科 科室质控小组活动记录

第一篇：科 科室质控小组活动记录

梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录

日期：2014年11月 主持人：陈浩明

参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度

活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。

一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。

二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。

三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。

四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。

五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。

存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。

改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。

梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录

日期：2014年12月 主持人：陈浩明

参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度

第二篇：科室质控小组活动记录

医疗质量管理小组活动记录

咸阳市第一人民医院妇产科

妇产科医疗质量与安全管理控制小组人员

组长：马依娜

成员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 人员分工

马依娜：全盘负责科室医疗质量与安全管理控制情况，检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。

王丽鸽：参与科室医疗质量和安全的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，并上报科主任，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施。

齐慧一 李新娟：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。

严小芬 王美艳：负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。

医疗质量管理管理小组职责

（1）．医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安 全 控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。

（2）根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。

（3）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实施，定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。定期检查科室内的病历质量，医疗安全。责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。

（5）定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限

期改正。不断提高各项工作质量。

（6）健全质量监督考核体系 科室医疗质控小组，制定科室内的医疗质量控制检查方案，并定时修改方案。对本科室的医、护质量 随时指导、考核。

医疗质量管理小组活动记录

（一）时间：2016年1月10日 地点：医生办公室 主持：王丽鸽

参加人员：魏珂 王蕾 辛宇红 高玮 张睿

王丽鸽：新的一年刚刚开始，今年的工作作出安排，请大家从各个方面提出建设性的意见和建议。

王丽鸽：我认为目前先从医疗质量方面入手，然后逐步解决问题： 规范门诊病历及处方的书写，患者挂号就诊，实行首诊负责制，首诊医师要按规定书写病历，严格执行陕西省卫生厅《病历书写规范》，处方书写要严格遵守陕西省卫生厅《医师处方管理规范》。要求处方合格率≥95％。

住院病历的规范书写，按时完成情况。按时归档病历，加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控，病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本科的主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本科医师审查签名。新入院的病历，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者需按时完成，未按陕西省卫生厅《病

历书写规范》的书写。

诊疗过程中严格遵守医疗常规，执行各级人员职责，要求疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为100%合理用药率目标≥95％。

李新娟：作为上级医生，应该做好以下工作：指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。

齐慧一：除了李大夫以上那个所说的那些内容外，我再补充一些内容：及时收集诊疗过程中的有关的问题，提出整改措施。科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告，在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。

严小芬 护理是医疗工作的重要部分，三分治疗，七分护理，护理工作做的好与坏，对医疗工作影响很大，尤其我们科室风险很高，责任心，稍有疏忽，就可能造成一个家庭永久性的灾难或者一个人一生的幸福，产科质量关系到人口素质，一个家庭幸福。因此我们每个人的压力很大。所以把好护理关，产房人员要严密观察产程，严格执

行护理操作常规，遵守个人职责，尽可能避免医疗纠纷的发生。王美艳：工作态度端正，严格执行医疗常规，加强责任心，工作中的问题就会减少。

王丽鸽；以上大家发言很好，我们就从医疗治疗方面入手抓起，从现在开始组织大家认真学习15项核心制度，诊疗常规，定期组织考核和抽查，发现问题及时处理，不能在出现医疗纠纷了，对达三级医院影响太大了，希望大家引以为戒。明天晨会上我向大家在具体强调，希望大家安排好工作的同时，认真学习个人职责和核心制度，政策法规。下去后认真思考今后的奖罚措施，下次会议我们具体汇总。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（二）时间：2009年2月16日 地点：医生办公室 主持：王丽鸽

参加人员：魏珂 王蕾 辛宇红 高玮 张睿

马依娜：今天组织大家召开医疗安全及医疗质量问题再次进行讨论。进入2009年不到2月，接二连三出现重大医疗纠纷，在医院及社会上影响很坏，今天主要查找存在问题，提出整改意见。王丽鸽 存在问题我认为大家还是没有严格执行诊疗常规，对核心制度的落实情况只限于理论上，没有很好的结合到实际工作中去。这是这2起严重的医疗纠纷共同存在的问题，还有工作责任心不强，自以为是，对病情的变化没有一个正确的认识，直到纠纷都发生了，个别人还是没有清醒的认识。

齐慧一 医疗过程不规范，往往因为熟人太多因素，阻碍医疗工作，医生不坚持工作原则，工作态度不端正。这些都是造成医疗质量，安全隐患的原因。

李新娟 可是分别配制度的不公平，制度不健全，也是医疗安全隐患的原因，管理上要有制度，有规矩，处理问题不能因人而异，一视同仁，没有规矩就不成方圆。

严小芬 :无论外界干扰因素有多少，无论有多少困难，不管从哪个角度考虑，医疗安全是核心问题，不管做任何事情，都要以确保病

人的安危，使我们作为医务工作人员的首要问题。

王美艳 王春玲 孙丽萍等：对以上各位老师发言表示赞同，在以后工作中要更加仔细，认真。

马依娜 大家发言很好，具体问题不再重复，就整改方面我提出以下建议：

1、第一阶段：从下周考试，组织学习核心制度，组织学习心肺复苏，医疗法规、医院规章制度。第二阶段：组织科内系统考核，要求人人过关。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（三）时间：2009年3月18日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 马依娜 通过前一阶段的整改，科室的工作有一定的改变，但是还存在不少的问题主要有，由王丽鸽副主任通报一下：

1、妊娠期高血压疾病，主管医生没有按高血压疾病处理，导致患者产时子痫发生，造成很坏的影响，影响产科质量提高。对于这种工作责任性不强，工作作风不严谨的做法，见于是初犯，科内予以警告，希望大家引以为戒，加强工作责任心。

