门急诊医院感染管理制度

第一篇：门急诊医院感染管理制度

门急诊医院感染管理制度（四川大学华西第四医院）

为了加强门急诊医院感染预防与控制，做好医院感染预防宣教和培训、监测与报告、预检分诊、预防和控制感染的基本措施、基于传播途径的预防措施、医疗废物处置等工作，特制定门急诊医院感染管理制度。

1.1 呼吸卫生/咳嗽礼仪: 呼吸道感染患者佩戴外科口罩、在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻、接触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与其他人保持1米以上的距离的一组措施。1.2 安全注射（血源性病原体职业接触防护）

注射不伤及接受者和提供者，并且保障所产生的废物不对社会造成危害，因此要确保提供安全注射所需要的条件，并坚持遵守安全操作规程。从事注射、穿刺、治疗、换药等无菌诊疗操作时，应遵守无菌技术操作规程。1.3 门急诊应配备合格、充足的感染预防与控制工作相关的设施和物品，包括体温计（枪）、手卫生设施与用品、个人防护用品、消毒药械及设备等。2 宣教和培训 门急诊工作人员的培训: 门急诊医院感染管理小组应每年制定培训计划，并依据工作人员的岗位特点开展有针对性培训。培训内容为

a）门急诊医源性感染预防与控制工作的特点，医院感染管理相关制度，基本的感染预防与控制措施，如手卫生、标准预防措施、血源性病原体职业防护、个人防护用品的正确选择和使用、清洁消毒的方法和频率、医疗废物管理、多重耐药菌管理等，有疫情发生时，培训内容应包括相应的预防与控制知识及技能。

b）对门急诊从事医院感染管理的兼职人员，培训内容还应包括手卫生依从性观察、医源性感染病例监测等。

培训要求

a)所有人员均应参加岗前培训。

b)在岗人员应定期接受培训，每年至少一次，并做好记录。c)根据传染病疫情发生情况，及时接受针对性培训。

培训效果评估：每次培训后，宜对培训的效果进行考核或考查，形式包括现场抽问、填写考卷、现场操作等。

患者和家属、陪同人员的宣教

宜对进入门急诊的人员开展多种形式的宣教，可利用折页、宣传画、宣传海报、宣传视频等。宣传内容宜包括手卫生、呼吸卫生/咳嗽礼仪和医疗废物分类等。

对确诊或疑似经空气或飞沫传播疾病的患者，宜进行口罩使用方法和手卫生方法的培训。对确诊或疑似经接触传播疾病的患者，宜对患者和家属宣教相应的隔离措施。宜对留置透析导管、PICC导管、导尿管等侵入性装置的患者和家属宣教相应的感染预防和控制措施。3 监测与报告 3.1 监测内容与频率 3.1.1开展医源性感染病例的综合监测和目标监测，如手术监测、导管相关血流感染、血透事件等。监测开始前应制定详细的监测计划、措施，每季度对监测过程和效果进行评估和总结。监测过程应包括确定感染或其他不良事件的危险因素、实施降低该危险因素的干预措施以及监测干预措施的效果。3.1.2开展手卫生依从性的监测，至少每季度一次。3.1.3开展环境卫生学监测。

3.2 医源性感染暴发或疑似暴发的流行病学调查

门急诊短时间内出现3例以上的症候群相似的医源性感染病例时，按要求及时上报并开展医源性感染流行病学调查，并采取针对性的控制措施。4 预检分诊

4.1 严格执行《医疗机构传染病预检分诊管理办法》的规定，建立相应的预检分诊制度。

4.2 门急诊应做好预检分诊工作，设置预检分诊点（处），发现传染病患者，及时采取针对其传播途径的相应隔离措施。

4.3 发热腹泻门诊应分区挂号、候诊。

4.4 设置醒目标识、告示、指引牌等，指引确诊或疑似传染病患者至发热腹泻门诊就诊。4.5 对无条件收治的传染病，指引患者至有条件收治的医疗机构诊疗。4.6 人员管理

医务人员掌握标准预防和基于传播途径的防控措施，有疫情发生时，应接受针对性的培训和考核。

接诊患者时，应采取标准预防的措施。如怀疑其患有传染病时，应及时穿戴适宜的防护用品，并正确指导患者穿戴适宜的防护用品。疫情发生期间，应在标准预防的基础上，根据疾病传播途径穿戴相应的个人防护用品。5 门急诊预防和控制感染的基本措施 5.1手卫生

