第一篇：脑卒中患者心脏导管术后再发急性脑血管意外分析
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脑卒中患者心脏导管术后再发急性脑血管意外分析
张华 张茁
[摘要] 目的 探讨既往患有脑卒中的患者行心脏导管术（CC）后再发脑血管病的特点以及相关因素分析。方法 对892例实施了CC术的既往患有脑卒中的患者进行回顾性分析，通过对患者的一般状况、心脏血管病变数量、分布、治疗情况以及出现再发脑卒中的情况和相关因素进行分析。结果 术中和术后24 h内101例患者出现脑卒中，占11.32%，33例出现短暂脑缺血发作（TIA），64例发生了急性脑梗死(CI)，4例并发脑出血(CH)。Logistic 回归分析显示脑血管患者CC术后再次出现急性脑血管意外的危险因素包括：男性、饮酒，高脂血症、患有外周血管病、心脏血管病变的数量以及治疗方法有关。结论
脑血管患者CC术后再次出现急性脑卒中的危险因素包括：男性、饮酒，高脂血症、患有外周血管病、心脏血管病变的数量以及治疗方法。[关键词] 心脏导管术；脑血管意外；并发症 ；卒中
Cerebral vascular accidents after cardiac catheterization in stroke patients ZHANG Hua, ZHANG Zhuo.Department of Neurology, An Zhen Hospital of Capital University of Medical Science, Beijing 100029, China [Abstract] Objective To investigate the characteristics and risk factors of cerebral vascular accidents(CVA)after cardiac catheterization(CC)in stroke patients.Methods The clinical data of 892 stroke patients received CC since Jan.2002 to Oct.2006, were analyzed retrospectively.Results
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During and within 24hours after the operations,101 patients suffered from CVA(11.32%).33 patients suffered from transient ischemic attack(TIA),64 patients suffered from cerebral infarction(CI)and 4patients suffered from cerebral hemorrhage(CH).Logistic regression models found that risk factors of CVA were associated with male gender(OR 0.308, 95%CI 0.141-0.674), alcohol(OR 0.319, 95%CI 0.128-0.797), hyperlipidemia(OR 3.676, 95%CI 1.944-6.950), peripheral vascular diseases((OR 7.419, 95%CI 2.477-22.219),numbers of cardiac vascular diseases(OR 1.809, 95%CI 1.284-2.548).Patients under PTCA and stenting were much easier suffered from CVA compared to the other patients.Conclusions The risk factors after CC maybe male gender, alcohol, hyperlipidemia, peripheral vascular diseases, numbers of cardiac vascular diseases and PTCA and stenting.[Key words] Cardiac catheterization;Cerebral vascular accidents;Complication;Stroke
心脏导管术（cardiac catheterization, CC）目前已经成为一种常见的心脏病诊断和治疗方法。其中心血管造影（cardiac angiography，CA）为诊断心脏血管病的金指标，经皮腔内血管成型术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）是针对心脏血管阻塞性疾病的快捷、有效而损伤小的治疗方法。随着进行此项诊断和治疗的患者人数增加，其术中和围手术期的神经系统并发症也逐渐增加,其中急性脑血管意外（cerebral vascular
