胸腔镜肺叶切除技术管理规范

第一篇：胸腔镜肺叶切除技术管理规范

附件20

胸腔镜肺叶切除技术管理规范（试行）

为规范胸腔镜肺叶切除技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。本规范为医疗机构及其临床医师开展胸腔镜肺叶切除技术的基本要求。

本规范所称胸腔镜肺叶切除治疗技术，是指通过全胸腔镜治疗肺部疾病，并进行肺叶切除。完全胸腔镜外科技术是使用现代摄像技术和相应的手术器械设备，通过胸壁小切口（孔型切口）完成肺裂分离、肺部大血管、气管等组织分离切断等胸内复杂手术的微创胸外科新技术。

一、医疗机构的基本要求

（一）医疗机构开展胸腔镜肺叶切除技术应当与其功能、任务相适应。

（二）原则上在三级医院开展。

（三）有卫生行政部门核准登记的胸外科诊疗科目及其他相关科室和设备。

1.胸外科。

（1）开展胸外科临床诊疗工作8年以上，床位不少于50张。

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（二）胸腔镜肺叶切除治疗的手术应由熟知该项技术及临床应用能力的副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由掌握胸腔镜检查和治疗手术临床能力的本院医师担任，术前讨论应制定合理的手术方案和防止发生并发症风险的预案，以及术后的治疗和管理方案。

（三）由于胸腔镜治疗技术是一项高风险、高难度的微创手术项目，所以在实施胸腔镜检查和治疗前，应向患者及其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项，可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）应健全腔镜肺叶切除治疗手术的术前检查、术前讨论、术前准备及核对等制度，同时应建立术后的复查和随访制度。

（五）全胸腔镜肺叶切除质量标准应达到卫生行政部门的相关规定，如实记录各项指标。

（六）市级卫生行政部门应当将准予开展全胸腔镜肺叶切除技术的医疗机构和医师名单进行公示。

市级卫生行政部门应当定期组织相关专家对已经获得资质的医疗机构和医师全胸腔镜肺叶切除技术临床应用情况进行评估,包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、平均住院日、病人生存质量、病人满意度、随访情况和病历质量等。评估不合格的医疗机构或医师，暂停相关技术临床应用资质并责令整改，整改期不少于3个月。整改后评估符合条件者方可继续开展相关技术临床应用；整

改不合格或连续2次评估不合格的医疗机构和医师，取消全胸腔镜肺叶切除技术临床应用资质，并向社会公示。

四、培训

（一）培训基地。

由卫生行政部门认定，且具备下列条件：

1.三级甲等医院，市级卫生行政部门准予开展胸腔镜肺叶切除技术。

2.具备胸腔镜肺叶切除技术临床应用能力，每年独立完成胸腔镜肺叶切除病例至少100例。

3.胸外科病房床位数至少50张。

4.有至少4名具有胸腔镜肺叶切除技术临床应用能力的医师，其中至少2名具有主任医师专业技术职务任职资格。

5.有与开展胸腔镜肺叶切除技术诊疗培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

6.相关专业学术水平居国内前列，且在当地有较强的影响力。

（二）培训工作基本要求。

1.使用经卫生部认可的培训教材和培训大纲。

2.拟定科学的培训计划，保证接受培训的学员在规定时间内完成培训。

3.按照培训要求，对接受培训的学员进行理论知识、实践能力、操作水平进行测试、评估。培训结束后，对接受培训的医师

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一、手术适应证

1.非小细胞肺癌I期肺癌：肿瘤直径小于3cm，无纵隔淋巴结转移者；

2.部分IIa期肺癌：肿瘤直径3-5cm，纤支镜提示无中央支气管侵犯，CT提示肺门淋巴结1-2枚、直径小于1.5cm；

3.肺转移癌需要肺叶切除者等。

二、手术禁忌证

1.胸腔内严重或致密粘连者；

2.IIb-IIIb期肺癌，肺癌从腔内侵及主支气管或侵及肺动脉主干、肺门或纵隔淋巴结有明显肿大者；

3.肺裂发育不全、肺叶间裂分裂较差者； 4.全身情况差难以耐受单肺通气者。

三、术前准备

1.心理治疗：术前做好患者思想工作。如实说明手术治疗的必要性和可能出现的特殊情况，消除患者的疑虑，患者对手术的风险性表示理解，取得友好合作等。

2.确定病变位臵：术前CT 定位，肿瘤穿刺、标记。3.拟定手术方案：根据病变确定手术范围。4.其他同一般胸科手术。

四、手术方法

（一）麻醉及手术体位

采用双腔气管插管全身麻醉，单侧健肺通气。患者健侧90度卧位，腰桥抬高，术侧上肢悬吊在麻醉头架上。切除肺叶后再行患肺正压通气，使残肺充分膨胀，以免存在胸腔镜下难以辨认的局限性肺不张。

（二）手术切口

胸腔镜肺叶切除手术切口，包括1个长1.5cm的胸腔镜套管切口，1-3个长1.5cm的操作套管切口，或（和）1个5-7cm长的胸壁辅助小切口。

1.胸腔镜切口：一般选择在第8肋间腋前、中线之间。切口位臵的选择因不同的患者和所切除的肺叶的不同而略有差异。

2.操作套管切口：一般选用1-2个，必要时选用3个。其位臵可在胸腔镜探查胸腔后确定，以方便手术操作为原则。而牵引器操作孔一般选择在第7、8肋间腋后线附近。

3.胸壁小切口：小切口的位臵一般选择在第5肋间腋前、后线之间，另外可根据手术需要和切除不同的肺叶而选定。小切口选择一般应遵循距肺门近、胸壁损伤少、切口的瘢痕相对美观为原则。

（三）肺血管的处理

肺动脉、静脉的解剖分离是肺叶切除的关键步骤，分离肺动脉尤应小心。

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第二篇：胸腔镜技术应用规范指引

胸腔镜技术应用规范指引

广州呼吸疾病研究所 何建行

一、微创伤胸外科手术的定义和微创伤胸外科的概念

微创伤胸外科手术是指以视觉为主联系眼手协调，以器械操控需要切除或重建的组织和器官为主要技巧，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。其技术操作是通过胸部的有限切口直视手术野结合胸腔镜的二维影像辅助，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织进行切除或重建。它包括了电视胸腔镜手术(thoracoscopy surgery)和影像辅助的小切口直视手术(vedio assisted thoracic surgery, VATS或vedio assisted thoracic muscle spare surgery, VATMS)以及手辅助的电视胸腔镜手术三种胸部入路术式。单纯的影像下操作仅为电视胸腔镜手术,只是微创伤胸外科手术的一部份，并不代表微创伤胸外科手术的全部。

微创伤胸外科是一个概念和理念，就是在胸内处理病灶达到与传统开胸同样彻底的情况下，依靠现代科技手段最大限度地减少在胸壁入路所发生的创伤，从而使患者的机体和各系统的功能承受的创伤和损害是轻微的。也就是说微创伤胸外科是指相关胸外科手术切口相对传统胸外科切口小，但并非形态上绝对的小；对心肺肝肾功能及神经与运动系统所造成的损害从统计学上看微乎其微。

作者结合国内外胸心外科及腹外科的微创发展现状, 个人认为微创伤胸外科所定义的范畴极为广泛，包涵了2个概念精髓：一是微创伤胸外科是指外科手术对患者的各器官功能的损伤是微小的，二是切口比较传统切口明显缩小。只要满足以上二点的胸外科手术在目前都可以称为微创伤胸外科手术。

