北京大学第三医院 刘1

第一篇：北京大学第三医院 刘1

北京大学第三医院 刘芳

写在课前的话

用药安全的测评体系是一些专门的用药研究机构经过长时间的研究和实践所制定出来的，介绍这些测评体系对于大家更深入的掌握用药安全的理念,从而促进大家的用药安全实践很有帮助。但用药安全的测评体系我们可以根据自己医院内的实际情况进行适当的本土化，避免教条主义。

一、ISMP医院用药安全自我测评

ISMP 机构是一个比较早成立的旨在促进用药安全实践的机构，最早是在美国发起，现在加拿大、欧洲等很多国家都有类似这样的机构。它们在用药安全方面做了很多实质性的工作，包括建立用药差错的系统，并且在网站上也提出了很多的关于如何改进用药安全的具体指南、措施。

（一）建立多学科综合工作小组

进行自我测评并不是一个科室或者一个机构就可以完成，而是有一个多学科的队伍，队伍首先要包括主管副院长、医务部主任、护理部主任、药剂科主任、信息中心主任、质量与风险管理专家、来自不同科室的至少 2 名护士、至少 2 名药师（1 名临床药师，1 名调剂药师）以及 1 名医师。

（二）主要出发点

需要强调的是：（1）针对系统，而非个人。医院用药安全自我评价体系，并不是评某个科室的一些医生或者一些护士是不是在用药安全方面做的不够严格，而是要评价整个医院。（2）不要依靠和相信人的记忆和警觉，而应非常客观。（3）能够通过科学证据显示减少严重差错的时效。含义是需要对用药安全的措施之前和之后进行测评，进行对比，才能得到一个比较科学、客观的评价。（4）解决用药差错导致的相关问题。（5）预防高危药品导致的患者伤害。（6）简化容易发生差错的繁琐的流程。（7）保护高风险患者人群。对于一些特殊人群，比如肝肾功能损害的、老年人、孕妇，体系里要体现对他们的一些特殊关照。（8）流程优化，使工作人员不易发生差错。工作流程顺序的合理性一方面会使人操作起来比较容易，另一方面实际上也是有助于减少差错。

（三）完善用药安全系统

ISMP 医院安全自我评价分成 ABCDE 五级，A 是最差的，就是没有动机，含义就是根本没有考虑过这件事。比如在患者给药之前护士要再次核对这个患者的姓名，那么对于这项措施如果说医院根本就没有考虑过这么做，就叫没有动机。B 就是考虑过但没有实施。C 是在一些领域部分完成了。D 是在一些领域全部完成，但是还有很多领域或者还有其他的一些领域并没有去实施这个措施。E 就是彻底全面的实施。

ISMP医院用药安全自我测评，具体评价的项目包括哪些？

（四）具体评价的项目

具体评价的项目包括大项，每个大项下面又分成很多的小项。1.药品标准化、保存和分发

比如说对于高危药品、化学试剂 放在货架上时有没有特殊的标志？住院病房里有时因为患者紧急情况的需要，或者一些急诊的情况需要，病房里可能需要存放一定数目的药品，这些药品称为 病房基数药。这个基数药的管理是不是符合一些标准化的流程？剂量是否标准化？ 发药是否准时及安全？

2.环境因素

包括人员的资质，医生、药师或者护士是不是经过注册的，药师有没有药师资格？另外人员应该有足够的数量，这样可以保证大家休息，如果人员非常紧张，每个人都是超负荷的工作，那么出现差错的风险也就会增加。还包括整个环境的空间的大小，比如护士站非常拥挤，各种药品不能够分割开一定的区域放，都摞在一起，那么导致差错的风险肯定是会增加的。如果环境过于嘈杂，会使人分心或者发生一些交流方面的差错。3.给药设施及其使用

是指医院里面一些自动摆药机这方面的设备，这些设备在采购以及在选择时，对于安全性如何考虑？以及这些设备在应用后有没有采用一些标准的操作规程，以减少差错，有没有这方面的一些要求？

4.药品标签、包装及其术语

要求对所有的药品的明细都应该配有醒目的标签。随着技术的改进有的医院已经采用了单剂量包装的发放药品的方式。第二要减少外观以及读音相似的药品所导致的差错。因此要看医院里面有没有一些措施来提醒大家两个药是外观相似的，在药房里摆放外观相似的药品的时候有没有采取一些措施。

5.药品信息

医院应该定期给医务人员提供相关的药品信息。比如在医院里应该有一个限定的处方集，医院里固定用这些药品。如果没有一个固定的处方集，药品三天两头的更换，会导致很多信息的盲区，存在差错的隐患。另外要把医院内药品的相关信息比如有什么新药，或者有什么外观相似的药品，或者有什么读音相似的药品，及时的提供给医务人员。