仍存在不遵守产科诊疗常规的现象 产前检查不完善，产程观察不仔细。个别医护人员未能够认真履行个人职责。

3、病历书写及打印不及时，病例中一般项目填写不全，病例顺序排列混乱。知情同意书告知不及时全面。

4、工作不认真，态度不端正，诊疗过程中有违反医疗常规现象，护理部存在标本漏送，输液不按照医嘱执行的现象。

马依娜：根据存在问题，我提出以下整改意见，希望大家也能提出更好的建议。

1、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。

2、加强工作责任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。

3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时予以结症，杜绝不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜绝大处方，杜绝商业贿赂。

严小芬 补充2点：其一产房工作人员在写记录多和医生沟通，记录要一致，避免病例中出现一些低级错误。其二护理上要加强病房巡回，最近满意度调查，病人提出意见，我们要及时改进。齐慧一 李新娟等 支持配合科室工作，协助科主任抓好医疗质量和安全工作。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（四）时间：2009年4月15日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳、马依娜：对这一阶段的学习和培训情况的实施情况作一总结： 继续围绕创建三级医院，开展医院管理年活动做好医疗护理工作，完善诊疗常规，严格遵守医疗核心制度，做到不合格的病例不出科，要求药品及器械到位并及时更新，做到器械到位，药品齐全。加强业务学习，定期对人员进行三基考核，加强基本技能的培训，提高抢救危重病人的应急能力，提高科室医务人员的整体素质。这是整体的要求，还存在诸多问题： 存在问题

1、科室人心涣散，工作责任心不强，工作积极性不高，有做一天和尚撞一天钟的思想，表现在医生收治病人、手术部态度不积极，缺乏集体协作精神。

2、危重病人抢救应急能力差，抢救过程无序，抢救程序不熟练。

3、病历书写及打印不及时，病例中一般项目填写不全，病例顺序排列混乱。

4、工作不认真，态度不端正，诊疗过程中有违反医疗常规现象，护理部存在标本漏送，输液不按照医嘱执行的现象。三 改进措施

1、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。

2、加强工作责任心，做到眼勤，腿勤，手勤，注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。

3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时予以结症，杜绝不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜绝大处方，杜绝商业贿赂。

5、本月开始组织危重病人的急救演练和心肺复苏的演练。王丽鸽等表示赞同，并积极做好以后的工作，为创建三级医院认真工作。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（五）时间：2009年5月13日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 马依娜：结合五一长假医疗工作中存在的问题，今天我们对本月医疗工作进行总结请大家提出问题和改进意见：

王丽鸽；本月的重点工作就是要求大家熟记核心制度并落实在实际工作中，科室进行了一次考核，大家掌握的还可以，但仍存在许多问题，主要表现在以下几个方面：

1、科近期由于农忙加上医院装修，科室病员明显减少是主要原因，与我们住院环境差，服务不到位，相关科室之间协作不好有很大关系。

2、医保农合病人住院、出院中问题太多，主题要问题不在医疗方面，而是政策面的问题较多，费用和患者的治疗自相矛盾，是大家很头疼的问题，现在整天强调医疗安全及质量，但是医生及护士一部分精力用在协调病人收费问题上，而且患者对政策往往是一知半解，造成医生要花费很大精力为此去沟通，去协调，所以现在的医生是有一半时间用在业务方面，一半时间用在患者费用问题上。孕产妇免费住院分娩问题更多，收住一例赔本1000元左右，这些因素更加制约了专业的发展，影响医疗安全和质量。

3、病历书写及打印不及时，病例中一般项目填写不全，病例顺序排列混乱。

4、病情变化没有及时和患者沟通，履行告知义务，造成医疗安全隐患。

严小芬：护理上存在的问题主要有：1.、巡回病房不及时，不仔细观察病情，个别医护人员只是病人和医生之间的传话员，出现和简单而且是自己分内的事情，不加分析，就告诉医生，造成不必要的麻烦，2、缺乏学习和钻研业务的精神，业务能力差。王美艳：产房产程观察不仔细，不严格。

马依娜：我们要在管理上要下大力气，抓好医疗质量和安全，希望大家认真做好自己分管的工作，不能再出现医疗纠纷和患者投诉了。总结大家意见，提出以下整改意见：1、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。

2、加强工作责任心。注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。

3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时督促改进，杜绝不合格病例出科。

4、向其他医院学习经验，搞好医保，农合及孕产妇免费住院分娩问题中存在的一系列问题。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（六）时间：2009年6月15日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 马依娜：对农村合作医疗存在的问题进行讨论。在农合医保运行过程中存在的问题根据大家平时提出来的问题和政策相结合，和护士长尽享沟通，先把具体操作和应该注意的问题进行总结归纳，让护士长通报一下，大家以后也好操作。

严小芬 今天我具体说一下，大家提出改进，如果没有异议，明早晨会上传达给大家。具体如下：

1、对于外县合疗孕妇，尽量以单病种入院，费用不够，需写合情合理的并发症，以非单病种出院，不受费用限制。非单病种入院，除外自费部分，2500元以上才可报销。

2、妇产科单病种：正常分娩（850元，双胎按1.4倍计算）、剖宫产（2600元，无医学指征执行正常分娩的补助定额）、子宫肌瘤(手术治疗全切2800元，手术治疗次全切2300元)、宫外孕（手术治疗2600元，腹腔镜3000元）、卵巢良性肿瘤（手术2400元、双侧加手术费的40%）稽留流产（900元、计划内）。

3、秦渭两区孕免病人严格执行服务包项目，凡规定项目必须检查，阴式(800元），（剖宫产2400元）。医保甲、乙类药品可以记帐，但必须明确告知患者并签订知情同意书，并要求患者签

