八项护理核心制度

第一篇：八项护理核心制度

八项护理核心制度

一、查对制度

(一)医嘱查对制度

1、医嘱要班班查对，每日总对。查对内容包括医嘱单(长期、临时、电脑医嘱)、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏和隔离标识等)。设医嘱查对登记本，记录总对医嘱者姓名。单线班处理的医嘱由下一班负责查对。

2、各项医嘱处理后，应核对并签名。

3、临时执行的医嘱，需经另一人核对方可执行，执行者必须签名并记录执行时间。

4、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执

行；抢救完毕，需请医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。

5、对有疑问的医嘱须经核实后方可执行。

(二)发药、注射、输液查对制度

1、发药、注射、输液等必须严格执行”三查八对一注意”。

(1)三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。

(2)八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。

(3)一注意：注意用药后的反应。

2、备药时要检查药品有效期及药品质量，如药品过期、标签不清晰、水(片)剂变质、安瓿及注射液有裂缝、密封铝盖松动、注射液瓶(袋)漏水、药液浑浊和有絮状物等，均不得使用。

3、备药后须经第二人核对，准确无误，且无药品质量问题后方可执使用。

4、同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。

6、输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。

(三)输血查对制度

1、交叉配血查对制度

(1)认真核对交叉配血单及患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。

(2)抽血时要有2名护士核对无误后方可执行(仅1名护士当班时，由值班医师核对)。

(3)抽血前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区／科室、床号、住院号、患者姓名等标签，标签字迹必须清晰无误。

(4)抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和标签，切勿在错误化验单和错误标签上直接修改。

2、取血查对制度

取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。

3、输血过程查对制度

(1)输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容实验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符，查实相符后方可进入下一步程序。

(2)输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期、血液有无外渗及血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

(3)输血时查对：须由2名医护人员(携带病历及交叉配血单)到患者床旁核对床号，询问患者姓名及血型，查看床头卡，确认受血者无误后方可输血。

(4)输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。

(四)无菌物品查对制度

使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达到要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。

(1)使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染o(2)消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

(3)病区／科室指定专人负责无菌物品的领取与保管，定期清点，分类储存，及时补充，确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期现象。

(五)手术安全核查制度

1、患者查对确认制度 ①患者接人手术室前：手术室接患者人员与病区当班护土依据手术通知单和患者病历查对：患者科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等。同时，必须与患者或不清醒患者的家属再次确认患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等。

②患者进入手术室后：必须由具备执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(一下简称“三方”)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位

2、手术物品查对制度

①清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时点：手术开始前、关闭体腔前、体腔关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护土、巡回护士、主刀医师。

②清点时，洗手和巡回护士对台上每一件物品唱点2遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。

③手术物品未准确清点记录之前，手术医师不得开始手术。④关闭体腔前，手术医师应先取出体腔内所有物品，再行清点。

⑤向深部填人物品时，主刀医师应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。⑥手术中严禁将与手术相关的任何物品随意拿出、拿人手术间。

⑦进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用；有显影标记的纱布不得覆盖伤口。引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。

⑧手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。

3、术中用药的核对

由手术医师或麻醉医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，巡回护土负责核查。

4、手术标本的核对

手术取下的标本，洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。

二、值班、交接班制度

1、值班人员应遵守医院规定的工作时数与护士长安排的班次，不得擅自减少、变动值班时

间。

2、值班人员应严格遵守各项规章制度，坚守工作岗位，遵守劳动纪律。做到“四轻”(说轻、走路轻、操作轻、开关门轻)、“十不”(不离岗、不违反护士礼仪规范、不带私人用物人工作场所、不在工作区吃东西、不私自会客和做私事、不拨打或接听私人电话、不打瞌睡和闲聊、不与患者及陪护人员争吵、不接受患者及家属的礼物、不利用工作之便谋私利)。

3、按医嘱和患者病情需要对其进行治疗和护理。勤巡视，及时掌握患者动态，密切观察患者病情，了解患者心理状态，准确、及时完成各项护理工作。

4、建立病区各科室护理交班志和用物交接班记录本。护理交班志内容包括：病室各科室工作动态(患者人数、人院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等)、患者病情变化及处理结果等。凡另有护理病历记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交班记录内容包括：器械、仪器、特殊药品、常用物品数量与状态等。

5、值班人员必须在下班前完成本班各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，并为下班做好用物准备。做到“十不交接”(衣帽穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者人院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，本班医嘱未处理好不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未做好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接)。

6、对所有患者进行床旁交接。交班者必须提前15分钟到岗，着装整齐，认真交班，需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班者必须认真倾听，必要时做好记录。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

7、晨间集体交接班，由夜班护士重点报告危重患者、新人院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员必须着装整洁，认真聆听，晨会时间≤15分钟。

三、执行医嘱制度

1、医师开出医嘱后，护士按规定正确核对，确认无误后方可执行。

2、按照医嘱的内容和时间，正确执行正确的医嘱。对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，不得盲目执行或修改。需取消的医嘱，应由医师用红笔写“取消”字样并签名。

3、严格执行查对制度，遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。

4、医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时及时与医师联系并做好记录。

5、手术、分娩应停止术前、产前医嘱；手术、分娩后执行术后、产后医嘱。

6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救患者和手术中需执行口头医嘱时，护士必需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。

