 保温---温度？

⑤ 选择恰当的敷料，保持伤口湿润，帮助肉芽组织生长。伤口冲洗液的选择

生理盐水---高Na+ 高Cl-低K+ 活组织不会损伤，没有消毒作用，对黏膜有一定刺激作用。反复用生理盐水清洗伤口，可能使组织细胞cl-增加，强离子差降低，H+增加细胞中毒。

双氧水：好处是可清洁处理感染伤口，有杀厌氧菌的作用。缺点是对纤维母细胞有毒性，可溶解凝血导致出血，有皮下气肿和气栓的危险，不用于深洞。

林格氏液：含有电解质与血浆相似，符合人体的需要。含有的K+、Ca++具有一定的缓冲能力，减少病人疼痛，有利于组织细胞的生长。伤口研究学者推荐。

伤口保温----温度？

伤口生长的最佳温度------人体体温（36—37°）当温度在28°--32°，组织细胞生长减慢。当温度低于28摄氏度，组织细胞生长停止。

⑭当给病人换药时应注意：如果伤口愈合较慢或停止，不妨使用林格氏液清洁伤口或用林格氏液纱布包扎伤口；不妨提供合适的温度；不妨尽可能缩短换药的时间和伤口暴露的时间。

5．营养支持：营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地进行营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗。低蛋白血症患者可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环。不能进食者采用完全胃肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者机体的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。.心理护理：压疮多发于长期卧床的老年人或肢体瘫痪等生活不能自理者，因病程迁延而感到痛苦，易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极心理，对疾病的治疗失去信心。护理人员应采取各种沟通技巧和患者进行沟通，耐心安慰，积极疏导，提高患者心理承受能力，使患者每天能以良好的心态配合治疗护理。另外，还应积极治疗相关疾病，避免物理与化学刺激，做好功能锻炼、安全防护、戒烟等。

7健康教育：对患者及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，得到患者及家属的理解和配合，并教会家属一些有关压疮的预防护理措施，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤皮肤等，使患者及家属能积极参与自我护理，树立战胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早从疾病和伤痛的负性情绪中解脱出来，以促进机体免疫机制的恢复。

敷料：2期压疮需要使用敷料，敷料能保护伤口，预防感染，避免分泌物污染衣物被单的作用。结果显示：胶原敷料比水胶敷料对促进压疮愈合效果好，可缩短愈合时间，多聚泡沫敷料比水胶敷料效果更好，而多层透气敷料促进压疮的愈合效果较单层敷料好，特别是2期压疮中，其成本—效益比更好，多层透气敷料愈合率达到100%。

局部用药：局部应用抗生素及苯妥英钠均促进新生肉芽组织生长，新鲜肉芽组织生长时间，以苯妥英钠最佳，为2—7天，而抗生素为6—21天，但其浓度需要进一步探讨。

第二篇：压疮研究进展及护理干预发展方向

目录

1压疮的概念„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 2压疮发生的危险因素„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 2.1力学因素„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 2.1.1压力„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 2.1.2剪切力„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 2.1.3摩擦力„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 2.2物理因素„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 2.2.1潮湿„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 2.2.2温度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 2.3导致发生压疮的全身性因素„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 2.4吸烟„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 2.5其他因素„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 3压疮高危人群及危险因素评估„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 3.1压疮高危人群„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 3.2危险因素评估表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 4压疮的预防新进展及护理措施进展方向„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 4.1压疮的预防„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 4.1.1保护皮肤的措施„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 4.1.2营养支持„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 4.1.3促进血液循环„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 4.1.4心理护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 4.1.5有效的健康教育„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 4.2压疮创面的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 4.2.1新型敷料应用„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 4.2.2负压治疗„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 4.3压疮管理方面的新进展„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 4.3.1科学地实施压疮护理管理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 4.3.2提高护士压疮知识„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 5压疮研究进展及护理发展方向的展望„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8

压疮研究进展及护理发展方向

【摘要】长期以来压疮一直是临床护理工作中重点研究的问题，其防治一直是困扰临床医务人员的难题，它不仅降低病人的生活质量,而且大量消耗医药护理费用,增加患者的痛苦和经济负担,影响疾病的康复[1]。本文综述了国内外压力性溃疡（压疮）预防及护理进展，包括保护皮肤、改善营养、新型敷料应用、清创、手术治疗，通过有效的干预措施可减少压疮的发生，缩短压疮治疗的时间，减轻患者的痛苦，为患者提供更优质的护理服务。

【关键词】 压疮；预防；护理；进展

我国护理资源不足，常常在患者出现压疮时才采取护理措施，而不是运用护理程序去发现和解决患者潜在的问题。近年来，国内外在压疮的预防方面提出了许多新概念、新方法。有调查结果显示:护士普遍缺乏压疮预防及治疗知识，对压疮的防治新进展了解不够[2]，医务人员缺乏相关知识是压疮防治的主要障碍之一，医务人员预防压疮相关知识亟待改善与更新。促使各国都根据国情制订了相应的预防实践指南，旨在更新护士的压疮知识结构、规范预防护理行为和保持护理措施的一致性，最终达到提高预防效果的目的［3-4］。压疮的概念

压疮最早称为“褥疮”（bedsores），来源于拉丁文“decub”，意为“躺下”，因此容易使人误解为压疮是“由躺卧引起的溃疡”。实际上，压疮可发生于长期卧床的患者，也可以发生在无法站立而长久坐位或强迫体位的患者。压疮是指由于身体局部组织长时间受压，导致血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死[5]。引起压疮最重要、最根本的因素是压力，故称为“压力性溃疡”，简称“压疮”（pressure ulcer，PU）压疮形成的危险因素