到达同一外科手术的靶位置可以有许多不同的和可以接受的方法，这一点是外科界所公认的原则。同时外科技术的迅捷发展将无庸置疑地引起外科技术的不断地进展和演化，新的外科术式不断涌现，目前主要有以下三种术式：

1.电视胸腔镜手术

通常是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口用器械进行的胸部外科手术；

2.手辅助的电视胸腔镜手术

通常是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口并且通过其中一个切口将手放入胸内掌握靶器官所进行的胸部外科手术；

3.影像辅助的小切口直视手术

是指通过胸部的有限切口直视主要手术野如肺门结构或纵隔或食管主要病变部位进行手术，结合胸腔镜的二维影像辅助处理非主要术野，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织的进行切除或重建，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。

二、安全开展的微创伤胸外科手术临床实践的首要条件

以下情况是安全施行微创伤胸外科手术的必备基础。手术者以及将开展手术的医院应符合它们。

1.施行微创伤胸外科手术者应具备

1.1 有普通胸外科经历，其中主刀医生应独立完成200例以上胸外科手术，有一定心血管外科手术基础，熟练掌握传统胸心外科技术；

1.2 已经接受过器械操作技巧，深部操作及器械性能培训；

1.3 已经接受过模拟器或动物实验训练；

1.4 已经接受过专门的复杂手术的二、三维方向感训练；

1.5 每的年检制度：应完成微创伤胸外科手术50例，微创伤专科继续教育学分8分及以上，连续5年没有年检应重新在获卫生部或中华医学会或省部一级医学会评定的微创伤胸外科继续教育中心进修满3-6个月。

2.手术室的其它成员，特别是护士，应有机会获得相关课程的学习指导

3.医院应配备足够的成像系统以及一次性使用的器械。

三、微创伤胸外科手术的基本原则

1.微创伤胸外科手术的基本管理原则

1.1 医院和手术相关人员应符合《安全开展的微创伤胸外科手术临床实践的的首要条件》。

1.2 患者应和开胸手术一样进行准备、铺巾单，并由训练有素的麻醉师麻醉。

1.3 手术的真实情况以及中转开胸的可能性应向患者解释并预先被其接受及授权。

2.微创伤胸外科手术技术的一般原则

2.1 术者应具备娴熟的手术技术和技巧：

2.1.1避免器械在套孔位置对肋骨如杠杆般用力，以免更多地损伤肋骨和肋间神经；

2.1.2 确保需要分离或者切除的结构或组织的两面都能被看到，所有的操作视野都在二维和三维的视野之内；

2.1.3 确保钉合器械置于组织结构的位置正确；

2.1.4 保持胸腔镜和操作器械之间良好的距离(三角原则)；

2.1.5 在视线的同一方向进行操作，避免镜面效应；

2.1.6 将恶性组织装袋后方可传递出胸腔外；

2.1.7 一般使用器械进行深部操作，必要时以手辅助；

2.1.8 切口的大小视手术的难度、术者的熟练程度及所切除并被完整取出体外的标本大小而定。

2.2 微创伤胸外科手术的相对禁忌症：

2.2.1 以往有胸内手术史，胸内解剖结构不清晰的；

2.2.2 胸部平片上有胸膜增厚的迹象，肺间质碳化征象的；

2.2.3 痰抗酸菌阳性的患者；

2.2.4 抗凝血治疗的患者。

2.3 出现下列情况需中转小切口或多小切口直视开胸：

2.3.1 致密的粘连;

2.3.2 术者无法控制的出血;

2.3.3 解剖结构显示不清;

2.3.4 不能肯定手术可达到与开胸手术相同的效果。

2.4 使用双腔管气管插管有助于绝大部分手术，应总是选择之。

四、微创伤胸外科手术的适应症：

1.电视胸腔镜手术的适应症(根据大不列颠与爱尔兰胸心外科学会的指引)(见表1)

2.影像辅助的小切口直视手术和手辅助的电视胸腔镜手术

2.1 急性和慢性阻塞性肺部疾病的外科处理：

气胸处理；

肺大疱切除；

胸膜摩擦；

胸膜切除或胸膜固定；

巨大肺大疱切除；

肺减容术；

肺叶切除术。

2.2 肺肿瘤的外科处理：

肺癌分期；

肺活检；

肺楔形切除术；

表1 电视胸腔镜手术的适应症

成熟和公认发展和成熟中正在研究和探索中肺楔形切除术

肺活检

性质不明结节切除

早期肺癌切除肺叶切除或双肺叶切除

射频消融术

肺癌分期全肺切除术气胸处理：

肺大疱切除

胸膜摩擦

胸膜切除或胸膜固定巨大肺大疱切除肺减容术交感神经切除术内脏神经切除

胸段迷走神经切除术神经源性肿瘤切除Heller肌层切开术

平滑肌瘤切除术

Nissen胃折叠术(腹

腔镜完成)食管切除术

食管穿孔修补术心包开窗术动脉导管结扎

冠脉搭桥

瓣膜置换纵隔活检纵隔囊肿或良性肿瘤切除术胸腺瘤或胸腺切除术肿瘤活检

早期胸腔积液处理纵隔破裂诊断胸部创伤诊断和胸部刺伤处理

性质不明结节切除；

早期肺癌切除；

肺叶切除或双肺叶切除；

全肺切除术；

全胸腔淋巴清扫术；

双侧胸腔的同期手术；

支气管或肺血管的成形手术。

2.3 胸部消化系统疾病的处理：

Heller肌层切开术；

平滑肌瘤切除术；

Nissen胃折叠术(腹腔镜完成)；

食管裂孔疝及其他疝的修补术；

食管穿孔修补术；

食管癌切除术；

胸导管结扎术。

2.4 纵隔疾病的外科处理：

纵隔活检

纵隔囊肿或良性肿瘤切除术

胸腺瘤或胸腺切除术

部份纵隔恶性肿瘤的切除

纵隔破裂诊断

2.5 胸部神经系统疾病的处理：

交感神经切除术；

内脏神经切除；

胸段迷走神经切除术；

神经源性肿瘤切除。

2.6 胸膜疾病的处理：

肿瘤活检；

早期胸腔积液处理；

全胸膜机械或化学或激光固定术；

全胸膜剥脱术与膈肌切除重建术。

2.7 心脏相关手术：

心包开窗术；

部份动脉导管结扎；

部份冠脉搭桥；

部份瓣膜置换。

2.8 胸部创伤的处理：

胸部创伤的早期诊断；

胸部刺伤处理；

胸内止血；

胸内损伤器官的修补。

2.9 终末期肺疾病：

单侧或双侧肺移植手术。

五、微创伤胸外科手术的开展条件

微创伤胸外科手术是发展极快的技术领域，允许在操作过程中增加侵袭创伤，以达到按胸外科学对胸内疾病处理的原则与规范，开展此种手术应符合以下条件

1.与开胸技术相比其技巧是不同的，因此有必要进行专门的二维解剖和外科操作以及深部器械操作技术培训。

2.低年资的胸外科医师需要接受训练，副高以上职称的医师也要更新技术和技巧。

3.复杂和高级的手术及培训应仅限于某些专门胸科手术研究的医院或中心。

4.微创伤胸外科手术应按相关指引进行运作，虽然指引并非绝对性的，但它能提供忠告和指引安全及良好的临床行为。

5.应有机构收集全国性的微创伤胸外科手术详尽整体资料、监管相关微创伤胸外科手术行为及并发症情况。

六、开胸手术和微创伤胸外科手术的比较

传统开胸手术对视野提供了三维的视觉，利用外科医师的手和眼的本能感受去循环反馈术中的视觉与触觉，允许外科医师多角度地看物体。它主要依赖触觉的反馈感知物体，许多相关的精细操作如全肺切除时肺门血管的游离几乎全凭感觉。