署要求使用的意见，禁止患者门诊购买。对于完全自费的药品、耗材、治疗（包括新生儿）、镇痛泵、额外床位费门诊缴费，账面不出现任何项目产生的费用。

4、单病种、非单病种由主管医生控制。

5、医保病人住院与科主任护士长沟通。

6、居民医保每例拨款1430元，病人自负门槛费，加余费的50%，费用尽量控制。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（七）时间：2009年7月16日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 马依娜 今天会议的主要内容，让王丽鸽副主任把科室规范门诊工作的部分内容通报一下，杜绝不规范的门诊诊疗工作。

王丽鸽：针对门诊不规范的医疗行为，我把日常门诊工作安排通报一下，希望大家提出更好的建议和意见：

妇产科门诊首诊负责制制度

凡门诊挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均负有责任的制度。

1、对挂号门诊的病员，首诊医师必须详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真进行门诊病历记录。诊断处理有困难时，应及时请上级医师或相关科室会诊；除会诊科同意外，首诊医师应对病员进行处理。

2、危重急诊病员，首诊医师应采取有效的抢救措施；如不属于本科疾病，应一面抢救，一面会诊；被邀请的医师应立即赶到现场，以首诊医师的责任进行抢救。

3、经抢救后须住院的病员，首诊医师负责向病房联系，病房不得拒收；无条件收治的病员，通过医务科或院领导负责与上级医院或相关医院联系转院；如须护送，由首诊医师护送入病房或护送至他院。

门诊产前常规检查

一、初诊检查（早孕时每月一次）

1、盆腔检查，白带检查；

2、全面体检、妇科检查；

3、腹部检查、胎心、子宫大小（多普勒）；

4、填写各种化验检查，（血尿常规、肝肾功能、超声、血型、血清检如乙肝五项、梅毒抗体、爱滋病抗体检查）；

5、早孕宣教；

6、预约下次检查。

二、16-20周（每月检查一次）

听胎心、查宫高、腹围、血尿常规。

三、24-28周（每月检查一次）

1、听胎心、查宫高、腹围、血尿常规；

2、B超筛查畸形，50g葡萄糖筛查（如有一项异常，复查75g糖耐量检查）；

四、28-36周（每半月检查一次）

1、听胎心、查宫高、腹围、血尿常规；

2、34周复查第2次50g葡萄糖耐量，测骨盆；

3、34周检查如有异常，酌情复查B超；

4、34周高危孕妇进行NST检查；

5、预约晚孕宣教。

五、37-38周（每周检查一次）

1、常规产前健查，查胎心、宫高、腹围、血压、体重、血尿常规；

2、NST每周一次；

3、复查B超；

4、肝肾功能、电解质、凝血功能检查、心电图。

六、39-40周

1、常规产前健查，查胎心、宫高、腹围、血压、体重、血尿常规；

2、NST每周一次；

3、高危孕妇酌情入院引产。

七、正常孕妇41周收住院引产。

产科基本急救药品

一、产科基本急救用药：

产科基本急救用药应在手术室、产房和产科病房备有基本数，随时更换过期药品，门诊也必须具备：

1、子宫收缩剂：缩宫素、麦角新硷。

2、强心剂： 西地兰、地高辛。

3、抗休克血管活性药：多巴胺

4、止血剂：止血敏、6-氨基己酸、止血环酸。

5、抗凝剂：肝素。

6、利尿剂：速尿。

7、肾上腺皮质激素：

8、镇痛镇静剂：安定、吗啡、杜冷丁、非那根。

9、抗过敏药：地塞米松

10、晶体液及胶体液。

11、酸硷性液：5%碳酸氢钠。妇科门诊严格执行《妇产科诊疗常规》。

其他人员：仔细阅读考虑，在运行中发现问题及时提出并改进。

记录 王丽鸽 医疗质量管理小组活动记录

（八）时间：2009年8月19日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 李新娟 王美艳 马依娜：三级医院评审工作近在眼前今天的会议重点内容是自查：

王丽鸽：1.、资料方面，希望各自检查自己的部分完成情况，不足的及时改进，2、技术项目的统计需要尽快出结果上报，3、病例仍存在许多问题需要改进，4、产科抢救的落实情况，下一步考核安排，5、门诊病人意见很大，门诊量下降，要找原因，5、实习进修医生管理中存在的问题，6、农村孕产妇免费住院分娩运行过程中存在的问题等，具体希望大家提出来，以便及时改进。

7、阴道镜购臵回来已经好几个月，使用率有多少？

严小芬 医院装修后，我科设臵床位仅有20张，实际核算床位17张，现在平均住院病人30多个，病人怎么安排？整天加床，倒床，增加医疗安全隐患和医护人员工作量，医疗纠纷隐患很大，给医院各级领导也反映过，没有人管，以后工作怎么开展，科室同志意见很大；还有早班护士一定要对检查室准备好该用的物品，搞好卫生，大家检查完病人后也自觉做好善后工作。

王美艳：产房临时使用病房，无菌要求无法达到，有些工作过于机械，比如周三大消毒，所有该消毒的器械，物品都拿去消毒，急诊来病人和病房日常工作影响很大。需要改进。

齐慧

一、李新娟：希望科室的制度要明确，执行起来要严格，处理问题不要对人不对事，不利于工作和团结。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（十二）时间：2009年12月19日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 王美艳

马依娜：三级医院评审工作近在眼前今天的会议重点内容是：检查目前工作存在问题，提出整改计划，请大家发言：

王丽鸽：1.、资料方面需要继续完成，不足的及时改进，2、技术项目的统计需要尽快出结果上报，3、病例仍存在许多问题需要改进，4、产科抢救、心肺复苏，系统查体还需强化训练，5、一、二类指标检查一通过验收，三类指标是下一步检查的重点，科室需安排好各种技能操作的培训，5、实习进修医生带教老师要做到放眼不放手，减少以缓纠纷及医疗安全隐患，6、阴道镜使用率有太低。

