安全 血泪教训之中石油吉林石化公双苯厂“11.13”爆炸事故(连载14)

第一篇：安全 血泪教训之中石油吉林石化公双苯厂“11.13”爆炸事故(连载14)

安全

血泪教训之中石油吉林石化公双苯厂“11.13”爆炸事

故（连载14）

编者按

小7：长期的安逸容易让我们失去危险的嗅觉，如果您身边有工作在一线的朋友，请不要吝啬您的点击分享。或许，他们正因为看到这篇文章，提高了自身安全意识，将大部分突如其来的事故扼杀于摇篮之中。事故案例：

中石油吉林石化公双苯厂“11.13”爆炸事故2005年11月13日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造成8人死亡，60人受伤，直接经济损失6908万元，并引发松花江水污染事件。国务院事故及事件调查组认定，中石油吉林石化分公司双苯厂'11.13'爆炸事故和松花江水污染事件是一起特大生产安全责任事故和特别重大水污染责任事件。爆炸时冒起的黄烟

爆炸后的地面事故经过：2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限。11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。5次较大爆炸，造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，部分物料在短时间内通过装置周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重大水污染事件。1事故原因爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初馏塔进料时，没有将应关闭的硝基苯进料预热器加热蒸汽阀关闭，导致硝基苯初馏塔进料温度长时间超温;恢复进料时，操作工本应该按操作规程先进料、后加热的顺序进行，结果出现误操作，先开启进料预热器的加热蒸汽阀，使进料预热器温度再次出现升温。7分钟后，进料预热器温度超过150℃量程上限。13时34分启动硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，出现突沸并产生剧烈振动，造成预热器及进料管线法兰松动，造成密封不严，空气吸入系统内，随之空气和突沸形成的气化物，被抽入负压运行的硝基苯初馏塔，引发硝基苯初馏塔爆炸。污染事件原因分析：由于苯胺装置相继发生5次较大爆炸，造成塔、罐及部分管线破损、装置内罐区围堰破损，部分泄漏的物料在短时间内通过下水井和雨排水口，进入东10号线，流入松花江，造成松花江水体污染。也就是说，爆炸事故是导致重大水污染事件发生的直接原因。因装置连续爆炸着火，火势凶猛，在事故初期，人员无法进入现场实施封堵下水井和雨排水口等措施;另外，虽然当时采取了一些应急措施，但因爆炸造成装置管架倒塌，压住了部分下水井和雨排水口，仍然无法及时有效实施封堵等措施，导致泄漏物料进入东10号线。经专家估算，这次事故中约有80吨苯系物流入松花江。2应吸取的教训两次重大事故的发生，特别是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件的发生，影响恶劣，损失巨大，教训惨痛。自去年11月份以来，为了深刻吸取事故教训，我们把每个月的13日定为“事故反思教育日”，全力解决安全环保工作存在的问题。我们组织召开了各个层次人员参加的座谈会，专题研究应该深刻吸取的教训及下步的整改措施。在“事故反思教育日”、座谈讨论中，大家对事故的发生都感到触目惊心，痛心疾首。可以说，为了安全生产，各级干部寝食难安、如履薄冰，广大职工日日夜夜的操作、巡检，也都是为了安全生产，都觉得这些年该管的管了、该投的投了、该严的严了，但为什么仍然发生了如此重大的事故?大家都感到很苦恼。痛定思痛，通过反思，公司的干部员工对事故的教训有了更加深刻的认识。特别是“大连西太”生产受控管理现场会结束后，我们对事故的教训也有了更加清醒的认识。主要有以下七个方面：(一)管理基础不牢，造成了事故频发，酿成了难以挽回的影响。虽然吉化在50多年发展过程中，积累了一定的管理经验，但由于多年连续巨额亏损、大批装置淘汰等多方面的原因，优良的传统没有继承，新的基础又没有得到及时有效的建立，造成管理基础的缺失，“规定动作”不细、不到位，凭经验、靠口头，缺乏程序约束的“自选动作”大量存在。2004年底以来，在不到一年的时间里，公司16个二级单位共发生一般及以上事故24起，其中重伤以上事故5起(2004年1起，即“12.30”事故，2005年4起)，一般事故19起。仅2005年一年之中，先后发生了电石厂“7.04”有机硅二车间单体精馏单元火灾事故;有机合成厂“7.10”芳烃车间员工坠落淹溺死亡事故;炼油厂“9.19”联合芳烃车间员工中毒窒息死亡事故;双苯厂“11.13”爆炸事故和重大水污染事件，同时还发生了15起一般事故。这些事故造成13人死亡、5人重伤、81人轻伤，经济损失巨大，暴露出了公司在安全管理、环保管理等方面基础不牢、存在漏洞、执行不力等突出问题。(二)抓安全生产的精力不够集中，生产管理严重失控。部分干部没有牢固树立起“以人为本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主义的问题比较突出，各级干部抓安全生产的精力不集中，没有认真抓好整个生产过程的控制，造成“三违”现象比较突出，存在着麻痹侥幸心理，存在着不负责任、有章不循、有法不依、违章作业等问题。“12.30”爆炸事故，按照规定，岗位正常编制为4人，事故发生时只有2人在岗，他们将1人调到稳定办，另外1人安排休假，导致该岗位人员严重不足，暴露出劳动组织管理失控。“11.13”爆炸事故，从10点10分开始切断进料，直到13点34分37秒发生爆炸，3个多小时的切断进料，一直没有向车间报告，只有班长领着几个操作工在处理，工厂、车间的干部都没有在现场，安全生产指挥严重失控。同时，两起事故都是超温，都是不监盘，缺少超温报警设施，都是顶岗操作，暴露出工艺纪律管理不严，设备没有实现本质安全。(三)生产技术管理存在薄弱环节。公司生产技术管理水平不高，缺乏对工艺规程、操作法的审核和监管，没能及时发现存在的问题。在“12.30”事故中，在技术上对超温过氧停车后可能造成的后果不清楚，没有制定在操作中特别是在过氧状态下要采取的必要措施，以致于发生过氧现象都束手无策。在苯胺装置的操作法中，对于超温可能带来的严重后果，规程没有明确，车间工艺规程、岗位操作法没有可操作性。