6.人员的资质和培训

应该对医生、护士和患者一些专业方面的培训，保证他们在专业上能够持续提高，对于减少差错也是非常有帮助的。

7.品质保证与风险管理

医院里面需要有品质保证与风险管理方面的措施，比如院内感染的控制措施如何？医院里面有没有差错报告以及分析的体系？对于差错是要报告出来大家一起去分享，从中获得经验教训，而不是这个差错报上来就要受到惩罚。另外需要再次确认与双核对的体系。

8.患者教育

培训患者主动参与安全用药，比如告诉患者今天给他都用了哪几种药物，这种药物各自的用法、用量是什么？少了一种或者多了一种，或者剂量不一样，因为你跟患者讲过，他就能够分辨出来你今天怎么不一样了，有助于我们去及时的发现用药差错。

9.医嘱的有效沟通 如果沟通缺乏效率，或者沟通渠道建立的不好，同样也会导致差错。怎么样去建立一个很好沟通的流程？就是如果医嘱一旦变化，那么管理这个患者的所有医务人员都能够及时的知道。.患者信息

在体系当中应该有手段的去获得必要的患者的基础信息，比如患者的过敏史，不良反应的病史，以及肝肾功能如何。

ISMP医院安全自我评价分成ABCDE五级，其中A是指（）A.没有动机 B.考虑过，但未实施 C.在一些领域部分完成 D.彻底、全面实施

正确答案：A

解析：A是没有动机；B是考虑过但没有实施；C是在一些领域部分完成了；D是在一些领域全部完成；E是彻底全面的实施。

二、医院用药安全文化调查

所谓用药安全文化实际上就是一种用药安全的氛围，这种氛围实际上也是体现了整个医院在用药安全方面所做的工作和努力。

（一）ISMP 医院用药安全文化调查

ISMP 的全称是 Institute for Safe Medication Practices，在它的网站上有一个关于用药安全、可以下载的读物，里面有安全文化的调查的一个问卷。通过这个问卷可以了解不同人员对医院的用药安全文化的理解和认识。

1.ISMP 调查问卷

调查问卷实际上是一套，包括：（1）对医疗中非惩罚性文化的看法；（2）报告差错文化的调查；（3）领导策略的调查：医院管理人员在患者安全中的角色；（4）用药差错报告护士调查问卷；（5）用药差错报告药师调查问卷；（6）用药差错报告医生调查问卷。

（1）对医疗中非惩罚性文化的看法

调查对象是包括各个方面的医务人员，如医生、护士、药师、管理者、患者等，调查内容就是对于非惩罚性文化的看法。调查问卷的导语就是对于调查的介绍：“ 尽管已有越来越多的人认识到，很多用药差错是系统原因导致的，但许多医疗机构仍然对医疗差错相关的个人追究责任。请花几分钟时间完成这项匿名调查。请注意，没有正确或错误的答案，只要给出您最真实的想法即可。” 分值分1～5的5个级别，1是完全同意，5是完全不同意，234在中间的。具体的题目包括18条说法。对这18条说法分别完全不同意，部分同意，或 完全不同意，给予打分。18条说法分别是： 非惩罚性政策会给一些人的不良表现提供借口；非惩罚性政策会降低医务人员的对患者安全的个人责任感；在非惩罚文化中，如果员工觉得自己不会受到惩罚，在工作中会变得粗心；非惩罚文化使犯错误者得到解脱，但医疗机构会受害；非惩罚文化就是容忍失败；非惩罚文化不主张积极扫除害群之马；不存在个人差错，只存在系统差错；非惩罚性文化的标志就是对报告差错的员工免除惩罚；员工以往是否出现过差错可作为其业务表现的有效考核指标之一；员工以往是否出现过差错可作为其业务能力的有效考核指标之一；对错误的制裁会使人工作更加仔细，并减少错误的风险；在发生差错之后，一个最有效的非惩罚性的补救办法是对有关员工进行差错防范教育；在执行某项任务经常犯错的人，在执行其他任务通常也容易出错；比起很少犯错的人，经常犯错的人将事情做好的动机较差或对患者安全关心的程度较差；由于违反原则和操作规程所导致的差错，应进行处罚；多次犯错或导致致命失误的员工应进行处分或开除，以保障患者安全；不开除导致严重差错的员工，会使医疗机构陷入公关危机和法律纠纷；大众认为非惩罚性文化其实是因为医疗机构不愿意采取惩罚措施。

（2）用药差错报告药师调查问卷

上面的 问卷是针对所有医务人员的，这个问卷是针对药师的。问卷给出具体的一些场景，如场景一： 你收到一张处方，患者为 50 岁男性，诊断为充血性心衰。调配处方时你错误的将普萘洛尔 10 mg TID 当做硝酸异山梨酯 10 mg TID 发给了患者。请回答下列问题，根据您的情况，选择数字 1 到 5。

A 护士在患者用药之前发现了这个错误。1.由于这个差错，你有多大可能性被责备或批评？ 2.由于这个差错，你有多大可能性受到处分？ 3.由于这个差错，你有多大可能性被开除？