2.1力学因素

造成压疮的三个主要原因是压力、摩擦力、剪切力，其中主要是压力起主要作用。2.1.1压力

压力是造成皮肤损伤最重要的因素。压力是指物体垂直作用在单位面积上的力，最主要的是局部组织持续性垂直压力。压力会造成局部缺血引起周边血管扩张反应，K osiak 等[6]通过研究提出，外界阻断毛细血管的压力是导致压疮的最主要原因之一。

萎缩的瘢痕化及感染的组织，增加了对压力的敏感性[7]。压力作用的大小，持续时间与压疮发生有密切关系，单位面积承受的压力越大，组织发生坏死所需时间越短[8]。压力作用时间与压疮发生有密切关系，不断变化的压力下即使 25.3 k Pa 的压力达 1 h 也不致出现组织变化，但是如果 9.3 k Pa 的压力持续 2 h 就可能引起不可逆的细胞变化，这提示每隔一段时间就有为患者减轻压力的必要性[9]。

2.1.2剪切力

剪切力是引起压疮的第2位原因。剪切力是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑动的力量,剪切力作用于深层,引起组织的相对位移,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害。当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生剪切力,剪切力比压力更易致压疮。剪切力作用于组织深层，当患者取半卧位时，身体下滑，与髋骨紧邻的组织跟随骨骼移动，但由于皮肤和床单间的摩擦力，皮肤和皮下组织无法移动，剪切力使这些组织相对移位，因而造成皮肤组织损伤[10]。皮肤挤压、搓拉、各种贴膜的不正确揭开都可造成剪切力。

2.1.3摩擦力

摩擦是机械力作用于上皮组织,能去除外层的保护角化皮肤, 造成皮肤破损，增加压疮的易感性,临床上,床面皱褶,存有碴屑或搬运时拖、拉、扯、拽病人均产生较大摩擦力。[11] 2.2物理因素

2.2.1潮湿

在潮湿的环境下患者发生压疮的危险会增加 5 倍[12]。潮湿可使皮肤的酸碱度发生改变，削弱皮肤角质层的屏障作用，使皮肤表面容易被腐蚀，从而增加细菌增殖和组织发炎的可能。R am say[13]认为，外科手术时使用消毒液或合并其他可引起潮湿的因素时，可增加皮肤损伤的危险。大便失禁或腹泻、伤口分泌物的渗出、发热引起的大汗以及病房内湿度过高，都会使皮肤处于潮湿的环境中。尿液和粪便对皮肤也有刺激作用。据统计，失禁病人发生压疮的机率是一般病人的5．5倍[14]。

2.2.2温度

皮肤压疮与体温的关系密切，已有研究发现，体温每升高1℃，组织代谢的氧需要量增加10%［15］，持续压力引起组织缺血时，温度升高将增加压疮的易发性。如果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限，当受压区域内组织的温度升高时，将更容易发生

坏死。另外不合理使用热水袋、冰袋灯也将影响局部代谢，或使局部血管收缩，减少血供，从而起到有害作用。

2.3导致发生压疮的全身性因素

导致发生压疮的全身性因素主要有感觉丧失，营养不良，组织灌注不足，年龄、体重、精神心理因素。感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激，从而不会自动变换体位或者要求变换体位，就容易引起身体某些局部皮肤的过度、长期受压。营养不良是导致压疮的内因之一，也是直接影响压疮愈合的因素，不良的营养摄取或贫血皆会影响伤口的愈合以及免疫力的下降。营养不良以及年老的患者，皮下脂肪减少、萎缩，皮肤松弛，弹性差，沟纹多而深;皮脂腺减少、萎缩，分泌相应减少，使皮肤表面干燥、粗糙，无光泽，不滑润，严重者可出现糠批状脱落;汗腺减少、萎缩，降低了皮肤的排泄功能和调节体温的功能;表皮细胞减少和再生缓慢，使皮肤变薄，皮下毛细血管减少，血液流量降低，直接影响营养的供给，使皮肤更容易受损，伤口愈合更加困难。组织血流灌注不足导致组织缺氧，影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降。压疮发病率与年龄呈正相关，据报道 50 岁以上患者较 50 岁以下患者发病率高出 7~8 倍[16]。老年人、消瘦者、体温过高或过低者、精神抑郁者均易发生压疮。消瘦者较肥胖者发生压疮的概率高[17]，但肥胖的危重患者脂肪组织血液供应相对较少及活动困难，在床上翻身时易被拖拉，从而导致压疮的发生。已有报道，83% 的临床压疮是发生在疾病的早期［18］。在护理实践中也发现，急性损伤患者早期易发生压疮，有报道急性损伤患者早期发生压疮与患者应激应对状态有关[19]。当一个人处于情绪紧张状态时，肾上腺增加糖皮质激素的生成。已经证明，在情绪激动或负性心理的情况下，可以抑制免疫系统功能，使细胞活性白介素－lβ明显下降，胶原蛋白的合成被抑制［20］，而这又使组织更易于分解从而延迟创口愈合。

2.4吸烟

现代研究发现，烟草中的古丁有收缩血管和使血管硬化的作用，可加重皮肤及伤口区域的缺血坏死。吸烟者压疮的危险性显著加大，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。有报道称吸烟者足跟压疮发生率是非吸烟者的4 倍[21]。

