第一篇：早期带管摄食管理对老年吞咽障碍患者拔管成功率及并发症的影响
早期带管摄食管理对老年吞咽障碍患者拔管成功率及并发
症的影响
[摘要] 目的 探讨早期带管摄食管理对老年吞咽障碍患者拔管成功率及并发症的影响。方法 选取本科2013年2月～2014年8月收治的老年患者，将符合入选标准的住院吞咽障碍老年患者80例随机分为对照组和治疗组，各40例。对照组采用常规的鼻饲护理和吞咽功能训练方法。治疗组进行为期4周的早期带管摄食管理和4周的拔管摄食管理，包吞咽障碍动态评估、每餐进食前吞水试验、经口进水辅导、经口进食辅导、进食监测、误咽的预防、呛咳的处理、对照护者技能的培训。统计两组患者拔除胃管的成功率和并发症发生率。结果 2个月后，治疗组的拔管成功率明显高于对照组（P<0.05），电解质紊乱、泌尿系感染等并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论 早期带管摄食管理能有效提高老年吞咽障碍患者拔除胃管成功率，降低拔管后发生误吸的风险，降低并发症发生率，从而大大减少因并发症增加的住院费用，并减轻因置管时间过长而带来的痛苦，提高了患者的生存质量。
[关键词] 早期带管摄食；老年患者；吞咽障碍
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（c）-0180-04
Influence of early stage tubefeeding management on extubation success rate and complications of elderly patients with swallowing disorder
WU Yuan CHEN Shu-di LIANG La-mei
Department of Neurology，the Fifth Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangzhou 510700，China
[Abstract] Objective To investigate the influence of early stage tube feeding management on the extubation success rate and complications of elderly patients with swallowing disorder.Methods The elderly patients admitted into our department from February 2013 to August 2014 were selected，among them，80 hospitalized elderly patients swallowing disorder meeting the inclusion standard were randomly divided into control group and treatment group，and there were 40 patients in each group.Control group was given conventional nasal feeding nursing and swallowing function training method.Treatment group was given 4 weeks of early tube feeding management and 4 weeks of extubation feeding management including dynamic evaluation of dysphagia，water ingestion test before feeding at each meal，transoral water guidance，transoral feeding coaching，feeding monitoring，prevention of abnormal swallowing，bucking treatment and skills training for caregivers.The success rate and incidence rate of complication for stomach tube extubation of two groups was calculated respectively.Results After 2 months，the treatment group was higher than the control group in the extubation success rate（P