(四)人员素质和快速发展的炼化事业不相适应。炼化装置高温、高压，易燃、易爆，有毒、有害，生产技术先进，控制手段科学，对从业人员素质要求高，对安全行为规范要求严，特别是对生产一线操作人员的素质要求更高、更严。但从现实情况看，由于吉化几年前经营困难，员工流失严重，加之又实施减员增效政策，一大批有经验的员工离开了岗位，使公司现在岗员工平均年龄只有36岁，一线员工30岁左右，且新员工居多。同时，由于培训工作没有跟上，各装置的操作骨干捉襟见肘，具有较高操作技能的一线技术工人匮乏，重要操作岗位的工人实践经验少，对岗位应知应会知识、岗位操作规程掌握不透，没有处理突发事故的能力，给安全生产和准确操作带来了很大的盲区。几年来，由于培训工作的激励机制不健全，员工缺乏参加培训、提高技能的积极性。炼化企业的安全生产主要是取决于操作层面的实际技能。管理干部靠晋升，技术干部靠职称，工人盼着进技师、高级技师。但由于受到指标的限制，全公司2.4万名员工到去年年底进入技师和高级技师的仅有124名，只占员工总数的5%，过去提倡的“钳工大王”、“起重大王”、“操作状元”越来越少。由于对岗位人员培训缺乏针对性，考试考核脱离实际，造成了该学的不学，学的无益于岗位操作，甚至出现了“不懂操作会背题的就能成为星级操作员”的现象。“12.30”、“11.13”两起事故，直接原因是员工误操作所致，但从深层次分析，其实质就是“不会操作”。同时，由于管理干部交流频繁，“能手”变“新手”、业务不熟的问题也非常突出。(五)吉化是1954年建厂的老企业，一些装置技术落后，污染严重。由于装置工艺过程复杂、原材料及公用工程消耗高、尾气排放严重超标，虽经多次局部改造，但大多数设备都腐蚀严重，仍然带病运行，给生产和操作带来极大的隐患。部分老装置流出口污水指标严重超标，增加了污水处理的难度。比如，过去靠大量的新鲜水稀释高浓度的污水，我们今年开展节水工作，每天节水3万立方米，就暴露出了污水处理技术差、点源排放浓度高的问题，排出水的COD大幅度上升。(六)环保意识淡薄。吉化从80年代开始，才陆续关闭和淘汰了85套污染严重、安全隐患大、能耗高、工艺落后的装置，建成了日处理能力19.2万吨的污水处理厂，实现了公司工业污水、生活污水的集中处理，但在相当长的一个时期内，根本就没有污染防控设施，厂区内土壤污染严重，排污管线也淤积了大量的污染物，绝大部分干部员工在没有发生污染事件之前，对此习以为常、熟视无睹，没有引起足够的重视。特别是周边的一些民营企业，为了降低生产成本，至今还存在着白天生产、夜晚偷排的问题。“三废”处理设施陈旧老化，环保设施不完善，不具备防控重大污染事件的能力的问题相当突出。(七)“12.30”、“11.13”事故都是由于“违章”操作造成的，“三违”出现在基层操作层面，根源在领导、在管理。一是考核机制不够合理，导致了事故层层隐瞒，装置出现问题不向分厂报告、分厂出现问题不向公司报告，生产指挥严重失控。在“12.30”事故中，操作工从9时30分到12时35分左右，3号气化炉连续6个点的手写记录都是1293℃(该表最大量程为1800℃)，而实际上，10时最低的一点温度已达到1386℃，超过了允许的最高操作温度(正常指标为≤1380℃)。11时3号气化炉三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃;12时3号气化炉三点温度分别升至1656℃和1800℃以上。由于3号气化炉长时间超温、长时间过氧，值岗主操作工长达3个小时没有监控炉温测量表，没有及时发现并处理气化炉内温度逐渐升高的异常状况，做“假记录”，造成系统严重过氧，致使2号终洗塔爆炸。为什么发现异常不报告、操作工做“假记录”呢?座谈中，大家认为，还是与考核机制有关。比如，对预知检维修和计划外停车考核界限不清，存在着对计划外停车考核过严、处罚比例过大的问题，造成了应该切断进料的不切，仅做局部的调整和处理。按照原来的规定，全公司的每年非计划停车不能超过3次，综合考核不足80分，单位“一把手”、主管领导及相关责任人的风险抵押奖就要全部被扣掉。如果出现一次非计划停车，综合管理考核扣20分，再出现一点其它问题，这个单位的“一把手”就要损失6万元，车间主任、主管副主任、生产科主管科长要损失5000元，导致了个别员工出了问题不报告现象的发生。再比如，公司原来要求每半小时记一次巡检记录，漏记、错记或勾抹都属于违纪，就这样的一次违纪，不仅影响当期收入，年终要扣风险抵押金，而且还关系着年终评比、甚至末位淘汰等各个方面，导致了做“假记录”现象的发生。二是追求高速度、超负荷，给安全生产带来了隐患。效益增长的高速度，诱发了生产经营管理工作的超常规，施工、检修期限一压再压，装置该预知检维修的不修，带病运行，“高速度”、“打破常规”，直接结果就是不按炼化企业生产的客观规律办事。“12.30”和“11.13”两起事故,在生产出现异常的情况下都没有及时停车处理。在检修作业中，各个单位为了提前投产、早见效益，在评比中能够取得好成绩，纷纷压缩时间，出现了计划15天完成的检修任务5天完成的现象，造成应该检修清洗的未处理;有的塔、罐的人孔打开了，还没来得及检查就封上了，给新周期的安全生产带来了巨大的隐患。在项目建设中，工期压得非常紧，施工单位长时间24小时连续作业，技术力量跟不上，质量检查也不能及时进行，给新装置的开工埋下了隐患。在座谈讨论中，大家一致认为，事故的发生，有客观的原因，但更重要的是主观原因;有长期积淀遗留问题，也有暴露出的新问题。全公司15885台转动设备、143089台静设备、1513154米压力管道处在运行状态，出现生产和设备问题是常见的。但如果我们真正做到安全发展、环保发展、科学发展，不急于求成，不急功近利，力戒形式主义，力戒官僚主义，使炼化企业每个生产运行过程都处于受控状态，切实增强执行力，就能够避免事故的发生。3下步采取的主要措施对炼化企业来说，安全稳定是最大的政治，没有安全生产，就没有人心的稳定，就没有大局的稳定，就没有发展的资本。我们将把安全环保工作作为企业的头等大事来抓，以科学发展观为统领，认真贯彻落实党中央、国务院和总部关于做好安全环保工作的新要求和各级领导的重要指示、批示精神，以“安全第一、预防为主、综合治理、强化基础、突出重点、常抓不懈”方针为指导，围绕“四个必须”、“四篇文章”，坚持“一个集中，三个强化”，把重心落在基层，把重点放在现场，彻底整改安全环保隐患，坚决杜绝重伤以上人身伤害事故，杜绝重大生产、设备及火灾爆炸事故，杜绝重大环境污染事故，实现企业的科学发展、安全发展、环保发展。