2.5其他因素

①药物。患者长期使用镇静剂类固醇导致机体抵抗力及活动能力下降也是压疮发生的危险因素。②医疗条件。医疗设施、人力、护理技术等医疗条件对压疮的发生有明显影响。

3压疮高危人群及危险因素评估

3.1高危人群

高危人群的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心[22]和美国国家PU顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的,具体如下:(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病;(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;(4)严重脱水、严重水肿;(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、DM及其他疾病所致周围血管疾病;(7)腰以下手术、手术时间> 2h的手术;(8)组织创伤、烧伤、烫伤等;(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;(10)入院时已有PU、陈旧性PU史(1年内)。年龄≥ 65岁,非体检病人。

3.2危险因素评估表

应用压疮危险因素表（RAS）评估病人情况是指导临床护理及时采取措施，预防压疮的关键一步。美国的压疮预防指南推荐应用Norton和Braden2种量表，尤其是Braden评估量表被认为是较理想的压疮RAS，其敏感性和特异性较为平衡，使用Braden评估量表对高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降50%~60%[23]，目前已在世界上多数医疗机构中应用。Braden量表包含6个被认为是压疮发生的最主要危险因素，即感觉、活动、潮湿，运动能力、营养、摩擦力和剪切力。这6个方面除了“摩擦力和剪切力”为1~3分外，各项得分均为1~4分，每个因素分为4个分值等级，总分6~23分，评分分值越小压疮发生的危险性越高，18分为压疮发生危险的诊断界值。15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下提示极高度危险。Braden评估表在临床上应用于老年病人、重症监护病房（ICU）病人、骨折病人围术期及外科病人围术期均能作出准确的风险评估[24]，有利于采取对应的护理措施，合理利用护理人力资源，以科学的方法防治压疮。评估除在病人入院时进行外，还强调在入院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的或潜在的危险因素会产生并表现出来，随时评估有助于及时发现问题，采取积极的干预措施，遏制压疮风险。建立压疮三级监控管理网络，及时申报，同时与病人及家属做好口头或书面沟通，提高病人及家属对压疮护理的认知和依从性，取得较好的护患沟通和法律保护的效应。

4压疮的预防新进展及护理措施进展方向

压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育，消除发生压疮的危险因素，注意局部护理与患者全身情况相结合的综合预防。预防措施主要有缓解压迫、减少摩擦力和剪切力、防止潮湿、增加营养等。

4.1压疮的预防

4.1.1保护皮肤的措施

（1）间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。护士在工作中应端正态度，加强巡视，定时翻身。各文献显示，目前临床已普遍重视患者的体位变换，每 1 h~2 h 翻身 1 次是预防压疮的简便而有效的方法[25]。与传统的 90°翻身法相比，30°侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果[26]。翻身顺序为右侧 30°卧位→左侧 30°卧位→平卧位循环进行，同时双下肢屈曲稍错开位，两膝间垫软枕，以免骨突处皮肤互相受压。采用 30°翻身法，使两侧髂嵴和股骨粗隆避免承受身体垂直压力;身体一部分重力落在软枕上，另一部分重力落在髂嵴与骶尾之间的组织-臀大肌平面上，较好地分散了压力，有利于骨突部位的血液循环。(2)预防压疮的工具减压设施包括动态减压设施和静态减压设施两种，动态减压设施如气垫床是预防压疮的理想方法，利用电子充气泵定时充气或排气，从而改变身体与床垫的接触部位，减轻局部受压；气垫床表面有许多微孔，能喷出少量空气，保持皮肤干燥。静态减压设施，如泡沫床垫、水床等，通过增加受力部位的面积减轻局部压力，达到预防压疮的目的。各种小型软垫的局部应用也能起到良好的预防作用从而降低髂嵴、股骨粗隆部压疮的风险。(3)减少摩擦 保持床单平整无皱褶，无渣屑，注意随时检查清理。更换被服时，不能拖、拉等，以避免因摩擦而使皮肤受损。（4）清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂；皮肤干燥可使用润肤露;易潮湿浸渍的皮肤可使用保护膜；赛肤润是美国卫生保健政策和研究机构（AHCRP）推荐的按摩油，按摩 1 min 迅速经皮吸收，形成脂质保护膜，有效限制水分流失，同时可防止尿液、汗液等浸渍，缓解局部受压后红肿现象，加速软组织瘀血、瘀斑的吸收，每天使用可增强皮肤抵抗力，保护受压部位皮肤[27]。

4.1.2营养支持

营养不良是导致压疮的内因,又可影响压疮的愈合。低营养摄入是指患者每日热量摄入低于 1100 kcal 或蛋白质摄入低于 50 g，而蛋白质是机体组织修补所必需的物质，这就表明该患者具有发生压疮的高风险[28]。纠正低蛋白血症、改善营养状况，是预防和治疗压疮的根本措施。因此，对于长期卧床、恶病质等危重患者，应当根据情况给予高蛋白、高纤维素膳食。不能进食者，给予鼻饲饮食。必要时，静脉补液、输注高营养

液体，以增强机体抵抗力及组织修复能力。应根据患者的营养状况针对性进行营养供给,予高蛋白、足热量、高维生素膳食,以增加机体抵抗力和组织修复能力。此外,给患者适当补充硫酸锌等矿物质,可促进压疮的愈合[29]。对Ⅳ度压疮一直不愈的,可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗。低蛋白血症患者可静脉输入血浆和人血白蛋白,增加血浆胶体渗透压,改善皮肤的血液循环。不能进食者采用完全胃肠外营养(TPN)治疗,保证每日各种营养物质的供给能满足机体代谢需要。有条件的医院高危人群可以联系营养师制订营养方案，共同调整饮食结构,酌情给予高糖、高糖蛋白、高维生素C饮食。