5.1.1.1 门急诊每间诊室均应设置手卫生设施，包括流动水洗手设施或速干手消毒液。

5.1.1.2 可能高频率接触血液、体液、分泌物的诊室如换药室、皮肤科、耳鼻喉科、妇科、口腔科、发热腹泻门诊等应设置流动水洗手设施。

5.1.1.3 新建门急诊每间诊室均应设置流动水洗手设施。手卫生的指征应遵循的要求：

a）直接接触就诊者前，如查体。

b）清洁、无菌操作前，如穿刺、注射、配置药物等操作前。c）接触就诊者的血液、体液、分泌物、排泄物后。d）直接接触就诊者后。

e）进行上述操作时，如需使用手套，在戴手套前和脱手套后也应执行手卫生。手卫生的方法

5.1.1.4 手卫生方法包括用速干手消毒剂进行卫生手消毒或用皂液和流动水洗手。

5.1.1.5 当手上有血液、体液等可见污物时，接触确诊或疑似患艰难梭菌等感染性腹泻的患者，应使用皂液和流动水洗手。5.2 标准预防时个人防护用品的选用

5.2.1手套：

a)直接接触血液、体液、分泌物、排泄物等或被其污染的物品时。b)接触黏膜、不完整的皮肤或其他有潜在传染性物质时。

c)直接接触患有经接触传播的疾病如多重耐药菌感染、呼吸道合胞病毒感染等患者时。d)当工作人员皮肤感染或破损时。

e)常规皮下、皮内和肌肉注射可不戴手套。5.2.2 外科口罩：

a)对患者进行可能产生气溶胶的诊疗、护理操作（如吸痰、气管插管）时。b)可能发生血液、体液、分泌物及排泄物喷溅时。

d)手术及麻醉等相关操作，护理免疫功能低下患者，进行体腔穿刺、留置导管、鞘内注射化疗药物等操作时应戴外科口罩。

e)近距离（＜1米）接触确诊或疑似患有经飞沫传播疾病的患者时，应戴外科口罩。f)门急诊从事预检分诊工作的人员工作期间。g)候诊的呼吸道疾病患者病情允许时。5.2.3 医用防护口罩

a）接触经空气传播疾病患者或对经飞沫传播疾病患者进行可产生气溶胶的诊疗、护理操作时，应佩戴医用防护口罩。

b）在使用医用防护口罩前应进行密合性测试。5.2.4护目镜或防护面屏

a)对患者进行吸痰、气管插管等诊疗、护理操作，可能发生血液、体液、分泌物及排泄物喷溅时，应戴护目镜或防护面屏。

b)接触患有经飞沫传播疾病患者时，应戴护目镜或防护面屏。c)使用护目镜时应佩戴口罩。5.2.5隔离衣

a）工作服或皮肤可能有血液、体液、分泌物、排泄物暴露风险时，应穿隔离衣，如直接接触大小便失禁患者。b）对免疫抑制患者或需要实行保护性隔离的患者实施操作时，如大面积烧伤、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。c）即使重复接触同一患者，不宜重复使用隔离衣。

d）离开接受隔离患者环境前、操作完毕后应尽快脱隔离衣，并执行手卫生。5.2.6防护服

a）接触疑似或确诊为埃博拉病毒病、急性传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等疾病时。b）接触新发传染病或突发不明原因传染病患者时。c）若隔离患者可能发生大面积喷溅时，如霍乱患者。5.2.7使用个人防护用品的注意事项

a）工作人员应掌握个人防护用品（PPE）使用方法和注意事项。

b）在进行任何一项诊疗、护理操作之前，工作人员应评估人体被血液、体液或感染性物质暴露的风险，根据评估结果选择适宜的个人防护措施。注意使用适合个体型号的个人防护用品。c）摘除PPE时应避免污染工作服和皮肤。

5.3 安全注射

医务人员应掌握治疗和用药的指证，减少不必要的注射。注射应使用灭菌的、一次性使用的注射装置。

对患血源性传播疾病的患者实施注射时宜使用安全注射装置。

不应将同一个注射器、输液或给药装置用于多个患者，包括更换针头或通过中间管路给药，不应重复使用同一注射器抽取药物或稀释液。

使用后的注射针头等锐器应直接放入耐刺、密闭、防渗漏的锐器盒内。

5.4 医用物品的管理

诊疗过程使用的医疗用品应符合国家有关规定，购入前应查验经营者资质和产品合格证明文件，并按照产品说明书和标签标示要求运输、储存、使用。

进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损黏膜、组织的诊疗器械、器具、物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具、物品应进行消毒。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

按照规定可以重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后应按照产品说明书、技术规范等要求选择适宜的方法进行清洁、消毒或灭菌。