1.5 观察指标
统计两组患者治疗后2个月吞咽障碍并发症发生率，以评价带管摄食管理的效果。
1.6 统计学方法
数据采用SPSS 15.0统计软件处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果
2个月后，治疗组各种并发症发生率明显低于对照组，拔管成功率明显高于对照组，差异有统计学意义P<0.05（表1）。
表1 两组并发症发生率及拔管成功率的比较[n（%）]
与对照组比较，*P<0.05
讨论
老龄化逐步成为全球性的问题，我国人口老龄化更是日益加剧。经济快速发展，老年人的生活质量已被越来越多地重视。老年患者的吞咽障碍在康复治疗过程中由于长期留置鼻饲管而导致多器官功能衰竭、营养不良、生活意愿低下等问题很难解决。对该类患者进行正确评估和拔管前后摄食护理对降低其拔管后并发症发生率、维持其正常生命活动的运转，提升其生活质量极为重要。
老年患者由于多种疾病引发的认知等各方面功能障碍，其并发症发生率较其他年龄段患者多见，在住院的阿尔茨海默病患者中，有45%存在吞咽功能障碍[15]。吞咽功能障碍容易导致吸入性肺炎、脱水、体重减少、营养不良等并发症[16]。因为误吸而引发的感染，常表现为无症状的发热，其隐蔽性更强，危害更大，轻者加剧机体营养的消耗和脑氧的消耗，使患者营养状况不断恶化，同时不利于其他神经功能的恢复，甚至继发吸入性肺炎，严重危及患者的生命。患者安全来自于护理细节的管理，为了降低吞咽障碍并发症发生率，提高老年患者的生存质量，对进食中可能出现的误吸、误咽，甚至是呛咳、咳嗽的关注和处理显得尤为重要，同时还应让患者及照护者清楚地认识到摄食有关的细节都是关键。患者经口进食就是一种直接的吞咽训练，可促进其吞咽能力的恢复，而带管进行吞咽训练更有利于降低拔管后各种并发症发生率，避免二次插管，大大降低二次鼻饲置管率。两组经口进食患者吞咽能力都有不同程度提高，治疗组通过早期带管摄食管理和拔管摄食管理，进食变得更安全、容易，患者的依从性和配合程度大大提高，更重要的是增加了患者对拔管后自主进食的信心，故治疗组患者吞咽能力恢复较好，拔管成功率远远高于对照组。
由表1可以看到，通过对两组患者进行不同的辅导治疗，2个月以后，治疗组患者在拔管后出现电解质紊乱、吸入性肺炎、泌尿性感染、便秘等并发症的发生率显著低于对照组（P<0.05），说明通过对治疗组患者加强摄食细节的管理，关注个体差异性，有针对性地制订个性化摄食细节管理计划，在拔管前采取带管进食的方法，既保证了营养的供给，又达到训练吞咽功能的目的，减少了并发症的发生，提高了拔管成功率，进而改善了患者的生存质量。
本研究中除了做好摄食管理外，还在照顾过程中进行了心理干预，主动引导照护者，通过一对一培训指导，使其掌握规范的技巧，Lee等[17]的研究表明，许多脑卒中患者需要从他们的家属那里获得更多的支持，如果在常规治疗基础上加上心理干预，消除或减轻患者的情感障碍，将有助于其病情康复[18]，使患者在出院后能继续得到良好的家庭照顾，更体现了护理的延续性。
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第二篇：神经外科术后早期拔尿管并发症及拔管方式的研究进展
神经外科术后早期拔尿管并发症及拔管方式的研究进
展
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0554-01