B 在患者使用了错误的药物后 24 小时后，护士发现了这个差错，但患者并未出现不良反应。1.由于这个差错，你有多大可能性被责备或批评？ 2.由于这个差错，你有多大可能性受到处分？ 3.由于这个差错，你有多大可能性被开除？

C 患者出现血流动力学不稳定并送到 ICU，医生发现了这个差错。但患者并未因此而出现持续的不良反应。1.由于这个差错，你有多大可能性被责备或批评？ 2.由于这个差错，你有多大可能性受到处分？ 3.由于这个差错，你有多大可能性被开除？

D 患者出现血流动力学不稳定并送到 ICU，几天后患者由于这个差错死亡。1.由于这个差错，你有多大可能性被责备或批评？ 2.由于这个差错，你有多大可能性受到处分？ 3.由于这个差错，你有多大可能性被开除？

通过调查可以反应医院里面的用药安全文化，就是说惩罚性非惩罚性文化的情况。对于不同的用药安全文化情况下，受到处罚的可能性也不一样。

场景二：你星期天早上接到电话，要为儿科患者配制大剂量的 MTX 输液。在做标签时你的计算方法错误，使得 MTX 输注速度比处方速度高 10 倍。你是否因报告用药差错而被同事赞扬 ?（Yes No）你是否因报告用药差错而被医院领导赞扬 ?（Yes No）任职药师的时间 _____

第二篇：北京大学第三医院

北京大学第三医院

北京大学第三医院（简称“北医三院”）始建于1958年，是卫生部部管的集医疗、教学、科研和预防保健为一体的现代化综合性三级甲等医院。北医三院已发展成为国内高水平的大型综合性医院。运动医学研究所是中国最早成立、国内唯一的中国奥委会指定运动员伤病防治中心。北医三院拥有16个北京市专科医师培训基地、11个卫生部亚专科医师培训基地、5个北京市住院医师规范化培训技能考核中心和6个卫生部内镜诊疗技术培训基地。作为北京大学临床医学院，每年1000余名医学生、300余名博士生、硕士生在此进入临床学习。同时，还承担着千余名进修医生和近200名北京市住院医师规范化培训任务。每年40个左右的国家级继续教育项目吸引了全国各地3000余名学员。2012年初，北医三院新门急诊楼、运动医学楼正式投入使用，彻底改善了医院门急诊和住院患者的就医环境。标志着我院历经10余年的整体改扩建工程取得决定性成果。

第三篇：北京大学第三医院心内科

北京大学第三医院

基地介绍：

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北京大学第三医院（简称北医三院）心内科是教育部重点学科，现有床位76 张（此外老年内科床位40张，以心血管病人为主），设有CCU（16张监护病床）、心导管室、心电生理室、超声心动图室、心脏康复室、血管医学研究所及心血管临床实验室、心血管临床药理基地等部门，是一个充满朝气，团结奉献，具有凝聚力的集体，学术和技术力量雄厚。拥有包括中科院院士韩启德，心血管病专家陈明哲、郭静萱、毛节明、陈凤荣等一批知名的学者和老教授；现任科室主任兼所长高炜、副所长张幼怡、副主任郭丽君和张福春。心内科为博士后流动站，现有博士导师5人，硕士导师11人。副主任医师以上的临床专家25人，具有博士学位的医师 29人。心内科年门诊量约10万人次以上，住院病人达2500人次。

北医三院心内科是全国最先开展冠状动脉造影和心脏病介入治疗的单位之一。1990年在国内进行了第一例激光冠脉成形术，以后也率先开展冠脉内支架植入、血管内超声技术、冠脉内压力导丝测压技术、冠状动脉旋磨/旋切术、激光心肌血运重建术（TMR和PTMR）、药物涂层支架等一系列新技术和新疗法。导管室具有西门子Axiom Artis FA全数字化血管造影机，年均冠心病介入治疗800例。从20世纪90年代中期即设立了针对急性心肌梗死的急诊绿色通道，24小时畅通无阻，年急诊冠脉介入300例左右，居国内领先水平，均由具有丰富介入治疗经验的主任医师亲自操作，手术成功率高，挽救了许许多多危重病人的生命。

北医三院是北京大学医学部重要的教学基地，科室成员具有良好的教学传统、教学意识和能力，教学工作涉及到从医疗到护理、临床到基础多层面，从博士后、研究生、本科生、进修医生、全科医生到继续教育等多个层次，为临床工作和科学研究培养了大量的人才。多年来一直承办着冠心病治疗进展国家级继续教育项目。

冠心病介入诊疗培训工作一直是我们十分关注的，多年来为全国培养冠心病介入医师逾百位，其中很多人回到当地后担当了冠心病介入治疗的主力或科室领导，能够熟练地从事介入治疗。我们的培训包括了心内科临床培训（普通病房和CCU）、心内科（包括大内科）医疗/教学查房、介入治疗术前术后处理、冠脉造 影及介入治疗，是一种作为心内科介入医师的综合培训，整体能力的提升。我院具有冠心病介入治疗资质的医师9人，其中主任医师7人，8人曾在美国、法国、德国、新加坡、荷兰、澳大利亚等国家经过专门培训。此外，北医三院教育处还备有先进的冠脉及周围血管介入治疗模拟器。