应使用通过卫生安全评价的消毒剂和消毒器械，并按照使用说明书在有效期内规范使用。

5.5环境及物体表面清洁消毒：对不同污染程度的区域环境及物体表面进行清洁与消毒。门急诊环境污染程度可分为以下三区。

a)轻度环境污染风险区域，包括门急诊办公室、门急诊药房内部、挂号室内部等区域。

b)中度环境污染风险区域，包括门急诊大厅、挂号和缴费窗口、候诊区、普通诊室、心电图室、超声科和其他功能检查室等区域。

c)高度环境污染风险区域，包括采血室、换药室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科诊室、感染性疾病诊室、肠道门诊、发热门急诊、门急诊手术室、口腔科、血透室、内镜室、化验室、病理科等区域。卫生间的环境及物体表面的清洁和消毒

a)工作人员开始清洁和/或消毒前，应穿戴好必要的个人防护设备。

b)应至少每日清洁或消毒一次马桶及其周边区、盥洗池、水龙头等，如果墙壁上有可见污物也应进行清洁和消毒。

c)对疑似或确诊有感染性腹泻的患者，宜在其使用后立即对卫生间进行清洁和消毒。空气净化措施的要求

a）普通诊室首选自然通风，自然通风不良可采用机械通风、集中空调通风系统、循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他经审核合格空气消毒器。应根据产品特性、使用区域空间大小配置适宜的消毒器。b）诊治患经空气或飞沫传播疾病的患者时，其诊室宜采用安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统，或使用空气净化消毒设备。有条件的医疗机构，可使用负压隔离诊室。

5.5 呼吸卫生与咳嗽礼仪

进入门急诊区域的所有人员应遵循呼吸道卫生与咳嗽礼仪 宜对患者开展呼吸卫生与咳嗽礼仪教育。

宜在就诊和等候就诊区域宜张贴呼吸卫生宣传画、发放或播放宣传资料。对有呼吸道症状的患者，当其能够耐受时，应指导其戴口罩。应避免与有呼吸道症状患者的不必要近距离（<1米）接触。有呼吸道症状的工作人员在工作期间应戴外科口罩。有条件的医疗机构宜将有呼吸道症状的患者集中安排就诊。6 基于传播途径的预防措施

6.1 应执行预检分诊制度，尽可能早期识别有呼吸道症状、腹泻、皮疹、引流伤口或皮肤损伤等可能有活动性感染的患者。

6.2 应在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径，采取相应的隔离与防护措施。6.3 接触传播的隔离与预防

接触传播的疾病及存在大小便失禁、伤口引流、未控制的分泌物、压疮、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，应采取接触传播的隔离与预防措施。宜将上述患者安置至单独的诊室。患者离开后宜尽快对房间进行清洁和消毒。应指导感染性腹泻的患者使用专用的卫生间。6.4 飞沫传播的隔离与预防

飞沫传播的疾病及A群链球菌感染治疗的最初24小时内，应采取飞沫传播的隔离与预防措施。

宜将患者安置于房门可关闭的诊室，特别是剧烈咳嗽和痰多的患者；或在候诊时要求患者佩戴外科口罩，并与其他患者分开，同时执行呼吸卫生和咳嗽礼仪。患者离开后宜立即对诊室进行清洁和消毒。6.5 空气传播的隔离和预防

空气传播的疾病及播散型带状疱疹等疾病的患者或免疫缺陷患者感染的局部带状疱疹，应做好空气传播的隔离和预防措施。宜与普通门诊分开。

有条件的医疗机构，宜尽快将患者安置于负压隔离诊室。

对确诊患者，病情容许且能耐受时应戴外科口罩，并执行呼吸卫生和咳嗽礼仪。

如果没有负压隔离诊室，应将患者安置于房门可关闭的单间；要求患者在院期间佩戴外科口罩，口罩湿润时应更换。无条件收治时，应尽快将患者转诊至有条件接收此类患者的医疗机构。患者离开后，该隔离间宜静置一小时以上，但也可根据实际通风次数缩短时间；并对诊室进行清洁和消毒，如果医务人员必须进入房间，应佩戴医用防护口罩。废物处置

7.1 医疗废物应遵照《医疗废物管理条例》和《医疗机构医疗废物管理办法》进行分类、密闭运送，相关登记保存3年。与集中处置单位的交接联单需保存5年。

7.2 门诊公共区域应放置生活垃圾桶，内装黑色垃圾袋。但特殊科室如：检验科抽血室、注射室等周边患者可能丢弃医疗废物的区域应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋。

7.3 门诊换药室、抽血室、注射室、耳鼻喉科诊室、妇科诊室、感染性疾病科诊室等可能进行诊疗操作的房间应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋,其余诊室宜放置生活垃圾桶。

7.4 盛放医疗废物的包装物和医疗废物桶应符合《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》的要求。

8、门急诊应完善以下医院感染管理相关制度

c)d)e)f)g)h)i)j)k)l)

门急诊医院感染管理小组及其职责 门急诊医院感染管理制度

门急诊医源性感染病例报告制度 门急诊医务人员培训制度 医务人员手卫生制度 门急诊清洁和消毒制度 门急诊预检分诊制度 门急诊隔离制度 门急诊个人防护制度 门急诊医疗废物管理制度

