对苏BS8636亚星大客车自燃事故的分析与处理意见

第一篇：对苏BS8636亚星大客车自燃事故的分析与处理意见

对苏BS8636亚星大客车自燃事故的分析与

处理意见

2008年12月2日下午14：50左右，公交11路苏BS8636（自编号1104）公交车在行驶到王府工商银行门口附近时发生了自燃现象。由于驾驶员的及时处理以及工行的帮助，火被及时扑灭，没有造成人员伤亡和较大的车辆财产损失。

事故发生后，机务科与安保科立即组织相关人员到现场进行了查看和情况了解，公司于当天下午召开了安全紧急会议，讨论事故原因及防范措施。3日上午，公司事故鉴定小组有关人员又对事故车辆以及着火点做了一次全面的检查，从而查明了此次事故的主要原因。

此次事故的主要原因是：化油器进油口油管螺丝有松动，导致在输油过程中有溢油现象，少量汽油被喷射到分电器高压线一面，高压线跳火点燃了汽油，导致起火燃烧，从而造成了此次自燃事故。

由此次事故的起火原因可以看出，这次事故的主要责任在于汽修厂（该车11月24日、29日两次进厂修理油电路），经过公司讨论，机务科特对汽修厂作出如下处理意见：

1、汽修厂承担此次事故车辆修复材料费用的60%。

2、汽修厂承担此次事故灭火器的冲装费用。

3、对汽修厂罚款300元。

4、汽修厂对相关责任人进一步追究责任并报公司机务部。

此次事故已经发生，给我们带来了深刻的教训，应引起我们高度重视。为吸取教训，防止今后类似事故的发生，公司讨论决定，对本次事故作出以下整改措施：

1、迅速修理此次事故中所损坏的部件，尽快让该车继续参加营运，减少这次事故所造成的间接经济损失。

2、在近几天内，机务部安排公司所有的汽油车辆进汽修厂检查，特别是对车辆的油路重点检查，防止发生类似的事故。

3、机务科协同汽修厂，在两个月之内对所有车辆的线路进行检查和固定，防止因为线路老化和短路而发生火灾事故。

4、今后车辆的油、电路检查纳入车辆一保作业范围。

5、各分公司在安全会议和黑板报上要加强相关的安全宣传，指导驾驶员定期检查油路和电路，保证安全。

机务部

2008-12-4

第二篇：苏亚星多媒体教学网V8.1问题与解答（范文模版）

1、苏亚星多媒体教学网V8.1采用了哪些独有的核心技术？

答：公司十多年校园应用软件研究开发，沉淀了大量的核心技术，广泛应用于苏亚星多媒体教学网V8.1各项功能设计。常见到的核心技术有：

A、虚拟显卡底驱动技术

B、动态频道分配技术

C、网络控件叠组技术

D、网络驱动过滤技术

E、音频多播技术

2、一个用户有多个教学机房，有1000多台机器，有时候学生比较多要实现合班上课，苏

亚星多媒体教学软件能解决这个问题吗？

答：苏亚星多媒体教学网 V8.1能够支持任意点数的学生机，可以任意划分班级，可以灵活实现平时分班上课以及需要时的合班上课。

3、苏亚星多媒体教学网 V8.1的特色功能有哪些？

答：苏亚星多媒体教学网 V8.1的功能涉及课程准备、课堂授课、课堂纪律、课堂互动、练习指导、复习测试等各个环节，具有30多项主要功能，一百多条子功能，主要特色功能有：屏幕广播；录播教学；屏幕监看；网际影院；网络过滤；分组教学；音频多播；网络画板；远程控制；学生演示；屏幕转播；联机讨论；课件点播；视频直播；视频监视；在线考试；电子抢答；文件管理；文件分发；电子教鞭；电子表决；屏幕肃静；语音广播；语音对讲；远程命令；电子邮件；电子举手；作业管理；远程配置；班级模型；系统设置等。