微创伤胸外科手术需要掌握和发展全新的技能。相关的手术野信息几乎全靠视觉，有时仅是二维的单角度视觉。利用影像进行手和眼的协调操作必须经过训练，某些时候脱离屏幕也应知道内镜手术器械的空间位置。术者将术野二维影像转化为大脑中的三维解剖认识，在整个术中二维和三维的解剖认识反复转化和融合，升华到无需思考的反射反应。微创伤胸外科术者对胸部术野的正常解剖学及变异的认识相对于开胸手术需有更多的理解和熟习。基于此点要求，对常规解剖学的教学应高度加强。

随着微创伤胸外科的发展，更多的病例不适合单纯内镜操作，术者需要开胸和单纯内镜操作两种技能的混合使用，或仅是小切口开胸手术。

七、临床微创伤胸外科应用技术指导:

1.气胸手术

1.1病例选择

1.1.1 复发性气胸患者或不愈合的气胸患者；

1.1.2 无局限性气胸的证据；

1.1.3 身体状况可以耐受手术。

1.2 技术要点

1.2.1 置入套管，建立足够的能够对肺尖进行观察和操作的通路；

1.2.2 全面观察肺叶以确定是肺大泡还是肺小泡，为达到此目的可能需要进行必要的粘连分离；

1.2.3 肺大泡或肺小泡可用结扎、机械切除缝合或激光进行处理。应进行气道内加压测漏试验以发现漏气点及处理之；

1.2.4 建议进行胸膜粘连术，可根据偏爱施行胸膜切除术、胸膜摩擦或胸膜粘连术。

2.肺活检

2.1 病例选择

2.1.1 建议术前进行CT检查以确定最佳的活检区域，应明确至肺段水平；

2.1.2 胸腔镜手术对于需要呼吸机辅助通气的患者具有双重价值，因小的开胸手术对患者干扰更小。

2.2 技术要点

2.2.1 肺的楔形切除可用内镜切割缝合器施行，确保切缘的中间部分也得到钉合，但要避免伤及肺门血管；

2.2.2 保证钉合的切缘不漏气或出血，以及气管腔内无出血或渗血。

3.肺内结节，肺段支扩及其他肺内疾病的楔形切除

3.1 病例选择

3.1.1 肺部诊断不明的新生物, 直径< 5 cm；

3.1.2 可疑肺部转移性结节；

3.1.3 肺良性肿瘤,真菌结节和结核瘤等；

3.1.4 无法耐受肺叶切除术的T1N0M0原发性肺癌；

3.1.5 肺段支扩。

3.2 技术要点

3.2.1 结节小于1cm时应术前进行影像定位，术中手指触诊定位；

3.2.2 可根据情况行胸腔镜或微创切口或CT引导下肺穿刺活检；

3.2.3 如果病变位于肺实质中央或者靠近中肺野则应避免施行之，或在结扎肺段动、静脉后再施行肺楔形切除；

3.2.4 应进行冰冻切片检查，若为恶性，则施行肺叶切除及淋巴清扫术等更大范围的切除；

3.2.5 心肺功能不足以耐受肺叶切除的患者，在肺膨胀时切缘应距结节边缘5cm以上；

3.2.6 若双肺有多发性结节，应切取2颗以上作病理学诊断，以提高其代表性和可信度；

3.2.7 若有纵隔淋巴结肿大存在，纵隔结节也应取样活检；

3.2.8 楔形切除的方法有：切割缝合器切除、超声刀楔形切除、手工缝合和使用激光行肺部分切除；

3.2.9 可选择2切口或3切口入路，切口大小应按所取出标本大小而定，放在胶袋或手套内完整取出。

4.肺叶切除术或双多肺叶切除术或全肺切除

4.1 病例选择

4.1.1 良性病变需要做肺叶切除术或双多肺叶切除术者；

4.1.2 部份恶性或者潜在恶性病变，肺外周型病变直径小于< 6cm者或者支气管内病变，CT扫描中发现的孤立的病变，按目前分组标准纵隔分期阴性者，可考虑胸腔镜切除；

4.1.3 其他需要肺叶切除的I-III期肺癌；

4.1.4 必须符合权威全肺切除适应症的标准及疾病种类。

4.2 技术要点

4.2.1 在进行胸腔镜下切除前，应清楚确认病变的肺叶；

4.2.2 应进行常规的程序如对活检或切除之组织行冰冻切片检查，明确性质待定病变的恶性与否，以及何处切除；

4.2.3 如果只进行单个肺门解剖，则所有的肺门结构都应清晰确认，大的血管(叶静脉, 干动脉与主要血管)应在切断前远端钳闭或丝线结扎控制。如果将钉合大块的肺门组织，术者应确定切除线内的组织结构并不过大，血管可被适当控制；

4.2.4 手术组所有的成员均应明了术前预定的方案，以便在手术中大出血的时候可以迅速地中转传统开胸手术或小切口开胸直视手术(两者比较见表2)；

4.2.5 如果不能保证安全的时候，例如解剖不清楚或者大血管出血，应强制中转小切口开胸直视手术或传统切口手术；

4.2.6 如果肺裂消失或者胸内粘连紧密，除非术者非常有经验，否则应该小切口开胸直视手术或中转开胸；

4.2.7 恶性或者潜在恶性标本应在胸腔内放入标本袋子或手套中后方可取出；

4.2.8 对肺癌推荐同期行肺门、纵隔淋巴清扫术。

表2 胸腔镜辅助小切口肺袖式手术的机理与胸腔镜肺叶切除的比较

胸腔镜肺叶切除

(thoracoscopic OP.)胸腔镜辅助小切口

(video-assisted thoracic OP.)切口数3-5个切口2个切口涉及肋间数3-52辅助切口长度4-8cm 6-15cm视觉与操作方式二维平面 解剖操作二、三维平面解剖混合操作手术材料一次性耗品一次性耗品可用/不用手术器械内镜器械+传统器械以细长多次使用器械为主取出切除肺叶放在胶袋内拔出轻轻从切口取出必要时放单手辅助否可淋巴清扫淋巴结小于2cm各种大小淋巴结均可清出术前后肺功能对比无差异无差异需要输血比例20%20%适应症I期为主，部分IIa肺癌I-IV肺癌

