无忧保—打破“病 - 贫” 循环需部门合力

第一篇：无忧保—打破“病 - 贫” 循环需部门合力

据国务院扶贫办的调查数据显示，全国现有的7000多万贫困人口中，因病致贫的有近3000万，比例高达42%。疾病已经成为致贫返贫的首要因素，一场大病可以拖垮一个家庭。为缓解百姓因病致贫、因病返贫的实际难题，国家出台了哪些政策措施？地方又有哪些实践探索？这些措施的效果如何？ 还有哪些改进空间？ 怎样才能啃下因病致贫这块 “硬骨头”？针对这些问题，记者近日采访了医保患者、地方医保部门工作人员及相关专家。

二次补偿惠及民生大病特药为民减负

对于江西省赣州市参保人员雷英来说，患上脑梗塞是非常不幸的。而赣州市的医保二次补偿制度，却让雷英成为不幸中的幸运者。

2015年，雷英因脑出血、脑梗塞住院治疗，医药费花了112万多元，巨额费用给这个不富裕的家庭带来了沉重负担。根据赣州市的医保政策，城镇职工医保年度最高支付限额为40万元，其中，统筹基金限额为10万元，大病医保基金限额为30万元；城镇居民医保年度最高支付限额为21万元，其中，统筹基金限额为6万元，大病医保基金限额为15万元。雷英参加的是城镇职工基本医保，也就是说，按照医保待遇支付标准，雷英所花费的112万多元医药费中，医保最高可报销 40万元。

为减轻身患疾病、生活确有困难的参保人员的医疗支出负担，赣州市人社局根据上年度医保统筹基金结余情况，对参保人员实行二次补偿。城镇职工的补偿标准为住院医药费个人负担部分达到5000元以上的，5000元至1万元部分补偿50%，1万元以上部分补偿60%，补偿费用由城镇职工医保统筹基金支付，上不封顶；城镇居民的补偿标准为年度累计政策范围内个人负担部分医药费达到1.8万元以上的，1.8万元以上部分补偿50%，补偿费用由城镇居民大病保险基金支付，上不封顶。

按照二次补偿制度，基本医保报销后余下的72万多元中，雷英又获得了33.1万元的补偿金，这笔钱大大减轻了他的经济压力。

“我市的二次补偿制度是在基本医保和大病医保报销之后再次进行补偿，报销比例更高，涉及范围更广，重点缓解因病致贫、因病返贫家庭的负担。” 赣州市医保局医务监督科的钟海滨告诉记者。

和雷英同样幸运的，还有城镇居民医保参保人员王声莲。8年前，王声莲被确诊为慢性粒细胞白血病，需长期服用格列卫进行治疗。“一盒格列卫售价是1万两千元，一个月要服用两盒。中国慈善总会每年免费援助9个月的药品，我每年还需自费承担7万两千元的药费。我没有工作，小孩现在上高中，公公婆婆80多岁了，全家就靠我丈夫一人养活，他一年收入只有3万多。自从得了这个病，家里房子卖了，外面还欠了一大堆债。”王声莲说。

2015年，赣州市出台了 《城镇大病保险特殊药品管理经办操作办法》，将格列卫在内的5种特药的10种品规，纳入赣州市城镇职工和居民医保药品目录，职工医保报销 75%，居民医保报销 70%。

“今年由医保部门牵头直接与药品生产厂商谈判，药品价格进一步降低了，格列卫现在是1.08万元一盒。”钟海滨说。

“现在我每年只要自费不到两万1千元。非常感谢国家的好政策，要不然我根本吃不起这个药，也活不到现在。”王声莲感激地说。

大病保险全面实施精准保障仍待加强

赣州市的实践是全国医保工作的一个缩影。近年来，不少地方通过建立大病保险、提高支付比例、降低起付线、放宽药品报销范围等一系列措施，实施更有效、更精准的医保政策。

在众多举措中，大病保险一直被社会各界视为减轻群众就医负担的一项重大制度创新。2012年8月，国家发改委、人社部、财政部等六部委联合发布 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，启动城乡居民大病保险工作。2015年7月，国务院办公厅印发 《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出2015年底前大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群的任务。截至2015年12月底，这项任务已基本完成，全国所有省份均已启动实施大病保险，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10-15个百分点。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险对减轻群众高额医疗费用负担、减少因病致贫起到了重要作用。但是，大病保险试点过程中也暴露出一些不足，仍存在改进空间。

朱铭来指出，大病患者实际报销比例提高了10-15个百分点，是平均的报销水平。但实际上，东、西、中部不同地区城乡居民的收入存在很大差距，即使同一地区的居民，城镇人口和农村人口的收入也存在很大差距，未来大病保险应该向低收入人群进一步倾斜。

“现在大病保险的起付线一般是当地的人均可支配收入，但人均可支配收入也是一个平均数，很多家庭经济困难者如果得了大病，可能他的医疗费用还没有超过人均可支配收入，就已经承受不起了，放弃治疗。未来应当对起付线的标准进一步细化，使起付线更加合理、更加精细化。”朱铭来告诉记者。

此外，朱铭来提出，按照精准保障的思路和要求，应加大对贫困人群的保障力度，这里涉及对贫困身份的界定问题。

“如果一个人在没有患重大疾病之前就是特殊人群，在民政部门的贫困人口名单上有登记，比如残疾人、五保户等，那么从他开始参加医保，政府就为其代缴费用，将来得了大病也可以按照规定提高报销比例。现在比较麻烦的是，有一部分人群一开始并不能算作特殊人群，但在看病的过程中，他们因病致贫，按照国际说法就是家庭财务的破产，这个时候需要进行贫困身份的确认。国外有家庭财务破产申报制度，但我们没有。这种身份的确认采取什么样的管理模式？向谁来申报？ 都是我们需要思考的问题。”朱铭来说。

筑起保障 “三道防线”严格控制医药费用

朱铭来强调，破解因病致贫顽疾，不能仅靠医保 “大包大揽”。

“大病保险是基本医疗保险的一个延伸，目的是解决贫困问题，而这需要多种制度产生合力，不能把全部责任都让医保扛。对于一个穷人而言，在享受医保报销后，如果他还有额外的诉求，那更多是靠救助，甚至靠社会慈善。将来要筑起社保部门的大病保险、民政部门的救助再加社会力量的慈善 ‘三道防线’，形成组合拳，更有效地缓解因病致贫。” 朱铭来说。

此外，朱铭来还强调，加大对大病诊疗路径合理费用的使用判定，加强监管，严格控费，才能使制度真正可持续，这是解决问题的根本之道。“无论是医保、救助还是慈善，所有这些渠道都需要稳定的资金来源，让穷人有钱看病，但是这些钱是否真正花在有用的地方、用在刀刃上，取决于对医疗服务的监督管理。我们制定了非常好的政策，想保护一些人的利益，但如果医生开大处方，为患者过度治疗，必将不可持续。”

朱铭来认为，未来控费应重点从两方面努力。从宏观层面，对于医疗费用增长率在什么样的区间是合理的，需要做出一个科学的测算，建成预算化管理机制。从微观层面，要改革现在医生的绩效考核方式，让医生能从控费中得到好处，使医生从开大处方赚钱转化为自觉自愿地减少费用开支；同时，对医疗机构和医生的医疗服务行为实施智能监控，加强监管。