1、不欠新账还旧帐，抓好安全环保隐患治理。我们在总部的大力支持下，要投资13.6亿元进行隐患治理，其中，用于环保隐患治理11.3亿元，用于安全隐患治理2.3亿元。这方面重点要抓好两项工作：一要全面抓好三级防控体系建设。6月30日前，装置与罐区的围堰等一级防控措施、6个事故缓冲池和2个拦污坝等二级防控措施竣工投用;9月30日前，在污水处理厂设置水解酸化池的三级防控项目竣工投用。二要集中力量抓好隐患治理。我们通过召开公司的安全委员会会议，认真分析了公司安全生产形势，理清了公司级隐患8项，工厂及车间级隐患189项。为实现“力争安全隐患项目当年全部实施”的目标，我们每周要召开一次隐患治理会议，盘点隐患项目设计、施工等进度，落实责任人，协调解决实施过程中存在的问题，确保隐患治理项目实施进度严格受控，实现项目治理工作周周有反馈、周周有进展。年内要整改完成197项安全隐患、33项环保治理项目;2007年要完成安全隐患治理70项，完成安全环保隐患治理5项;2008年要完成安全隐患治理35项，完成环保治理项目11项。到“十一五”末，基本消除安全环保隐患，实现公司安全环保局面的根本好转。

2、学习“西太经验”，抓好生产过程的全面受控。我们要坚持“一个集中，三个强化”，认真学习“西太经验”，全面推行“工作有计划，行动有方案，步步有确认，事后有总结”的“四有”工作法，严格执行确认制，对生产操作、工程施工、设备检维修等要100%进行风险评估和落实削减措施，特别是对作业过程要一步一确认，使每个人、每项作业、每个环节都安全、都受控，确保炼化装置安全、平稳生产。

3、坚持科学的发展观，确保安全发展、环保发展。吉化是座落在松花江边的炼化企业，在下一步发展中，安全的投入机制要逐年加以改进，项目的论证、设计和建设都要坚持做到“三同时”。同时，要根据吉化的特点，进一步加大力度，逐步淘汰技术落后、能源消耗高、安全隐患多、污染严重的装置，切实坚持发展“四条主线”，做到“四个必须”，做好“四篇文章”，努力把吉化建设成核心业务突出、主导产品集约、竞争优势明显、发展能力充足的炼化一体化石油化工生产基地，打造全新的吉林石化。

4、依托“基地”，迅速在全公司开展强化培训工作。我们要在前一阶段工作的基础上，进一步抓好仿真模拟、电仪、钳焊、化验分析培训基地建设，并以此为依托，本着干什么学什么、缺什么补什么的原则，全面强化员工培训，使操作人员充分掌握本岗位的操作技能和应急处理能力。今年年底前公司评聘技师人数要达到200名，明年开始每年增加100名。到“十一五”末，我们要培养出2000名优秀的操作工队伍，以及500名技师和高级技师，实现“552”人才培训目标，切实培养一支“一岗精、两岗通、多岗能”，规范操作、精细操作能力强的员工队伍。