7、因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。

8、护士一般不得擅自给患者用药。紧急情况下，为抢救患者的生命，护土应先实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。

9、长期医嘱执行时间一般安排如下：

8：00

Bid

8：00 16：00

Tid

8：00 12：00 16：00

Qid

8：00 12：00 16：00 20：00

Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00

Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00

Q8h

8：00 16：00 24：00

四、分级护理制度

[特级护理](一)病情依据

1、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(二)护理要点

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理(服务内容见下表)和专科护理，如口腔护理、压疮护

理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

[一级护理](一)病情依据

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

(二)护理要点

1、每小时巡视患者，观察病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施：

4、根据患者病情，正确实施基础护理(服务内容见下表)和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施：

5、提供护理相关的健康指导。一级护理患者基础护理服务内容

[二级护理](一)病情依据

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。(二)护理要点

1、每2小时巡视a患者，观察病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。

5、提供护理相关的健康指导。

6、基础护理内容见下表 [三级护理](一)病情依据

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者；

(二)护理要点

1、每3小时巡视患者，观察病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

5、基础护理服务内容见下表

五、安全管理制度

(一)患者安全管理

1、评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪人做好安全教育工作。

2、儿童、老年、意识障碍及躁动等患者，设警示牌、床旁加护栏等，落实床边安全护理措施，防止坠床、跌倒、烫伤、误吸、导管脱出等意外事件发生。昏迷患者取下假牙及隐形眼镜交患者家属保管。

3、患儿安全管理

(1)儿科病房设施要确保患儿安全：窗户、阳台和散热片设立安全设施，电源插座和开关装置置于患儿难以触及之处，有防坠床、防跌倒、防意外伤害等安全设施，如病房无棱角、有护栏，且高度≥70cm，地面平整、干燥，无障碍物。

(2)床旁桌上及娱乐室内禁放热水瓶，不得将热水、热饭、热汤等在无人看护时置于病房内，工作人员使用注射器、刀剪等锐器后，不得遗留在病房内；药品、清洁剂、消毒剂、杀虫剂等须妥善保管。

(3)严格执行儿科护理技术操作规程，严防体温表、注射针头折断等意外，口服药看服到口。

(4)为防止患儿误吸、误伤，嘱患儿穿大小适宜的裤子和鞋子，以避免踩着过长的裤子、鞋带绊倒；患儿的玩具要安全、环保，便于清洗、消毒，勿尖锐、勿过小、勿易碎等；禁止息儿在病区内玩弄刀、剪、玻璃及易碎物品；勿让婴幼儿吃瓜子、花生米、果冻等食品；勿让患儿玩纽扣、硬币、玻璃球和细小玩具；患儿进餐时嘱其不要说笑、打闹。

4、手术患者安全管理

(1)严格执行查对制度：

A、认真落实“五查十二对”(五查：接患者时查、患者如手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、执刀时查；十二对：对病区

科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、手术名称、手术部位、麻醉方法、麻醉用药、手术间号)；

B、严格执行麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉师、护士、医师三方对患者身份、手术部位等三方核对、签名制度；

C、手术前，在手术患者或其法定代理人参与下认定手术部位，由手术医师用不易褪色的标记笔对手术部位作体表标志，手术室护土必须对其体表标志进行认真查对。

(2)必须使用腕带标志作为手术患者身份的识别标志。腕带上准确注明患者相关信息(病区

科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、血型、手术名称、手术部位等)，佩戴过程中应保持皮肤完整，手部血运良好。

(3)严格执行交接班制度，认真落实“三不交接”：手术未结束前不交接，器械、缝针、敷料等用品数目不清时不交接，危重患者抢救时不交接。确保手术器械、敷料、用物在手术前、关闭体腔后的三次查对工作中准确无误，并作好交详细记录，严防异物遗留于患者体腔。

(4)认真执行接送患者工作流程：按时、准确

接手术患者进入手术间，并与病区

科室护士进行交接并签名。危重、急诊患者的接送应有经管医师陪同；手术结束后，护送患者至麻醉复苏室或病区

科室，与当班护士详细交班，并做好交接班记录。

(5)严格执行手术护理技术操作规程。特殊情况下需执行口头医嘱时，必须复述核对无误后方可执行；使用毒麻剧药、输血输液时，须经2人核对。手术标本妥善保存，认真执行标本送检制度，确保标本及时、准确送检。