留置气囊导尿管因其具有操作简便，减少漏尿和不易脱落的优点，近年来广泛用于临床[1]。无论是术前意识改变出现排尿功能障碍的患者，还是全麻行开颅手术的患者，均需留置导尿管。张玉英等人的研究表明[2]：术后早期拔尿管可以减轻患者的疼痛，对患者术后的恢复有促进作用。此外研究表明，尿管在留置后的第3天感染率达30.2%[3]，5天以上感染率达74%[4]，留置尿管大于2天的患者尿路感染的发生率是小于2天患者的2倍[5]。也就是说，尽早拔除尿管不仅减轻神经外科行开颅手术患者的疼痛，还可以减少感染的发生率。但是，拔管后的出现并发症，如尿潴留、尿失禁，也不能忽视。寻求最佳的拔管方式，减少并发症的发生，已引起越来越多的护理人员的关注。本文对神经外科术后早期拔除尿管出现的并发症及拔管方式的研究进行综述，为我国开展相关研究及进行临床实践提供依据。神经外科术后早期拔管的并发症
1.1 尿潴留：尿潴留是拔管后常见的并发症之一，国内外报道其发生率在20%-42%之间。一旦发生尿潴留经诱导排尿后仍不能排尿者则需重新留置尿管，增加了尿道损伤、尿路感染的风险以及患者的痛苦、心理压力和经济费用。尿潴留的发生与以下因素有关。
1.1.1 疼痛：术后切口疼痛等不适增加了患者不良情绪及对不良刺激的敏感性，加重膀胱括约肌痉挛从而导致尿潘留[6-8]。
1.1.2 排尿方式的改变：神经外科全麻下行开颅手术的患者，术后早期拔除尿管，因疾病需要绝对卧床，患者需要
适应床上排尿。术后排尿方式和习惯发生了改变，患者往往不能适应。患者还常担心影响伤口、被服被尿液溢湿等问题，顾虑越多越容易引起尿潴留[9-10]。
1.1.3 心理及精神因素：病人紧张、害羞等不良心理情绪，加重膀肮括约肌疫挛而致尿潴留[11]。
1.1.4 尿道粘膜的损伤和水肿：各种原因造成的尿道黏膜损伤，引起尿道的炎性反应与水肿，排尿时尿道口疼痛，病人害怕排尿。越害怕排尿越不能及时排尿，容易导致膀胱过度充盈，导致尿浦留[12]。
1.2 尿失禁：尿失禁是以为膀胱括约肌损伤或者是神经功能障碍从而引起排尿控制能力丧失，使得尿液无法自主流出[13]。神经外科患者产生尿失禁可能有以下机制[14]。
1.2.1 排尿初级中枢与大脑皮质联系通路遭受一定程度损害，支配膀胱外括约肌收缩的阴部神经失去意识控制。
1.2.2 排尿高位中枢，可能是额叶前部结构遭受破坏、功能受到损害。
1.2.3 脑组织缺血缺氧，影响患者正常的觉醒及神经调节。拔尿管方式的研究进展
2.1 传统的拔尿管方式是先将尿管夹毕，待患者膀胱充盈时，由护理人员直接将尿管拔除。
2.2 黄建民等人改良的拔管方式[15]，拔管时用注射器抽出球囊内生理盐水后，再回注入生理盐水0.3-0.4 ml，使导尿管前端在膀胱内形成一小球囊，嘱患者张口深呼吸配合，再把尿管拔出。
2.3 魏瑛琪等人的研究[16]：将拔管前排空膀胱，以1B5000 呋喃西林溶液500ml冲洗膀胱，滴速15-20ml/min，温度为30～32e，冲洗毕夹管保留冲洗液20～30min（视患者耐受情况），待患者有尿意时，用20ml无菌注射器抽净尿管气囊内的液体，备接尿器，拔出尿管。
2.4 杨帅使用的拔管方法是[17]：拔除尿管前用注射器抽取20ml 开塞露注入到膀胱内，暂不 拔管，当触及膀胱区充盈时，抽尽气囊内的液体后再回注0.4ml 液体使气囊稍充盈，避免皱褶，转动尿管后边按摩膀胱区边缓慢拔除尿管。
赵雪金在综合治疗科[18]和刘开宏在产科[19]采用了拔管前将气囊导尿管夹闭，待患者膀胱充盈有尿意后，将导尿管气囊内液体抽净，嘱患者自行排尿，尿管即可随尿液一起排出体外的方法拔除尿管。
综上所述，早期拔尿管在促进患者恢复，预防尿路感染的同时，仍然存在尿潴留、尿失禁等并发症，护理人员进行了不懈的探索，以寻找出最佳的早期拔管方法，帮助患者提高生活质量。
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第三篇：ICU患者非计划性拔管的危险因素及风险管理
ICU患者非计划性拔管的危险因素及风险管理
摘要：目的：探讨ICU患者非计划性拔管的危险因素及风险管理。方法：回顾性分析我院重症医学科2014年1月—2014年12月期间住院患者非计划性导管拔除的发生率，分析可能存在的原因。结果：ICU内非计划性拔除各种导管的比例为2%，其中氧气鼻导管、尿管、胃管的比例最高，分别为27%、27%、16%，其次为气管插管、气管切开导管和中心静脉导管，均为10%。结论：ICU内非计划拔管发生率较高，应引起医护人员足够重视，采取针对性措施如加强固定，有效约束，适当镇静，加强观察与巡视，加强心理护理，严格遵照护理操作规范，注重护理人员的技术培训和管理，提高防范能力等，降低非计划拔管事故的发生。
关键词
非计划性拔管
危险因素