5、扎实工作，低调处事，力戒心浮气躁，努力建设一支高素质的干部队伍。炼化企业要求干部要能坐得住、生产要能盯得住，力戒形式主义。我们要坚决杜绝使用“四种干部”，要以“忠于企业、乐于奉献、工作上有思路、行动上有办法，能够埋头一线，耐得住寂寞，耐得住清贫”为标准，严格把好干部的培养、选拔、考核、使用关。同时，我们要突出抓好以人为本与从严管理的结合，大力培育公司新型企业文化：要教育和引导物资采购人员牢固树立“今天的采购质量，就是明天的装置安全”的理念;工程管理人员要牢固树立“要为企业长治久安负责一辈子”的理念;生产管理和操作人员要牢固树立“违章指挥就是杀人，违章操作就是自杀”的理念;安全环保管理人员要真正做到“一夫当关，万夫莫开，把好每一道关口，遵守规程不动摇”;一线员工要牢固树立“为了自己不流血，亲人不流泪，把握好自己每一伸手”的理念。通过几年的努力，真正培养一支专业技术熟练，能根据生产需要进行技术革新和新产品开发的专业技术队伍;建设一支政策水平高，指挥管理、生产控制能力强的管理干部队伍。

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第二篇：吉林石化分公司合成气装置爆炸和双苯厂爆炸事故分析

吉林石化分公司合成气装置爆炸和双苯厂爆炸事故分析

“12.30”事故，特别是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件，给沿江两岸人民群众的生产、生活带来了困难，给中国石油带来了很多的麻烦，给党和人民造成了极大的损失，产生了不良的社会、政治乃至国际影响，我们深感内疚和自责。事故发生以来，集团公司党组、股份公司管理层对安全环保工作都提出了明确要求，做出了一系列重大部署。今天又专门召开座谈会，深刻吸取事故教训，研究如何按照科学发展观要求，做好安全环保工作，这对于我们进一步强化“经济效益是政绩，安全生产也是政绩”观念，促进企业实现科学发展、安全发展、环保发展有着重要的意义。

下面，按照会议要求，就吉林石化分公司“12.30”爆炸事故、“11.13”爆炸事故及有关工作情况作以汇报，不当之处，敬请批评指正。第一方面，“12.30”、“11.13”爆炸事故的经过及原因分析

（一）“12.30”爆炸事故经过及原因分析

2004年12月30日14时20分左右，化肥厂合成气车间发生爆炸事故，导致3人死亡、3人重伤，2号终洗塔报废，部分仪表、管线损坏，厂房部分门窗受损，直接经济损失为273.5万元。这是一起严重违章重大操作责任事故。吉林省事故调查组对事故责任人处理情况如下：

1、依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条和《中华人民共和国刑法》第114条规定，追究合成气车间主操作工赵志刚刑事责任。

2、合成气车间化工班长武振林，本应追究刑事责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究。

3、给予合成气车间主任行政撤职处分。

4、给予合成气车间生产副主任行政撤职处分。

5、给予合成气车间设备副主任行政记大过处分。

6、给予化肥厂生产副厂长行政记过处分。

7、给予化肥厂厂长行政警告处分。

8、给予公司主管生产副总经理行政警告处分。

9、按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故单位罚款10万元人民币，由吉林市安全监管局执行。

事故经过：2004年12月30日8时，化肥厂合成气车间气化工段气化炉当班操作工赵某接班后，1号、3号气化炉处于正常生产状态，其中3号气化炉温度为1277℃。9时左右，操作工赵某认为炉温低，与氧压机岗位联系，进行了提氧操作。9时20分，3号气化炉温度呈上升趋势，10时最低的一点温度达到1386℃，超过了允许的最高操作温度（正常指标为≤1380℃）；11时炉内三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃；12时炉内三点温度分别升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程为1800℃）。而在此过程中，赵某连续6个点的手写记录都为1293℃。12时35分左右，值班长在组织对3号气化炉进行降温操作无效后，通知工厂调度室对3号气化炉紧急停车处理。在处理过程中，14时20分左右，2号终洗塔突然发生爆炸。

原因分析：由于当班操作工严重违章，没有认真监盘，填写“假记录”，操作失控，导致过氧和炉温持续升高，在终洗塔后部形成氧气积聚，与合成气中的高浓度氢气和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，发生爆炸。

（二）“11.13”爆炸事故和引发的重大水污染事件经过及原因分析

2005年11月13日，双苯厂苯胺二车间发生爆炸事故，造成8人死亡，1人重伤，59人轻伤，并引发了松花江重大水污染事件，直接经济损失为6908万元。事故经过：2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限。11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。

13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。5次较大爆炸，造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，部分物料在短时间内通过装置周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重大水污染事件。

爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初馏塔进料时，没有将应关闭的硝基苯进料预热器加热蒸汽阀关闭，导致硝基苯初馏塔进料温度长时间超温；恢复进料时，操作工本应该按操作规程先进料、后加热的顺序进行，结果出现误操作，先开启进料预热器的加热蒸汽阀，使进料预热器温度再次出现升温。7分钟后，进料预热器温度超过150℃量程上限。13时34分启动硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，出现突沸并产生剧烈振动，造成预热器及进料管线法兰松动，造成密封不严，空气吸入系统内，随之空气和突沸形成的气化物，被抽入负压运行的硝基苯初馏塔，引发硝基苯初馏塔爆炸。

污染事件原因分析：由于苯胺装置相继发生5次较大爆炸，造成塔、罐及部分管线破损、装置内罐区围堰破损，部分泄漏的物料在短时间内通过下水井和雨排水口，进入东10号线，流入松花江，造成松花江水体污染。也就是说，爆炸事故是导致重大水污染事件发生的直接原因。因装置连续爆炸着火，火势凶猛，在事故初期，人员无法进入现场实施封堵下水井和雨排水口等措施；另外，虽然当时采取了一些应急措施，但因爆炸造成装置管架倒塌，压住了部分下水井和雨排水口，仍然无法及时有效实施封堵等措施，导致泄漏物料进入东10号线。经专家估算，这次事故中约有80吨苯系物流入松花江。第二方面，应吸取的教训