严小芬

1、科设臵床位26张，整天加床，倒床，增加医疗安全隐患和医护人员工作量，医疗纠纷隐患很大，2、护理部新来护士及实习学生，带教老师要负起责任，不能让她们单独进行治疗，认真做好实习带教工作。

王美艳：产房洗手池安装仍不到位，无法正常工作，胎头吸引器老化，吸力不足，影响工作，需要更新。

齐慧一：希望科室的制度要明确，执行起来要严格，处理问题不要对人不对事，不利于工作和团结。

马依娜：针对目前实际情况：提出初步整改意见：

1.加强业务学习，有针对性地进行技能培训； 2.组织人员进行系统考核，培训，3.对各级各类人员进行核心制度，岗位职责的学习及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超过5人。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（一）时间：2010年01月09日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 魏珂 王美艳

马依娜：2009年已经过去，今天召开质控小组人员会议，对去年工作进行总结，总结过去一年医疗工作中存在问题，提出整改措施。

王丽鸽：存在问题：1.床位太少，病房环境差，易造成交叉感染，影响病员恢复，2.产科急救程序不熟练，3.临聘护士素质太低，工作责任心不强，4.医生书写病例内涵太差，病例质量不高，5.产房产程观察不仔细，6.加床太多，增加医疗安全隐患及护士工作量。

严小芬 ：1.注意服务态度和医患沟通，最近医院进行满意度调查，我科患者满意度调查88%，属于不合格，希望大家注意；2.加强工作责任心，严格执行查对制度，杜绝医疗差错事故发生。王美艳：胎头吸引器老化，吸力不足，影响工作，需要更新。齐慧一：希望科室的制度要明确，执行起来要严格，处理问题不要对人不对事，不利于工作和团结。

马依娜：针对目前实际情况：提出初步整改意见： 1.加强业务学习，有针对性地进行技能培训； 2.组织人员进行系统考核，培训，3.对各级各类人员进行核心制度，岗位职责的学习及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超过5人。

5.三级医院创建工作迫在眉睫，科室资料要继续完善，规范，每个人都要熟记个人职责，政策法规，熟练技能操作，不能在医院创建工作中出差错，影响医院正常工作。

记录 王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（一）时间：2010年02月6日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽 严小芬 齐慧一 魏珂 王美艳

马依娜：三级医院一二类指标已通过检查验收，三类指标验收迫在眉睫，春节临近，面临春节长假，病员数量比往年有增无减，因此节假日医疗安全是关键性的问题，必须做好节假日工作安排。

王丽鸽：节假日上班人员少，来住院的都是急重症患者，我科是高风险科室，产科的特点是急，重，病情变化快，病情发展难以预料，因此要求值班人员要加强工作责任心，值班期间不能离岗，二线值班必须24小时开机，随叫随到，无证护士不能单独顶班，住院病人必须及时完成病例，危重交接班必须当面交班，做好各种登记。

严小芬 ：1.节假日当班医生，护士不但要注意医疗安全，还要注意患者财产安全，入院病人做好宣教，必要时书面告知并签字，注意新生儿安全，防止某些不法之徒利用节假日值班人员少，钻空子，出现新生儿丢失事件。2.加强工作责任心，严格执行查对制度，杜绝医疗差错事故发生。

王美艳：加强产程观察，严密观察产程，上班期间不能串岗，离岗。

齐慧一：注意医疗治疗，把好病历书写关。马依娜：针对目前实际情况：提出初步整改意见：

1.继续加强业务学习，有针对性地进行技能培训； 2.假期各级各类人员继续熟记核心制度，岗位职责 3.控制好收治病人，假期尽量不要加床

5.三级医院创建工作迫在眉睫，科室资料仍要继续完善，规范，每个人都要利用假期继续熟记个人职责，政策法规，熟练技能操作，不能在医院创建工作中出差错，影响医院正常工作。记录 王丽鸽

第三篇：科室质控小组活动记录课案

医疗质量管理小组活动记录

咸阳市第一人民医院妇产科

妇产科医疗质量与安全管理控制小组人员

组长：马依娜

成员：王丽鸽

严小芬

齐慧一

李新娟

王美艳

人员分工

马依娜：全盘负责科室医疗质量与安全管理控制情况，检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。

王丽鸽：参与科室医疗质量和安全的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，并上报科主任，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施。

齐慧一

李新娟：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。

严小芬 王美艳：负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。

医疗质量管理管理小组职责

（1）．医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安 全

控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。

（2）根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。

（3）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗

常规，药物使用规范并组织实施，定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。定期检查科室内的病历质量，医疗安全。责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。

（5）定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限期改正。不断提高各项工作质量。

（6）健全质量监督考核体系

科室医疗质控小组，制定科室内的医疗质量控制检查方案，并定时修改方案。对本科室的医、护质量

随时指导、考核。

医疗质量管理小组活动记录

（一）时间：2016年1月10日 地点：医生办公室 主持：王丽鸽

参加人员：魏珂

王蕾

辛宇红

高玮

张睿

王丽鸽：新的一年刚刚开始，今年的工作作出安排，请大家从各个方面提出建设性的意见和建议。

王丽鸽：我认为目前先从医疗质量方面入手，然后逐步解决问题：

规范门诊病历及处方的书写，患者挂号就诊，实行首诊负责制，首诊医师要按规定书写病历，严格执行陕西省卫生厅《病历书写规范》，处方书写要严格遵守陕西省卫生厅《医师处方管理规范》。要求处方合格率≥95％。

住院病历的规范书写，按时完成情况。按时归档病历，加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控，病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本科的主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本科医师审查签名。新入院的病历，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者需按时完成，未按陕西省卫生厅《病历书写规范》的书写。

诊疗过程中严格遵守医疗常规，执行各级人员职责，要求疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为100%合理用药率目标≥95％。

李新娟：作为上级医生，应该做好以下工作：指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审

批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。

齐慧一：除了李大夫以上那个所说的那些内容外，我再补充一些内容：及时收集诊疗过程中的有关的问题，提出整改措施。科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告，在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。