4.1.3促进血液循环

经常进行温水擦浴，局部按摩，定时用擦红花酒精或红花油等按摩全背或受压处，达到通经活络，促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力。但有关研究[30]报道，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤保护性反应，会自动褪色，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。所以正确的按摩很重要，按摩可应用于皮肤无发红的部位，对受压部位进行推拿，可取得满意的效果[31]。

4.1.4心理护理

压疮多发生于长期卧床的年老或脊髓损伤、肢体瘫痪等生活不能自理者,往往因病程迁延而感到痛苦,易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极自卑心理,对疾病的治疗失去信心,护理人员应采取各种沟通技巧和病人进行沟通,耐心安慰积极疏导,提高病人心理承受能力,消除不良心境,促进身体早日康复。

4.1.5有效的健康教育

对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,得到家属的理解和配合,并教会家属一些有关压疮预防措施,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲防止抓伤皮肤等,使患者及家属能积极参与自我护理,树立起战胜疾病的信心和勇气,自觉配合医护治疗,尽早从疾病和伤痛的负性情绪中解脱出来,以促进机体免疫机制的恢复[32]。尽可能避免使用约束带与镇静剂；协助患者做全关节运动；促进早期离床活动。在压疮护理中预见性是第一位的,对患者进行充分评估的基础上,找出发生压疮的危险因素,针对患者的个体情况,选择最优化方案,及时发现潜在性压疮的部位,积极采取预防措施,把压疮消化在萌芽状态。尽可能使患者感到舒适,避免痛苦,同时考虑患者的价值观和愿望,以最少的资源发挥最佳的效果,以改善压疮治疗的效益成本比,使压疮护理走向制度化、程序化、人性化、科学化[33]。

4.2压疮创面的护理

4.2.1新型敷料应用

在高危人群可能受压部位贴敷新型敷料保护是临床预防压疮的重要手段。湿性愈合理论促进了新型敷料的产生。湿性环境不仅能够阻止细菌侵入、减低疼痛、减少炎症，而且能够促使伤口产生多种促进愈合的生长因子，如白细胞介素-

1、表皮生长因子、血小板衍生生长因子β等。湿性敷料包括多种，如聚合物膜敷料、聚合物泡沫敷料、藻酸盐敷料、水凝胶敷料、生物膜敷料等。近年来，银离子敷料治疗压疮已被广泛应用，具有抗菌和促进肉芽组织再生的作用［34］。Jean-Francois BISSON 等研究证明，在皮肤慢性炎性伤口的愈合过程中，银离子敷料显现出极强的抗炎作用。该敷料是一种浸渍有硫酸银的聚酯纺织物，其中的硫酸银逐渐释放，游离出银离子，发挥其强大的抗菌作用，对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、普通变形杆菌、乙型溶血型链球菌等细菌均具有抑菌作用。对照实验显示，15 d后小鼠慢性炎症宏观评分从 6.0±0.3 降低到 0.3±0.3，P=0.012，差异具有统计学意义［35］。另外一项由42 例压疮患者（面积>200 cm2）组成的对照研究表明，患者清创手术后，使用银离子敷料合并负压吸引治疗的患者住院时间仅为 7.5 d，而仅使用负压吸引治疗的患者住院时间为 19 d，P<0.041［36］，结果具有统计学意义。

4.2.2负压治疗

负压技术是治疗慢性伤口安全、简便、有效的方法。植皮或清创术后，根据创面选用面积适宜的生理盐水纱布和手术半透膜覆盖创面，其下放置多侧孔的 14-0 吸痰管，连接负压吸引装置，持续 24 h 引流。负压维持在 16～60 k Pa 为宜。治疗过程中注意观察引流管是否通畅、接口有无松动、敷料是否呈真空状态等。持续地负压吸引可彻底清除创面及皮片下渗液、渗血，加速组织消肿；同时，能有效去除乳酸，保证了创面愈合所需的氧及营养成分。另外，负压吸引使皮片与创面良好贴附，促进了新生毛细血管的生长，有利于创面愈合。

4.3压疮管理方面的新进展

4.3.1科学地实施压疮护理管理

建立责任护士、护士长、护理部三级监控网络，实施压疮三级监控管理。落实入院评估、压疮高危筛查，发现压疮高危患者及发生压疮及时报告，管理小组预防指导、压疮追踪等措施，进一步加强预防压疮的几个重要环节管理，有效预防患者住院期间压疮的发生。莫桂英[37]报告实施三级监控管理流程前后高危患者压疮发生率由6.14%下降到 2.14%。

4.3.2 提高护士压疮知识

护理管理者应重视护理人员压疮防治知识的培训与更新，通过讲座、继续教育、护士长培训班等形式进行压疮防治新进展的培训。护理人员也应主动通过多种渠道学习与提高，除熟知皮肤的正常生理、压疮形成的原理外，在护理患者时能正确执行评估及采取积极有效的预防措施，达到最大的预防效果。