两次重大事故的发生，特别是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件的发生，影响恶劣，损失巨大，教训惨痛。自去年11月份以来，为了深刻吸取事故教训，我们把每个月的13日定为“事故反思教育日”，全力解决安全环保工作存在的问题。我们组织召开了各个层次人员参加的座谈会，专题研究应该深刻吸取的教训及下步的整改措施。在“事故反思教育日”、座谈讨论中，大家对事故的发生都感到触目惊心，痛心疾首。可以说，为了安全生产，各级干部寝食难安、如履薄冰，广大职工日日夜夜的操作、巡检，也都是为了安全生产，都觉得这些年该管的管了、该投的投了、该严的严了，但为什么仍然发生了如此重大的事故？大家都感到很苦恼。痛定思痛，通过反思，公司的干部员工对事故的教训有了更加深刻的认识。特别是“大连西太”生产受控管理现场会结束后，我们对事故的教训也有了更加清醒的认识。主要有以下七个方面：

（一）管理基础不牢，造成了事故频发，酿成了难以挽回的影响。虽然吉化在50多年发展过程中，积累了一定的管理经验，但由于多年连续巨额亏损、大批装置淘汰等多方面的原因，优良的传统没有继承，新的基础又没有得到及时有效的建立，造成管理基础的缺失，“规定动作”不细、不到位，凭经验、靠口头，缺乏程序约束的“自选动作”大量存在。2004年底以来，在不到一年的时间里，公司16个二级单位共发生一般及以上事故24起，其中重伤以上事故5起（2004年1起，即“12.30”事故，2005年4起），一般事故19起。仅2005年一年之中，先后发生了电石厂“7.04”有机硅二车间单体精馏单元火灾事故；有机合成厂“7.10”芳烃车间员工坠落淹溺死亡事故；炼油厂“9.19”联合芳烃车间员工中毒窒息死亡事故；双苯厂“11.13”爆炸事故和重大水污染事件，同时还发生了15起一般事故。这些事故造成13人死亡、5人重伤、81人轻伤，经济损失巨大，暴露出了公司在安全管理、环保管理等方面基础不牢、存在漏洞、执行不力等突出问题。

（二）抓安全生产的精力不够集中，生产管理严重失控。部分干部没有牢固树立起“以人为本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主义的问题比较突出，各级干部抓安全生产的精力不集中，没有认真抓好整个生产过程的控制，造成“三违”现象比较突出，存在着麻痹侥幸心理，存在着不负责任、有章不循、有法不依、违章作业等问题。“12.30”爆炸事故，按照规定，岗位正常编制为4人，事故发生时只有2人在岗，他们将1人调到稳定办，另外1人安排休假，导致该岗位人员严重不足，暴露出劳动组织管理失控。“11.13”爆炸事故，从10点10分开始切断进料，直到13点34分37秒发生爆炸，3个多小时的切断进料，一直没有向车间报告，只有班长领着几个操作工在处理，工厂、车间的干部都没有在现场，安全生产指挥严重失控。同时，两起事故都是超温，都是不监盘，缺少超温报警设施，都是顶岗操作，暴露出工艺纪律管理不严，设备没有实现本质安全。

（三）生产技术管理存在薄弱环节。公司生产技术管理水平不高，缺乏对工艺规程、操作法的审核和监管，没能及时发现存在的问题。在“12.30”事故中，在技术上对超温过氧停车后可能造成的后果不清楚，没有制定在操作中特别是在过氧状态下要采取的必要措施，以致于发生过氧现象都束手无策。在苯胺装置的操作法中，对于超温可能带来的严重后果，规程没有明确，车间工艺规程、岗位操作法没有可操作性。

（四）人员素质和快速发展的炼化事业不相适应。炼化装置高温、高压，易燃、易爆，有毒、有害，生产技术先进，控制手段科学，对从业人员素质要求高，对安全行为规范要求严，特别是对生产一线操作人员的素质要求更高、更严。但从现实情况看，由于吉化几年前经营困难，员工流失严重，加之又实施减员增效政策，一大批有经验的员工离开了岗位，使公司现在岗员工平均年龄只有36岁，一线员工30岁左右，且新员工居多。同时，由于培训工作没有跟上，各装置的操作骨干捉襟见肘，具有较高操作技能的一线技术工人匮乏，重要操作岗位的工人实践经验少，对岗位应知应会知识、岗位操作规程掌握不透，没有处理突发事故的能力，给安全生产和准确操作带来了很大的盲区。几年来，由于培训工作的激励机制不健全，员工缺乏参加培训、提高技能的积极性。炼化企业的安全生产主要是取决于操作层面的实际技能。管理干部靠晋升，技术干部靠职称，工人盼着进技师、高级技师。但由于受到指标的限制，全公司2.4万名员工到去年年底进入技师和高级技师的仅有124名，只占员工总数的5%，过去提倡的“钳工大王”、“起重大王”、“操作状元”越来越少。由于对岗位人员培训缺乏针对性，考试考核脱离实际，造成了该学的不学，学的无益于岗位操作，甚至出现了“不懂操作会背题的就能成为星级操作员”的现象。“12.30”、“11.13”两起事故，直接原因是员工误操作所致，但从深层次分析，其实质就是“不会操作”。同时，由于管理干部交流频繁，“能手”变“新手”、业务不熟的问题也非常突出。

（五）吉化是1954年建厂的老企业，一些装置技术落后，污染严重。由于装置工艺过程复杂、原材料及公用工程消耗高、尾气排放严重超标，虽经多次局部改造，但大多数设备都腐蚀严重，仍然带病运行，给生产和操作带来极大的隐患。部分老装置流出口污水指标严重超标，增加了污水处理的难度。比如，过去靠大量的新鲜水稀释高浓度的污水，我们今年开展节水工作，每天节水3万立方米，就暴露出了污水处理技术差、点源排放浓度高的问题，排出水的COD大幅度上升。