(二)病房安全管理

1、病房及走道宽敞、明亮，提供足够的照明设施，不堆放杂物，确保各通道通畅无阻。

2、保持地面清洁、干燥，地面潮湿时有防滑标识。

3、物品固定放置，便于取用。

4、洗手间。浴室有防烫伤、防滑标识，热水使用有提示标识和使用方法说明。

(三)防火安全管理

1、病区

科室禁止吸烟，有禁烟标识。禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

2、保持消防设施，如灭火器等完好、齐全。

3、保持消防通道畅通，有醒目的消防疏散图及标识。

4、熟悉安全通道，并熟练掌握消防设施的使用方法。

5、对患者定期进行放火安全教育及火灾自救演练。

(四)停电安全管理

1、有停电应急预案及措施。

2、备应急灯和其它照明设施。

(五)用氧安全管理

1、用氧做到“四防”，即：防震、放火、防热、防油，标识明显。

2、氧气房上锁，做好交接工作。

3、有氧、无氧标识清楚、醒目。

4、对用氧患者进行用氧安全知识及注意事项宣教。

(六)防盗安全管理

1；嘱患者妥善保管个人物品，尽可能不带贵重物品住院。

2、晚9—10时清点、劝导探视人员离开，锁好大门。

3、加强巡视，发现可疑人员及时报告保卫部门。(七)消毒供应中心安全管理

1、严格执行消毒供应中心管理制度。

2、正确使用和定期维护医疗设备、通风装置、水处理装置、清洗消毒设备、灭菌设备、封口机等，工作完毕及时关闭医疗设备的电源，并注意用电、用汽、用火安全。

3、认真做好一次性使用无菌物品的监测工作：证件齐全，每批均有无菌试验和热源反应试验的监测报告(可由药监部门或厂家提供)

4、物品回收过程中严格遵守消毒隔离原则，不得污染环境和工作人员，回收可重复使用医疗器械和物品时，应密闭运送。

5、做好个人防护：清洗污物时必须戴面罩、围裙、手套，不得徒手操作。

6、禁止吸烟并保持消防通道通畅。

7、根据要求定期对压力容器等进行检测和校正，并留记录备查。

六、抢救制度

(一)各临床科室必须设抢救室，室内置抢救车，并有本专科抢救常规和抢救流程图。(二)抢救车不上锁，贴封条(注明日期并签名)，车内按需求配备一定数量的、符合各专科抢救要求的抢救物品和药品，放置有序，保持清洁。车内药品统一编号，原则上保留原包装盒，如补充的药品与原装盒批号不一致，必须在药盒上写明药品批次、生产日期及失效期。抢救车内药品及物品每周清点一次，使用后随时清点，补充至基数，并认真记录于“抢救药品物品清点记录”本上。

(三)抢救药品及物品必须齐备完好。做到“四定”(定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修)、“三及时”(及时检查、及时补充、及时消毒灭菌)、“三无”(无过期、无变质、无失效)，并有明显标识。

(四)熟练掌握各种抢救仪器设备的性能及操作技术、抢救药品物品的作用及使用方法，以

及各种抢救技术。

(五)当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情采取力所能及的抢救措施，如给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、实施人工呼吸和胸外心脏按压等。危急患者就地抢救，待病情稳定后方可搬运。

(六)严格执行查对制度及抢救规程，全力以赴配合医师做好抢救工作。严密观察病情变化，及时、正确执行医嘱。执行口头医嘱时，要经复述核实后才能执行，所有药品空安瓿须经2人核对后方可丢弃，并提醒医师据实、及时补开医嘱。

(七)对病情变化、抢救经过、各种用药情况(药名、药量、用药方法等)均应详细、及时、准确记录。因抢救患者未能及时书写护理记录时，应在抢救结束后6小时内补记，并加以说明，仔细交接班。

(八)及时与患者家属和单位取得联系。

(九)抢救结束后，做好各种物品器械的清洁消毒工作，及时补充抢救车内物品及药品，确保抢救仪器、物品及药品处于备用状态。

抢救设施设备及抢救车装备：

1、抢救设施装备

吸引装置，给氧装置，根据医院条件及病区科室特点配备监护仪、除颤仪、呼吸机、输液泵等。

2、抢救车装备

(1)用物：心脏按压板，扳手，手电筒，血压计，听诊器，夹板，电插板，止血带，针盒(毫针等)，抢救盒(开口器、舌钳、压舌板、纱布)，电极，采血管，输液用物(弯盘、压脉带、砂轮、皮肤消毒剂、胶布、棉签、注射器、输液器)，吸痰用物，输氧

用物，根据病区

科室需要备复苏囊，开胸包，胸穿包，气管切开包，无菌手套等。(2)药物：肾上腺素，异丙肾上腺素，阿托品，洛贝林，尼可刹米(可拉明)，利多卡因，多巴胺，间羟胺(阿拉明)，毛花甙丙(西地兰)，呋塞米(速尿)，去甲肾上腺素，地塞米松，氨茶碱，异丙嗪，10％葡萄糖酸钙，4％碳酸氢钠溶液，5％葡萄糖盐水，5％葡萄糖注射液，右旋糖酐注射液，清开灵注射液，生脉注射液等。

七、消毒隔离制度

(一)护理部协助医院感染管理部门对全院护理人员进行预防医院内感染有关知识培训，督导全院护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等预防医院内感染相关制度。

(二)各病区／科室设医院内感染监控护士，检查、督促消毒隔离工作的实施，负责本病区／科室各项医院内感染监测工作。

(三)无菌操作时必须严格遵守无菌技术操作原则，按照卫生部《消毒技术规范》要求，对各类诊疗用物进行清洗、消毒、灭菌剂妥善储存。

(四)按照病区／科室情节卫生要求认真做好清洁卫生工作。卫生工具要严格分开使用、分开清洗、分类悬挂，标识清楚。

(五)严格执行(医务人员手卫生规范)，遵守手卫生管理要求，掌握手卫生技术，实施隔离防护措施。讲究个人卫生，着装整洁。不戴戒指，不穿污染的工作服进入食堂、会议室或离院外出等。