第二篇：门急诊的医院感染控制制度

门急诊的医院感染控制制度

(一)门诊的医院感染控制制度、根据医院的特点制定本院门诊医院感染控制制度。2、医务人员每次诊疗操作前后均应认真洗手。、所有诊室均须有流动水洗手设施 , 必要的科室应配备手消毒设施。、门诊应定期对消毒药械的消毒效果进行监测。

(1)各诊室应定时通风 , 诊桌、诊椅、诊床、等应每日清洁 , 被血液、体液污染后及时消毒处理。

(2)与病人皮肤直接接触的诊床(罩)、诊垫(巾)应一人一用一清洁或消毒。昕诊器应每天由医生进行消毒、血压计袖带应每周由护士进行清洁或消毒。

(二)急诊的医院感染控制制度急诊室在门诊医院感染控制制度的基础上还应做到 :、急诊科(室)必须与普通门诊、儿科门诊分开 , 自成体系 , 设单独出入口和隔离室。、在实施标准预防的基础上根据疾病不同的传播途径采取相应的隔离措施。、须建立预检制度 , 发现传染病人或疑似传染病者 , 到指定隔离室诊治 , 做好必要的隔离与消毒。、须建全医院感染控制、日常清洁与消毒制度。、各诊室应有非手触式流动水洗手和手消毒设施。、各诊室应注意通风 , 诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅等应每日定时清洁(不少于两次), 被血液、体液污染时应及时消毒处理。7、所有急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒或灭菌 , 清洁干燥保存。、各种急诊监护器械的台面也应定时进行清洁消毒 , 遇污染后及时清洁和消毒。

(三)治疗室、注射室的医院感染控制制度、布局合理 , 清洁区、污染区分区明确 , 标志清楚。并设有流动水洗手设施(非手触式)或手消毒设备。、无菌柜应每日进行清沽 , 无菌物品按灭菌日期依次放入柜内 , 不应有过期物品。一次性无菌用品应去除中包装 , 分类码放在防尘良好的柜内。、医、护人员进入室内 , 应衣帽整洁 , 严格执行无菌技术操作规程。、抽出的药液 , 启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间 , 超过 2 小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用 , 提倡采用小包装。、腆酒、酒精应密闭存放 , 每星期换 2 次 , 容器每周灭菌 2 次 , 开启的无菌敷料罐等使用后每日更换。、治疗车上物品应排放有序 , 上层为清洁区 , 下层为污染区 , 进入病房的治疗车应配有快速手消毒剂。、持物钳或持物镶与容器的尺寸应配套 , 手持部分应在罐外 , 使用中污染及时更换。、每日清洁治疗室 , 地面湿式清扫 , 保持空气清洁。做好环境卫生学监测。

(四)输液室的医院感染控制制度输液室在注射室的基础上还应达到以下要求 :、布局合理 , 感染病人与非感染病人应分室进行输液治疗 , 每床、每椅之间保持一定距离。、每日更换床单或椅垫(罩)并有星期一一一星期日的明显标记便于患者监督 , 传染病一人一用一更换。、生活垃圾、医用垃圾分类回收。、室内通风 , 保持空气清洁。地面湿式清扫。

五)取血室的医院感染控制制度、工作人员取血前后需用肥皂、流动水洗手。、取血时须一人一针一巾一带。、血污染的台面及时用消毒剂消毒。

(六)换药室的医院感染控制制度换药室(处置室)在治疗室的基础上还应达以下要求 :、无菌伤口与污染伤口必须分室(区)换药。、换药室的器械应采用压力蒸汽灭菌。、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行 , 特殊感染伤口如 :炭瘟、气性坏瘟、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离 , 处置后进行严格终末消毒 , 不得进入换药室 : 感染性敷料应放在xx防渗漏的污物袋内 , 及时焚烧处理。

第三篇：医疗机构门急诊医院感染管理规范

医疗机构门急诊医院感染管理规范

1、范围

本标准规定了医疗机构门诊和急诊科（部、室）（以下简称门急诊）医院感染管理要求、宣教和培训、监测与报告、预检分诊、预防和控制感染的基本措施、基于传播途径的预防措施、医疗废物处置等。本标准适用于提供门急诊服务的各级各类医疗机构。

2、规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB 15982 医院消毒卫生标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 368 医院空气净化管理规范

WS/T 511—2016 经空气传播疾病医院感染预防与控制规范 WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 WS/T 524 医院感染暴发控制指南 医疗废物管理条例 原卫生部 2003年

医疗卫生机构医疗废物管理办法 原卫生部 2003年 医院感染暴发报告及处置管理规范 原卫生部 2009年 医疗机构传染病预检分诊管理办法 原卫生部 2005年

3、术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1医疗保健相关感染 healthcare-associated infection