4、现在学生计算机知识也比较丰富，也会杀进程退出了，苏亚星多媒体教学网V8.1在客

户端上有没有什么保护设置。

答：苏亚星多媒体教学网V8.1提供网络过滤、断网保护、登录控制、多进程嵌套及后台服务等机制，保证教学活动高效、有序的进行。

5、学生上课不认真听课，在上网、游戏和qq，有没有什么方法可以管理？

答：苏亚星多媒体教学网V8.1教学过程中自动锁定学生键盘、鼠标，学生自由练习时，可以使用程序过滤、网络过滤等功能，禁止学生访问和使用与学习的网络和程序。老师可以根据教学需要，对不同班级设置不同的网络过滤方案，支持IP过滤、网址过滤、端口过滤、程序过滤、文件过滤等多种模式，支持过滤方案的自动调度；支持禁止/许可模式；支持导入/导出功能；过滤日志的查看。

第三篇：对门诊发药差错事故的调查与分析

对门诊发药差错事故的调查与分析

摘要: 医院药房是医院为病人服务的一个重要部门,其担负着药品的请领,调配,发放,保管及药物咨询服务，负有监督和指导病人安全，有效合理使用药品的责任，是药师和病人面对面进行交流的主要场所。药品发放会直接导致用药的安全隐患，因此防止药品发放差错，是安全进行药物治疗最基础的保证。

关键词：门诊,发药差错,分析

药剂科是为病人服务与直接交流的一个平台，调剂是药剂科工作的第一线，是药师开展药学服务的基础工作，服务的对象是各位患者，准确无误调配处方，发药，保证药品质量，是保证病人用药安全、有效的主要手段。而由于药师在平时工作中的疏忽，不能对所发药品进行有效的检查，而药品发放出错会直接导致用药的安全隐患，使治疗失败，严重时还会造成医疗事故。为防止药品发放的差错，现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以调查分析。

1.发药差错的各种表现

1.1药品漏发、多发：发放药品的数量上的错误，有的药品处方为两盒，只发放一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。

1.2药品错发：这是较为严重的错误，有的为药品规格发放错误，如头孢噻 钠粉针剂，有2G和3G两种规格。将2G发成3G，或者是将3G发成2G。有的是药品名类似剂型发放错误，把颗粒剂发放成片剂如氯雷他定和地氯雷他定。还有一种极少见的就是把张三的发给李四。

2.发药错误的原因

2.1药品方面

随着改革开放新形势和医药科学的发展,各种新药层出不穷,同种药品剂型、规格、生产厂家各不相同,包装相同,药名不同,如我院所用药品中胰岛素种类繁多,门冬类就有门冬30胰岛素注射液其中有笔芯有特充；还有其他诺和灵30R笔芯,诺和锐30R笔芯，甘舒霖30R笔芯，甘精胰岛素注射液；妇科用药中硝呋太尔片，硝呋太尔阴道片；还如内科用药奥美拉唑胶囊有国产的有进口的还有注射用的粉针剂；中成药中云南白药胶囊、云南白药气雾剂、云南白药粉；同时同种药品的注射剂、软膏、片剂各不相同，调剂人员稍有偏差即可给患者带去严重后果。

2.2处方方面

医师处方质量也直接关系到取药的正确性，处方书写十分重要，有的处方字迹潦草，剂型、规格书写不清，致使收费人员在电脑输入中将药名、剂型、规格、输入错误。调剂人员稍有不慎就会受其误导。

2.3调剂人员自身原因 2.3.1调配错误

2.3.1.1药品包装相似 生产厂家相同的药品, 如步长脑心通和步长头痛宁、步长稳心颗粒包装类似；摆放药品时就容易发生错误,所以造成调配错误。

2.3.1.2药品名称相似 有的药品名称相似，如氨甲环酸和氨甲苯酸二者药理作用有差别，而且价格相差甚远。药师稍有含糊，就会造成调配错误。

2.3.2工作中精神不集中 药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，注意力分散，未执行“四查十对”操作规程，在取药患者多而工作人员少的高峰期时候,只求速度,未求质量,思想麻痹。也是发药差错的重要原因。