(六)按医院感染管理要求，准确配置各种消毒液，并定期监测消毒液浓度及效果。

(七)各病区／科室人、物流向符合环境卫生学要求。特别是感染性疾病、儿科、产房、手术室、ICU、消毒供应中心、血液透析中心／室等医院感染管理重点部门须按照环境卫生学要求，对人、物流向予以严格控制，在修／改建上述重点部门时，其平面设计图必须经其医疗机构注册管理的卫生、中医药行政部门审批。其中，消毒供应中心、血液透析中心／室及手术室的平面设计图须经省中医药管理局审批。

(八)按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施，对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。

(九)做到一床一巾湿式刷床，一桌一抹布清洁床单位。用过的毛巾和抹布浸泡消毒后再清洗、晾干备用，或清洗后高压消毒，床刷每日消毒一次，患者出院或死亡后按要求做好床单位床单位终末料理。

(十)严格执行医疗废物管理制度，医疗废物的分类、收集、暂存、运送与处理必须符合医院感染管理规范的要求。

(十一)保证患者饮食卫生。做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及卫生宣教。

八、护理不良事件处理与报告制度

护理不良事件是指在护理过程中发生的、未预计到的、或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

(一)护理不良事件发生后，立即评估事件发生后的影响，并根据事件的严重程度按下列程序和时限处理、上报。

1、一般不良事件：当事人及时报告护士长，并采取有效措施将损害减至最低程度，尽可能消除不良影响，护土长24小时内报告护理部。

2、严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，并采取有效措施，最大限度地降低对患者的损害，尽可能减少或消除不良影响，必要时组织全院多科室协同抢救。同时向护理部、医务科、主管院领导汇报，报告时限不超过15分钟。

(二)护理不良事件发生后，各项有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，不良事件的现场不得随意破坏，如有意违反则追究行政或刑事责任。

(三)护士长接到报告后，将不良事件当事人姓名、时间经过记人护士长手册的“护理不良事件登记”表内。护士长应在发生一般不良事件7日内，严重不良事件3日内，组织科内质控小组对护理不良事件进行认真调查、讨论和分析，探讨发生的原因和影响因素，分析相关管理制度、工作流程等方面存在的问题，提出改进意见或方案，填写“护理不良事件报告表”报护理部，同时完成“护理不良事件登记”的处理及追踪等记录。

(四)护理部应尽快组织有关人员进行调查核实，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论、发分析，提出处理意见，造成不良影响应及时做好善后工作。

(五)护理部每月组织护理质量管理委员会对全院护理不良事件进行分析、讨论，制定整改措施，组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患，杜绝类似事件再次发生。

(六)鼓励当事人及病区／科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件者，视情况不予以处罚或从轻处罚；对及时发现并消除严重不良事件隐患、及时报告严重不良事件，避免严重不良后果者，给予奖励和保护；对不良事件发生后不按规定上报、有意隐瞒者，一经发现从重处罚。

(七)凡实习进修人员发生的不良事件，或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作发生的不良事件，均由带教者或安排者承担责任。

第二篇：八项核心制度

医疗八项核心制度

一、首诊负责制度·······················2 二、三级医师查房制度·····················2

三、会诊制度··························3

四、危重患者抢救制度·····················4

五、手术分级管理制度····················

六、讨论制度··························6 术前讨论制度························6

疑难病例讨论制度·····················6

死亡病例讨论制度·····················6

七、医生交接班制度······················7

八、病历管理制度························8

4一、首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作责任。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件有限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确指示。

六、查房内容

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查

或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要针对本科的疑难病例、危重病例、手术病理、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需进行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀人员报医政（务）科，由其通知有关人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会议记录，并将会诊意见摘要计入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行≥2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员

会和相关科室人员。

六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

四、危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，遵循“先接诊、先住院、后办手续”原则，保证患者的到及时救治。正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责。重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规则和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求要准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

五、手术分级管理制度

一、为加强我院手术医师资质管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗事故处理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规和规章，制定本制度。

二、手术分类

根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

三、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师

（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内；（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

四、各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟悉掌握一级手术。

2、主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展二级手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

五、手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的可副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或残疾的；（2）同一患者因并发症需再次手术；（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

六、讨论制度

术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须手术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据，手术适应证，手术方式，要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等检查术前各种准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

死亡病例讨论制度

死亡病例，一般情况下应在一周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出1周内进行讨论。

一、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。

二、死亡病例讨论由主管医师汇报病情，诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

三、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、支持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要计入病历中。

七、医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交接班医师关于值班情况的介绍，接受交接医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急危重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急危重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

八、病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控部门组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理和质量监控

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相

关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管、防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

六、依据《安徽省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度奖罚机制

第三篇：护理八项核心制度

护理八项核心制度

NO.1 给药制度

（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

（三）严格执行三查七对制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

（五）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

（八）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

（九）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

NO.2 护理查房制度

（一）护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

（二）科护士长查房

1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

（三）护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房。并做好查房记录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