风险管理
非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未经医护人员同意,患者将插管自行拔出,或者其他原因造成的插管脱落,又称意外拔管,是ICU病房的常见问题之一。[1]实际上，UEX即指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管无意被拔除。在ICU有着很高的发生率，涉及到的导管有：胃管、气管插管、气管切开套管、头部引流管、氧气鼻导管、保留导尿管、中心静脉置管、外周静脉导管、鼻空肠管少见。非计划性拔管容易导致一系列并发症，可造成病情加重,如果处理不当会给患者带来非常严重的后果,甚至威胁患者的生命。使病死率增加。1.临床资料
回顾2014年1月—2014年12月，我院ICU共收治留置管路患者453例，男 性387例，女性66例，平均年龄51.5岁，留置尿管453例，胃管55例，气管插管26例，气管切开34例，中心静脉置管18例，氧气鼻导管453例，发生非计划性拔管事件11例。其中，留置尿管2例，胃管3例，气管插管1例，气管切开1例，中心静脉导管1例，氧气鼻导管5例。具体发生非计划性拔管管道类型及数量见下表。
ICU患者发生非计划性拔管管道类型 管道类型
置管数
发生非计划性拔管例次
发生率（%）
[键入文字]
留置尿管
453
胃管
27 气管插管 26
气管切开 34
中心静脉置管氧气鼻导管
453 合计
453
2.危险因素 2.1导管方面
2.1.1作为一种植入物，不同理化特性的导管材质对患者造成的不适感程度不同，包括导管的粗细、软硬度、导热性、对组织的化学刺激性等。
2.1.2导管的置入位置 有些导管置入是可以选择不同位置的，其UEX发生率也不同，相关研究显示深静脉导管股静脉置入比颈内静脉置入UEX的发生率要低。经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低。这与不同位置导管与患者机体的互相影响程度不同有关[2]。
2.1.3 导管置入和固定方法 置入手法粗暴可以造成局部的损伤从而导致患者不能耐受。固定方法上的差别亦可造成舒适度差别。如尿管水囊的体积，气管插管气囊压力过大会加重患者的不适感，并增加囊破裂的几率，压力过小则固定的可靠性差，缝合固定的缝线老化时间及自然脱落时间也是在置管时应该考虑到的，过浅缝合的缝线会过早脱落。缝线针眼处感染使皮肤破坏和修复导致缝线脱落，日常消毒时用碘酒等对缝线腐蚀性强的消毒液会加速缝线的老化，固定方法也会不同程度影响患者的活动并增加患者的不适感。此外，导管的标记亦有可能成为UEX医源性发生的潜在因素，由于导管置入时间标记和导管类别标记不明确也可导致医源性意外拔管事件的发生[3]。2.2患者方面
2.2.1 意识状态 因外伤或手术创伤、肿瘤、内环境紊乱甚至心肺复苏后脑组织缺血缺氧损伤以及ICU环境应激均可引起患者出现不同程度的精神或意识障碍，如躁狂、胡言乱语、攻击行为和痴呆等，不能配合治疗与护理，极易发生拔管事件。本组中有1例患者在意识恍惚中将胃管拔除。
2.2.2 患者舒适度的改变
外伤、手术创伤所致疼痛，留置管路的增加，必然会限制患者的活动度，例如经口气管插管或留置胃管、尿管等，增加患者的不舒适程度，迫使患者长时间采取被动体位，不同程度地增加了患者的痛苦。本组2例为留置导尿的患者，患者不能忍受尿管对尿道的刺激引起疼痛烦躁而拔除尿管。
[键入文字]
2.2.3 神经支配因素
夜间植物神经不稳定，高龄患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺血、缺氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性增强，产生一过性的认识混乱，有些患者由此原因自行拔管，此类患者往往不是故意拔管，但对自己的拔管行为说不清楚[4]。本组有1例患者夜间睡眠时不自主将胃管拔除。2.3 医护人员方面
2.3.1 临床工作经验不足，对拔管高危人群评估不足，缺乏足够的警惕性，工作流程不够熟悉，缺乏对患者非计划性拔管的警惕性，所以在对患者的口腔清理、整理导线或者翻身以及搬运患者的时候未能妥善的安置导管，使得导管受到过度的牵拉而发生意外脱管。意外拔管常常发生在护士的知识、经验不足，巡视不及时，主要因值班护士执行治疗等方面的医嘱，或忽视了睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。由于护士没有及时意识到发生意外的可能性，因而未采取预防措施。本组有2例鼻导管脱落。