5.心包开窗

5.1 病例选择

大量心脏多普勒超声检查或CT检查证实心包腔积液。

5.2 技术要点

5.2.1 如果是恶性肿瘤患者可考虑改行剑突下入路；

5.2.2 若胸腔已被胀大的心包占据则应小心操作；

5.2.3 胸膜腔应全面探查；

5.2.4 在靠近膈神经或者心外膜的地方使用电刀的时候应小心。

6.食管平滑肌切开术

6.1 病例选择

6.1.1 不复杂的贲门失弛缓症；

6.1.2 弥漫性食管痉挛；

6.1.3 食管平滑肌瘤切除。

6.2 技术要点

6.2.1 可行辅助切口；

6.2.2 可钝性或锐性或双极电刀或超声刀切开食管平滑肌；

6.2.3 贲门失弛缓症应切开食管平滑肌至见胃底粘膜；

6.2.4 术毕可在食管内或胃注入200ml美兰或通过纤维内镜食管内灌气以确信食管粘膜完整。

7.脓胸清理术

7.1 病例选择

7.1.1 确定脓胸之存在，理想情况是脓胸已局限；

7.1.2 应考虑到小切口开放手术可能获得更好的处理。

7.2 技术要点

7.2.1 在胸腔顶或胸腔底部各放置引流管一根；

7.2.2 二、三维可视下清洗吸取脓腔；

7.2.3 可进行有限的纤维板或粘连带剥离，使肺脏尽可能充分膨胀，尽最大可能缩小残腔。

8.交感神经切断术

8.1 病例选择

8.1.1 双上肢多汗症、雷诺病(Raynaud's disease)、双上肢因动脉血栓或栓塞导致的闭塞症均为手术适应症；8.1.2 戒烟，服用钙阻断剂或外伤所致手指对寒冷的病态反应，十指自身免疫性血管炎，胸廓出口综合征等应避免使用交感神经干切除术；

8.1.3 能耐受单肺通气。

8.2 技术要点

8.2.1 根据所使用的器械，可能需要1-3个套管；

8.2.2 推荐使用2-5mm的针镜器械；

8.2.3 充分确定肋间交感神经链的定位与星状神经节；

8.2.4 推荐使用超声刀或双极电凝。

9.肺癌分期

9.1 病例选择

9.1.1 对支气管源性肿瘤患者进行术前评估，特别是怀疑主动脉弓下淋巴结转移或局部不能手术者；

9.1.2 对胸腔广泛粘连者推荐使用纵隔镜检查。

9.2 技术要点

9.2.1 需要2到3个通路；

9.2.2 系统评估淋巴结部位并确定肿瘤局部解剖关系；

9.2.3 如果双肺门固定则需要胸骨劈开；

9.2.4 术中标本应作病理学冰冻切片；

9.2.5 分期后有手术适应症者推荐同期手术切除。

10.巨大肺大泡切除

10.1病例选择

10.1.1 如开胸手术一样，需要肺大泡区域分散；

10.1.2 患者能耐受单肺通气。

10.2 技术要点

10.2.1早期将巨大肺大泡刺破有助于手术入路过程；

10.2.2 对慢性阻塞性肺病形成的巨大肺大泡应加以心包补片或纤维蛋白胶以加强钉合；

10.2.3 可用交锁缝合、机械切除缝合、超声刀或激光进行处理巨大肺大泡；

10.2.4 结束手术前应检查残肺漏气情况；

10.2.5 FEV1小于35%者推荐同期肺减容术。

11.内脏神经切除术

11.1 病例选择

11.1.1与开放手术相同；

11.1.2 可考虑化学消融或药物治疗。

11.2 技术要点

11.2.1 确信正确辨别出各结构；

11.2.2 避免损伤交感神经主干；

11.2.3 同时施行迷走神经切断术未曾证明有价值，反而会损害胃的排空。

12.纵隔囊中良性肿瘤切除

12.1 病例选择

12.1.1 实质性肿瘤小于4cm(可在肋骨间隙中取出)；

12.1.2 很大可能为良性病变的。

12.2 技术要点

12.2.1 如有恶性可疑，需冰冻切片活检；

12.2.2 如果病灶固定，分离操作危险，或者性质为恶性，那么应该中转小切口开胸手术；

12.2.3 建议穿刺囊肿以辅助分离和牵拉组织；

12.2.4 在食管平面解剖分离时要谨慎从事；

12.2.5 神经源性肿瘤注意原发神经的功能支配区。

13.微创伤治疗胸外伤

13.1 病例选择

患者一般情况稳定，能够耐受单侧肺通气。

13.2 技术要点

13.2.1 需要认真对待可能出现的问题：例如，排除膈肌破裂，确定肋间出血点；

13.2.2 清除干净胸膜腔内血液或血块；

13.2.3去除胸液、血液、血凝块和纤维组织；

13.2.4 确定病因，或排除其他可能因素；

13.2.5 整体性评价胸膜腔；

13.2.6 如果患者病情不稳定，或者胸腔镜手术无法解决问题，就应开胸探查胸腔。

14.胸腺切除术

14.1 病例选择

14.1.1无胸腺瘤的重症肌无力患者；

14.1.2 良性胸腺瘤的患者。

14.2 技术要点

14.2.1 无胸腺瘤的重症肌无力患者或胸腺瘤小于2cm的患者，可考虑胸腔镜广泛切除术；

14.2.2 胸腺瘤大于2cm的患者，推荐小切口胸腺广泛切除术或正中开胸手术；

14.2.3 恶性胸腺瘤的患者推荐采用正中胸骨切口手术。

15.肺气肿减容术

15.1 病例选择

15.1.1适应症：

A 内科系统服药治疗无效的晚期肺气肿患者，有主观呼吸困难症状；

B FEV1130%，FRV≥230%时；

C 在心功能失代偿前，无其他肺感染和手术禁忌症时；

D无肺气肿减容术的禁忌症。

15.1.2禁忌症：

A 有手术史或其他疾病致胸膜腔的广泛粘连；

B 胸廓结构的异常缩小；

C Co2分压≥55mmHg；

D 肺动脉舒张平均压≥35mmHg，收缩平均压≥55mmHg；

E 气道高反应性疾病如哮喘，支扩，脓性支气管炎；

F 有心衰史与正处心衰状态；

G 强的松日维持量超过10mg。

15.2 技术要点

15.2.1 应告知患者这是风险极大的手术，病死率较其他外科手术高约10%；

15.2.2 进行肺的减容术，每例应切除无功能肺的重量在60-120克之间才能使每例肺容积减少20-30%；

15.2.3 推荐加用心包补片或纤维蛋白胶以加强钉合，减少漏气；

15.2.4 漏气较大者推荐使用2条以上胸腔引流管引流气体；

15.2.5 推荐使用机械缝合为主，以利肺脏充分膨胀；

15.2.6 术前推荐呼吸锻炼2周，术后推荐进行呼吸康复3周，术后随访2年。

16.食管切除术

16.1 病例选择

16.1.1 必须符合权威食管癌切除适应症的标准及疾病种类；

16.1.2 食管异物穿孔，溃疡穿孔或食管化学性烧伤所致的狭窄，曾接受放疗及化疗的拟行姑息性手术者。

16.2 技术要点

16.2.1 食管的部分良、恶性肿瘤，食管癌仅限于早期外肌层未被侵犯者可考虑胸腔镜食管切除或食管剥脱术，胃-食管颈吻合术；

16.2.2 外肌层已被侵犯者，建议小切口食管切除或手辅助食管切除；

16.2.3 胃可经食管床或胸骨后拉上颈部；

16.2.4 食管贲门癌可考虑主功动脉弓下胸内吻合术；

16.2.5 食管癌建议同期行纵隔淋巴清扫术；

16.2.6 迷走神经切断或幽门括约肌肥厚者推荐同期行幽门成形术。

八、微创伤胸外科的技能训练

1.非生物训练

单纯的箱内封闭训练可以提供在影像下内镜器械的使用练习。练习的内容包括：对靶目标的双手操控，打结练习和离体组织的游离及缝合。这些练习虽然缺乏真实感，但费用便宜，易于装配，符合新手的基本训练要求。