（四）参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

（五）有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。

NO.3 患者健康教育制度

（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

（二）健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录象等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

（三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

NO.4 护理会诊制度

（一）凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

（二）科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

（三）科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

（四）参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

（五）集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

NO.5 患者身份识别制度

（一）护士在进行各项诊疗护理活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号三项内容确认患者身份，不得仅以床号作为识别的依据。

（二）手术病人、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及小儿和一级护理的病人，均使用“腕带”作为操作前识别病人身份的重要标识。护士在使用腕带时，实行“双核对”（腕带与床头卡同时核对），准确识别患者身份。

（三）使用腕带前向病人或家属做好宣教，使患者或家属认识到使用腕带的目的及重要性。

﹙四﹚填入腕带的识别信息必须由两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对；腕带内容填写要求字迹清晰、准确规范，项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。

﹙五﹚在病房、手术室、ICU之间转运交接病人时，除使用“腕带”作为识别患者身份的标识外，严格按照交接程序进行交接，填写交接登记本，双方签名。

﹙六﹚手术当日，手术室人员应与病区护士共同核对患者腕带标识上的内容，并与病历、患者或者家属核对，无误后方能送入手术间；麻醉前、手术开始前，巡回护士、麻醉医师、手术医师共同核对患者手术部位等；术毕手术室护士应与病区护士认真核对腕带、病历，做好病人、病情、药品及物品的交接，核对无误后方可离开。

NO.6 护理安全管理制度

（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

（五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。NO.7 护理不良事件报告制度

﹙一﹚建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。

﹙二﹚一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。

﹙三﹚护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。

﹙四﹚科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

﹙五﹚一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

NO.8 病房一般消毒隔离管理制度

（一）病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

（二）医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

（三）一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

（四）患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

（五）医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

（六）各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

（七）对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按

第四篇：护理核心制度

护理查对制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 护士交接班制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 分级护理制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥2 护理文书书写制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥3 危重病人抢救制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥4 护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥

4护理查对制度

各项医嘱的正确执行和实施关系着病人的治疗和护理的效果及安全。因此，各项操作前、中、后均应严格执行护理查对制度。

一．医嘱查对制度

1．医师开出医嘱后，护士应及时、准确的输入电脑医嘱系统或转抄在执行单上。

2．每天查对医嘱两次，由一人口诵医嘱内容，1～2人核对各类治疗、护理卡，并由记录。

3．执行医嘱应严格“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；床号、姓名、药名、剂量、浓度、方法、时间），查对无误，方可执行。发现问题及时补救。

4．下一班护士负责对上一班新入院、转入、转床、术后病人医嘱的处理情况。

5．转抄或重整医嘱时，须经两人核对无误后方可执行。

6．护士执行临时医嘱时应认真填写执行时间并签名。

7．护士一般不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需口诵医嘱两次，并保留安剖至抢救结束，做好记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签名。

二．服药、注射、输液查对制度

1．严格执行“三查七对”。

2．严格执行操作规程。领取和使用药品前，药仔细检查药品质量、标签名称、有效期及批号，有无变质过期。

3．多种药液同时使用时，注意配伍禁忌。

4．易过敏的药品，用药前详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验。

5．麻醉、放射、特殊精神类药品使用时必须两人核对，用后保留安PO24小时，以备查对并做好记录。

6．口服摆药后必须两人核对后无误方可发放。

7．严格按医嘱时间给药。

8．执行服药、注射、输液时，如有疑问应立即查询，核对无误方可执行，做好记录并签名。

三．输血查对制度

1．采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签。

2．领血时，认真做好“三查十对”（查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；核对病人的床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期）。

3．输注前，必须再次查对输血医嘱及执行单，严格经过两名医护人员共同到病人床边核对床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。

4．输血过程中，出现输血反应时，及时通知医生，配合处理，并保留血袋余血及输血器。

5．输血完毕后再次执行“十对”，并将配血报告单存入病历。

6．血袋保留24小时，以备必要时核查送检。

护士交接班制度

1.值班人员应严格遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅

自减少或变动值班时间。

2.值班人员应该严格遵守各项规章制度，按照医嘱和患者的病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻"（说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。

3.勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。

4.建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态（包括患者总人数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械，仪器，特殊药品，常用物品的数量和状态等。

5.值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不

交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班做好物品准备不交接，交班志未完成不交接）。

6.交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行接班。对所有患者进行床旁交接。需要下一班完成的治疗，护理必须口头、文字接待清楚。接班时发现问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

分级护理制度

分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别为：特级护理、一、二、三级护理。要在床头卡设护理标记，一级为粉红色，二级为黄色，三级为白色标记。

特级护理

1、病情依据，合格率达到85%.（1）病情危重随时需要抢救的病人。

（2）各种复杂和新开展的大手术的病人。

（3）各种严重外伤和大面积烧伤的病人。

2、护理要求：

（1）病人安置在抢救室或重病室，设专人护理或责任护士，做好心理护理，严密观察病情和生命体征，根据病情需要定时测T、P、R、BP.（2）对病人做到七知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食）认真做好各项基础护理工作，严防并发症，确保安全。