患者或就诊者在诊断、治疗和预防等医疗保健活动中所获得的感染。3.2呼吸道卫生 respiratory hygiene

呼吸道感染患者佩戴医用外科口罩、在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻、接触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与其他人保持1m以上距离的一组措施。3.3安全注射 safe injection

对接受注射者无害，使实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险，注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。3.4安全注射装置 safety-engineered devices

用于抽取动静脉血液、其他体液或注射药物的无针或有针的装置，通过内在的设计使其在使用后能屏蔽锐器，降低职业暴露的风险。

4、管理要求

4.1医院感染管理制度

4.1.1 医疗机构的门急诊应成立医院感染管理小组，全面负责门急诊的医院感染管理工作，明确小组及其人员的职责并落实。小组由门急诊负责人担任组长，人员应包括医师和护士，小组成员为本区域内相对固定人员，应至少配备医院感染管理兼职人员一名。4.1.2 门急诊医院感染管理小组应依据医疗保健相关感染特点和门急诊医疗工作实际，制定门急诊医院感染管理相关制度（其要求见附录 A）、计划、措施和流程，开展医院感染管理工作。

4.1.3 门急诊医院感染管理小组负责组织工作人员开展医院感染管理知识和技能的培训，宜对患者及陪同人员开展相应的宣传教育。

4.1.4 门急诊医院感染管理小组应接受医疗机构对医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。4.2工作人员

4.2.1 应参加医院感染管理相关知识和技能的培训。

4.2.2 应掌握并遵循医院感染管理的相关制度及流程，特别是落实标准预防的具体措施，手卫生应符合 WS/T 313 的要求，隔离工作应符合 WS/T 311 的要求，消毒灭菌工作应符合 WS/T 367 的要求。

4.2.3 注射、穿刺、治疗、换药、手术、清创等无菌诊疗操作时，应遵守无菌技术操作规程。4.3设备设施

医疗机构的门急诊应配备合格、充足的感染预防与控制工作相关的设施和物品，包括体温计（枪）、手卫生设施与用品、个人防护用品、卫生洁具、清洁和消毒灭菌产品和设施等。

5、宣教和培训

5.1 门急诊工作人员的培训 5.1.1门急诊医院感染管理小组应每年制定培训计划，并依据工作人员岗位特点开展有针对性培训。5.1.2培训应包括以下内容：

a）门急诊医疗保健相关感染预防与控制工作的特点；

b）医院感染管理相关制度；

c）基本的感染预防与控制措施，如手卫生、血源性病原体职业防护、个人防护用品的正确选择和使用等标准预防措施以及清洁消毒的方法和频率、医疗废物管理等；并依据国家及地方颁布的法律、法规、标准、规范等及时更新；

d）有疫情发生时，培训内容应包括相应的预防与控制知识及技能；

e）对兼职人员培训还应包括手卫生依从性观察、医疗保健相关感染病例监测、多重耐药菌管理等。5.1.3培训应符合以下要求：

a）新到门急诊工作的人员均应参加岗前培训；

b）在岗人员应定期接受培训，每年至少一次，并做好记录；

c）根据传染病疫情发生情况，在岗人员应及时接受针对性培训。5.1.4培训效果评估应符合以下要求：

a）宜每次培训后进行考核或考查；

b）形式包括现场抽问、填写考卷、现场操作等。5.2患者和家属、陪同人员的宣教

5.2.1 可利用折页、宣传画、宣传海报、宣传视频等开展多种形式的宣教。5.2.2 宣教内容宜包括手卫生、呼吸道卫生/咳嗽礼仪和医疗废物的范围等。5.2.3 对确诊或疑似经空气或飞沫传播疾病的患者，应进行正确使用口罩的培训；对确诊或疑似经接触传播疾病的患者，应宣教相应的隔离措施。5.2.4 宜对留置透析导管、经外周静脉穿刺中心静脉置管、导尿管等侵入性装置的患者和家属宣教相应的感染预防和控制措施。

6、监测与报告 6.1监测内容与频率

6.1.1 可根据 WS/T 312 的要求，结合本机构实际情况，设计并开展医疗保健相关感染病例的综合监测和目标监测，如导管相关血流感染、手术部位感染等。

6.1.2 宜定期开展手卫生依从性的监测，至少每季度一次。手卫生依从性的监测方法宜参照世界卫生组织《手卫生技术参考手册》执行。

6.1.3 应按照 GB 15982、WS/T 367、WS/T 368 和 WS/T 512 等开展环境卫生学监测。

6.2医疗保健相关感染暴发或疑似暴发的流行病学调查

医疗机构门急诊短时间内出现3例以上的症候群相似的医疗保健相关感染病例时，应参照WS/T 524的要求及时开展医疗保健相关感染病例的流行病学调查，并采取针对性的控制措施。6.3医疗保健相关感染病例报告