更真实一点的训练是使用灌注了人造血液甚至是通气系统的人造器官或离体完整器官(跳动的系统POP)进行模拟训练，然而其价格昂贵，需要技术员从屠宰场购置和装配。POP是一种有效的训练媒体，适合于区域性的训练中心使用。

2.动物模型训练

在美国，特别提倡使用活的麻醉状态下的动物进行VATS模拟手术训练，因其提供了最佳的模拟手术状态。猪是最常用的动物，但是并不特别适合于胸腔镜手术训练，因为猪的肺裂发育得不是很好，其胸腔也小。最适宜训练的动物是犬，犬具有宽阔的胸腔和发育很好的肺裂。

很明显，这是学习如何使用微创伤胸外科手术器械及技术的最佳方法，但是在英国，法律环境使得这种训练方法不可能得以实现。新手们进行动物实验的唯一途径是到另一个法律环境不同的国家。但这样一来，费用将很昂贵，不容于财会制度，而且也会引起争议。这是英国为新手们所提供的微创伤胸外科手术训练中大体上所存在的不足之处。

3.临床患者

在开胸手术中，指导医生能够及时迅速地干涉并纠正新手所犯的错误。但在微创伤胸外科手术手术中，对大血管结构的损伤可以导致大量血液丧失，乃至出现非常危险的状况。指导者与受训者之间的互动作用，就需要更多一些。一旦可能出现危险情况的时候，训练者会更多地干涉受训者，而且，指导医生要能迅速地开胸手术以弥补所造成的大问题。这也意味着，在微创伤胸外科手术训练中，训练可能完全只是观察询问。无论是年资更高的新手还是年资较低的新手，他们在微创伤胸外科手术的训练中相较于开胸手术，其训练的互动性要小得多。

在病人身上进行训练，无论微创伤胸外科手术受训者其开胸技术怎样，都需要循序渐进，这样，受训者可以在简单手术中获得内镜技巧，而在复杂手术中得以提高。考虑到采用小切口之后，新手所采用的手术时间将会更长，应安排受训者完成手术的某一个部分而不是全部。

标准的新手可以从普通开胸手术和微创伤胸外科手术手术的平行训练中受益良多。进行高级的胸腔镜手术需要大量的开胸手术经验，后者可以将这些经验嫁接于受训者VATS的学习中。

4.微创伤胸外科手术的培训指导

在前述之注意事项的基础上，受训小组在受训过程中应遵循下列建议：

A 参加小切口入路外科技术的课程(SHO3级别)；

B 临床实践中，一开始的时候在小的微创伤胸外科手术中充当助手，然后才在具有高级职称医生的指导下担任主刀医生；

C 具备高级POP培训师经历后参加专门的微创伤胸外科手术课程；

D 有大量间接观看以及直视微创伤胸外科手术的临床实况手术的经验；

E 经过更多的基本的手术和大量的开胸手术经历并记录在案之后，进行复杂的微创伤胸外科手术实践。

九、培训程序方法

1.按小组进行培训

胸腔镜训练小组配备基本的训练者，有人工指令可保证训练连续有效地开展。专家巡视指导学习新技巧对整个小组来说都是有效的训练手段，在开展复杂的新的手术的时候大有裨益。

2.课程

课程训练可以方便地提供一个总的印象，但不能提供临床实践机会。在别的一些国家，上述不足通过动物模拟手术得以弥补。此阶段集中地仔细观察VATS手术还是有价值的，这些课程包括上课，经验丰富的专家进行录像讲解，以及由高级POP训练者进行训练。

3.轮换

将新手在训练组之间进行轮换是学习高级的胸腔镜手术的最符合逻辑的方式，可在高度专业的训练中心和课目安排内完成高级的临床训练。如果要开展新的胸腔镜技术，接下来可能应该到动物实验室去接受必要的动物手术训练。

十、认证

目前在中国及大多数国家，还没有进行微创伤胸外科手术或技能的资格认证。不过从腹腔镜的经验来看，为了避免公众的不安以及控制因未经训练而导致的副作用的发生，进行资格认证的压力会逐渐增大，这也是保护性措施。将来，随着胸腔镜技术逐渐成为胸外科常规职业训练的一部分，人们将会熟悉之，并成为胸外科医生必备标准技术之一。不过这并不是建议胸腔镜技术进行资格认证。在以下两种情况下，证明进行过微创伤胸外科手术专门训练是适当的。

1.新手欲成为需要微创伤胸外科手术专门技术的高级医生，应进行该领域进一步的培训。对于那些对胸外科具有特别兴趣的新手来讲，进一步的微创伤胸外科手术技术培训意味着他们在训练过程将不可避免地投入时间。这可能将加速胸心外科进一步专业化的步伐。

2.对于目前没有经过微创伤胸外科手术专门培训的高级职称医生，尤其需要证明其有经过足够长时间的微创伤胸外科手术技术的培训。

十一、附则--微创伤胸外科与传统胸外科最终形成现代胸外科学

传统胸外科的技术揉合现代科技手段如影像，光源，计算机，器械，材料就构成了微创伤胸外科，微创伤胸外科对传统胸外科的修饰与同化最终形成了现代胸外科。大的发展方向很可能与图像技术及器械档次的发展有很大关系。在这个进化过程中，手术入路的方法和各种新技术的产生和发展是不断涌现的。胸外科医师在历史的演变中应注意：

1.对于胸外科医生来讲，必须避免其他外科领域内所发生过的错误，由于过分热情，急于求成以致酿成公众对微创伤外科的信任危机；

2.微创伤胸外科的技术要保持稳步发展的首要因素是勤奋努力、统计总结和专业训练三者相结合。关键的手术技术必须在各单位按照专业要求进行跟踪考察，效果由同行所见所评；

3.任何发展或改进都必须首先考虑安全问题；

4.技术的发展改进都必须依靠已有的可靠经验；

5.治疗癌症的新方法必须经过胸外专业考察追踪；

6.新技术只能属于研究探索型治疗手段，当应用到患者身上时必须向其如实解释，直到被证实与常规治疗方法同等有效；

7.应积极开展合作性、多中心联合性研究工作。每个单位都应该收集详细的临床统计资料和结果。

(责任编辑：高霞、赵洋、肖雁凌、赵颖琦)

*本文参考大不列颠与爱尔兰胸心外科学会的胸腔镜辅助胸外科手术指引。

**何建行(1963-)，男，博士，教授，博士研究生导师，广州呼吸疾病研究所副所长，广州医学院第一附属医院胸外科主任，广州呼吸疾病研究所外科主任。现任广东省胸心外科学会副主委，中华胸心外科学会胸腔镜学组副组长，广东省微创伤外科学会常委，广州器官移植学会副主委，国际肺癌学会(IASLC)委员，中南六省胸心外科学会委员，中华医学管理学会医疗技术应用委员会(MTA)委员，中华胸心外科学会中青年委员，《中华外科杂志》通讯编委。主要研究方向为：1.微创伤胸外科；2.复杂胸部外科手术治疗；3.晚期慢性阻塞性肺疾病的治疗；4.肺部肿瘤的早期诊断与治疗；5.胸部器官移植。通讯地址：广州市沿江西路151号，邮编：510020；E-mail: hejianxing63@126.com.