严小芬

护理是医疗工作的重要部分，三分治疗，七分护理，护理工作做的好与坏，对医疗工作影响很大，尤其我们科室风险很高，责任心，稍有疏忽，就可能造成一个家庭永久性的灾难或者一个人一生的幸福，产科质量关系到人口素质，一个家庭幸福。因此我们每个人的压力很大。所以把好护理关，产房人员要严密观察产程，严格执行护理操作常规，遵守个人职责，尽可能避免医疗纠纷的发生。王美艳：工作态度端正，严格执行医疗常规，加强责任心，工作中的问题就会减少。

王丽鸽；以上大家发言很好，我们就从医疗治疗方面入手抓起，从现在开始组织大家认真学习15项核心制度，诊疗常规，定期组织考核和抽查，发现问题及时处理，不能在出现医疗纠纷了，对达三级医院影响太大了，希望大家引以为戒。明天晨会上我向大家在具体强调，希望大家安排好工作的同时，认真学习个人职责和核心制度，政策法规。下去后认真思考今后的奖罚措施，下次会议我们具体汇总。

记录

王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（二）时间：2009年2月16日 地点：医生办公室 主持：王丽鸽

参加人员：魏珂

王蕾

辛宇红

高玮

张睿

马依娜：今天组织大家召开医疗安全及医疗质量问题再次进行讨论。进入2009年不到2月，接二连三出现重大医疗纠纷，在医院及社会上影响很坏，今天主要查找存在问题，提出整改意见。王丽鸽

存在问题我认为大家还是没有严格执行诊疗常规，对核

心制度的落实情况只限于理论上，没有很好的结合到实际工作中去。这是这2起严重的医疗纠纷共同存在的问题，还有工作责任心不强，自以为是，对病情的变化没有一个正确的认识，直到纠纷都发生了，个别人还是没有清醒的认识。

齐慧一

医疗过程不规范，往往因为熟人太多因素，阻碍医疗工作，医生不坚持工作原则，工作态度不端正。这些都是造成医疗质量，安全隐患的原因。

李新娟

可是分别配制度的不公平，制度不健全，也是医疗安全隐患的原因，管理上要有制度，有规矩，处理问题不能因人而异，一视同仁，没有规矩就不成方圆。

严小芬

:无论外界干扰因素有多少，无论有多少困难，不管从哪个角度考虑，医疗安全是核心问题，不管做任何事情，都要以确保病人的安危，使我们作为医务工作人员的首要问题。

王美艳

王春玲

孙丽萍等：对以上各位老师发言表示赞同，在以后工作中要更加仔细，认真。

马依娜

大家发言很好，具体问题不再重复，就整改方面我提出以下建议：

1、第一阶段：从下周考试，组织学习核心制度，组织学习心肺复苏，医疗法规、医院规章制度。第二阶段：组织科内系统考核，要求人人过关。

记录

王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（三）时间：2009年3月18日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽

严小芬

齐慧一

李新娟

王美艳

马依娜 通过前一阶段的整改，科室的工作有一定的改变，但是还存在不少的问题主要有，由王丽鸽副主任通报一下：

1、妊娠期高血压疾病，主管医生没有按高血压疾病处理，导致患者产时子痫发生，造成很坏的影响，影响产科质量提高。对于这种工作责任性不强，工作作风不严谨的做法，见于是初犯，科内予以警告，希望大家引以为戒，加强工作责任心。仍存在不遵守产科诊疗常规的现象

产前检查不完善，产程观察不仔细。个别医护人员未能够认真履行个人职责。

3、病历书写及打印不及时，病例中一般项目填写不全，病例顺序排列混乱。知情同意书告知不及时全面。

4、工作不认真，态度不端正，诊疗过程中有违反医疗常规现象，护理部存在标本漏送，输液不按照医嘱执行的现象。

马依娜：根据存在问题，我提出以下整改意见，希望大家也能提出更好的建议。

1、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。

2、加强工作责任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。

3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时予以结症，杜绝不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜绝大处方，杜绝商业贿赂。

严小芬

补充2点：其一产房工作人员在写记录多和医生沟通，记录要一致，避免病例中出现一些低级错误。其二护理上要加强病房巡回，最近满意度调查，病人提出意见，我们要及时改进。齐慧一

李新娟等 支持配合科室工作，协助科主任抓好医疗质量和安全工作。

记录

王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（四）时间：2009年4月15日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽

严小芬

齐慧一

李新娟

王美艳、马依娜：对这一阶段的学习和培训情况的实施情况作一总结：

继续围绕创建三级医院，开展医院管理年活动做好医疗护理工作，完善诊疗常规，严格遵守医疗核心制度，做到不合格的病例不出科，要求药品及器械到位并及时更新，做到器械到位，药品齐全。加强业务学习，定期对人员进行三基考核，加强基本技能的培训，提高抢救危重病人的应急能力，提高科室医务人员的整体素质。这是整体的要求，还存在诸多问题： 存在问题

1、科室人心涣散，工作责任心不强，工作积极性不高，有做一天和尚撞一天钟的思想，表现在医生收治病人、手术部态度不积极，缺乏集体协作精神。

2、危重病人抢救应急能力差，抢救过程无序，抢救程序不熟练。

3、病历书写及打印不及时，病例中一般项目填写不全，病例顺序排列混乱。

4、工作不认真，态度不端正，诊疗过程中有违反医疗常规现象，护理部存在标本漏送，输液不按照医嘱执行的现象。三 改进措施

1、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。

2、加强工作责任心，做到眼勤，腿勤，手勤，注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。

3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时予以结症，杜绝不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜绝大处方，杜绝商业贿赂。