血管医学研究所是心内科的重要组成部分，是教育部重点实验室和心血管分子生物学和调节肽卫生部重点实验室的一部分，也是“211”工程北京大学心血管重点建设学科的牵头单位。我们的主要研究方向为冠状动脉血运重建治疗、心血管受体与心血管疾病、神经-内分泌-免疫调节与心血管疾病、心血管病的基因治疗和细胞治疗、心力衰竭、心血管疾病的康复治疗等。承担了包括八五攻关、九五攻关、十五攻关；“863”、“973”、国家自然科学基金重大项目、国家自然科学基金面上项目、卫生部部属部管医院重点项目等大量的科研工作，取得了丰硕的研究成果，每年发表学术论文/学术会议投稿和发言数十篇，并有多篇文章在国外影响因子较高的SCI杂志上发表。

基地负责人

高炜，女，教授、主任医师，博士研究生导师。北京大学第三医院心内科兼大内科主任，血管医学研究所所长。

1983年毕业于北京医学院，获医学学士学位；1987年12月在北京医科大学获得医学硕士学位（心血管内科）。1983年至2003年在北京大学第一医院心内科工作。2003年10月调入北京大学第三医院。自1989年始师从朱国英教授从事冠心病介入诊疗工作，并于1994年至1996年到新加坡中央医院心脏中心做Interventional Fellow,1997年至1998年初在法国学习冠心病及周围血管病介入治疗。具有丰富的介入治疗经验，在复杂冠脉病变的治疗、并发症处理、心肌梗死急诊介入治疗、冠脉旋磨术等方面有较高的造诣。

自1983年始，长期从事心血管疾病的临床、教学和科研工作，不仅对内科及心内科具有较广泛的理论知识和临床经验,更培养了严谨的学风和浓厚的教学意识。主要科研方向为动脉硬化/冠心病的临床和基础研究，心血管疾病的基因治疗和细胞治疗、心力衰竭的生物标记物、心脏病的现代康复治疗等。承担多项国家/省部级科研项目，如北京市自然科学基金、国家自然科学基金、“十五” 国家攻关课题、863计划课题、973课题（子课题），十一五科技支撑计划（子课题）、卫生部部属（管）医院重点项目等。承担国家级继续教育项目多年。

兼任中华心血管学会委员，中华心血管北京分会委员，中国医师协会（心血管）常委；《中华内科杂志》，《中华医学杂志》、《中华心血管病学杂志》、《北京大学学报（医学版）》、《中国介入心脏病学杂志》等杂志编委。为中央 保健会诊专家。国家自然基金、北京市和教育部科技评审专家；医疗事故鉴定专家等。

主编“冠心病介入治疗学”，“心肌梗死”；参编冠心病介入治疗培训教材、现代冠心病学、心脏病学实践、心血管内科学等多部学术著作。承担多项国家及省部级科研项目，发表学术论文100余篇。多年来培养了大量的临床和科研型研究生，已毕业博士/硕士研究生30余人，博士后出站2人。作为主要参加者曾获卫生部科技进步二等奖、三等奖，国家科技进步三等奖。

郭丽君，女，主任医师，副教授，硕士生导师。现任北京大学第三医院心内科副主任。

1983年毕业于中国医科大学，1988年在北京心肺血管医疗研究中心获临床医学硕士学位。1998年在荷兰CHASARANA医院进修学习。目前担任《中国介入心脏病学杂志》和《中国心血管病杂志》编委，北京医师协会心血管内科专业委员会委员和北京市心血管介入质量控制和改进中心专家委员会委员；海淀区医学会和北京医学会第二届医疗事故技术鉴定专家库及劳动能力鉴定委员会医疗卫生专家库成员。

临床基本功扎实，主要从事冠心病的介入性诊断与治疗及相关基础研究工作，掌握多种PCI技术，能完成各种复杂PCI的手术，特别是在冠脉内压力导丝应用方面有较好的理论基础和临床经验。已完成各种介入治疗手术5000余例。心血管疾病的诊疗：高血压、血脂异常、心力衰竭、心肌疾病等复杂心脏病。先后获北京市科技进步三等奖两项，北京市卫生局技术改进三等奖两项。对急性心肌梗死心肌再灌注损伤的机制和心肌保护策略有一定研究；已完成国家攻关和自然科学基金课题、首都医学发展基金和北京大学211工程项目课题多项，在国内核心期刊上发表学术论文50余篇，参编临床生理学、介入心脏病学、心脏病学、心导管学、冠状动脉造影与临床（第一/二版）、冠心病介入治疗、冠状动脉腔内成形术、冠状动脉介入治疗学等专著10余部。培养硕士研究生10余名。