3.发药差错的防范

3.1 加强劳动纪律。提高业务水平调剂是药师直接面向患者的工作岗位，提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最基础的保证，也是药师中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。药师应加强劳动纪律，端正工作作风，态度科学严谨，把广大患者的用药安全提高到一个新的认识，认真学习专业知识，提高业务水平，及时掌握药品信息，在正确调剂的前提下，努力实现把调剂工作由“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”的转变。

3.2按照分科或分类摆放药品，以提高药品调配的准确性。药品的正确规律摆放有利于药品的调配，在实际工作中，要求药师都参与摆放药品，相同的品种而不同规格的药品分开摆放，包装相似或读音相似的药品分开摆放，在易发生差错的药品摆放位置上，可加以醒目标签,以便在配方时注意。

3.3建立复核发药制度，提高发药的准确性。复核发药是防范发药差错的重要措施。传统发药模式是集体审核、调配、复核、发药为一人，难免出现凭印象发药现象，有错误也不易察觉。随着门诊药房工作量的增加，复核发药势在必行。杜绝一人既调配又发药，同时应保证调剂人员。一名发药药师应配备两名调配人员。调配药师接到处方，经过“四查十对”，先通电脑进行处方审核，包括药名、药品数量、规格、剂型等，如有差错立即纠正，这是通过电脑一对处方。调配时，药师通过处方调配药品，然后把所调配的药品再和处方核对，做到通过药品的二对处方。调配完毕，交于发药药师。要使差错不出门，发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容，逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否一致，逐个检查药品的外观是否合格（包括、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期内等，确认无误后方可发药。通过人员复核处方药品，这是三对处方。一旦出现差错事故，在积极进行补救措施的同时，应及时查找出现问题的环节，分析原因，建立差错登记，集体学习讨论。总结教训，杜绝再次发生类似的错误。总之，建立复核发药制度，可提高药品发放的准确性，有效地扼制差错事故的发生。

3.4医师处方要用通用名《处方管理办法》明确规定：医师开具处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。化学药品的品种很多，名称各异，使用药品通用名，在一定意义上还可有效地区分与原来习惯用名相似的药品，如他巴唑（甲巯咪唑）和地巴唑、消炎痛(吲哚美辛）和消心痛（硝酸异山梨酯）等。

3.5建立首问负责制在工作中，无论所发生的差错是否与己有关，第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告，不得推诿和逃避患者家属的询问和投诉，以免事态的进一步扩大。

3.6药房的环境对调剂工作起到至关重要的作用,药房是重要的部门,其内存放着百万元的药品,非本室人员是不得进入的,整洁、安静的工作环境是减少差错事故发生的必要保证。

安全合理的使用药品，是治疗疾病的物资基础，是支持医师诊断的基础保障。因此，我们一定要从根源上杜绝发药差错，为人民群众的健康保驾护航。参考文献：张石革.全国执业药师继续教育教材.

第四篇：对“挑战者”号航天飞机灾难事故决策的过程分析与启示

对‚挑战者‛号航天飞机灾难事故决策的过程分析与启示 案例摘编：以下的文字描述是关于‚挑战者‛号决策过程前后的有关情境及媒体评论。

‚美国宇航局的官员否认了决策存在‘错误’。‛作者：斯特罗〃罗雷，《芝加哥论坛》（芝加哥的汉克〃哥拉图（Hanke Grattean）、华盛顿的麦克〃太克特以及休斯敦的霍伍德〃威特（Howard Witt）参与撰稿），1986年3月1日（版权所有：1986年《芝加哥论坛》。）

……‚据我判断，决策过程并没有出现错误，‛马歇尔航空飞行中心的主管威廉〃卢卡斯（Willian Lucas）宣称。在华盛顿为期三天的公开听证会上，卢卡斯及其他的4位高级飞船管理人员在罗杰斯调查组面前重申了自己的观点，即他们对于莫顿聚硫橡胶公司的工程师们在公司管理层否决了他们的意见，仍然对飞船的发射持反对意见这一点并不知情。