5压疮研究进展及护理发展方向的展望

压疮是由活动减少和功能损害引起的一个潜在的具有很大危害性的并发症，它形成过程迅速，治疗过程漫长。由于压疮发生机制不明，诱发因素众多，需要全面分析并评估其风险，因此有效的护理干预，良好的护理始终是防治压疮发生的前提。充分认识其危害，努力探索预防和治疗压疮的新方法、新技术，是每一名护理工作者义不容辞的责任，也是预防压疮发生的重要措施。压疮患者往往病情危重，病程长，机体免疫力低下，如何有效地对压疮进行护理干预，降低并发症，是护理工作者面临的重大挑战。目前，新疗法、新措施不断涌现，其中银离子敷料治疗压疮的效果已被大量研究证实。国外的相关报道也很多，但在银离子敷料的制备及使用过程中仍然有许多问题尚待进一步研究证实。例如，银离子促进压疮愈合的最佳浓度尚未得到验证。因此，寻求一种更加高效、经济、低毒的新型银离子敷料是需要进一步研究的课题之一。

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第三篇：压疮护理

压疮护理

褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡（Pressure Ulcear,简称PU）或压疮所取代。

（一）压疮的分级

根据临床表现，压疮可分为三期：

I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。

III 溃疡期

• 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。• 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。

国际分级方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)标准分级

• Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.• Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)• Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)• Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等

依据国际压疮顾问委员会(NPUAP)2007年压疮分期法新增两个分期：

怀疑深层损伤期：皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡。

不可分期：全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。我国常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血红润期 Ⅱ期：炎性浸润期 Ⅲ期：浅度溃疡期 Ⅳ期：坏死溃疡期

（二）褥疮相关因素的评估 目前使用最广泛的是国外Branden评分法

评分内容 评分及依据

1分 2分 3分 4分 感觉:对压迫有关的不适感觉能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 不受损坏 潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶然潮湿 很少发生潮湿 活动度:体力活动的程度 卧床不起 局限于椅上 偶然步行 经常步行 可动性:改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不限制 营养:通常的摄食情况 恶劣 不足 适当 良好 摩擦力和剪切力 有潜在危险 无 无 无

其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。

（三）PU的预防

（1）皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。（2）定期清洁皮肤。

（3）避免环境因素导致的皮肤干燥。

（4）避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。（5）尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。（6）改善营养。

（7）如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的 内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。

（8）如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。

（9）正确的搬动和翻动病人。

（四）PU各期的护理对策

Ⅰ期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。

Ⅱ期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱

较小，可不必

剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。Ⅲ期—Ⅳ期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。

怀疑深层损伤期：①减压②无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。不可分期：减压，清创。

（五）PU护理的五大误区

误区一：消毒液消毒伤口 误区二：按摩受压皮肤 误区三：保持伤口干燥 误区四：使用气垫圈 误区五：使用烤灯

第四篇：压疮护理

压疮护理

压疮(又称压力性溃疡)是局部软组织持续受压,导致组织发生血流障碍,细胞缺血、缺氧坏死后引起的皮肤缺损,是临床常见的并发症之一。压疮是临床常见的并发症，随着病 人自我保护意识的增强，压疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据，有可能引 发护患纠纷，因此预防发生成为压疮护理工作的重点。Pressure ulcers(also known as pressure ulcer)is the local soft tissue continuous compression, leading to tissue ischemia, hypoxia and blood flow disorders, cell necrosis after skin defects caused by, is a common clinical complication.Pressure ulcers are common clinical complications, along with patient self protection consciousness enhancement, pressure ulcer occurrence will be considered as not provided with standard care and behavioral evidence, may cause the nurse-patient disputes, thus preventing pressure ulcers occur as nurse working key.【关键词】压疮(pressure sores)护理体会(Nursing experience)病理(pathology)预防(Prevention)护理(to nurse)美国：23.7%和 39.5%康复治疗的截瘫与四肢瘫病人至少有一个部位发生压 疮（Chen 等，1999）；年发病率 23%（Whiteneck 等，1992）

日本：85.7%截瘫病人曾患压疮，17.9%仍患难治性压疮（Sumiya，1997）压疮的概念

1.1 美国的 NPUAP(国家压疮咨询委员会)在 2007 年 2 月的会议上对压疮下 的定义：压疮(pressure sores)是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突 出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。1.2 我国护理学沿用的压疮概念 压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺 血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。

病因

系身体局部长期受压使血液循环受阻，而引起的皮肤及皮下组织缺血 而发生水疱溃疡或坏疽一般来说，长期卧床、体质衰弱、翻身不便及肢体 感觉迟钝者易患褥疮，临床上多见于以下三类患者： 1.昏迷及瘫痪病人 2.卧床不起体质衰弱的病人。3.骨折后长期固定或卧床的病人。

发病机制

长期压迫且集中于身体某一部位足以使局部血循环受阻而导致组 织缺氧，从而引起组织损伤和坏死。若继续受压会导致全层皮肤坏死缺损。产生的溃疡易导致细菌感染由于溃疡基部及边缘的毛细血管和静脉淤血，加之逐渐形成大量肉芽组织，使溃疡或坏疽区在皮下迅速穿凿扩大于数天

压疮的预防及护理

内可使其直径达 3～6cm，穿凿范围可距边缘 8～10cm，向深部发展可累及 骨膜甚至骨质引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。

压疮的分期与临床表现

95%以上的褥疮发生于下半身的骨隆突上。67%的溃疡发生于髋及臀部周围，29%发生于下肢。比较典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生褥疮最危险的部 位.1.淤血红润期 为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因 淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3.溃疡期 静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱 破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增 多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。

【预防】 预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，： 因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床 边交接病人皮肤情况的习惯。

1.避免局部组织长期受压

（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每 2h 翻身一次，必要时可将 间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。（2）病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低 骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。（3）对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是 否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。