牛杰 医学博士、主任医师、硕士研究生导师。北京大学第三医院第二门诊部主任（兼）。北京市海淀区医学会医疗事故技术鉴定专家。

1981年大学毕业后分配在山东省临沂市人民医院心内科工作。1991年在中国医科大学第二医院获心内科临床技能硕士学位。1993年考取北京医科大学第三医院心内科博士研究生，从事冠脉介入的临床与基础研究。1996年毕业留校工作至今。历任副主任医师、副教授及主任医师。

长期从事心血管内科的临床诊疗工作及其相关的基础研究。对急性心肌梗塞早期再灌注治疗、定向基因转移治疗再狭窄及高同型半胱氨酸与国人冠心病的相关性等方面做过较细致而系统的研究。曾参与国家科技部《973心血管基础重大研究项目—心血管细胞保护机制的研究》、国家自然科学基金《动脉洲样硬化炎症免疫发病中氧化还原调控的细胞保护信号转导机制》的研究工作。目前是国家科技部《机动车尾气对健康影响的评价技术研究（2006BAI19B06）》分课题的负责人。

临床经验丰富，工作认真、负责，具有很强的事业心和责任心。发表论文30余篇，参编专著3部。其中论文《冠脉支架再狭窄影响因素的临床研究》获2004年汪丽蕙优秀论文奖。2006年被北京市海淀区医学会授予“医疗事故技术鉴定工作优秀专家”称号。

2004年5月至2005年5月赴澳大利亚MONASH大学附属ALFRED医院心脏中心导管室做Interventional Fellow，进修冠心病介入性诊断和治疗。其间共独立完成介入病例约350例，包括冠脉桥血管病变、急性心肌梗死急诊介入术、冠脉旋磨术，PFO及ASD伞堵及周围血管介入术等。目前已独立完成冠脉介入手术约1000余例。

专业特长：冠心病的介入性诊断和治疗（冠脉造影、冠脉支架术、冠脉球囊扩张术）； 高血压病、心力衰竭及急重症病人的诊断和治疗。专家门诊时间：周一上午（北医三院门诊楼）；周五上午（第二门诊部。西三旗育新花园内）

张福春，男，主任医师，北京大学第三医院心内科副主任兼老年科主任。1988年毕业于北京医科大学，在北京大学第三医院心内科工作至今。其间于1999年-2001年赴德国莱比锡大学心脏中心做访问学者，学习冠心病介入治疗及心脏病康复治疗。

20多年来致力于内科及心血管疾病的临床、教学和科研工作，诊治了大量顽固性，难治性心力衰竭病人，在药物治疗，疾病管理方面有经验。擅长处理老年冠心病合并其他器官疾病病人。专业特长为冠心病、介入性心脏病学、心肌梗死和心力衰竭的综合及康复治疗。

积极开展急性心肌梗死的急诊再灌注治疗(溶栓和介入治疗)、心肌梗死的组织灌注研究。自1993年开始心导管工作，现已独立完成冠脉介入治疗3500余例，其中急性心肌梗死急诊介入治疗1000多例，病例包括左主干病变，分叉病变，完全闭塞病变，冠脉搭桥术后等复杂病例。积极开展包括运动锻炼的心力衰竭综合治疗，急性心肌梗死的运动锻炼。是卫生部部属（管）医院重点项目-心肌梗死的现代康复治疗和科技部“十一五”科技支撑计划子课题-急性心肌梗死的康复治疗的主要研究者之一。作为主要研究者参加了国家“八五”、“九五”、“十五”关于冠心病介入诊治的临床研究，参加国际大型临床试验多项。关于晚期冠心病的血运重建研究获2004年教育部科技进步二等奖及2005年中华医学奖。

发表论文70余篇，培养研究生多名。《中国介入心脏病学》杂志编委及《中国循环》杂志特约编委。中国医师学会心血管内科分会委员。参与编写的主要专著有《实用介入性心脏病诊治技术》、《冠心病介入治疗学》及《内科学》等。

发表的部分论文:  Niebauer J, Sixt S, Zhang F, Yu J, P Sick, H Thiele, B Lauer, and G Schuler。Contemporary outcome of cardiac catheterizations in 1085 consecutive octogenarians Int J Cardiol, 2004;93: 225-230

 Niebauer J, Sixt S, Zhang F, Yu J, P Sick, H Thiele, B Lauer, and G Schuler Impact of diabetes mellitus type 2 on in-hospital outcome after cardiac catheterizations in a large cohort of octogenarians.Int J Cardiol, Sep 2004;96: 441-446  魏芳婧 张福春 毛节明 郭丽君 李海燕 牛杰 赵一鸣 吕旌桥 郭静萱 高炜.急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后心肌灌注的方法评价 