（六）环保意识淡薄。吉化从80年代开始，才陆续关闭和淘汰了85套污染严重、安全隐患大、能耗高、工艺落后的装置，建成了日处理能力19.2万吨的污水处理厂，实现了公司工业污水、生活污水的集中处理，但在相当长的一个时期内，根本就没有污染防控设施，厂区内土壤污染严重，排污管线也淤积了大量的污染物，绝大部分干部员工在没有发生污染事件之前，对此习以为常、熟视无睹，没有引起足够的重视。特别是周边的一些民营企业，为了降低生产成本，至今还存在着白天生产、夜晚偷排的问题。“三废”处理设施陈旧老化，环保设施不完善，不具备防控重大污染事件的能力的问题相当突出。

（七）“12.30”、“11.13”事故都是由于“违章”操作造成的，“三违”出现在基层操作层面，根源在领导、在管理。

一是考核机制不够合理，导致了事故层层隐瞒，装置出现问题不向分厂报告、分厂出现问题不向公司报告，生产指挥严重失控。在“12.30”事故中，操作工从9时30分到12时35分左右，3号气化炉连续6个点的手写记录都是1293℃（该表最大量程为1800℃），而实际上，10时最低的一点温度已达到1386℃，超过了允许的最高操作温度（正常指标为≤1380℃）。11时3号气化炉三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃；12时3号气化炉三点温度分别升至1656℃和1800℃以上。由于3号气化炉长时间超温、长时间过氧，值岗主操作工长达3个小时没有监控炉温测量表，没有及时发现并处理气化炉内温度逐渐升高的异常状况，做“假记录”，造成系统严重过氧，致使2号终洗塔爆炸。

为什么发现异常不报告、操作工做“假记录”呢？座谈中，大家认为，还是与考核机制有关。比如，对预知检维修和计划外停车考核界限不清，存在着对计划外停车考核过严、处罚比例过大的问题，造成了应该切断进料的不切，仅做局部的调整和处理。按照原来的规定，全公司的每年非计划停车不能超过3次，综合考核不足80分，单位“一把手”、主管领导及相关责任人的风险抵押奖就要全部被扣掉。如果出现一次非计划停车，综合管理考核扣20分，再出现一点其它问题，这个单位的“一把手”就要损失6万元，车间主任、主管副主任、生产科主管科长要损失5000元，导致了个别员工出了问题不报告现象的发生。再比如，公司原来要求每半小时记一次巡检记录，漏记、错记或勾抹都属于违纪，就这样的一次违纪，不仅影响当期收入，年终要扣风险抵押金，而且还关系着年终评比、甚至末位淘汰等各个方面，导致了做“假记录”现象的发生。

二是追求高速度、超负荷，给安全生产带来了隐患。效益增长的高速度，诱发了生产经营管理工作的超常规，施工、检修期限一压再压，装置该预知检维修的不修，带病运行，“高速度”、“打破常规”，直接结果就是不按炼化企业生产的客观规律办事。“12.30”和“11.13”两起事故,在生产出现异常的情况下都没有及时停车处理。在检修作业中，各个单位为了提前投产、早见效益，在评比中能够取得好成绩，纷纷压缩时间，出现了计划15天完成的检修任务5天完成的现象，造成应该检修清洗的未处理；有的塔、罐的人孔打开了，还没来得及检查就封上了，给新周期的安全生产带来了巨大的隐患。在项目建设中，工期压得非常紧，施工单位长时间24小时连续作业，技术力量跟不上，质量检查也不能及时进行，给新装置的开工埋下了隐患。

在座谈讨论中，大家一致认为，事故的发生，有客观的原因，但更重要的是主观原因；有长期积淀遗留问题，也有暴露出的新问题。全公司15885台转动设备、143089台静设备、1513154米压力管道处在运行状态，出现生产和设备问题是常见的。但如果我们真正做到安全发展、环保发展、科学发展，不急于求成，不急功近利，力戒形式主义，力戒官僚主义，使炼化企业每个生产运行过程都处于受控状态，切实增强执行力，就能够避免事故的发生。第三方面，下步采取的主要措施

对炼化企业来说，安全稳定是最大的政治，没有安全生产，就没有人心的稳定，就没有大局的稳定，就没有发展的资本。我们将把安全环保工作作为企业的头等大事来抓，以科学发展观为统领，认真贯彻落实党中央、国务院和总部关于做好安全环保工作的新要求和各级领导的重要指示、批示精神，以“安全第一、预防为主、综合治理、强化基础、突出重点、常抓不懈”方针为指导，围绕“四个必须”、“四篇文章”，坚持“一个集中，三个强化”，把重心落在基层，把重点放在现场，彻底整改安全环保隐患，坚决杜绝重伤以上人身伤害事故，杜绝重大生产、设备及火灾爆炸事故，杜绝重大环境污染事故，实现企业的科学发展、安全发展、环保发展。