2.避免局部理化因素的刺激

（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床铺要经常整理，及时更换被服。避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直卧 于橡胶单（或塑料布）上，严禁使用破损的便盆。

压疮的预防及护理 3.增进局部血液循环

经常查看受压部位，定期用 50%乙醇或红花酒精按摩。

（1）手法按摩 1）全背按摩： 协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用 50%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形 向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压 力由轻到重，再由重到轻，每次 3～5min。（2）电动按摩器按摩：4.改善营养状 况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服 硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。

【护理】： 1.淤血红润期

护理要点：此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。按 摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外按摩。亦可用红外线照射。

2.炎性浸润期

护理要点：此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外 线照射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自 行吸收医学教育`网搜集整理。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液 后用无菌敷料包扎。3.溃疡期

护理要点：除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。创 面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期 亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复。

【预防压疮的体会】：由于病人卧床时间长，肢体不能自主活动以及翻身受 限制，使局部组织受压力、摩擦力的作用，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营 养不良，易导致压疮等皮肤并发症的发生，最终导致局部组织的坏死而形成溃疡。由于肢体末端循环差，肌肉组织少，形成溃疡后很难愈合。这样不仅给病人增加 痛苦，加重病情，延长病程，甚至可因继发感染而危及生命，影响护理质量。若 溃疡久治不愈，也是发生医疗纠纷的隐患。因此，作为一名护理人员应有高度的 责任心，密切观察患者的病情变化，及早发现问题，及时采取有效措施，做好日 常护理,尽可能减少患者痛苦，杜绝压疮的发生。现将压疮护理体会介绍如下。

压疮的预防及护理 心理护理:压疮的发生与长期卧床、不改换体位有关，由于患者疼痛不适，病人不愿功能锻炼和变换体位。护理人员应及时给予心理疏导，了解病人的心理 和感受，给予恰当的解释和精神安慰，以主动热情的态度、真诚温和的语言，向 病人讲解有关病情、治疗方案，正确地进行健康宣教，消除病人的顾虑，使其积 极配合治疗护理，树立战胜疾病的信心，以促进愈合。2 床褥、床单的要求 ：卧床病人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可 用气垫床（卵窝形为佳）、高密度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单 上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增 加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。3 营养支持:营养不良既是压疮形成的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主 要原因［4］。因此，对易发生压疮的病人，在病情许可下给予适当的饮食调整，以高蛋白、高维生素饮食为主。蛋白质可维持人体组织的生长、更新和修复，如 瘦肉、鱼类、乳类、蛋类、豆类等，维生素可增强机体的抵抗力并利于压疮的愈 合，如新鲜蔬菜、水果、动物肝脏等。4 功能锻炼

早期进行肢体功能锻炼及全身关节的主动、被动运动，可有效预防关节肌肉 废用综合征的发生。同时可促进局部及全身血液循环，减少局部组织长期受压，对防治压疮和提高病人生活质量都具有重要意义。功能锻炼最主要是突出“早” 和“量力而行”及正确的运动方法，肢体要保持功能位。米袋的制作方法和使用

体会 5.1 方法选用普通大米装入用纯棉布制成的口袋，将其制作成不同尺码，以便供不同部位及不同身材病人使用。5.2 使用方法 将制成后的米袋分别置于受压部位旁。受压部位即悬空，从而达到减轻骨突 部位受压的作用，起到预防压疮的发生。5.3 优点 取材方便，经济实惠，减轻护理负荷，适用范围广。适合各种卧床病人。特 别适合骨盆骨折、术后不能翻身的病人，减少了截瘫病人翻身的次数。健康教育 在临床工作中，要有效的预防压疮的发生，就要对每个卧床病人进行充分 的评估及相关因素的掌握，通过开展教育，减少压疮发生。做到有的放矢，对外 带压疮者，尽到告知义务，对高危人群做到重点交班，重点观察重点护理，给患 者及家属做细致的思想工作，教育患者及家属减少剪切力和受压的种种危险因素。压疮的预防及护理

演示减少皮肤破损的不同体位，选择和使用不同的压力缓冲垫，对预防和减少压 疮的发生非常关键。要求护理人员提高工作责任心，提高护理人员及压疮危险因 素的正确评估，加强业务学习，更新知识，对新设备新方法要学会正确使用。同 时一旦发生压疮应积极的治疗，尽量减轻病人的痛苦。

【小结】通过有效的评估，连续、定期、全面多层次评估监控，详尽有效的护

理计划，不断根据危险因素改善护理措施，并以病人为中心, 一切从病人的实际 出发, 强调“个性化”的护理, 即针对不同的个案、不同的病因, 客观地对待压疮 发生的危险因素, 充分认识其危害, 并努力研究, 压疮的预防和护理才能取得突 破性进展。

第五篇：压疮护理

压 疮 护 理

（一）压疮概述

一、压疮的定义 美国国家压疮专家组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出压力性溃疡（pressure ulcer,PU）的定义为由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。2007年NPUAP给压力溃疡重新定义为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。压力性溃疡简称压疮，由于压疮与长期卧床有关，以前一直称之为褥疮，在临床实践中发现压疮不仅发生于卧位也常发生于坐位，同时随着人们对其病理生理及与力学关系的认识不断深入，褥疮这一术语正在被压疮所替代。

二、压疮的好发部位

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突及受压部位：根据卧位不同，受压点不同，则好发部位不同。