2.3.2 管道固定不当，主要是因为固定方法不妥当，不牢靠。例如固定胃管的胶布是纸胶膏，加上患者面部有汗渍，油性分泌物多，胶布松散，未及时更换，而导致脱落。颈内静脉留置中心静脉导管脱管是因为固定导管的缝线松开、脱落，护士在更换敷料时未及时发现，再加上颈部活动度大，固定导管的敷贴松散，而导致导管脱出。ICU经口气管插管的患者躁动挣扎，如果固定不牢，患者用牙齿将牙垫向外推，气囊漏气，固定带固定不牢固，使导管向外脱出。本组有1例鼻导管及1例胃管由于固定不妥而拔除。
2.3.3 缺乏有效肢体约束和镇静，对于意识不清的患者如果没有进行有效的约束和镇静的话就很容易导致非计划性拔管的发生。躁动患者常因肢体约束不当挣脱约束带拔除插管、引流管等。对于清醒的患者我们往往存在侥幸的心理，未及时予以肢体约束或者镇静而出现拔管现象。本组有1例中心静脉导管是由此原因。
2.3.4 违反医疗护理操作规程，导管维护不当，药液滴注完毕后未按要求冲管造成深静脉置管血栓形成而堵塞；留置胃管和鼻肠管的患者，在肠内营养结束后未及时冲管等原因造成管道堵塞；如果患者呼吸道分泌物增加，未及时予以吸痰等处理，造成气切套管或气管插管由于痰痂形成而堵管等，致使不得不拔除或更换导管，属于医源性非计划性拔管。
2.3.5 临床护理人员编制不足，缺乏护理人员，按照标准，ICU的床护比应该要达到1:3，但是由于护理人员的缺乏，大多数医院未能达到这个要求，使得ICU护理人员的工作量加大，压力大，负荷重导致护理质量的大幅度下降，而增加了非计划性拔管的发生率。3.风险管理
[键入文字]
3.1 科学选择和适当固定导管
3.1.1在满足临床工作需要的情况下，多于院方供应科沟通，及时反映各种导管的临床使用情况，尽量采购对患者伤害最小的导管材质。
3.1.2 满足临床治疗的情况下，和医生沟通，根据病情合理选择导管位置，避免非计划性拔管的发生。
3.1.3 科学有效的固定导管，在防范UEX的环节中，护理人员须熟练掌握不同管道、敷料及固定方式并对其加强管理。有文献结果显示，即使是同一种导管，在选择敷料时也要综合考虑到置管种类、置管部位及患者本身的出汗程度、配合程度等，个体化的科学固定。
3.2 加强与患者及其家属的沟通，做好心理护理 向患者及其家属讲解各种管路的目的、方法和作用，说明插管后可能产生的不适，告知患者拔管的时机，以消除其紧张恐惧心理。护士可采用非语言性交流，通过手势、图片、文字、点头、眨眼等方式与患者交流，充分了解患者所需，并满足其合理需求，并将特殊信息和观察结果记录在重症护理记录单中，严格交接班。多与家属交流，了解患者的生活习惯，做好全方位的护理。
3.3 合理使用镇静药物 有些患者需要长期留置导管，可根据病情及医嘱常规使用镇静（如芬太尼、咪达唑仑）以减少患者不适，提高耐受力，使患者安静，减少脱管发生。
3.4 适当有效的肢体约束 护士应充分评估患者的意识状态、耐受程度及配合程度，对有拔管倾向的患者给予有效的肢体约束，清醒患者使用约束带之前应向患者说明目的，取得配合，防止在患者不适的基础上更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理。有效的肢体约束要保证患者双手距离导管至少２０ｃｍ，但肢体约束往往会带来患者的不适，增加患者的抵抗情绪，要在充分的解释和评估后使用，同时应适当镇静[5]。对使用约束带的病人要每２ｈ放松约束带１５分钟，并协助被动活动肢体，使病人身体处于舒适位置，并做好约束观察记录。因此，采用药物镇静后配合应用肢体约束才能真正起到防止意外拔管的目的[6]。3.5 适时的拔管。当患者生命体征稳定，意识清楚、无心肺等重要脏器并发症时，应根据病情与医生沟通，对有拔管指征的患者及时拔管，可有效的降低非计划性拔管的发生率。
3.6 认真交接班及各项护理操作，护士要严格遵守各项规章制度和操作规范，严格按照规定操作，不可忽视操作前认真评估患者病情，操作后及时有效地妥善固定，并采取相应的安全护理措施。加强巡视，护士应根据患者的病情，分级护理进行巡视，严密观察患者的情况，并在巡视过程中，认真检查导管情况与各种安全措施落实情况及有无异常，及时处理。