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accidents, CVA）最为常见，虽然发生率不高，但其致死及致残率较高。目前国内尚无统计心脏导管术以后神经系统并发症发病的相关报道，也没有既往患有脑卒中的患者进行心脏介入治疗术中和围手术期再发脑卒中的相关报道。为此，我们回顾了我院 892 例进行心脏导管术的脑卒中患者病例资料，对其术中和术后出现神经系统并发症情况进行了统计分析。
对象与方法
一、对象
所有对象来自2002 年1月至 2006 年10月本院连续入院行心脏导管术进行诊断和治疗的既往有脑卒中的患者，共892例，均为住院病例资料回顾。其中术中和术后24 h内发生脑血管病的患者101例，年龄39~79岁。
二、方法
收集患者的一般情况，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、高脂血症，高密度脂蛋白胆固醇降低、冠心病、慢性阻塞性肺气肿、心房纤颤以及外周血管疾病，所有对象均为行经股动脉穿刺途径的患者，将经桡动脉穿刺途径手术的患者除外。记录患者入院的主要诊断（包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉搭桥术后以及胸痛待查）、心脏介入造影后血管病变数量(以单支血管狭窄或阻塞程度大于75%以上为标准)、病变分布情况（右冠状动脉、左主干、左前降支、回旋支、主动脉瓣疾病以及二尖瓣疾病）、治疗情况（单纯CA+药物治疗、PTCA、PTCA+支
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架、心脏外科冠状动脉搭桥术以及CA+溶栓治疗）、神经系统并发症（脑梗死、TIA以及脑出血）以及脑卒中变部位。新发生的脑梗死和脑出血的诊断为经神经内科会诊医师会诊、查体并均有头CT或MRI证实为新发病灶的患者；短暂脑供血不足（TIA）的诊断为经神经内科会诊医师会诊、查体及影像学检查符合全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准，其余经住院病例分析排除脑卒中。
三、统计学分处理
计数资料用X2检验，计量资料采用独立样本t检验。对于单因素方差分析有统计学意义的变量进行Logistic回归分析。所有数据处理采用SPSS11.0统计软件完成。
结果
一、患者的一般情况
术后有并发症和没有并发症的两组患者在年龄、肥胖、高血压病史、糖尿病病史、饮酒、慢性阻塞性肺气肿、心房纤颤以及高密度脂蛋白水平降低方面差异没有统计学意义，而在性别(P=0.000)、吸烟(P=0.025)、高脂血症(P=0.000)、既往有冠心病史(P=0.000)以及外周血管病(P=0.000)方面差异有统计学意义(表1)。
表1 患者临床特征
临床特征 年龄(x±s)性别 男 女
肥胖（BMI>25）高血压病 糖尿病
总病例（n=892）61±10
555（62.2）337(37.8)441（49.4）622(69.7)205(23)
术后没有并发症（n=791）61±11
437(59.8)318(40.2)377(47.7)550(69.5)175(22.1)
有并发症（n=101）61±8
82(81.2)19(18.8)64(63.4)72(71.3)30(29.7)
P值 0.897
0.000 0.441 0.718 0.088
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吸烟 饮酒 高脂血症 冠心病
慢性阻塞性肺气肿 心房纤颤 外周血管疾病
高密度脂蛋白水平降低
注：括号内为百分比 392(43.9)143(16.0)336(37.7)295（33.1）34(3.8)32(3.6)27(3)289(32.4)338(42.7)132(16.7)279(35.3)244(30.8)32(4.0)30(3.8)10(1.3)253(32.0)11(10.9)55(54.5)57(56.4)51(50.5)2(2.0)2(2.0)4(4.0)36(35.6)0.025 0.135 0.000 0.000 0.382 0.357 0.000 0.460
二、患者心脏诊断与治疗情况
1.在主要诊断的比较中，术后无并发症组患者中以胸痛待查为主（45%），其次是稳定性心绞痛患者（36.8%）；而术后有并发症组的患者中，主要是稳定性心绞痛患者（44.6%），其次是急性心肌梗死的患者(34.7%)（表2）。
表2 主要诊断的比较
组别 术后无并发症
术后有并发症 例数 791 101 稳定性心绞痛 291(36.8)45(44.6)
不稳定性心绞痛 70(8.8)6(5.9)
急性心肌梗死 60(7.6)35(34.7)
胸痛待查 356(45.0)13(12.9)
CABG 术后 14(1.8)2(2.0)注：括号内为百分比
2.比较造影结果中血管病变的数量，无术后并发症组中46.5%的患者没有明显的血管病变，三支病变的患者占27.2%；而有并发症组三支病变的患者占45.5%，仅10.9%的患者没有明显的血管病变（表3）。
表3 造影结果血管病变数量的比较
组别 术后无并发症
术后有并发症 例数 791 101
0条 368(46.5)11(10.9)
1条 127(16.1)30(29.7)
2条 81(10.2)14(13.9)