6.3.1 发现医疗保健相关感染病例应遵照本机构门急诊医疗保健相关感染病例报告制度进行报告。

6.3.2 工作人员工作期间出现感染症状，应遵照本机构门急诊医疗保健相关感染病例报告制度及时报告。6.3.3 应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》和 WS/T 524 的要求及时报告医疗保健相关感染暴发和疑似暴发病例。

7、预检分诊

7.1 医疗机构应严格执行《医疗机构传染病预检分诊管理办法》的规定，根据本机构的服务特性建立相应的预检分诊制度。

7.2 医疗机构应根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和卫生行政部门发布的特定传染病预警信息，或者按照当地卫生行政部门的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。

7.3 二级以上综合医院应设立感染性疾病科，没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点。

7.4 医疗机构在门急诊可通过挂号时询问、咨询台咨询和医师接诊时询问等多种方式对患者开展传染病的预检；在必要时，可建立临时预检点（处）进行预检。

7.5 预检、分诊点（处）应配备体温计（枪）、手卫生设施与用品、个人防护用品和消毒产品等，以便随时取用。

7.6 医疗机构各科室的医师在接诊过程中，应注意询问患者有关的流行病学史、职业史，结合患者的主诉、病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。

7.7 经预检为需要隔离的传染病患者或者疑似患者的，应将患者分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。7.8 医疗机构应设置醒目标识、告示、指引牌等，指引需要隔离的确诊或疑似传染病患者至感染性疾病科门诊或分诊点就诊。医疗机构不具备传染病救治能力时，应及时将患者转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗。

7.9 从事预检、分诊的工作人员接诊患者时，应采取标准预防的措施。如怀疑其患有传染病时，应依据其传播途径选择并使用适宜的防护用品，并正确指导患者使用适宜的防护用品。防护用品应符合国家相关标准要求。

8、预防和控制感染的基本措施 8.1手卫生

8.1.1 手卫生设施应符合以下要求：

a)门急诊每间诊室均应设置手卫生设施，包括流动水洗手设施、洗手液、干手设施或速干手消毒剂；

b)可能高频率接触血液、体液、分泌物的诊疗室如换药室、皮肤科、烧伤科、耳鼻喉科、妇科、口腔科、感染性疾病科等应设置流动水洗手设施和干手设施。新建、改建的门急诊每间诊室均应设置流动水洗手设施和干手设施。

8.1.2 手卫生指征、方法和注意事项应符合 WS/T 313 的要求。8.2个人防护用品的选用

8.2.1 根据标准预防的原则选用个人防护用品（手套、外科口罩、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、隔离衣和防护服等），见附录 B，并符合 WS/T 311 的要求。

8.2.2 使用个人防护用品的注意事项如下：

a)工作人员应掌握个人防护用品使用方法和注意事项，具体穿脱方法参照 WS/T 311 执行；

b)在进行任何一项诊疗、护理操作之前，工作人员应评估人体被血液、体液、分泌物、排泄物或感染性物质暴露的风险，根据评估结果选择适宜的个人防护用品，注意使用适合个体型号的个人防护用品；

c)摘除个人防护用品时应避免污染工作服和皮肤；

d)如需戴手套和穿隔离衣，在不同患者诊疗操作间应更换手套和隔离衣；

e)使用医用防护口罩前应进行密合性测试。8.3安全注射

8.3.1 医务人员应掌握治疗和用药的指征。8.3.2 注射应使用一次性的灭菌注射装置。

8.3.3 对患血源性传播疾病的患者实施注射时宜使用安全注射装置。8.3.4 尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，不应使用用过的针头及注射器再次抽取药液。8.3.5 使用后的注射针头等锐器应及时放入符合规范的锐器盒内。8.4医用物品的管理

8.4.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

8.4.2 一次性使用医疗用品用后应及时按医疗废物处理。8.4.3 按照规定可以重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后应按照产品说明书、技术规范等要求选择适宜的方法进行清洁、消毒或灭菌，并符合 WS/T 367 要求。

8.5环境及物体表面清洁消毒

8.5.1应遵循 WS/T 512 对不同污染程度的区域环境及物体表面进行清洁与消毒。门急诊环境按污染程度可分为以下三区：

a)轻度环境污染风险区域，包括门急诊办公室、门急诊药房内部、挂号室内部等区域；

b)中度环境污染风险区域，包括门急诊大厅、挂号和缴费窗口、候诊区、普通诊室、心电图室、超声科和其他功能检查室等区域；

c)高度环境污染风险区域，包括采血室、换药室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科诊室、妇科诊室、感染性疾病诊室、肠道门诊、发热门（急）诊、门急诊手术室、口腔科、血透室、内镜室等区域。