1、不欠新账还旧帐，抓好安全环保隐患治理。我们在总部的大力支持下，要投资13.6亿元进行隐患治理，其中，用于环保隐患治理11.3亿元，用于安全隐患治理2.3亿元。这方面重点要抓好两项工作：一要全面抓好三级防控体系建设。6月30日前，装置与罐区的围堰等一级防控措施、6个事故缓冲池和2个拦污坝等二级防控措施竣工投用；9月30日前，在污水处理厂设置水解酸化池的三级防控项目竣工投用。二要集中力量抓好隐患治理。我们通过召开公司的安全委员会会议，认真分析了公司安全生产形势，理清了公司级隐患8项，工厂及车间级隐患189项。为实现“力争安全隐患项目当年全部实施”的目标，我们每周要召开一次隐患治理会议，盘点隐患项目设计、施工等进度，落实责任人，协调解决实施过程中存在的问题，确保隐患治理项目实施进度严格受控，实现项目治理工作周周有反馈、周周有进展。年内要整改完成197项安全隐患、33项环保治理项目；2007年要完成安全隐患治理70项，完成安全环保隐患治理5项；2008年要完成安全隐患治理35项，完成环保治理项目11项。到“十一五”末，基本消除安全环保隐患，实现公司安全环保局面的根本好转。

2、学习“西太经验”，抓好生产过程的全面受控。我们要坚持“一个集中，三个强化”，认真学习“西太经验”，全面推行“工作有计划，行动有方案，步步有确认，事后有总结”的“四有”工作法，严格执行确认制，对生产操作、工程施工、设备检维修等要100%进行风险评估和落实削减措施，特别是对作业过程要一步一确认，使每个人、每项作业、每个环节都安全、都受控，确保炼化装置安全、平稳生产。

3、坚持科学的发展观，确保安全发展、环保发展。吉化是座落在松花江边的炼化企业，在下一步发展中，安全的投入机制要逐年加以改进，项目的论证、设计和建设都要坚持做到“三同时”。同时，要根据吉化的特点，进一步加大力度，逐步淘汰技术落后、能源消耗高、安全隐患多、污染严重的装置，切实坚持发展“四条主线”，做到“四个必须”，做好“四篇文章”，努力把吉化建设成核心业务突出、主导产品集约、竞争优势明显、发展能力充足的炼化一体化石油化工生产基地，打造全新的吉林石化。

4、依托“基地”，迅速在全公司开展强化培训工作。我们要在前一阶段工作的基础上，进一步抓好仿真模拟、电仪、钳焊、化验分析培训基地建设，并以此为依托，本着干什么学什么、缺什么补什么的原则，全面强化员工培训，使操作人员充分掌握本岗位的操作技能和应急处理能力。今年年底前公司评聘技师人数要达到200名，明年开始每年增加100名。到“十一五”末，我们要培养出2000名优秀的操作工队伍，以及500名技师和高级技师，实现“552”人才培训目标，切实培养一支“一岗精、两岗通、多岗能”，规范操作、精细操作能力强的员工队伍。

5、扎实工作，低调处事，力戒心浮气躁，努力建设一支高素质的干部队伍。炼化企业要求干部要能坐得住、生产要能盯得住，力戒形式主义。我们要坚决杜绝使用“四种干部”，要以“忠于企业、乐于奉献、工作上有思路、行动上有办法，能够埋头一线，耐得住寂寞，耐得住清贫”为标准，严格把好干部的培养、选拔、考核、使用关。同时，我们要突出抓好以人为本与从严管理的结合，大力培育公司新型企业文化：要教育和引导物资采购人员牢固树立“今天的采购质量，就是明天的装置安全”的理念；工程管理人员要牢固树立“要为企业长治久安负责一辈子”的理念；生产管理和操作人员要牢固树立“违章指挥就是杀人，违章操作就是自杀”的理念；安全环保管理人员要真正做到“一夫当关，万夫莫开，把好每一道关口，遵守规程不动摇”；一线员工要牢固树立“为了自己不流血，亲人不流泪，把握好自己每一伸手”的理念。通过几年的努力，真正培养一支专业技术熟练，能根据生产需要进行技术革新和新产品开发的专业技术队伍；建设一支政策水平高，指挥管理、生产控制能力强的管理干部队伍。

第三篇：关于认真吸取吉林1.17天然气爆炸事故教训进一步加强燃气热力安全管理的通知

日照市住房和城乡规划建设委员会文件 日建字[2011]9号签发人：刘仲春

关于认真吸取吉林1.17天然气爆炸等事故教训进一步加强燃气热力安全管理工作的紧急通知

各区县建设局，市直各燃气热力经营企业：

1月17日早6点许，吉林省吉林市主干路解放大路东侧居民区发生大面积天然气泄露，引发爆炸。事故已造成3人死亡，29人不同程度受伤，多栋居民楼和周围多处建筑遭到毁损，在社会上造成恶劣影响。1月9日早7点36分，我省枣庄市新远花苑5号楼西单元一户居民家中管道液化气发生爆炸，事故造成2人重伤，16人轻伤，两楼层坍塌。河南林州市发生了大面积停热事故，造成5000户居民停暖10多天。这几起燃气热力事故给我们敲响了警钟。目前，春节将至，全国、全省两会召开在即，为认真吸取吉林1.17天然气爆炸等事故教训，贯彻落实好全国、全省安全生产电视会议精神，切实加强燃气热力安全管理，为全市人民创造温馨和谐的节日环境，维护社会稳定，特提出以下几点意见，请认真抓好贯彻落实。