3条 215(27.2)46(45.5)注：括号内为百分比
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3.血管病变分布情况的比较来看，两组患者主要病变的部位集中在左主干、左前降支以及左回旋支，主动脉瓣和二尖瓣疾病为数不多（表4）。
表4 血管病变分布情况比较
组别 术后无并发症 术后有并发症 例数 右冠状动脉 791 101 131 39
左主干 266 44
左前降支 左回旋支 327 63
210 47
主动脉瓣疾病 12 8
二尖瓣疾病 0 3 4.从选择治疗的方式来看，无术后并发症组患者主要进行了单纯CA诊断和药物治疗（48%），其次是进行了PTCA 和支架治疗（36.2%）；而有并发症组患者大部分进行了PTCA 和支架治疗（62.4%），单纯CA诊断和药物治疗以及PTCA治疗的比例相同（16.8%）（表5）。
表5 治疗情况比较
组别 术后无并发症
术后有并发症 例数 791 101 单纯CA+药物治疗 380(48.0)17(16.8)
PTCA 77(9.7)17(16.8)
PTCA+支架 286(36.2)63(62.4)
CABG 48(6.1)2(2.0)
溶栓治疗 0(0)2(2.0)注：括号内为百分比
5.从放置支架数量上比较，无术后并发症组患者超过半数（64.9%）没有放置支架，其次16.4%为放置1个支架的患者，放置2个和3个支架的仅占9%和4.9%；而有并发症组患者放置支架的数量从0到3个依次为39.6%、24.8%、18.8%、14.9%，两组放置4个以上支架的人数均很少（表6）。
表6 放置支架数量比较
组别
例数 0个 1个 2个 3个 4个 5个
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术后无并发行 术后有并发症 791 101 513(64.9)130(16.4)71(9.0)40(39.6)
25(24.8)
19(18.8)
39(4.9)15(14.9)
20(2.5)2(2.0)
18(2.3)0(0)注：括号内为百分比
三、神经系统并发症情况以及相关危险因素分析
发生神经系统并发症的患者中，TIA 的患者有 12 例表现为前循环缺血，21例表现为后循环缺血；发生脑梗死的患者中，6 例位于脑干，28 例位于大脑皮质，31例在底节区。再发脑卒中的患者中有2例死亡，均为急性心肌梗死的患者，其中1例为并发脑出血，部位在小脑及枕叶，发病时间在CC 术后2 h，死亡原因为脑疝；另1例为一侧大脑半球梗死，术中发病，死于多脏器衰竭。4例脑出血患者中，1例位于丘脑，2例位于底节，1例位于小脑及枕叶（表7）。由于脑出血，TIA以及脑梗死病例数量不多，不适于做单独回归分析，因此将其合并为有神经系统并发症组，统一进行Logistic回归分析，结果见表8。
表7 神经系统并发症情况（缺例数）
不同治疗方法 CA PTCA PTCA+支架 CA+溶栓
注：括号内为百分比
TIA 7（6.9）3（3.0）23（22.8）0（0.0）
脑梗死 8（7.9）14（13.5）42（41.6）0（0.0）
脑出血 1（1.0）0（0.0）1（1.0）2（2.0）
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表8 神经系统并发症Logistic多元回归分析
指标 性别 年龄 吸烟 高血压 糖尿病 房颤 慢阻肺 高脂血症
高密度脂蛋白低 饮酒 体重指数 既往冠心病 周围血管病 诊断
心脏血管病变数量 治疗方法 支架数量 回归系数
-1.178 0.005-0.512 0.145 0.208-1.315-0.892 1.302-0.494-1.142-0.028 0.550 2.004 0.182 0.593 0.403-0.200
标准误
0.399 0.017 0.351 0.351 0.343 0.419 0.338 0.325 0.331 0.467 0.056 0.312 0.560 0.119 0.175 0.219 0.130
Wald
8.694 0.098 2.126 0.170 0.368 1.063 0.904 16.049 2.221 5.990 0.247 3.107 12.824 2.352 11.486 3.377 2.373
P值
.003 0.755 0.145 0.681 0.544 0.686 0.727 0.000 0.136 0.014 0.619 0.078 0.000 0.125 0.001 0.066 0.123
OR值
0.308 1.005 0.600 1.155 1.231 0.811 1.010 3.676 0.610 0.319 0.973 1.733 1.200 1.809 1.496 0.818
95%CI
0.141~0.674 0.972~1.039 0.301~1.193 0.581~2.299 0.629~2.4.9 0.526~1.611 0.732~1.544 1.944~6.950 0.319~1.168 0.128~0.797 0.872~1.085 0.940~3.192 0.951~1.515 1.284~2.548 0.974~2.298 0.634~1.056