8.5.2 卫生间环境及物体表面的清洁和消毒，工作人员在开始清洁、消毒前，应穿戴好必要的个人防护用品。保持卫生间的环境卫生，至少每日清洁或消毒一次，遇污染时随时清洁和消毒。

8.5.3 可使用 WS/T 512 描述的方法对环境清洁、消毒的依从性进行评估。环境微生物评估方法按 GB 15982 执行。8.6空气净化

8.6.1 空气净化措施应符合 WS/T 368 的要求。8.6.2 普通诊室首选自然通风，自然通风不良可采用机械通风、集中空调通风系统、循环风紫外线空气消毒器或其他合格的空气消毒器。应根据产品特性、使用区域空间大小配置适宜的消毒器。

8.6.3 诊治经空气或飞沫传播疾病的患者时，其诊室宜采用安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统，或使用空气净化消毒设备。有条件的医疗机构，可使用负压隔离诊室。8.7呼吸道卫生

8.7.1 宜在就诊和等候就诊区域张贴呼吸卫生宣传画，发放或播放宣传资料。

8.7.2 对有呼吸道症状的患者，当其能够耐受时，应指导其戴口罩。8.7.3 应避免与有呼吸道症状患者的不必要近距离（＜1m）接触。8.7.4 有呼吸道症状的工作人员在工作期间需戴外科口罩。

9、基于传播途径的预防措施

9.1 宜早期识别有呼吸道症状、腹泻、皮疹、引流伤口或皮肤损伤等可能有活动性感染的患者。

9.2 应在标准预防的基础上，遵循 WS/T 311 的规定，根据疾病的传播途径，采取以下相应的隔离与防护措施：

a)接触传播的隔离与预防：对经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染，及存在大小便失禁、伤口引流、分泌物、压疮、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，应采取接触传播的隔离与预防措施。

b)飞沫传播的隔离与预防：对 WS/T 311 中规定的情况及 A 群链球菌感染治疗的最初 24h 内，应采取飞沫传播的隔离与预防措施。宜将患者安置于房门可关闭的诊室，特别是剧烈咳嗽和痰多的患者；患者病情容许且能耐受时应戴外科口罩，并执行呼吸道卫生/咳嗽礼仪。

c)空气传播的隔离和预防：对 WS/T 311 中规定的情况及播散型带状疱疹等疾病的患者或免疫缺陷并局部患有带状疱疹的患者，应做好空气传播的隔离和预防措施。接诊此类患者的诊室宜与普通诊室分开，并将患者安置于房门可关闭的单间。有条件的医疗机构，宜尽快将患者安置于负压隔离诊室。患者病情容许且能耐受时应戴外科口罩，并执行呼吸道卫生/咳嗽礼仪。

10、医疗废物处置

10.1 应符合《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，对医疗废物进行分类、密闭运送，相关登记保存 3 年。

10.2 门急诊公共区域应放置生活垃圾桶，内装黑色垃圾袋。但特殊科室如采血室、注射室等患者可能丢弃医疗废物的区域应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋。

10.3 门急诊换药室、采血室、注射室、耳鼻喉科诊室、妇科诊室、感染性疾病科诊室、肛肠科诊室、泌尿外科诊室等可能进行诊疗操作的房间应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋。10.4 普通诊室宜放置生活垃圾桶。

10.5 放置生活垃圾桶或医疗废物桶的区域应有醒目、清晰的标识。

附录A（规范性附录）

门急诊医院感染管理相关制度

门急诊医院感染管理相关制度包括以下内容：

a）门急诊医院感染管理小组及其职责；

b）门急诊医院感染管理制度；

c）门急诊医疗保健相关感染病例报告制度；

d）门急诊医务人员培训制度；

e）医务人员手卫生制度；

f）门急诊清洁和消毒制度；

g）门急诊预检分诊制度；

h）门急诊隔离制度；

i）门急诊个人防护制度；

j）门急诊医疗废物管理制度；

k）门急诊职业暴露报告处置制度。

附录B（规范性附录）

接触不同传播途径感染时医务人员个人防护用品的选择

接触不同传播途径感染时医务人员个人防护用品的选择要求见表B.1。

第四篇：医院感染管理制度

医院感染管理制度

医院感染管理制度

(一)医院感染概述

1.医院感染的概念

医院感染，也称为医院内获得性感染或医疗保健相关感染，是指住院病例在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

2.医院感染的种类

医院感染的分类方法有很多种。如果根据医院感染发生的部位不同，可将医院感染共分为12类：下呼吸道、伤口、泌尿道、胃肠道、血液、皮肤软组织、骨与关节、生殖道、中枢神经系统、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。

根据医院感染发生部位的不同，可将医院感染分为呼吸道感染、泌尿道感染、手术切口感染、血液感染等。

其中，呼吸道发生的医院感染病例,占全部医院感染病人的半数以上，表明呼吸道在医院感染中具有高发的普遍特性,在医疗过程中要注意加强对这些部位保护,做好预防和消毒工作,减少引起该部位感染的操作。