（3）设特殊护理记录单，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质平衡（根据病情）。

（4）备齐抢救药品、器械，定量、定位放置，保持性能完好。抢救室整洁、安静、工作有序随时配合医生抢救。

（5）做好抢救室清洁消毒工作，防感染。

（6）准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故发生。

（7）制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，做出效果评价。

一级护理

1、病情依据，合格率达到85%

（1）病重、病危、心、肝、肾功能极度衰竭，需严格卧床休息，生活不能自理者。

（2）各种大手术、内出血、高烧、昏迷、休克或外伤。

（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌症的病人以及早产儿。

2、护理要求：

（1）严格卧床休息，做到七知道，解决生活上各种需要。

（2）注意思想、情绪上的变化，做好周密细致的心理护理。严密观察病情，每15-30分钟巡视病人一次，定时测量T、P、R、BP，观察用药后反应及效果并记录。

（3）二十四小时内制定护理计划，做好各种记录。

（4）做好室内清洁消毒工作，保持室内空气新鲜，整洁卫生、防止交叉感染。

（5）加强营养，鼓励病人进食，加强基础护理（口腔、褥疮等），无护理并发症等发生。

二级护理

1、病情依据：

（1）病重期、急性症状消失，大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者。

（2）年老体弱或慢性病，不宜过多活动者。

（3）一般手术后，轻型先兆子痫。

2、护理要求：

（1）卧床休息，根据病人情况，可床上坐起活动。

（2）每1-2小时巡视病人一次，观察病情、特殊治疗和用药后反应及效果。

（3）做好基础护理，防止并发症。

（4）给予生活上的必要照顾，做到送水、送饭、送药、送便器到床边。

（5）注意营养调节，保证足够的热量，有利于疾病的恢复。

三级护理

1、病情依据：

（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇。

（2）各种疾病恢复期，可以下床活动，生活可以自理。

2、护理要求：

（1）每日测量T、P、R、BP二次，掌握病情和思想状况。

（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。

（3）进行卫生宣传教育，产妇可进行妇幼卫生咨询。

护理文书书写制度

一、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。

二、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

三、护

理文书书写应使用中文和医学术语。

四、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字迹。

五、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。

六、实习期护士书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。

七、具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书。

八、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。

九、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

十、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数，不必重复写单位名称。

十一、护理文书纸张规格页码用阿拉伯数字表示。

危重病人抢救制度

一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任副主任医师、护士长负责组织和指挥，参加抢救的医务人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。

二、抢救器材及用品要力求齐全完整，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。

三、参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按级别抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。

四、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。

五、严格执行交接班制度和核查制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头遗嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。

六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。

七、及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义

务，以取得家属或代理人的理解配合。

八、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。

护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度

为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。

一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

二、上报范围

1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

三、上报程序

1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。

2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

四、结果分析

不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

五、免罚及奖励

1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

第五篇：护理核心制度

（一）查对制度

1、医嘱查对制度

1）、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2）、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3）、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4）、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5）、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

2、服药、注射、输液查对制度

1）、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2）、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3）、摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药 [2005]438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5）、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7）、严格执行床边双人核对制度。

3、手术病人查对制度

1）、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、x线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2）、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3）、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4）、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

4、输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1）、抽血交叉配血查对制度

①、认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

②、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

③、抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

④、血液标本按要求抽足_血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤、抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2）、取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3）、输血查对制度①、输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

②、输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

5、饮食查对制度

1）、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2）、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3）、开餐前在病人床头再查对一次。

4）、对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原时限。

5）、因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食

（二）交接班制度

1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2、交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危人和新人病人，在交班时安排好护理工作。

3、每班必须按时交接班，接班者提前1 5 min到科室，阅读护理记录，交接物做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班扣之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。

6、交班内容包括：

①病人总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新人院、病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病／人情变化及心理状态。

②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。

③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情况。

④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，全名。

7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作实情况。

8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

10、交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

（三）分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。

1、特级护理

1）、适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

2）、护理内容：

①安排专人护理，严密观察疴睛及生命体征变化。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。

③备好急救所需药品和用物。

④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

2、一级护理

1）、适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

2）、护理内容：

①严密观察病情变化。一般每1 5～30 min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

3、二级护理

1）适用对象：病人疴隋较重，部分生活不能自理。

2）护理内容：

①1—2 h巡视病人一次，观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

4、三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

2）护理内容：

①每班巡视病人，观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

（四）护理缺陷、纠纷登记报告制度

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

4、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并提交书面报表。

7、各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护土长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见1周内连报表报送护理部。

8、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

（五）护理查房制度

1、护理行政查房

1）、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2）、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3）、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房1）、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。

2）、具体方法：

①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新人、重病人或大手术前后的病人进行查房。

②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。

④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

3、护理教学查房1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

（六）护理会诊制度

1、专科护理会诊

1）、高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2）、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3）、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4）

进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5）

讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6）、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

2、疑难病例护理会诊

1）、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

（七）危重病人抢救制度

1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。

10、及时与病人家属或单位联系。

11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

二、输血、输液反应的处理报告制度

（一）输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：

1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

2、配合值班医师，对症治疗、抢救。

3、留取标本及抽血培养。

4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。

5、上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。

6、准确记录病情变化及处理措施。

（二）输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。、立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：① 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