  中华心血管病杂志，2004 ,32:870-873 魏芳婧 张福春 毛节明 郭丽君 李海燕 牛杰 李昭屏 冯新恒 吕旌桥 郭静萱 高炜 赵一鸣.急性心肌梗死急诊介入治疗后心肌组织灌注与心功能的关系.中国循环杂志，2004 ,32:870-873 魏芳婧 张福春 毛节明 郭丽君 李海燕 牛杰 赵一鸣 吕旌桥 高炜.急性心肌梗死急诊介入治疗后心肌灌注评价方法的研究 中国介入心脏病学杂志，2005,13:87-89 佘飞 张福春 魏芳婧 毛节明 郭丽君 李海燕 牛杰 冯新恒 赵一鸣 吕旌乔 郭静萱 高炜.心肌灌注分级和心电图变化与急性心肌梗死2年预后的相关分析.中华医学杂志，2005 ,40:2835-2837 江鳌峰 张福春 高炜 李昭屏 赵威 李筱雯 王晓红 张宝慧 运动康复对急性心肌梗死患者左室重构和功能的影响。中华内科杂志，2006；45：904-906 杜丽娟 张福春 毛节明 高炜 郭静萱 规律性运动干预慢性心力衰竭患者终点指标的Logistic回归分析。中国组织工程研究与临床康复，2007；11：10506－10508

第四篇：北京大学第三医院

北京大学第三医院 王田力

写在课前的话

胰腺病变发病率逐年上升，近年来受到关注，在我国，胰腺癌已成为人口死亡率高的十大恶性肿瘤之一。据北京地区7家医院354例病例分析，病人中41～70岁者占80％，年轻病人也较10年前有明显增加的趋势，而且恶性度更高，预后更差。通过此课件的学习，大家可以清楚的了解几种胰腺的病变类型，以及相应影像学诊断方法，有助于大家在临床工作中甄别不同症型，确定正确的诊疗方案。

一、胰腺的基本结构

胰腺属于腹膜后器官，分头、颈、体、尾四个部分，从胰头到胰尾长度大概10-15cm，宽3-4 cm，厚1.5-2.5cm。

从功能上，分外分泌部和内分泌部。

外分泌部：经过胰腺管道排出的这些化学物品（胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶），直接参与我们食物的消化。

内分泌部：不同的细胞，分泌不同的激素物质。A细胞分泌胰高血糖素，也叫升血糖素； B细胞分泌胰岛素；

C细胞是A细胞、B细胞它泌前、分泌后的一个细胞状态； D细胞分泌生长抑素； G细胞分泌胃泌素； PP细胞分泌胰多肽。

二、胰腺影像学检查 胰腺影像学检查的方法分类： 1.1 普通X线检查：

应用范围受到一定的限制，有时可以推测，但只是一个分析性的诊断，难以做定性的诊断。可以判断急性胰腺炎引起周围肠管的动力异常改变，引起局部肠管、小肠或者空肠的扩张，横结肠的扩张，以及结肠脾区的扩张的，尤其可以判断急性胰腺炎是否存在。对肠管反射性的肠吸张、肠扩张，也就是局限性的肠管麻痹状态，以及周围感染性、急性感染性、急性炎症性病变的定位诊断，或者定性诊断起着一个间接的诊断作用。

1.2 消化道造影：

过去主要是对胰头癌的诊断、胰腺假囊肿的诊断有一定的帮助。它除了可以表现病变对肠管的侵犯，它还可以表现肿块儿在生长过程中对消化道产生的外压性的形态改变。

1.3 经内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）： 现在应用比较广泛的检查。1.4 超声检查： 应用比较普遍

CT诊断、核磁诊断、血管造影对胰腺疾病的诊断作用越来越大，尤其CT和MRI，影像上如何划分胰头、体、尾，它们从影像学上有何标志？

1.5 CT影像：(1)正常的胰腺的形态： 胰头部，胰体部，胰尾部

头、体、尾前后径： 3.0；2.5；2.0cm 胰管径：头、体、尾部：4；3；2mm(2)胰头、体的划分：

以肠系膜的上静脉的右侧做一个解剖界线，它的右边部分就是胰头部，左边就是胰体部。

(3)体、尾部的划分：

肾上腺向前画一条实状线，它和胰腺相交，这条线相交左侧的部分，就是胰尾的部分，它的右侧的部位，一直到肠系膜上静脉这个范围就是我们所说的胰体的部位。

1.6 MRI：

对于正常的胰腺，在T1信号上，它本身的信号和肝脏信号基本一致，由于它本身脂肪细胞相对多一点，它的信号有可能比肝脏略高，但是应该是均匀的。

在T2信号上，它的表现是等信号，它和肝脏信号基本一致。质子密度成像也是等信号，与肝脏进行比较也一致。

三、胰腺的病变 1 胰腺病变基本分类： 急性胰腺炎：

急性胰腺炎是常见胰腺病变，现在发病率比较高。致病因素主要与饮食方面不注意有关，像暴饮、暴食、酗酒等等，尤其在慢性胰胆管疾病的基础上容易出现。

2.1急性胰腺炎常见的病因：有胆管疾病、感染、创伤、内分泌紊乱、十二指肠病变等。会造成胰管内的压力增高，胰液的出现对胰管的一种压力的变化，引起胰腺自体消化性病变。