5、本月开始组织危重病人的急救演练和心肺复苏的演练。王丽鸽等表示赞同，并积极做好以后的工作，为创建三级医院认真工作。

记录

王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（五）时间：2009年5月13日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽

严小芬

齐慧一

李新娟

王美艳

马依娜：结合五一长假医疗工作中存在的问题，今天我们对本月医

疗工作进行总结请大家提出问题和改进意见：

王丽鸽；本月的重点工作就是要求大家熟记核心制度并落实在实际工作中，科室进行了一次考核，大家掌握的还可以，但仍存在许多问题，主要表现在以下几个方面：

1、科近期由于农忙加上医院装修，科室病员明显减少是主要原因，与我们住院环境差，服务不到位，相关科室之间协作不好有很大关系。

2、医保农合病人住院、出院中问题太多，主题要问题不在医疗方面，而是政策面的问题较多，费用和患者的治疗自相矛盾，是大家很头疼的问题，现在整天强调医疗安全及质量，但是医生及护士一部分精力用在协调病人收费问题上，而且患者对政策往往是一知半解，造成医生要花费很大精力为此去沟通，去协调，所以现在的医生是有一半时间用在业务方面，一半时间用在患者费用问题上。孕产妇免费住院分娩问题更多，收住一例赔本1000元左右，这些因素更加制约了专业的发展，影响医疗安全和质量。

3、病历书写及打印不及时，病例中一般项目填写不全，病例顺序排列混乱。

4、病情变化没有及时和患者沟通，履行告知义务，造成医疗安全隐患。

严小芬：护理上存在的问题主要有：1.、巡回病房不及时，不仔细观察病情，个别医护人员只是病人和医生之间的传话员，出现和简单而且是自己分内的事情，不加分析，就告诉医生，造成不必要的麻烦，2、缺乏学习和钻研业务的精神，业务能力差。

王美艳：产房产程观察不仔细，不严格。

马依娜：我们要在管理上要下大力气，抓好医疗质量和安全，希望大家认真做好自己分管的工作，不能再出现医疗纠纷和患者投诉了。总结大家意见，提出以下整改意见：1、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。

2、加强工作责任心。注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。

3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时督促改进，杜绝不合格病例出科。

4、向其他医院学习经验，搞好医保，农合及孕产妇免费住院分娩问题中存在的一系列问题。

记录

王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（六）时间：2009年6月15日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽

严小芬

齐慧一

李新娟

王美艳 马依娜：对农村合作医疗存在的问题进行讨论。在农合医保运行过

程中存在的问题根据大家平时提出来的问题和政策相结合，和护士长尽享沟通，先把具体操作和应该注意的问题进行总结归纳，让护士长通报一下，大家以后也好操作。

严小芬 今天我具体说一下，大家提出改进，如果没有异议，明早晨会上传达给大家。具体如下：

1、对于外县合疗孕妇，尽量以单病种入院，费用不够，需写合情合理的并发症，以非单病种出院，不受费用限制。非单病种入院，除外自费部分，2500元以上才可报销。

2、妇产科单病种：正常分娩（850元，双胎按1.4倍计算）、剖宫产（2600元，无医学指征执行正常分娩的补助定额）、子宫肌瘤(手术治疗全切2800元，手术治疗次全切2300元)、宫外孕（手术治疗2600元，腹腔镜3000元）、卵巢良性肿瘤（手术2400元、双侧加手术费的40%）稽留流产（900元、计划内）。

3、秦渭两区孕免病人严格执行服务包项目，凡规定项目必须检查，阴式(800元），（剖宫产2400元）。医保甲、乙类药品可以记帐，但必须明确告知患者并签订知情同意书，并要求患者签署要求使用的意见，禁止患者门诊购买。对于完全自费的药品、耗材、治疗（包括新生儿）、镇痛泵、额外床位费门诊缴费，账面不出现任何项目产生的费用。

4、单病种、非单病种由主管医生控制。

5、医保病人住院与科主任护士长沟通。

6、居民医保每例拨款1430元，病人自负门槛费，加余费的50%，费用尽量控制。

记录

王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（七）时间：2009年7月16日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽

严小芬

齐慧一

李新娟

王美艳 马依娜

今天会议的主要内容，让王丽鸽副主任把科室规范门诊工

作的部分内容通报一下，杜绝不规范的门诊诊疗工作。

王丽鸽：针对门诊不规范的医疗行为，我把日常门诊工作安排通报一下，希望大家提出更好的建议和意见：

妇产科门诊首诊负责制制度

凡门诊挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均负有责任的制度。

1、对挂号门诊的病员，首诊医师必须详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真进行门诊病历记录。诊断处理有困难时，应及时请上级医师或相关科室会诊；除会诊科同意外，首诊医师应对病员进行处理。

2、危重急诊病员，首诊医师应采取有效的抢救措施；如不属于本科疾病，应一面抢救，一面会诊；被邀请的医师应立即赶到现场，以首诊医师的责任进行抢救。

3、经抢救后须住院的病员，首诊医师负责向病房联系，病房不得拒收；无条件收治的病员，通过医务科或院领导负责与上级医院或相关医院联系转院；如须护送，由首诊医师护送入病房或护送至他院。