仰卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。

侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。

俯卧位好发于：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾。

半坐卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨结节、足跟。

坐位好发于：坐骨结节。

三、压疮的并发症

压疮的并发症包括感染、败血症、骨髓炎和鳞状上皮细胞癌。压疮创面易发生感染，尤其是大小便失禁会污染伤口，细菌通过血行传播引起败血症，另外感染可通过直接蔓延或血行传播而引起骨髓炎，一旦怀疑骨髓炎，必须及早确诊与治疗，否则压疮伤口难以愈合。压疮患者并发鳞状上皮细胞癌的概率为0.5％。由于危重病人是压疮的易患人群，通常病人压疮愈合时间较长．由于反复摩擦和刺激，压疮创面并发鳞状上皮细胞癌。

（二）压疮发生的原因及病理生理

一、压疮发生的原因

引起压疮的主要原因是压力，过度的压力作用于皮肤上导致皮肤病理变化与压力的强度、压力持续作用时间及组织的耐受性有关。Braden和Bergstrom构建了压力的强度与持续时间导致压力性溃疡的模型，同时结合了组织耐受性的内在及外在因素。

1．外在因素 外在因素包括垂直压力、剪切力、摩擦力和潮湿环境。

（1）垂直压力 引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，如长期卧床或长期坐轮椅等，局部长时间（承压时间持续2~4h）承受超过毛细血管的正常压力（2~4kPa）时，就会影响局部组织的微循环。软组织承受的压力超过承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可达到13.3~16kPa，几乎不可避免会产生压疮。老年患者卧床时骶尾部平均压力及每小时压力总合较年轻患者大，即老年患者在同等压力及受压时间条件下，比年轻患者更容易发生压疮。

（2）剪切力

是由两层组织相邻表面间的滑行而成，与体位有密切关系。当仰卧的病人头部被抬起超过30°时或采取半坐卧位时可使身体下滑，与髋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动，但由于皮肤和床单间的摩擦力，皮肤和皮下组织无法移动。剪切力使这些组织拉开，因而造成皮肤组织损伤。动物学试验的组织学指标（表皮、真皮形态、皮肤弹力纤维多少、炎症细胞的聚集）证明剪切力能加速皮肤损害过程。剪切力最常累及骶外侧动脉的背侧支及臀上动脉的浅支，引起其供应区的大片组织缺血缺氧。实验表明，剪切力只要持续存在超过30min，即可造成深部组织的不可逆损害。

(3)摩擦力

摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，也会增加压疮的发生。摩擦力产生于搬动病人时的拖拉动作或床铺不平整、多皱褶或创面有渣屑或皮肤表面多汗潮湿的状态下。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤，而大量出汗则可降低摩擦力。

（4）潮湿

皮肤经常受到汗液、尿液、粪水、渗出液等物质的刺激而变得潮湿。由于潮湿，皮肤的酸碱度发生改变(正常皮肤的pH4.5~5.0)，削弱了皮肤角质层的屏障作用，使有害物质容易通过，旦利于细菌繁殖，皮肤本身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出5倍。老年重病患者很多会发生大小便失禁，容易造成会阴部及臀部的潮湿环境，尿液和粪水对皮肤也有刺激作用。

2．内在因素

内在因素包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注。

(1)年龄

随着年龄增加，身体功能和修复能力逐渐衰退；加上血管的硬化使局部血液供应减少；皮下组织和胶原产物减少，而后两者均与组织的支持和保护有关。咀嚼功能差或无能力进食会导致免疫力下降。同时随着年龄的衰老，运动及精神活力逐渐降低，其机体控制力、感觉功能也减退，保护性反射迟钝，老化的皮肤软组织薪陈代谢率低，上述这些因素的存在使得老年人成为压疮发生的高危人群。

(2)皮肤情况

皮肤的3个重要功能是保护、感觉和温度调节。任何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受损。清洁、弹性好、无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力有较好的忍受力。

(3)活动力

已经有较多的研究表明，活动减少是发生压疮的重要因素。引起活动力减少或损害的主要原因是精神、体力或先天性机能障碍，如丧失活动能力或活动受限者（如瘫痪、感觉减退患者以及因外伤、骨折局部固定者）。缺乏活动减少了受压部位的血供，并延缓静脉血回流，这样导致的水肿将进一步减少皮肤的氧供。神经障碍降低皮肤对痛、压觉的敏感性，是皮肤受压缺血的主要因素之一。当病人失去了正常的疼痛感觉从而不知道变换体位时或不知道移动极为痛苦时则表明疼痛的信号已被忽视，此时压疮极易发生。

(4)营养

含有基本营养物质的平衡饮食对维持组织健康、促进组织修复、感染的预防都是非常必要的。当机体营养物质特别是热量和蛋白质摄入或利用相对不足，机体处于营养不良的状态时，营养缺乏导致蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。有低蛋白血症(少于35g/L)的患者中75%患压疮，而白蛋白水平正常者只有16.6%。另一方面，过度肥胖则脂肪组织血液供应相对较少，影响局部血液循环，同时活动困难、床上转身等容易受拖拉。

(5)组织灌注状态

促进血液供应和组织的氧合作用是维持组织活力的关键。血管收缩（如动脉硬化）、血管受压或血容量减少（如出血）导致缺血。组织的氧供由于减少血液携氧的疾病如贫血和气道梗阻疾病等而进一步减弱。水肿减慢组织的灌注。老年病人的心脏血管的功能衰退，毛细血管弹性减弱，心搏出量减少，射血时间逐渐缩短，末梢循环功能减退，受压后更容易发生皮肤及皮下组织缺血、缺氧。