一、认清形势，进一步增强做好燃气热力安全管理的责任感、紧迫感。

通过近期开展的燃气热力安全生产目标责任考核发现，我市燃气热力安全形势不容乐观，主要表现在：一是部分燃气企业忽视对本单位内部的运输燃气车辆的安全管理，特别对车辆驾驶和送气人员缺乏教育与培训，部分工作人员安全责任意识、服务意识不强；部分燃气企业违背国家法律法规，擅自为社会无证经营的流动三轮车批发气源，不但在社会上败坏了燃气企业的形象，而且损害了广大用户的利益，带来了安全隐患；二是个别燃气热力企业规避燃气主管部门的监管，许多燃气热力工程既未报建审批，又未竣工备案就投入运行，埋下了安全隐患；三是部分燃气热力企业对燃气用户的入户宣传指导不到位，许多用户安全用气用热意识不强，灶具软管等不能及时更换，隐患较多。各级燃气热力管理部门、各燃气热力企业要认真吸取吉林1.17天然气爆炸等事故的惨痛教训，举一反三，充分认识做好城镇燃气热力安全管理工作的长期性、艰巨性，切实增强责任感、紧迫感。要坚决克服盲目乐观、松懈思想和厌战情绪，严格落实企业主要负责人对安全生产负总责，所有岗位一岗双责的安全生产责任制，进一步完善燃气热力安全管理的具体措施，切实把企业安全生产摆在更加突出位置来抓，真正做到警钟长鸣，防患于未然。

二、真抓严管，立即组织开展燃气热力安全专项检查 各级燃气热力管理部门、各燃气热力企业要迅速行动起来，立即对本辖区、本单位组织开展燃气热力安全专项检查。坚持企业搞排查、政府抓督查、排查与督查并举的原则，彻底消除各类燃气热力事故隐患，确保城镇居民用气用热安全。燃气热力企业要重点排查燃气储配站、换热站、供气供热管网、各类加压调压设施、人流集中和重要接待场所等重点设施设备的安全运行、维护和小区居民户内燃气设施、用热设施使用安全情况。液化气企业重点排查储罐及附属管道和灌装设备的日常操作维护安全情况。要加大隐患治理力度，突出重要设施和薄弱环节的重点跟踪督查，对排查出的各类隐患，要梳理分类，采取措施，明确责任，限期整改。对重大隐患要实行挂牌督办，明确整改责任，落实整改措施，确保整改到位。对正在整改过程中的隐患，要采取严密的监控防范措施，严防隐患酿成事故。要进一步强化居民用户燃气设施的检查监督，对户内设施设计安装不符合规范、燃气胶管过长、户内燃气报警器失效等隐患，管道燃气企业要切实抓好安全排查和隐患督改力度，严格落实安全检查包保责任制，谁检查、谁签字、谁负责，确保户内设施不发生问题。各级燃气热力管理部门要以《城镇燃气管理条例》、《山东省供热管理条例》即将颁布为契机，加大对违法行为的查处力度，做到发现一起，依法严厉查处一起，不留后患，维护好

燃气热力市场经营秩序。

三、深入细致，进一步加大燃气热力安全宣传力度 各级燃气热力管理部门、各燃气热力企业要进一步加大燃气热力安全宣传力度，立即深入开展冬季燃气热力安全宣传活动，宣传要覆盖到所有社区、街道、学校，充分利用广播、电视、报刊、互联网等媒体，大力宣传燃气热力常识和事故案例，营造浓厚的舆论氛围。各燃气热力企业要积极主动地开展各种宣传活动，充分利用对外服务窗口、抄表送瓶服务、入户安检及回访的优势，以宣传栏、黑板报、用气用热手册、明白纸、温馨小提示等，向用户宣传燃气热力安全使用常识、燃气使用注意事项，以进一步增强群众的冬季燃气热力安全防范意识，提高自我保护能力，预防安全事故发生。要发挥燃气热力企业宣传主体作用，对用气用热单位、居民用户进行安全检查、宣传、指导，尤其要做好春节期间的安全生产、宣传和稳定供气供热，强化用户自我防范意识，保障燃气热力用户安全用气用热。各管道燃气企业要切实履行对居民用户宣传的义务，从现在开始集中人力对所有开通燃气的小区居民用户家中进行入户宣传检查，宣传检查结果要及时反馈用户，并签字留存。市里将对燃气热力企业入户宣传检查情况进行不定期抽查，对宣传落实不积极、不到位、不开展的企业全市通报批评。

四、健全完善应急预案，切实提高应急保障能力

各级燃气热力管理部门要进一步健全完善燃气热力事故抢险应急救援预案，完善预案各个环节，明确责任目标。各燃气热力企业也要针对供气供热过程中可能发生的各类突发事件，制定切实可行的应急预案，实行24小时值班制度，实施与110、119抢险联动。预案制定应周密可行，制定好紧急情况下的应对措施，落实好责任单位和责任人，并不定期的搞好演练，通过演练，在企业内部建立一支训练有素、作风顽强、技术过硬、拉的出、冲的上的应急救援队伍，保证紧急情况下能够迅速处置突发事件，确保企业稳定安全供气供热。各燃气热力企业必须严格执行重大事故报告规定，对所发生的重大事故必须按规定要求的时限、程序、内容等，真实、准确地报告当地燃气热力主管部门，不得弄虚作假、拖延缓报甚至隐瞒不报。

五、加强领导，严格落实安全生产责任制

各级燃气热力管理部门和各企业要加强对燃气热力安全管理工作的领导，全面落实安全生产责任制，真正把“一把手负总责”的安全责任制落到实处，形成一级抓一级、一级对一级负责的安全责任体系。要实行严格的安全责任追究制度，对安全管理工作领导落实不力，造成责任事故的单位，按照国家的有关规定，严格追究领导和有关人员的责任。要建立健全燃气热力安全监管机构，真正做到在编制、人员、装备三落实，依法加大对燃气热力行业安全监管力度，确保

全市燃气热力事业科学健康发展。

各区县建设局和燃气热力企业要将本通知的贯彻落实情况形成书面报告，连同春节期间单位负责人值班表，于1月30日前报市建委燃气安监站（热力办），联系人：贺伟，联系电话：8899087。

二Ｏ一一年一月十八日

主题词：公用事业燃气热力安全管理通知

日照市住房和城乡规划建设委员会办公室2010年1月18日印发