门诊产前常规检查

一、初诊检查（早孕时每月一次）

1、盆腔检查，白带检查；

2、全面体检、妇科检查；

3、腹部检查、胎心、子宫大小（多普勒）；

4、填写各种化验检查，（血尿常规、肝肾功能、超声、血型、血清检如乙肝五项、梅毒抗体、爱滋病抗体检查）；

5、早孕宣教；

6、预约下次检查。

二、16-20周（每月检查一次）

听胎心、查宫高、腹围、血尿常规。

三、24-28周（每月检查一次）

1、听胎心、查宫高、腹围、血尿常规；

2、B超筛查畸形，50g葡萄糖筛查（如有一项异常，复查75g糖耐量检查）；

四、28-36周（每半月检查一次）

1、听胎心、查宫高、腹围、血尿常规；

2、34周复查第2次50g葡萄糖耐量，测骨盆；

3、34周检查如有异常，酌情复查B超；

4、34周高危孕妇进行NST检查；

5、预约晚孕宣教。

五、37-38周（每周检查一次）

1、常规产前健查，查胎心、宫高、腹围、血压、体重、血尿常规；

2、NST每周一次；

3、复查B超；

4、肝肾功能、电解质、凝血功能检查、心电图。

六、39-40周

1、常规产前健查，查胎心、宫高、腹围、血压、体重、血尿常规；

2、NST每周一次；

3、高危孕妇酌情入院引产。

七、正常孕妇41周收住院引产。

产科基本急救药品

一、产科基本急救用药：

产科基本急救用药应在手术室、产房和产科病房备有基本数，随时更换过期药品，门诊也必须具备：

1、子宫收缩剂：缩宫素、麦角新硷。

2、强心剂： 西地兰、地高辛。

3、抗休克血管活性药：多巴胺

4、止血剂：止血敏、6-氨基己酸、止血环酸。

5、抗凝剂：肝素。

6、利尿剂：速尿。

7、肾上腺皮质激素：

8、镇痛镇静剂：安定、吗啡、杜冷丁、非那根。

9、抗过敏药：地塞米松

10、晶体液及胶体液。

11、酸硷性液：5%碳酸氢钠。妇科门诊严格执行《妇产科诊疗常规》。

其他人员：仔细阅读考虑，在运行中发现问题及时提出并改进。

记录

王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（八）时间：2009年8月19日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽

严小芬

齐慧一

李新娟

王美艳 马依娜：三级医院评审工作近在眼前今天的会议重点内容是自查：

王丽鸽：1.、资料方面，希望各自检查自己的部分完成情况，不足的及时改进，2、技术项目的统计需要尽快出结果上报，3、病例仍存在许多问题需要改进，4、产科抢救的落实情况，下一步考核安排，5、门诊病人意见很大，门诊量下降，要找原因，5、实习进修医生管理中存在的问题，6、农村孕产妇免费住院分娩运行过程中存在的问题等，具体希望大家提出来，以便及时改进。

7、阴道镜购置回来已经好几个月，使用率有多少？

严小芬

医院装修后，我科设置床位仅有20张，实际核算床位17张，现在平均住院病人30多个，病人怎么安排？整天加床，倒床，增加医疗安全隐患和医护人员工作量，医疗纠纷隐患很大，给医院各级领导也反映过，没有人管，以后工作怎么开展，科室同志意见很大；还有早班护士一定要对检查室准备好该用的物品，搞好卫生，大家检查完病人后也自觉做好善后工作。

王美艳：产房临时使用病房，无菌要求无法达到，有些工作过于机械，比如周三大消毒，所有该消毒的器械，物品都拿去消毒，急诊来病人和病房日常工作影响很大。需要改进。

齐慧

一、李新娟：希望科室的制度要明确，执行起来要严格，处理问题不要对人不对事，不利于工作和团结。

记录

王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（十二）时间：2009年12月19日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽

严小芬

齐慧一

王美艳

马依娜：三级医院评审工作近在眼前今天的会议重点内容是：检查目前工作存在问题，提出整改计划，请大家发言：

王丽鸽：1.、资料方面需要继续完成，不足的及时改进，2、技术项目的统计需要尽快出结果上报，3、病例仍存在许多问题需要改进，4、产科抢救、心肺复苏，系统查体还需强化训练，5、一、二类指标检查一通过验收，三类指标是下一步检查的重点，科室需安排好各种技能操作的培训，5、实习进修医生带教老师要做到放眼不放手，减少以缓纠纷及医疗安全隐患，6、阴道镜使用率有太低。

严小芬

1、科设置床位26张，整天加床，倒床，增加医疗安全隐患和医护人员工作量，医疗纠纷隐患很大，2、护理部新来护士及实习学生，带教老师要负起责任，不能让她们单独进行治疗，认真做好实习带教工作。

王美艳：产房洗手池安装仍不到位，无法正常工作，胎头吸引器老化，吸力不足，影响工作，需要更新。

齐慧一：希望科室的制度要明确，执行起来要严格，处理问题不要对人不对事，不利于工作和团结。

马依娜：针对目前实际情况：提出初步整改意见：

1.加强业务学习，有针对性地进行技能培训；

2.组织人员进行系统考核，培训，3.对各级各类人员进行核心制度，岗位职责的学习及考核

4.控制好收治病人，加床病人不能超过5人。

记录

王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（一）时间：2010年01月09日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽

严小芬

齐慧一

魏珂

王美艳

马依娜：2009年已经过去，今天召开质控小组人员会议，对去年

工作进行总结，总结过去一年医疗工作中存在问题，提出整改措施。

王丽鸽：存在问题：1.床位太少，病房环境差，易造成交叉感染，影响病员恢复，2.产科急救程序不熟练，3.临聘护士素质太低，工作责任心不强，4.医生书写病例内涵太差，病例质量不高，5.产房产程观察不仔细，6.加床太多，增加医疗安全隐患及护士工作量。

严小芬 ：1.注意服务态度和医患沟通，最近医院进行满意度调查，我科患者满意度调查88%，属于不合格，希望大家注意；2.加强工作责任心，严格执行查对制度，杜绝医疗差错事故发生。王美艳：胎头吸引器老化，吸力不足，影响工作，需要更新。齐慧一：希望科室的制度要明确，执行起来要严格，处理问题不要对人不对事，不利于工作和团结。