3.7 加强护理人员相关知识的培训，加强业务技术培训是有效降低UEX方法之[键入文字]
一。ICU工作的护士都应进行专科技术培训，参加质控中心举办的ICU资质认证，持证上岗。无论是低年资护士，进修老师还是高年资主管护师，都要进行一对一的带教，进行相关知识的培训，规范操作，掌握UEX风险评估技巧。工作经验低于3年的护士负责的患者发生UEX的比例占66.6%[7]。在对低年资护士培训时要强调遵守流程的重要性，提高护理人员对UEX的防范意识和能力，在排班时应注意新老护士搭配。组织全体护理人员进行预防导管意外拔除相关知识的培训，以有效降低非计划性拔管发生率[8]。3.8 管理问题的改善
3.8.1 合理安排护理人员，每班安排一位护理组长或高年资护师负责管理，尤其是夜班的安排，应保证护理人员相对充足，争取床护比例达到标准，在每个班内要求护理组长正确评估患者拔管高危因素，合理安排分组，以保证患者的安全和护理工作质量。
3.8.2 制定相关操作流程 制定ICU相关操作流程及注意事项，在执行医疗护理操作过程中应严格遵守操作规程。并且制定具体的防止UEX的应急预案以及差错事故上报制度。同时通过与绩效考核挂钩，奖罚分明，可有效地规范护士的行为，督促其自觉履行岗位职责与核心制度。
3.8.3提高护士防范及风险评估能力 ICU的护士应掌握非计划性拔管的概念、常见因素、危害性，使其在思想上加以重视。对发生的非计划性拔管事件，应及时分析事件发生的原因，提出整改措施，减少类似事件的发生[9]。4.小结
ICU患者病情危重，各种管道在治疗中起着重要的作用，维护各种管道的有效直接影响到患者的生命安全。所以非计划性拔管是临床风险管理不容忽视的问题，直接关系到患者的安全和有效治疗。因此，要求护理人员必须规范操作，充分认识非计划性拔管的危险因素，采取有效的护理对策和风险管理，以降低非计划性拔管的发生，保证患者的安全。
参考文献
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第四篇：早期肠内营养在提高重型颅脑损伤患者营养状况中的效果及对并发症的影响
早期肠内营养在提高重型颅脑损伤患者营养状况中的效果
及对并发症的影响
[摘要] 目的评价早期场内营养在提高重型颅脑损伤患者营养状况中的效果及对并发症的影响。方法选取2011年5月～2014年4月我院收治的重型颅脑损伤患者共计88例，随机分为观察组和对照组，其中观察组44例，采用肠内营养支持治疗，对照组44例，给予肠外营养支持治疗，观察并比较两组患者治疗前后血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白、平均颅内压、随机血糖及GCS评分差异，并记录两组患者并发症发生情况，所有数据录入统计学软件进行分析比较。结果两组治疗后各项指标均有改善，对照组血清总蛋白、血红蛋白、随机血糖、颅内压及GCS评分的值与同组治疗前差异具有统计学意义（P0.05）。观察组治疗后血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白、随机血糖、颅内压及GCS评分与同组治疗前相比差异均有统计学意义（P0.05），观察组应激性溃疡的发生率与对照组相比较差异具有统计学意义（x2=4.423，P=0.036）。结论对于重型颅脑损伤的患者早期给予肠内营养支持可有效改善患者临床症状，降低并发症的发生率，值得在临床上予以推广。
[关键词] 早期肠内营养；肠外营养；重型颅脑损伤；并发症
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）11-186-03