莫顿聚硫橡胶公司的工程师们称，他们担心温度记录会导致火箭推进器接口处的橡皮封条开裂。1月27日晚上，也就是火箭发射前的几个小时，美国宇航局和莫顿聚硫橡胶公司通了很长时间电话，有证据表明，公司的高级官员否决了工程师的意见，并批准了飞船的发射。

在休斯敦，最终向飞船发出发射指示的美国宇航局官员杰森〃摩尔（Jesse Moore）说，他不同意美国宇航局决策失误这种说法。

‚我并不准备承认错误，承认决策过程是不利的。我不准备就是否应变革流程做任何判断。我们都认为决策过程是正确的。‛摩尔对记者说。摩尔在周五接任了休斯敦杰克逊航天中心的主管之

职。一位挑战者号空难总统调查委员会的知情人指出，委员会成员对马歇尔航天中心官员的评论表示吃惊，他们说……根据事实，这些评论让人感到诧异。这种评论明确表明了决策过程中存在的最基本问题是什么。

……卢卡斯说……‚我想说的是，我事先并不知道（莫顿聚硫橡胶公司的）高层管理人员见到了这些文件，但有些人确实看到了，他们不应该截留那些表明飞船发射存在安全隐患问题的文件，却没有将其继续向上传达。‛

本周，莫顿聚硫橡胶公司的工程师们证明，他们之所以反对发射，是因为他们担心低温会阻碍O形环的膨胀，进而无法弥合火箭接口处的关键缺口……但卢卡斯称，根据下属汇报给他的情况，‚我认为发射是一个正确的决定。据我所知，我的属下并不知道莫顿聚硫橡胶公司的某些工程师最近几天向委员会表达的那些意见。‛

‚委员会发现了美国宇航局在决策过程中的错误。‛（挑战者号调查），作者：R〃杰夫瑞〃史密斯（R Jeffrey Smith），《科学1237》，1986年3月14日（版板所有：1986年，美国科学促进会）

在注定以灾难告终的‚挑战者‛号航天飞机发射前的最后几个小时里，美国宇航局的高级官员聚集在发射控制中心的一角，以监督最后的准备工作。他们中有4个人知道，前一天晚上发生了一场关于低温影响飞船火箭推进器运作的激烈争论，而且莫顿聚硫橡胶公司最初也提出了一个匿名的建议，即，由于火箭的某些封条可能失灵，因此应推迟发射。

然而，这4个人——直接对推动程序的成功与否负责——根本

没想到要把莫顿聚硫橡胶公司的顾虑传达给控制室里的其他人。结果，三个主要机构的官员杰森〃摩尔、阿诺德〃阿德里奇（Amold Aledrich）和基恩〃托马斯（Gene Thomas）因为对此完全不知情，因而他们没有授权阻止发射并重新安排飞船发射的时间表。而这个问题可能、而且已经导致了灾难性事故的发生，并且阻碍了载人航天项目的长期发展。

美国宇航局当天晚上以怎样的激烈程度批评了莫顿聚硫橡胶公司的观察报告，这也成为值得讨论的专题之一。伦德（Lund）、麦克唐纳、鲍斯约利（Boisjoly）以及其他两位来自莫顿聚硫橡胶公司的人员证明，他们感受到了来自莫顿聚硫橡胶公司推进工程主管拉里〃穆洛伊（Larry Mulloy）的巨大压力，穆洛伊反对他们的意见，并且在6个月之前就告诉华盛顿的上司，他认为封条问题已经‚解决‛了。其他方面的压力还包括，哈迪（Hardy）声称，莫顿聚硫橡胶公司最初的衷告让他感到‚胆寒‛，以及推进器的负责人反复要求莫顿聚硫橡胶公司的管理者提交他们对封条失灵可能性的评估。