马依娜：针对目前实际情况：提出初步整改意见：

1.加强业务学习，有针对性地进行技能培训；

2.组织人员进行系统考核，培训，3.对各级各类人员进行核心制度，岗位职责的学习及考核

4.控制好收治病人，加床病人不能超过5人。

5.三级医院创建工作迫在眉睫，科室资料要继续完善，规范，每个人都要熟记个人职责，政策法规，熟练技能操作，不能在医院创建工作中出差错，影响医院正常工作。

记录

王丽鸽

医疗质量管理小组活动记录

（一）时间：2010年02月6日 地点：医生办公室 主持：马依娜

参加人员：王丽鸽

严小芬

齐慧一

魏珂

王美艳

马依娜：三级医院一二类指标已通过检查验收，三类指标验收迫在眉睫，春节临近，面临春节长假，病员数量比往年有增无减，因此节假日医疗安全是关键性的问题，必须做好节假日工作安排。

王丽鸽：节假日上班人员少，来住院的都是急重症患者，我科是高风险科室，产科的特点是急，重，病情变化快，病情发展难以预料，因此要求值班人员要加强工作责任心，值班期间不能离岗，二线值班必须24小时开机，随叫随到，无证护士不能单独顶班，住院病人必须及时完成病例，危重交接班必须当面交班，做好各种登记。

严小芬 ：1.节假日当班医生，护士不但要注意医疗安全，还要注意患者财产安全，入院病人做好宣教，必要时书面告知并签字，注意新生儿安全，防止某些不法之徒利用节假日值班人员少，钻空子，出现新生儿丢失事件。2.加强工作责任心，严格执行查对制度，杜绝医疗差错事故发生。

王美艳：加强产程观察，严密观察产程，上班期间不能串岗，离岗。

齐慧一：注意医疗治疗，把好病历书写关。马依娜：针对目前实际情况：提出初步整改意见：

1.继续加强业务学习，有针对性地进行技能培训；

2.假期各级各类人员继续熟记核心制度，岗位职责

3.控制好收治病人，假期尽量不要加床

5.三级医院创建工作迫在眉睫，科室资料仍要继续完善，规范，每个人都要利用假期继续熟记个人职责，政策法规，熟练技能操

作，不能在医院创建工作中出差错，影响医院正常工作。

记录

王丽鸽

第四篇：质控小组活动记录

1、护理文书书写：

1）部分护理人员法律意识淡薄，未意识到书写护理文书的重要性。2）个别护理人员责任心不强，未按制度要求落实工作规范。3）个别护理人员学习意识较差，不能及时学习新病历书写知识。4）护士长、科室病历质控员未能切实履行职责，进行病历质量控制。

2、基础护理及病房管理：

1）患者较多时，护理人员急于为患者完成治疗而忽略了晨间护理。2）护理人员相对短缺、梯队结构不太合理。3）部分护理人员对基础护理认识不到位。

4）医院清洁工虽经过感染相关知识培训，但对感控的重要性仍认识不足。

3、病区管理方面：

1)护士长对科室管理不到位，未按医院制度指导科室护理人员加强治疗室管理、备用药品、物品管理。

2）科室人员对感控认识不到位，各室使用拖把、毛巾标识不清。3）护士长对学生带教工作认识不到位。

4）护士长、科室护士学习培训、督察不到位。

4、护理技术：

护士长、科室护士对护理常用护理技术学习、培训不到位。

5、消毒隔离：

部分医护人员对医院感染管理工作认识不到位。

6、护理满意度：

1）科室责任护士更换频繁（不固定），所以患者不知道责任护士姓名。2）护理内涵建设不够，缺乏与患者沟通的意识与有效技巧。3）护理人员忙于完成基本的治疗，疏于与病人交流。

7、仪容仪表方面存在的问题及原因：

1）个别护理人员未遵守护理人员着装规范。

2）个别科室对护理人员的仪容仪表管理力度不够。

8、供应室：

1）工作人员对制度学习少。

2）现有房屋流程不合理，需进行改扩建。

四、改进措施

1、将存在的问题及时在护士长例会上反馈。

2、每月下发督查整改通知书，要求各科室针对存在问题积极整改，并将整改措施上报护理部。

3、护理部随时到科室督察整改情况。

4、需要其他相关部门协调解决时，报请有关部门协调。

五、效果评价

1、通过医院、科室的培训、学习，连续的质量检查和不断的督察，各科室也分别对存在问题制定了相应的有效整改措施，并定期进行质量评价，各科护理文书、基础护理、病房管理、病区环境、药品、物品管理、责任制整体护理工作质量的到了提高，护理人员对护理工作制度知晓率在原基础有所加强。手术室存在问题也已改进，个别流程不合理问题正在计划改进中；供应室享有房屋流程不合理，近期也正在准备改扩建。

牟定县人民医院

2013年4月12日

第五篇：检验科质控小组活动记录

检验科质控小组活动记录

一、质量专题：

临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理

二、质量现状：

1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控

2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内

一、质量专题：

临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理

二、质量现状：

1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控

2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内质控知识了解不够

三、质量对策：

以临床免疫质控项目HBSAg为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。主要内容包括：

1.质控品的保存和使用

质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。

2.均值和质控限的确定

根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。

3.室内质控图的绘制

主要采用Levey-Jennings质控图。质控规则主要有：13s:1个质控点落在士3s之外；R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；41s:连续4个质控点落在同一侧士1s之外；7x靶：连续7个质控点落在均值之一侧。

4.失控情况处理及原因分析

室内质控出控时，应填写失控报告单，由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的批患者标本报告并分析及登记失控原因，要及时查找原因予以纠正。

5.室内质控数据的管理

室内质控数据的周期性评价：每月月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往是否有明显不同。

四、质量结果：

经过系统学习，所有质控小组员尤其是新开展室内质控部门对室内质控的知识有了进一步了解，为做好室内质量控制、保证检验质量、做好2012年室内质量控制上报工作，迎接全省实验室检验结果互认和三甲医院的创建打好了基础。