7.419 2.477~22.219 从结果中看，治疗方法的P值接近0.05，因此将治疗方法再次进行多因素方差分析：发现单纯进行PTCA 以及同时使用支架治疗的患者与其他几组患者比较更容易再发卒中，P=0.000；单纯进行PTCA 以及同时使用支架治疗的患者组再发卒中的几率相似，P=0.994。
讨论
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[1]Dukkipati 研究表明，CC术后的神经系统并发症与既往患有脑卒中有关。目前国内外鲜有报道关于脑卒中患者CC术后的脑血管再发意外的研究。我们的研究结果显示：⑴男性患者比女性患者更容易发生CC术后卒中，合并吸烟、高脂血症、既往确诊冠心病以及患有外周血管病的脑卒中患者更容易发生CC术后卒中。⑵CC术后发生CVA 的危险因素包括：男性、高脂血症、饮酒、周围血管病史、心脏血管病变数量以及治疗的方法。
根据目前文献统计，术中和术后CVA（包括缺血和出血性），尤其在36 h以内的发生率在0.07%~7.0%。大部分与手术过程有关的CVA发生在术中或术后很短的时间内。老年患者（80岁以上与50岁以下相比）、心脏血管病变的严重程度、合并有更多的血管病变危险因素的患者更易发生术后急性CVA[2-5]。我们的研究也有相似的结论，再发卒中与心脏血管病变的数量紧密相关。另外，急诊心脏导管术、造影时间长以及使用造影剂剂量大也是重要因素[6]。文献报道对于有主动脉瓣狭窄的患者，逆行导管造影后从影像学结果上有22%的患者有 DWI局灶异常，但只有3%的患者有临床阳性体征[7]，提示在临床实际病例中，有相当多的患者发生无症状的术后脑血管意外。我们的研究结果提示既往患有脑卒中的患者CC术中以及围手术期的CVA发病率较一般患者高，为11.32%（101/892）。分析其原因，我们考虑可能是部分文献中所选病例均为一段时间内所有行CC的患者，其中包括相对年轻、病情不重、并发症较少的患者，而我们的研究所涉及的病例为既往曾经患脑卒中的患者，由于此类患者具有血管病变的危险因
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素，故其CVA的发病率也会较一般患者高。
CC术后的缺血性脑卒中有几点证据提示为栓塞源性：⑴MRI影像显示为多血管分布的多灶性急性梗死，血管的危险因素可能来自于大血管壁上的动脉粥样硬化斑块，是潜在的栓子来源[8]；⑵经颅多普勒证实探测到高流量为栓子信号，这些固体栓子在导管前进时、注射造影剂与左室造影时出现[9]。我们的研究显示进行PTCA以及同时使用支架治疗的患者再发卒中的几率明显高于单纯进行CA 检查合并药物治疗的患者，PTCA以及同时使用支架治疗的患者其体内导管操作以及时间相对比单纯进行PTCA的患者长，因此栓子脱落和在导管尖端形成的机会相对增多。
目前研究推测栓子的来源有以下几个：⑴导管尖端途经主动脉弓时导致粥样硬化斑块脱落；⑵体内导管的尖端血栓形成是栓子的重要来源；⑶造影时间的延长、反映了更多的体内导管操作，使得更多的动脉硬化斑块脱落以及导管尖端血栓形成；⑷少见的潜在栓子来源还包括空气栓赛、术中低血压、动脉内膜撕裂、折断的导丝上来的金属栓子等；⑸尸检的结果还提示在大脑皮层的小动脉上发现了胆固醇结晶栓子[10]。
CC术后脑出血的发生率远较缺血性脑卒中的发生率低，主要见于急性心肌梗死后使用溶栓治疗。不同的多中心研究显示的发生率不同，从0.2%~14%不等。我们的回顾性研究中脑出血的病例数仅为4例，其中1例为单纯CA后出血，1例为PTCA合并支架术后出血，另
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2例均为溶栓后出血，其中1例PTCA合并支架术后出血患者死亡。总出血率占研究人群的0.45%。与国际上文献报道相似。多数研究者认为CC术后的脑出血与术中使用肝素抗凝以及r-tPa溶栓有关，同时患者的收缩压（≥18.6 kPa）和舒张压（≥13.3 kPa）升高时，出血的风险增大。文献里多为个案报道，其中有的患者合并有血小板减少症[11]。我们的研究中例出血的患者入院后全血细胞检查均在正常，但4例脑出血的患者中，有3例收缩压超过了18.6 kPa，1例舒张压大于13.3 kPa，提示在CC过程中，对患者血压的控制是预防脑出血并发症的重要因素。
总之，既往患有脑卒中的患者进行心脏导管术时其再发急性脑血管意外的几率较一般患者大，对患者是否实施介入治疗还是药物治疗取决于哪种治疗带来的益处大，药物治疗本身有很好的疗效,可能不逊于单独采用介入治疗，已经有研究显示对于大多数心梗患者,介入治疗并非必不可少,最佳的药物治疗足以提供最大程度的保护作用[12]。由此可见，应该在术前充分评估患者情况，严格掌握CC术的指征，术中增加对患者的检测，控制好患者血压，以期降低急性脑血管意外的再发。由于我们的研究为回顾性研究，有一定的局限性，对患者CC术中的造影时间以及使用造影剂的剂量无法进行更全面的统计，以后会在进一步的前瞻性研究中完善。
参考文献
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（本文编辑：朱瑶）
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