第三篇：助产技术管理规范

助产技术管理规范（修订稿）

第一章

总 则

第一条 为提高出生人口素质，保障母婴健康，加强对助产技术服务监督管理，严格助产技术机构和人员的审批、保证助产技术的安全、有效，依照《中华人民共和**婴保健法》（以下简称《母婴保健法》）、《中华人民共和**婴保健法实施办法》、《医疗机构管理条例》以及其他有关法律法规，结合本省实际，修订本管理办法。

第二条 本办法中所称的助产技术，是指协助产妇完成分娩的技术。助产技术通常包括正常产程的处理、会阴切开缝合术、胎头吸引术、产钳术、内倒转术、臀位牵引术、剖宫产术等。

第三条 本办法适用省内所有开展助产技术服务的医疗保健机构和从事助产技术人员。

第四条 助产技术的实施应当以保障母婴安全为目的，由经助产技术资格认定的卫生专业技术人员在经助产技术许可的医疗保健机构中开展。

第二章 职责

第五条 省卫生厅负责全省助产技术服务监督管理；制定有关助产技术管理规范和基本条件；确定本省开展助产技术服务的医疗机构及人员的基本条件。第六条 市级卫生行政部门负责本行政区域内助产技术服务的监督管理。制定本辖区的助产技术实施细则及相关技术。制定适合本地区助产技术服务培训计划。

第七条 县级卫生行政部门负责制定本辖区开展助产机构和人员相关技术的考核标准；对开展助产技术服务机构的规划、设置和审批，对从事助产技术服务的人员进行系统培训和资格认定；负责辖区助产技术服务的监督管理工作。

第八条 申请开展助产技术服务的医疗机构应提交下列所有材料：

（一）《医疗机构执业许可证》及其副本；

（二）设有妇产科诊疗科目；

（三）开展助产技术的母婴保健技术服务执业许可申请文件及规章制度；

（四）助产技术人员的《母婴保健技术考核合格证书》；

（五）符合本办法及附件中规定的机构设置条件和人员资格要求；

（六）县级以上卫生行政部门规定的其他材料。

卫生行政部门自受理申请之日起，应当在20个工作日内进行审核并作出行政许可决定。20日内不能作出决定的，经本行政机关负责人批准，可以延长10日，并应当将延长期限的理由告知申请机构。对符合条件的，应当自作出决定之日起10日内向申请机构颁发开展助产技术的《母婴保健技术执业许可证》；经审核不合格的，将审核结果和理由以书面形式通知申请机构。----1申请从事助产技术服务的卫生技术人员应提交下列所有材料：

（一）《母婴保健技术人员考核审批表》；

（二）专业学历、技术职称证书及复印件；

（三）《中华人民共和国执业医师证书》或《中华人民共和国助理执业医师证书》或《中华人民共和国护士执业证书》及复印件；

（四）经由县级以上卫生行政部门组织的助产技术专业知识和技能培训并考核合格，取得从事助产技术的《母婴保健技术考核合格证书》。

（五）医疗机构出具的在上级医生指导下，完成30例以上接生的证明；

（六）符合本办法及附件中规定的人员资格要求；（七）县级以上卫生行政部门规定的其他材料。

卫生行政部门自受理从事助产技术的医护人员申请之日起，应当在20个工作日内进行审核并作出是否合格的决定。对合格者，应当自作出决定之日起10日内向申请人颁发从事助产技术的《母婴保健技术考核合格证书》。经审核不合格的，将审核结果和理由以书面形式通知申请单位。

----2助产技术服务的《母婴保健技术服务执业许可证》有效期三年,有效期满继续开展助产技术服务的,应当在该行政许可有效期满30日前向原审批机关申请延续,未申请延续的,对该许可予以注销。

----3从事助产技术服务的医护人员取得《母婴保健技术考核合格证书》后，按照本办法及附件中规定参加继续教育。接受助产技术继续教育不满规定学时、且考核不合格的人员，合格证书有效期满后需重新办理审批手续。

----4批准开展助产技术的医疗保健机构申请终止服务或变更机构名称、地址、法人代表、服务项目等，必须到原审批机关申请办理变更登记手续。

第三章 技术服务

----5县级以上妇幼保健机构，在当地卫生行政部门领导下，负责助产技术服务和有关围产保健业务指导、监督检查工作。

----6各地应本着快速、高效、安全的原则，建立和完善孕产妇和围产儿的急救和转诊流程，加强转运途中的抢救和处理，减少孕产妇和围产儿的死亡和并发症发生，保证危重孕产妇和围产儿得到及时救治。

----7开展孕产妇保健的机构，按照当地卫生行政部门要求做好孕产期保健。开展有关安全分娩知识的宣传，提供咨询服务，提倡和鼓励自然分娩。对所有孕产妇进行危险因素筛查，结合孕产期全过程生理、心理和社会因素进行综合评价。对高危孕产妇进行科学、系统管理，做好产前筛查和高风险孕产妇的产前诊断转诊、随访工作。

----8开展助产技术机构应建立产科质量自我评估制度；成立产科抢救小组，（由妇、儿、内等相关学科人员组成），开展业务培训、院内外疑难病例的抢救会诊、加强剖宫产技术管理，严格掌握剖宫产指征。依法对围产儿死亡、儿童死亡、孕产妇死亡、出生缺陷的发生进行监测登记、上报及死亡评审。负责围产保健资料的收集、整理、统计和上报。并接受当地妇幼保健机构的业务指导与监督管理。

----9签发《出生医学证明》的助产机构应依据《中华人民共和**婴保健法》，为新生儿出具《出生医学证明》，建立健全《出生医学证明》管理制度和计算机管理系统。

----10助产技术服务人员应当按照医学指征选择必要的、合适的助产技术，严格遵守相关法律法规、职业道德规范、各项工作制度和技术规范，预防和减少产伤及产后出血等并发症。严格执行卫生部有关医院感染管理和消毒管理规定，预防和控制医院内感染。

----11儿科医师应参与新生儿窒息复苏和抢救，加强分娩过程中产科与儿科的配合。

第四章 监督管理

----12各级卫生行政部门应依法监督与管理助产技术服务。规划设置辖区内危重孕产妇急救通道、急救中心（以下简称“急救中心”）以及转诊网络。确定各助产机构与急救中心的转诊网络，制定转会诊制度并组织实施。成立围产保健技术指导组，组织专家对孕产妇危险因素、抢救过程等的评审。

----13各级卫生行政部门指导和监督辖区内建立健全“产科急救中心”，做好协调各有关部门工件，及时解决危重孕产妇转诊与急救过程中出现的问题，定期对产科急救中心服务机构进行抢救质量的评估。急救中心和转诊网络等相关信息及时向社会公布。

----14各急救中心应成立孕产妇急救小组，急救小组原则上由行政人员担任领导，内外科、急诊科、产科、儿科及辅助科室等方面技术人员组成，24小时随时保持功能状态，不得延误或推诿病人。

----15未取得助产技术执业许可擅自从事助产技术的医疗保健机构，依据《医疗机构管理条例》第二十七条和四十七条、《中华人民共和国执业医师法》第三十九条有关规定进行处罚。

----16未经批准擅自开展助产技术的非医疗保健机构和未取得执业医师资格的人员，擅自从事助产技术服务的，按照《医疗机构管理条例》第二十四条和四十四条、《中华人民共和国执业医师法》第三十九条有关规定进行处罚。