二、压疮发生的病理生理

压疮早期皮肤发红，当手指按压发红部位时红色可消退，手指放开时红色重新出现。其病理生理学机制为受压部位的毛细血管及微静脉扩张，并伴有轻微的血管周围淋巴细胞浸润及轻度的真皮水肿。

当皮肤继续受压，可逆的皮肤发红将发展成为指压红色不会变色，此时的病理生理学机制为毛细血管和静脉充血，伴有棘层的局部血小板聚集、出血，常导致毛囊和皮下脂肪组织的退行性改变。继而出现毛细血管及微静脉扩张，水肿及吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。

当压力性溃疡发生时，肌肉受损比皮下组织更为严重，这是因为柔软组织（如肌肉）和骨的连接点处所受压力最高。这种锥形压力致使压力性溃疡最先在骨和，柔软的组织表面形成。而不是在皮肤表面或皮下组织。因此，皮肤表面的损伤往往只是压力性溃疡的冰山一角，因为可能在骨和组织连接处有大面积的坏死和缺血改变。在受到压力时，供应肌肉和皮肤血供的交通支首先被阻断，导致肌肉和皮肤缺血，但是皮肤仍有一部分血供来自皮肤供血支，因此，压力性溃疡往往发生深部损伤较严重。

三、压疮的评估：

（四）压疮的预防 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。

1.健康教育

向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。

2.缓解或移除压力源

1）定时翻身，减少局部组织的压力，避免局部组织长期受压。鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。

2）使用减压装置。保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，海绵垫等。釆用软枕、气垫，垫圈1/2—2/3满，不可充气过满，还可釆用翻身床、气垫床、水床等。

3）使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。

3.避免出现剪切力与摩擦力

1）保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。

2）平卧位需抬高床头，一般不应高于30度。协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。

3）患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。

4）使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。

4.皮肤护理

恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。

1）皮肤监测护士要密切注意观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位；同时指导患者或家属如何观察皮肤的情况。如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，就是压疮的第I期。如采取恰当措施，此期可逆。

2）保持皮肤清洁多汗患者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。皮肤精洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善病人应肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱襞，可引起额外的皮肤损伤。尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿（环境）中。如果病人有失禁，则需加强对会阴及肛周皮肤的护理，及时清洁弄脏的皮肤和更换衣物。

3）避免皮肤过度干燥如低湿度（少于4%）和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤。所以注意保持病房的湿度和温度，以减少环境因素的影响。

5.营养

改善机体营养状况及积极治疗原发病对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。

增进病人营养。良好的膳食是改善病人营养状况，促进创伤面愈合的重要条件。鼓励病人活动。对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。

一、压疮分期

压疮各期对照表（美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期）压疮分期 压疮各期描述 图片对照 Ⅰ期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色

II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

不可分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

二、伤口处理

1．第I期 此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为病人做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜（根据受压部位选择敷料的大小规格）粘贴在发红和易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。粘贴的透明薄膜敷料如无卷边或脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

2．第Ⅱ期（1）小水疱（直径小于5mm）处理方法：未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。（2）大水疱（直径大于5mm）处理方法：大水疱可在无菌操作下加以处理。①按照伤口消毒标准消毒后，在水疱边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；②用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；③粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷科，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷科的外层，重复①和②的处理步骤（在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液），最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已松动脱落，可更换新的薄膜敷料。（3）真皮层破损处理方法：①用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。②用无菌纱布抹干。③根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。创面渗液少时可选择水胶体敷料；创面渗液多时，使用高吸收的敷料。④换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。

3.Ⅲ期、IV 期压疮（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）处理方法：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断。创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：①先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。②纱带抹干。③在焦痂上用刀片划上“井”字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后，在配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。如有黑痂且伤口有红、肿、热、痛的感染症状时必须要进行外科切开将脓液引流出来和清除坏死组织。④间隔换药。（2）伤口有黄色腐肉、渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。间隔换药。（3）伤口合并感染的处理：使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，l~2次炎症控制后就要停止，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用。感染的疮面应定期采集分泌物做细菌培养及药敏试验，每周1次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理。（4）对疮面大且深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。（5）伤口潜行和窦道的处理：在伤口评估时，如果发现伤口内有潜行或窦道，一定要仔细评估潜行的范围及窦道的深度，在肛门附近的伤口要检查是否有瘘管的存在。根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。常用的引流和填充的敷料有优拓、美盐、爱康肤、藻酸盐等。（6）关节处伤口处理：压疮的伤口好发于关节部位，如肘关节处、踝关节处、髋关节处。由于关节处皮下组织比较少，因此，关节处的伤口往往是全皮层损伤，经常可见关节面暴露，由于关节活动多，伤口难以愈合。保护好关节面是护理关节处伤口的关键，除了进行局部的减压外，还应保护关节面湿润的环境，避免关节面破坏后骨直接的暴露。必要时，伤口清洁后进行手术治疗以保护关节。（7）足跟部伤口的处理：由于足跟部组织的特殊性，往往伤口的颜色不够鲜红而误以为是伤口内坏死组织。位于足跟的压疮在处理过程中要注意保护伤口，避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。

4.可疑深层组织损伤（1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化。有无水疱、焦痂形成。（2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。如出现水疱，可按Ⅱ期压疮处理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。

5．无法界定分期（1）当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于几期。（2）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。（3）伤口处理与Ⅲ期、Ⅳ期压疮方法相同。