[Abstract] Objective To evaluate the effect of early nutrition on the floor to improve the nutritional status of patients with severe craniocerebral injury and the influence on complications.Methods 88 cases of severe craniocerebral injury patients in our hospital，were randomly divided into observation group and control group，sugar and GCS score between the two groups，and record the occurrence of complications.Results The group after treatment，serum total protein，serum albumin，hemoglobin，random blood glucose，intracranial pressure and GCS score before treatment compared with the same group differences were statistically significant（P<0.05），and the control group after treatment，the difference had statistical significance（P<0.05）；observation group diarrhea and electrolyte disorders，pulmonary infection and stress ulcer incidence rate is lower than the control group，there are differences statistically significant（P<0.05）.Conclusion Enteral nutritional support can effectively improve the clinical symptom of patients in early and severe craniocerebral injury patients，reduce the incidence of complications.[Key words] Early enteral nutrition；Parenteral nutrition；Severe craniocerebral injury；Complication
颅脑损伤是由各种暴力直接或间接作用于颅脑引起，而重型颅脑损伤是指由格拉斯哥评分法确定的受伤后昏迷>6h或再次昏迷的颅脑损伤。发生重型颅脑损伤后，机体免疫功能受到抑制，机体处于极易受感染状态，再加上机体出现高代谢、高分解状态，导致严重的胃肠功能障碍，更加重了机体免疫功能的抑制[1-3]。因此，及时采取合适的措施促进患者胃肠功能的恢复对改善患者预后具有至关重要的作用。
资料与方法
1.1 一般资料
2011年5月～2014年4月我院收治的重型颅脑损伤患者共计88例重型颅脑损伤患者，均通过头颅CT确诊，入组患者格拉斯哥昏迷评分均12h。随机分为观察组和对照组，其中观察组44例，男28例，女16例；平均年龄（45.1±13.3）岁；损伤类型分类：广泛脑挫伤8例，脑干损伤9例，蛛网膜下腔出血7例，硬膜外血肿20例。对照组44例，男27例，女17例；平均年龄（44.8±12.0）岁；损伤类型分类：广泛脑挫伤7例，脑干损伤10例，蛛网膜下腔出血5例，硬膜外血肿22例。经统计学分析，两组患者在年龄、性别、损伤类型等一般资料上无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组观察组采用肠内营养支持治疗，在患者受伤后24h内插入胃管，将患者头部抬高30°后，观察患者是否存在胃潴留，若无，则立即通过胃管注入流质肠内营养饮食，48h后给予能全力（纽迪希亚制药（无锡）有限公司，H20010284]肠内营养混悬液持续泵入。剂量：起始剂量设置为300～500mL/d，2～3d后加至750～1000mL/d，4～6d后加至15500～2000mL/d。所有患者在肠内营养支持治疗期间严格监测胃潴留情况，如患者胃液量高于100mL，应立即减慢营养液注入速度，如胃液>200mL，表面胃潴留明显，此时应立即停止营养液注入。