2.2病理改变：任何炎症性的病变，均可以表现为充血、水肿、肾充水改变，急性胰腺炎还可以表现出血和坏死，对血管的消化、破坏作用。

2.3急性胰腺炎分型：急性水肿型（也叫轻型胰腺炎）

急性坏死型胰腺炎（为重症胰腺炎，或者急性出血性胰腺炎）。

从发病率上来讲，一般重症胰腺炎大概占10%左右。因此临床上，大多急性胰腺炎表现水肿型，大概占90%左右。

2.4急性胰腺炎的影像学表现：

（1）胰腺肿大：局限性的肿大和弥漫性的肿大，（2）胰腺被膜水肿，被膜下的积液，周围渗出改变，周围的筋膜组织水肿增厚，（3）继发其他细菌感染：细菌感染性的蜂窝组织炎，急性脓肿和慢性脓肿 病例1：男性65岁的患者。

解析：胰腺弥漫性的肿胀。在胰腺的前缘，和胃小弯的交界区，有些淡淡的线状影，厚薄不太均匀，形成一个低密度带，这属于胰腺的被膜下积液的改变。增强扫描，胰腺增强相对比较均匀的，胰腺的边缘上未发现明显改变，但是胰腺的被膜掀起，靠下的层面，胰腺的边缘变得模糊，左侧的肾前的间隙，肾前基膜的增厚，肾前间隙积液。结肠旁钩少量液体积聚。同时，右侧的肾前基膜的增厚，少量液体的渗出。肠系膜根部有少量的系膜渗出。此病例为水肿型的急性胰腺炎。

病例2： 19岁，男性。重症坏死性胰腺炎。

解析：涉及的范围非常重，不但胰腺本身有坏死的改变，增强过程中胰尾有低密度区，另外左侧肾前间隙、肾前筋膜，包括脾脏外侧缘，肝肾间隙，以及小网膜囊广泛的渗出。这是一个重症坏死性胰腺炎的表现。

病例3：男性45岁。急性胰腺炎。

解析：平扫时具体形态的改变不明显，向下面扫描时，沿着肠系膜出现一个一个的条带样的改变，肠系膜间隙渗出性改变，尽管胰腺本身形态变化不大，仅胰体尾部略有肿胀，左侧的肾前间隙、肾前基膜的增厚，结肠旁沟少量的渗出，诊断的依据也非常充分。

2.6 急性胰腺炎分期：

Balthazar 等根据CT表现制定分期标准:(Radiology.174:331-336.1990)Ⅰ级:胰腺正常

Ⅱ级:胰腺局限性或弥漫性肿大, 密度不均匀, 胰管可扩张,胰腺内点片渗出,胰腺周围无渗出

Ⅲ级:胰腺局限性或弥漫性肿大及水肿,胰腺周围渗出

Ⅳ级:胰腺局限性或弥漫性肿大,胰腺周围渗出,单发积液区及蜂窝组织炎 Ⅴ级:胰腺周围两个或以上渗出积液区或积气 2.7 急性胰腺炎继发&合并症：（1）胰腺周围脓肿（2）胃、肠道穿孔

（3）胰腺周围血管闭塞、出血、假性动脉瘤（4）脾脏病变－脾假性囊肿形成 3 胰腺囊肿性病变 3.1分型：

（1）假性囊肿(Pseudocyst):继发慢性胰腺炎;外伤;手术后等（2）先天性囊肿(congenital cyst):胰腺腺管或腺泡发育异常（3）瀦留性囊肿(Retention cyst): 胰腺导管阻塞, 胰液滞留（4）寄生虫囊肿(Parasitic cyst):包虫病等 病例4：

解析：平扫时，胰腺的腹侧有两个假性囊肿，包括胰头、体、交界区，以及胰尾。在增强扫描时显示更加清楚，它的壁已经形成比较完整。但是没有强化。

病例5：男性31岁，急性胰腺炎—假性囊肿

病例6：男性37岁，急性胰腺炎+胰腺囊肿(真性)

解析：胰腺尾部有囊肿性的病变，比较小，而且这个囊肿周围比较清晰，为胰腺真性囊肿。此例是一个胰腺炎的改变，但是胰腺本身肿大的并不明显，在增强扫描的时候，病变区的胰腺明显呈低密度改变，而相对正常的胰腺呈一个均匀强化的一个征象，沿着肠系膜根部周围渗出也非常明显。慢性胰腺炎Chronic pancreatitis：