----17任何以不正当手段取得助产技术执业许可的，按照《中华人民共和国行政许可法》第六十九条规定予以撤消。

----18《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证书》应妥善保管，不得出借或涂改，禁止伪造、变造、盗用及买卖。

----19《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证书》遗失后，应当及时报告原发证机关，并自发现之日起三十日内申请办理补发证书的手续。未申请补办的，视为无证。

附件：

二级助产技术服务机构

一、设施

（一）产科门诊：设有产前检查室（含高危门诊）、妇科检查室、健康教育室，每室面积门不少于15平方米，各检查室内有洗手就近有候诊场所。有孕产期保健、母乳喂养等宣传画、宣传资料。

（二）产科病房设母婴同室，床位数根据当地实际要求确定，每组母婴床使用面积不少于6平方米，有独立的婴儿床。温度保持在24-26℃，湿度50-60%。室内安静、清洁、舒适、日照好、色调温馨，张贴有母乳喂养宣传画。

（三）分娩区相对独立，应集中在病区的一端，远离污染源。分娩区内部要求严格划分污染、清洁区、无菌区，设有待产室与分娩室，布局合理，各室之间用门隔开，有明显标记。分娩区与其他之间有缓冲区。

1.分娩室：面积不少于20平方米。地面、墙壁、天花板应便于清洁和消毒；门窗严密（装有纱窗、纱门）、空气流通，光线充足，环境安静；应有调温、控湿设备，温度保持在24-26℃，湿度以50-60%为宜，新生儿微环境温度在30-32℃。各房间应设足够的电源接口，上下水道，便于使用。

分娩区应有设隔离分娩室，或在分娩室内设隔离产床。2.待产室：待产室设待产床，或在分娩室内设隔离产床。3.缓冲区：为更衣、换鞋、洗水、敷料准备、污物处理场所。

二、设备与器械

（一）产科门诊设备同一级。

（二）产科母婴同室设备同一级，每床应配备夜用灯。

（三）待产室设备同一级，另增加：多普勒胎心监测仪、推车。

（四）分娩室设备同一级，另增加：新生儿喉镜及气管插管、产钳及毁胎器械。

（五）手术室同医院手术室的设备与器械，另增加：婴儿磅秤、软尺、婴儿身长测量器、骨盆测量器、多普勒胎心监护仪、集血器、吸球、剖宫产手术包、子宫切除手术包、新生儿及成人气管插管全套设备、脐静脉插管包、新生儿保温复苏台。

（六）产科宣教设备：同一级，另增加生殖器官解剖模型（或挂图）。

（七）产科其他设备：胎心监护仪、蓝光箱。

（八）医院公用设备，除同一级辅助设备外，必须具备以下检查项目的设备：

化验设备：HIV/梅毒/淋病、红细胞压积、乙肝五项、肾功能检查及DIC筛查、血小板计数、纤维蛋白降解产物（T-DP）、三P试验、D-二聚体、电解质测定及酸碱状态检查项目的设备。

急救设备：成人气管插管全套设备，心电血压监护仪、输液泵、输血、眼底镜、供氧设备、静脉切开包、救护车。

消毒设备：同一级。

三、药品配备 各类药品同一级，另增加卡孕栓、米索前列醇、罂粟碱、东莨菪碱、酚妥拉明、硝普钠、柳氨苄心定、立止血、凝血酶原复合物、纤维蛋白、白蛋白、血定安、全麻药、鱼精蛋白、肝素等。

四、人员

（一）助产技人员配备

1.及时人员配备应与接生任务相适应，医护比例合理。产科有6名以上医师，梯队结构合理，护士与助产士之和应不少于10名。

2.至少配备1名副主任以上的妇产科医师，负责产科质量把关。门诊至少有1名高年资主治（管）以上医师。

（二）助产技术人员条件

1.助产技术人员应具有国家认可的中专及以上医学专业学历，取得医师执业资格或护士执业资格，并经注册取得《医师执业证书》或《助理医师执业证书》。护理人员应取得《护士执业证书》，并经护士执业注册者。

2.助产技术人员（含外聘人员）必须经辖区内县级以上卫生行政部门组织的助产技术理论知识和操作技能的培训与考核，经考核合格取得从事助产技术的《母婴保健技术在考核合格证书》，方可上岗。

3.产科把关人员，需具有妇产科临床经验的副主任以上医师。4.从事助产技术服务的专业技术人员脱离助产专业岗位3年以上者，需重新接受助产技术岗前培训与考核，经考核合格并取得《母婴保健技术考核合格证书》后，方可上岗。

5.工作认真负责，有良好的医德医风，严格执行产科工作常规及有关操作规程。

五、技术水平

二级助产技术服务机构为助产技术的转诊机构，并具有对一级助产技术服务机构，培训与指导的责任与能力。除能熟练掌握一级产科各种基本理论、基本技术外，重点要求掌握以下基本知识、能力、技术。

（一）产前

1.具有处理产科疑难病症的能力。能根据产前检查及胎儿监护、B超、血生化及羊水监测等作出正确诊断，及时筛出高危并能妥善处理。

2.能诊断并处理妊娠并发症，具有常见重、危、急病人的抢救及处理能力。

3.产前能正确使用宫缩剂（催产素、米索前列醇等）。掌握使用宫缩剂的适应症、禁忌症、使用方法。

（二）产时、产后

1.能应用产程图观察产程，识别异常并能正确处理。熟练进行阴道检查、骨盆内测量及头盆评分。

2.能正确处理全产程，具有诊断和处理头盆不称与头位难产技术。

3.能进行产科常见重、危、急病人的抢救与处理，如子痫、产科出血、休克、羊水栓塞、DIC、心衰等急救处理。

4.能进行并熟练进行子宫下段破宫产术、臀助产及臀抽术、毁胎术、胎头吸引术、低位产钳术、内倒转术、人工剥离胎盘术、胎盘残留刮宫术、会阴III度裂伤缝合术、宫颈复杂裂伤修补术、外阴及阴道血肿的处理，5.能处理手术中出现的意外，如出血、麻醉意外、损伤、必要时行子宫切除术。

6.掌握新生儿复苏技术，并能及时进行诊治并发症。7.具有安全转诊技术。

六、职责

（一）认真执行《福建省孕产妇系统保健管理办法》、各种规章制度（门诊和产房工作制度、交接班制度、消毒制度、安全管理制度、差错防范制度、急救药品管理制度、危重病人抢救制度、高危妊娠管理制度、病历书写规范和质量检查制度、出生医学证明管理制度、接受转诊和反馈转诊病人情况制定、登记统计制度、孕产妇及围产儿死亡讨论制度、人员业务培训制度、产科质量自我评估制度等）和岗位职责，做到持证上岗。

（二）建立并执行产科诊疗常规和操作规程，如产科出血、妊高症（子痫）、产道裂伤、出血性休克、羊水栓塞、DIC、早产、低体重儿等诊疗常规；有宫缩剂应用、剖宫产手术以及其他产科操作规程。建立子痫、出血性休克、羊水栓塞等、DIC抢救及新生儿复苏流程并上墙。

（三）做好产科24小时值班，随到随诊。

（四）严格执行孕产妇首诊负责制。孕产妇所患疾病确非本科(本单位)诊治范围，应与兄弟（或上级）医院联系转诊或请相关人员到场协助处理，病情危重时应就地应急处理抢救，待病情稳定后护送转诊。