1.2.2 对照组对照组采用肠外营养支持治疗，治疗前利用Harris-Benedict公式计算患者静息时能量消耗，按照所计算出的值乘以1.3供给能量。能量由葡萄糖和脂肪乳组成，比例为1～1.2∶1，能量中的蛋白质依赖于输注8.5%复方氨基酸（天津天安药业股份有限公司，H10970149）补充，用法0.2～0.25g/（kg?d）。补充上述营养的同时常规补充维生素、微量元素等，电解质和水的补充量参照患者每日出入量，将上述物质配成营养液，通过静脉通路输注。两组患者均常规治疗2周。
1.3 观察指标
患者入院时及治疗后检测血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白、血糖的水平，以此作为标准评价患者营养状况；入院时及治疗后评估患者GCS评分，以此作为患者症状体征转归标准；治疗后记录患者腹泻、电解质紊乱、肺部感染及应激性溃疡的发生率，所有数据利用统计学软件进行分析。
1.4 疗效评价
采用GCS评分评价两组治疗前后症状转归情况。GCS评分：即格拉斯哥昏迷指数，具体包括睁眼反应、语言反应、肢体运动三个方面，（1）睁眼：4分为自发睁眼，3分为吩咐睁眼，2分为疼痛刺激睁眼，1分为五睁眼；（2）语言：5分为正常交谈，4分为言语混乱，3分为只能说出单词，2分为只能发音，1分为无发音；（3）运动：6分为按吩咐动作，5分为对疼痛刺激定位反应，4分为对疼痛刺激屈曲反应，3分为异常屈曲，2分为异常伸展，1分为无反应。三者之和为昏迷指数，满分为15分[4]。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0对数据进行分析处理，计量资料用（）表示，组间比较用t检验，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
2.1 两组患者治疗前后血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白、血糖、颅内压及GCS评分比较
观察组治疗后血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白、随机血糖、颅内压及GCS评分与同组治疗前相比差异均有统计学意义（P<0.05），与对照组治疗后差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。
2.2 两组患者治疗后并发症发生情况比较
两组治疗过程中的并发症主要包括腹泻、电解质紊乱、肺部感染及应激性溃疡，具体发生情况见表2，经统计分析，观察组腹泻、电解质紊乱、肺部感染发生率与对照组相比较差异不具有统计学意义（P>0.05），观察组应激性溃疡的发生率与对照组相比较差异具有统计学意义（x2=4.423，P<0.05）。
讨论
重型颅脑损伤是颅脑损伤的一种，颅脑损伤是由各种暴力直接或间接作用于颅脑引起，而重型颅脑损伤是指受伤后昏迷>6h或再次昏迷的颅脑损伤[5]。重型颅脑损伤发生后，机体免疫功能受到严重抑制，临床研究表明，细胞免疫功能受抑制的程度与患者颅脑损伤程度呈正相关[6-7]。由于重型颅脑损伤患者多合并多处脑组织损伤，一直处于昏迷状态，自主进食能力基本丧失，因此，加强患者营养对提高患者免疫功能、改善预后至关重要，而关于重型颅脑损伤的营养支持治疗方式一直以来都是临床研究的热点[8-9]。近年来，随着临床研究的深入，早期肠内营养支持治疗的应用越来越广泛[9]。本研究结果显示，两组治疗后各项指标均有改善，对照组血清总蛋白、血红蛋白、随机血糖、颅内压及GCS评分的值与同组治疗前差异具有统计学意义（P0.05）。观察组治疗后血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白、随机血糖、颅内压及GCS评分与同组治疗前相比差异均有统计学意义（P0.05），观察组应激性溃疡的发生率与对照组相比较差异有统计学意义（x2=4.423，P=0.036）。本研究说明肠内营养可显著改善患者临床症状，降低并发症发生率[10]。另外，本研究对患者血糖进行监测，主要由于重型颅脑损伤患者多合并应激性血糖升高，血糖升高越多，表明患者脑损伤程度越重，预后就越差。因此，对患者治疗过程中血糖水平变化的监测是至关重要的[11-14]。
综上所述，对于重型颅脑损伤的患者早期给予肠内营养支持可有效改善患者临床症状，降低并发症的发生率，值得在临床上予以推广。
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