哈迪解释说，他一直‚乐于调查，甚至质疑那些无论是赞成、还是反对的立场。这样做的目的只是检测数据，检验理解程度……我相信，任何了解我的人都知道，这不应被理解为态度强硬或施加压力。‛穆洛伊做了相同的辩解，但委员会主席罗杰斯并不买他们账。他注意到，美国宇航局最近邀请了其他公司来竞争莫顿聚硫橡胶公司的合同，他还注意到，‚莫顿聚硫橡胶公司承受着巨大的商业压力，因此它会给你任何想要的答案。他们将你和哈迪先生的话理解为，你们想让他们改变观点。‛

当然在错误成为现实之前，一切似乎都含混不清。但是，目前

看来，委员会似乎已经对航空当局的辩解表现出不耐烦。

案例分析及启示

集体审议的特点是，具有高度的集团内部聚合力和高度的外部威胁。从挑战者号的发射决策案例中可以看出，取消发射的决策可能会威胁到公众对于航天事业这个被视为基准、日常操作活动的支持。然而我们必须认识到集体审议存在弊端，必须给少数意见生存的空间，要阻止决策过程中过早达成一致意见，必须鼓励管理团队的争执和辩论。因为最高管理层过早达成一致以及强大的聚合力意味着失败的决策。集体审议的结果往往是，无法全面分析有利决策的风险，而且当有利决策的行动失败时，无法制定应急计划。

然而要想避免集体审议的不足之处，管理专业人士建议领导者应该做到以下几点：

一、首先保留自己的观点。

二、鼓励新的观点或批评。

三、确保团队听取少数人的意见。

四、设计各种方法阻止管理团队过早地达成一致。记住，决策一经制定，就没有回旋的余地了。

在操作上，有两种系统化的方法可以鼓励企业内部的分歧和辩论，即辩证质询法和大胆批评法。而这两种方法都离不开企业高层的支持。

第一种是辩证质询法。具体做法是：

1、将管理团队分为两部分：A队和B队。A队明确自己对关键问题的立场，并将其口头传达给B队。

2、B队想办法确定一种与A队相悖的立场，并将其传达给A队。

3、A队和B队在一起讨论自己的假设和建议。

第二种是大担批评法。具体做法是：

1、将整个管理团队分为两部分：C队明确自己对关键问题的立场，并将其传达给D队。

2、D队准备并阐述对C队立场的批评，并仔细调查C队立场和意见中包

含的所有要素。

3、C队和D队在一起讨论自己的假设和建议。

以上两种方法都鼓励管理团队的各个小组制定各种不同的战略/行动方向。通过这两种方法，管理团队必须会更加挑剔地评估各种假设，并且为鼓励不同意见提供正式的方法。管理团队会更深入地了解最终决策的基本原理和优缺点。关键问题在于，管理团队的每位成员要把注意力集中在与决策相关的事实上。另外很重要的一点是，辩论者不应抱着不是你死，就是我亡的想法来参与辩论。我们只是为了全面分析可选战略而扮演一个互相争论的角色。当辩论进行时，人与人之间难免会产生一种紧张的气氛，而这时就需要某些参与者自然而然地运用幽默来缓解这种气氛。

在两种方法的第三步中，辩论必须告一段落，成为最终结果。在提出问题和推动决策之前领导者应该归纳辩论过程中出现的立场。辩证质询法和大胆批评法最适用于那些复杂、混乱的战略选择，而不是那些清晰、常规、过程和结果固定的决策。这两种方法的结果都是挑战或反对领导者提出的立场。为了接受挑战，领导者必须做好尊重他人意见的准备。对于本案例中讨论的美国宇航局的一些高级官员来说，做到这一点可能并不容易，而对于莫顿聚硫橡胶公司的工程师们来说，他们或许更急于抓住由这两种方法提供的畅所欲言的机会。

美国宇航局对‚挑战者‛号航天飞机的灾难性发射说明，管理层在决策过程中压制不同观点的做法会导致怎样的负面影响。而辩证质询和大胆批评的方法则鼓励对备选决策进行批判性的评估。这样，决策者就会更深入地理解最终决策的基本原理和优缺点。