② 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

③ 将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。

④ 准确做好护理记录。

三。护理投诉处理制度

1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制订相应措施。

四。纠纷、事故处理程序

严格执行《医疗事故处理条例》（国务院第351号）规定。

1、当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救与护理。同时，及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务处、护理部汇报。

2、医疗纠纷或事故处理途径：① 院内调解。

②无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。

③ 司法诉讼。

3、紧急封存病历程序：①病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务处、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理值班。

②在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。

③特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。

4、封存病历前护士应完善的工作：①完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。

②检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

③病历封存后，由医务处指定专职人员保管。

5、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五。医疗废物分类管理制度

1、临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2、护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。

3、护士长要加强对本科室医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。

4、在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。

5、临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。

6、医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7、盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

8、盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有警示标识、不同类别医疗废物的中文标签，填写中文标签的内容：科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。

9、包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

10、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

11、科室的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明。

12、每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

13、科室工作人员按照规定时间与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称重手续，并登记、签名。

病情分析: 你好护士的核心制度如下。指导意见: 1,护理质量管理制度一,医院由分管院长,护理部主任,科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理.二,护理质量实行护理部,科室,病区三级控制和管理.1,病区护理质量控制组(Ⅰ级)

由2—3人组成,病区护士长参加并负责.按照质量标准对护理质量实施全面控制,对出现的质量缺陷进行分析,制定改进措施.检查有登记,记录并及时反馈,报表报上一级质控组.2,科护理质量控制组(Ⅱ级)

由3—4人组成,科护士长参加并负责.每月进行护理质量检查,填写检查登记表及护理质量月报表报护理部,研究分析问题,制定措施并落实.3,护理部护理质量控制组(Ⅲ级)

由5—6人组成,护理部主任参加并负责.每月按护理质量控制项目全面进行检查评价,填写检查登记表及综合报表.及时研究,分析问题.反馈检查结果,提出整改意见,限期整改.三,建立护理文书终末质量控制小组,护理部负责全院护理文书质量检查.四,对护理质量缺陷进行跟踪监控,实观护理质量的持续改进.五,各科及病区于每月30日以前报护理部,护理部进行综合评价,填写报表并反馈检查评价结果.六,护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每季度召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报.七,护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容

一、分级护理制度

(一)目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或—、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。

(二)适用范围

1．特级护理

(1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。

(2)各种复杂的或新开展的大手术。

(3)各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。

2．一级护理

病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。

3．二级护理

病情基本稳定者。

4．三级护理

病情稳定者。

(三)主要护理要求

1．特别护理要求

(1)专人护理或转入ICU。

(2)根据病情监测生命体征、出入量。

(3)严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。

(4)准确执行医嘱，及时完成治疗。(5)做好基础和专科护理，防止护理并发症。

2．一级护理要求

(1)严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。

(2)观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。

(3)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(4)做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。

(5)做好健康教育．协助或指导功能锻炼。

3．二级护理要求

(1)观察病人的病情变化及生理、心理反应。

(2)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(3)做好健康教育，协助或指导功能锻炼．防止护理并发症。

4．三级护理要求

(1)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(2)了解病人病情，做好健康教育。

(四)、日常生活能力(ADL)的评定和护理要求

护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。

1．级别

(1)一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。

相关制度

(2)二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三级：部分依赖，已尽量大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。

(4)四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。

2．护理质量标准

(1)床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。

(2)卧位舒适，符合病情和治疗要求。

(3)口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃病、出血等。

(4)皮肤清洁、完整无破损。会阴、肛门清洁无异昧，指、趾甲、须发等洁净。(5)满足进食的需求。

(6)满足饮水、排泄的需求。

(7)根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

二、交接班制度

（一）目的

保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生

（二）适用范围

临床科室需要交接班的各护理单元。

(三)要求

1．交接班要求

(1)交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。

(2)交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。

(3)交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。

(4)交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。

(5)交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。

(6)对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。2．交班方式

(1)书面交班。

(2)口头交班。

(3)床边交班。

3．交班内容

(1)病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。

(2)病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏)；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况。

(3)物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。

相关制度

三、抢救工作制度

（一）目的

及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。

（二）适用范围

急、重危病人的抢救

（三）要求

(1)抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

(2)如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报。并接受护理部的组织、调配和指导。

(3)当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体怔，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并为进一步抢救作准备。

(4)严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。

(5)护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

(6)各护理单元应备有抢救车．抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好抢救登记及抢救后的处置工作。

四、饮食管理制度

（一）目的提供合理饮食，以满足机体需要，增加机体抵抗力。

（二）适用范围

适用于各级医院住院病人的饮食管理。

（三）要求

(1)病人的饮食种类由医生根据病情决定。开出医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知营养室，并在床头卡上做好饮食标记。同时告知病人有关事项。

(2)开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人给予协助。

(3)应有专门的配餐员，配餐员严格按医嘱发送饮食。

(4)了解病人的饮食习惯，观察病人的进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等情况。对有特殊需要者，在不违反治疗原则的前提下，尽量满足病人的需求，及时与营养室取得联系。