4.1病理：结缔组织增生，纤维化，腺泡萎缩胰管扩张或不规则狭窄/扩张，胰管结石 4.2影像学表现： ◇ 胰腺增大、萎缩或正常 ◇ 局部软组织肿块

◇ 胰管扩张、狭窄 / 扩张交替 ◇ 胰腺及胰管钙化（31％～76%）◇ 合并胰腺癌 病例7：

解析：左侧片子，胰腺体尾部是不规则萎缩的，而且在胰体尾交界区，扩张的胰管里头含着一个高密度结节样的结石。它萎侧的，结石堵塞的远侧端，胰管扩张。由此诊断它是一个慢性胰腺炎。

病例8：

解析：胰腺萎缩、胰管的不规则扩张，扩张的胰管内多发性的结节样钙化性的结石，病人有急性胰腺炎的发病史，这个诊断相对比较简单，是一个慢性胰腺炎，但是我们不能轻易臆断，全面检查是至关重要的。

病例9：

解析：多排螺旋CT扫描，一个曲面断层，胰腺本身萎缩并不明显，但是胰管扩张很明显，主胰管内、分支胰管内，包括胰腺实质内可以看到广泛、多发的这样结节钙化，这样结节样钙化非常清楚，是一个慢性胰腺炎。

第五篇：张教授-北京大学第三医院

中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会粒子治疗分会第二届学术会议

暨第八届全国放射性粒子治疗肿瘤学术大会

全国首届放射性粒子治疗肺癌论坛

大会日程

2008年6月26日：全天报到

6月27日21：30分：粒子治疗学组委员会议 2008年6月27日8：30分开幕式

主持人：张福君、付改发教授

9：00-9：30 肿瘤微创治疗进展···············吴沛宏，中山大学肿瘤医院放射介入治疗中心

9：30-10：00 放射性粒子治疗肿瘤的物理学基础·········张红志，中国医学科学院肿瘤医院

10：00-10：30 放射性粒子治疗基本概念·······················申文江，北京大学第一医院放疗科

10：30-10：45 讨论 10：45-10：55 茶歇

主持人：柴树德、刘冰熔教授

10：55-11：15 近距离治疗的基本概念与原则····················潘建基，福建省肿瘤医院放疗科

11：15-11：35 放射性粒子治疗头颈部肿瘤·················张建国，北京大学口腔医院颌面外

科

11：35-12：00 讨论

主持人：柯明耀教授、张杰教授

14：00-14：20 局部晚期前列腺癌粒子治疗联合间歇内分泌治疗研究结果·········黄毅，北京

大学第三医院泌尿外科

14：20-14：40 CT引导放射性粒子联合化疗粒子治疗肿瘤·····················王振豫，郑州大学

第一附属医院放射科

14：40-15：00 超声引导放射性粒子治疗肿瘤················冉维强，北京大学第三医院超声科

15：00-15：20 CT引导下放射性粒子治疗骨转移癌················黄学全，重庆西南医院放射

科

15：20-15：40 放射性粒子治疗颅内肿瘤·····························胡效坤，山东齐鲁大学影像中心

15：40-15：55 讨论 15：55-16：05 茶歇 下午：

主持人：王振豫教授、洛小林教授

16：05-16：25 放射性粒子治疗胰腺癌·······························修典荣，北京大学第三医院外科

16：25-16：45 放射性粒子治疗头颈部肿瘤····················张杰，北京大学口腔医院颌面外科

16：45-17：05 化疗粒子联合放射治疗肿瘤······································李玉，沈阳军区总医院

17：05-17：15 治疗计划在粒子植入治疗中的应用······································张新华，物理师

17：15-17：30 CT引导放射性粒子治疗腹膜后淋巴结转移癌·························王忠敏，上海

交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院放射科

17：30-17：40 讨论

6月28日上午： 放射性粒子治疗肺癌论坛 主持人：朱京丽教授、李玉教授

8：30-8：50 放射性粒子治疗肺癌················柴树德，天津医科大学第二附属医院胸外科

8：50-9：10 非小细胞肺癌分期与粒子治疗····················张福君，中山大学肿瘤医院放射

介入治疗中心

9：10-9：30 放射性粒子治疗肺癌··································姚波，广西钦州市中医医院外科

9：30-9：50 放疗粒子联合化疗粒子治疗肿瘤····················李廷，广西医科大学肿瘤医院

9：50-10：10 非小细胞肺癌治疗原则与粒子治疗应用···························王俊杰，北京大学

第三医院肿瘤中心

10：10-10：20 茶歇

主持人：胡效坤教授、黄学全教授

10：20-10：40 放射性粒子治疗肺癌··········································柯明耀，厦门二院呼吸内

科

10：40-11：00 放射性粒子治疗肺癌···································付改发，陕西省肿瘤医院胸外

科

11：00-11：15 CT引导治疗胸部肿瘤··························俞言平，浙江省肿瘤医院介入治疗

科

11：15-11：30 放射性粒子治疗肺癌··········································牛立志，广州复大肿瘤医院

11：30-11：40 讨论 11：40-12

：

00

大

会

总结·····················································································王俊杰教授