（五）成立产科抢救小组，包括行政管理、妇产科、麻醉科、内外科、新生儿科及辅助科室人员，分工明确相互配合，充分发挥作用。

（六）组织助产技术人员参加业务培训和继续教育，每年培训时间不少于30学时；接收下一级助产技术机构产儿科人员进修，承担乡、村两级高危孕产妇筛查、处理的知识及技能培训。

（七）对下级助产技术机构进行检查和指导；接受下一级助产技术机构高危孕产妇及新生儿的转诊与会诊，对转诊的孕产妇和新生儿诊疗情况向转诊单位进行反馈及指导。

（八）依法管理、出具《出生医学证明》，保证每位新生儿（包括婚生、非婚生、计划内和计划外及流动人口的新生儿）均能获得《出生医学证明》。

（九）按属地管理原则，定期向县级卫生行政部门（或受委托的县级妇幼保健机构）上报本单位接生情况，对孕产妇、围产儿、儿童死亡及出生缺陷及时进行调查并填表上报。

（十）按省级卫生行政部门规定开展新生儿疾病筛查的血样采集和听力筛查工作。

（十一）承担有关助产技术的科研工作。

第四篇：计划生育药具信息系统技术管理规范

计划生育药具信息系统技术管理规范

第一条 基本原则

（一）建立安全防范管理措施，严格信息数据保密纪律，确保系统管理的安全性。

（二）建立系统运行管理制度，规范业务操作程序标准，提高系统管理的科学性。

（三）建立技术系统监管体系，强化系统技术保障力度，确保业务运行畅通快捷。第二条 工作职责

（一）建立药具信息系统技术管理制度，明确权利、责任、任务。药具管理股室配备系统管理员和系统操作员，作为信息系统的主要使用人员，单位主要领导作为系统管理主要责任人。

（二）信息系统使用人员：

1.系统监管员，即县计划生育服务分管领导，审批本级及下级系统管理员和系统操作员的运行权限，监管本地的药具管理业务，保证系统的运行环境。

2.系统管理员，即经县计划生育服务站分管领导授权的药具管理机构有关人员，负责监控系统运行状态，为维护系统数据和业务数据、保障系统安全运行提供技术支持，指导和监督信息技术工作。3.系统操作员，即药具管理机构业务部门有关人员。管理本级业务运行情况，维护本站业务数据运行和具体业务操作。第三条 系统管理制度

（一）采取严密的安全措施防止无关用户进入系统。

（二）操作人员设立互不相同的用户名，定期更换操作口令，严禁操作人员泄露自己的操作口令。

（三）各岗位操作权限要严格按岗位职责设置，应定期核查操作员的权限。

第四条

安全管理制度

（一）制定系统技术安全管理制度，建立安全防范设施和安全保障机制，以有效降低系统风险和操作风险，预防计算机犯罪。

（二）广泛开展计算机系统安全教育，定期或不定期进行计算机系统安全检查，保证计算机系统安全运行。

（三）建立系统病毒防范制度

1.药具管理股室指定专人负责计算机病毒防范工作，定期进行病毒检测，发现病毒立即处理并报告。2.新系统安装前应进行病毒例行检测；

3.经远程通信传送的程序或数据，必须经过检测确认无病毒后方可使用。

4.禁止运行未经单位审核批准的软件

5.采用国家许可的正版防病毒软件并及时更新软件版本。

第五条 网络管理制度

（一）药具管理股室上互联网必须使用当地电信或网通部门的网络接入方式。

（二）登录信息系统的计算机必须采用与药具管理虚拟专网兼容的VPN硬件或软件产品。

（三）局域网要采用必要的安全防护设施，同时保证与药具管理虚拟专网兼容。

第六条 设备管理制度

（一）计划生育药具管理股室负责信息网络软硬件设备的管理和维护。

（二）不定期检查设备运行状况，定期进行专业设备维护。

（三）未经有关部门和领导批准，不得擅自拆、修设备。

第五篇：腹腔镜诊疗技术管理规范.

腹腔镜诊疗技术管理规范

为规范外科腹腔镜诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为技术审核机构对医疗机构申请临床应用腹腔镜治疗技术进行技术审核的依据，是医疗机构及其医师开展外科腹腔镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的外科腹腔镜诊疗技术是指应用腹腔镜进行手术诊治外科疾病，包括经腹腔途径和手助腹腔镜手术。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展外科腹腔镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）三级医院，开展外科临床诊疗工作10年以上，5年内累计完成外科腹腔镜手术病 例300例以上。具有卫生行政部门核准登记的外科诊疗科目，有与开展外科腹腔镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。

（三）开展外科腹腔镜手术的医疗机构设备、设施基本要求：

1、具备经国家食品药品监督管理部门认定的腹腔镜设备和手术器械，有符合要求的手术场所及管理人员。

2、有器械消毒灭菌设施和医院感染管理系统。

（四）有至少2名主治医师以上具备外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，经过不少于6个月外科腹腔镜诊疗相关知识和技能培训，有与开展外科腹腔镜手术相适应的其他专业技术人员。

（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大的外科腹腔镜手术，如：腹腔镜肝脏切除术，腹腔镜下胆管切开取石术等的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求：

1、开展外科腹腔镜手术累计100例以上。

2、具备满足危重病人救治要求的重症监护室。

3、具备满足实施复杂外科腹腔镜手术需求的临床辅助科室设备和技术能力。

4、手术权限应严格按照医院手术分级管理规范执行。

二、人员基本要求

（一）外科腹腔镜诊疗医师

1、取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。

2、有5年以上外科诊疗工作及开放手术经验，取得主治医师以上专业技术职务任职资格。

3、拟开展复杂外科腹腔镜手术的外科腹腔镜诊疗医师还应当满足以下要求：

（1）在三级医院从事外科临床诊疗工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。

三、技术管理基本要求

（一）严格遵守外科疾病的诊疗规范、外科腹腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）实施内镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。

（三）外科腹腔镜技术的开展应由简单向复杂循序渐进。应用外科腹腔镜诊疗技术诊治疾病由具有外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的、主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的本院医师担任；复杂外科腹腔镜手术由具 有复杂外科腹腔镜手术临床应用能力的、副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有复杂外科腹腔镜手术临床应用能力的本院 医师担任。医疗机构首次开展复杂性外科腹腔镜手术，应由具有泌尿外科腹腔镜手术资格的医师现场指导。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制 订合理的治疗与管理方案。

（四）实施腹腔镜手术前，要充分执行告知义务：应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的和方法、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及防范措施等，并签署知情同意书。

（五）加强泌尿外科腹腔镜技术质量管理，建立健全泌尿外科腹腔镜术后随访制度，并按规定进行随访、记录。

（六）医疗机构和医师应当按照规定接受县级以上卫生行政部门对泌尿外科腹腔镜技术开展情况进行的质量检查，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、医疗事故发生情况、术后病人管理、随访情况和病历质量等。

（七）医师实施泌尿外科腹腔镜技术，必须亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。

（八）医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

（九）其他管理要求

1、建立外科腹腔镜器材登记制度，保证器材来源可追溯，并对使用情况进行登记。

2、不得违规重复使用一次性外科腹腔镜器材。

3、严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

四、培训

拟从事外科腹腔镜技术工作的医师应当接受不少于6个月的系统培训。