(5)护士应向病人说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁食或限制的食品给予解释。

(6)病人家属所送的饮食，须经医护人员认可后方可食用。

五、物品、药品．器械，设备管理制度

（一）目的

保证各类物品、药品供应及时、齐全，器械、设备性能良好，为治疗、抢救病人提供物质保证，减少资源浪费，延长仪器、设备的寿命。

（二）适用范围

各级医院护理单元

（三）要求

1．一般管理制度

相关制度

(1)护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管且报损等管理工作。建立账目，定人分类保管，定期检查，做到账物相符。

(2)各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如有不符应查明原因：

(3)凡因违反操作规程而损坏物品的，应根据医院赔偿制度处理。

(4)管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。(5)借出物品必须办理登记手续，由经手人签名，重要物品经护士长同意后方可借出．抢救器材一般不外借。

(6)护土长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。

2．被服管理制度

(1)各病房根据床位数确定被服基数与机动数，定期清点。

(2)病人出入院时，护士负责交、收被服，当面点清。

(3)赃被服放于指定地点，由洗衣房收洗。

3．器材管理制度

(1)医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。

(2)建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒，保管。

(3)精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签字。

4．药品保管制度

(1)各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定

数量。

(2)药品应根据种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。

(3)根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。

(4)病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放．不用时及时退回药房。

(5)麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管；每班应清点签名，用后经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿向药房领回，并作登记。麻醉药品注射后之残余量，须监督销毁，并有记录(有条件的医院，病房可不备存麻醉药，随时向药房领取)。

六、护理查房制度

（一）目的

（1）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。(2)通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

(3)通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。

(4)通过夜查房．解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。

（二）适用范围

各护理单元

（三）内容和要求

1．行政查房

内容

(1)查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。

相关制度

(2)查服务态度、规章制度的执行情况。

(3)查岗位职责落实情况。

(4)查护理记录。

(5)查护理操作。

(6)查病房管理。

(7)查护理安全隐患。

要求

(l)护理部查房：由护理部主持，科护士长(或护士长)参加，每月一次以上，有重点检查内容。

(2)科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。

(3)病区护土长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。

(4)做好查房记录。

2业务查房

内容

(1)分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。

(2)查基础护理、专科护理落实情况。

(3)结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。

要求(1)护理部组织每季全院业务查房一次。

(2)科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。

(3)科、病区护士长参加医生查房每月1—2次。

(4)查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。

3、教学查房

内容

(1)分析典型病例，指导护生运用护理程序。

(2)检查教学计划，教学目标落实情况。

(3)指导或示范护理技术操作。

要求

(1)负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。

(2)带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。

(3)护士长安排护生每月参加护理查房一次。

4．夜查房

内容

(1)掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。

(2)认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。

要求

(1)由全院护土长轮流参加夜间值班，500床位以上每天查，500张床位以下一周查2次，200张床位以下一周查一次。

(2)帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。

(3)查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。

（一）目的

确保病人及时、安全地接受检查，并保证各项标本的采集质量符合要求。

（二）适用范围

适用于各级医院住院病人的检查及门、急诊、住院病人的标本送检。

（三）要求

(1)护士根据医嘱及检查单，通知病人及告知注意事项，重病人及行动不便者检查时应有人陪送，以确保病人安全。

(2)护士应将标签贴于标本盛器上，根据化验单上的化验项目正确留取各种标本。急需检验者，应及时采集和送检标本。

(3)各项检查及化验均应有送检登记，特殊检查(范围由省护理中心制定)有送、收登记。

八、查对制度

（一）目的

保证病人安全，防止事故发生。

（二）适用范围

处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。

（三）要求

1.医嘱查对制度

(1)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。

(2)医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录(尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次)。

(3)对有疑问的医嘱．应查清后执行。

2．服药、注射、输液查对制度

{1}服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

{2}备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

(3)备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。

(4)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。

(5)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。

3．输血查对制度

(1)查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。

(2)查对供血者与受血者的交叉配血结果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

(4)查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。

(5)输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。

(6)输血时．与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。

4．饮食查对

(1)床头饮食卡应与医嘱相符。

(2)病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。

(3)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实，相关制度

九、消毒隔离制度

（一）目的

有效预防和控制医院内感染

（二）适用范围

设有护理岗位的有关科室

（三）要求

(1)护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。

(2)各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。

(3)护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂、幼儿园或离院外出。

(4)护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部《消毒技术规范》，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品．可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清洁处理。

(5)根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法；油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法。

(6)护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时．必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

(7)连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。

(s)以下情况必须洗手：接触病人前后；进行无菌操作前后；进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并洗手。

(9)病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥．有条件的医院应用液体皂。可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应一次一用。不便洗手时应配备快速手消毒剂。

(10)无菌容器及敷料钳每周灭菌1-2次；体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒(最好一次一用或专人专用)；盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭．定期灭菌；注射做到一人一针一筒一带一垫。

(11)门诊．病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒．洗净、晾干。

(12)病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。

(13)病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。

(14)一次性使用医疗用品的领用、保管、使用。处理、毁形等各环节，应严格按照《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》执行，使用后的一次性医疗物品在密闭保存的前提下．可不行毁形及浸泡消毒。

(15)各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条款执行。

八项护理核心制度

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