可采取的措施有：保持病室内空气洁净新鲜,提高机体防御能力,保护和隔离易感者;加强空气和医疗器械的消毒灭菌处理,及时隔离感染患者,隔离传染病患者;减少病室内人员流动。

尿道感染主要是细菌侵入泌尿道引起的炎症,80%的医院的泌尿道感染与导尿有关，无菌操作不严格,导致导尿管污染或将尿道外口周围细菌植入膀胱;长期留置导尿管,留置时间越长,感染率越高。

因此,消毒和无菌操作应达到规范化、标准化。根据感染人群的不同可分为病人发生的感染和医务人员感染等;根据引起医院感染病原体来源的不同进行分类,将医院感染分为外源性感染和内源性感染。

内源性的医院感染又称自身医院感染,是指在医院内由于各种原因,病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。外源性的医院感染也称交叉感染,是指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。

3.医院感染的发生原因

主要原因包括：①不合理使用抗生素和抗菌制剂;②消毒、隔离和灭菌不严格;③院内交叉感染;④临床诊疗方式的改变;⑤人口老龄化;⑥领导缺乏重视。

4.医院感染的判断标准

下列情况属于医院感染：

①无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染;

②本次感染直接与上次住院有关;

③在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染;

④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染;

⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染;

⑥医务人员在医院工作期间获得的感染。

下列情况不属于医院感染：

①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现;

②由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现;

③新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等;

④患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

5.医院感染的特点

(1)医院中病原体种类繁多、来源广泛：近年来我国医院感染革兰阴性杆菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为常见病原体;革兰阳性球菌以葡萄球菌属、肠球菌属为主。不同年份观察革兰阳性球菌呈逐年增加趋势，但革兰阴性杆菌仍是医院感染的主要致病菌。

(2)流行的菌株具有耐药性，难以治疗：控制病原体耐药性的播散主要包括3个环节：减少不合理的抗生素处方;加强环境卫生控制;监测耐药菌株抗性的发展趋势。

(3)污染环节多，控制难度大：医院作为一个特殊的环境，在从事医疗、预防、保健等工作过程中，会产生大量医疗废水、废气和医疗废弃物等污染物，这些污染物携带有大量致病微生物和化学有害物，对这些废物的收集、处理稍有不慎，必然会危害人们的健康。

(4)易感人群集中，抵抗力低，病死率高：调查发现，随着患者年龄的增大和住院天数的延长，医院感染病死率增高。我们认为这与老年前期和老年患者往往病情较重、抗感染能力低下、住院天数延长及感染机会增加有关。

6.医院感染的危害性

①延长住院期限，增加费用;②加重病情，增加病死率;③扩大传播。医院的菌株具有耐药性，易使社会人群受到感染;④医院中工作人员的感染问题比较严重，如乙型肝炎、肺结核、SARS等。据相关统计显示，接触血液机会高的科室如外科、检验科、口腔科，乙型肝炎感染率高达30%～50%。

(二)我国医院感染管理的现状、发展及监测的常用指标

1.我国医院感染管理的现状、发展

医院感染管理就是按照医院在医疗、诊断过程中不断出现的感染等客观规律，运用有关的理论和方法对医院感染现象进行计划、组织和控制活动，以提高工作效率、减少感染发生。医院感染管理是医院质量管理的重要内容之一，也是医疗安全最重要的一环。

我国医院感染管理工作起步虽然较先进国家相对滞后，但是随着医学科学的迅速发展和医疗技术的进步，医院感染的研究发展速度也非常快，医院感染管理学逐步形成，并形成其自身的特点，包括明确的医院感染管理学概念、范畴、研究内容、基本理论和应用实践等，形成了一门独立的综合性边缘交叉学科，主要研究医院感染发生、发展、预防和控制的客观规律。

我国制定了很多有关医院感染控制和管理的规章性文件,如2001年制定的《医院感染诊断标准(试行)》。

“十一五”;期间先后颁布了数十部相关文件,如《医院感染管理办法》《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》《医院感染暴发报告及处置管理规范》和《医院感染监测规范》等。

标志着我国的医院感染管理工作也已经逐步向规范化和标准化发展。对过去一些管理规定和监控办法做了较大的调整和完善。在医院管理的诸多环节中，医院感染管理直接体现了医院的医疗、护理质量，影响着医院的生存和发展。

卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》中对医院感染管理制度作了详细的规定：

(1)医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;

(2)定期讨论在贯彻医院(医院感染部分)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

(3)医院感染管理部门：住院床位总数在100

张以上的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。

(4)医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

(5)将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

(6)建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

(7)医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

(8)执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

(9)应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

医院感染管理制度范本

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

病房感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。

门诊、急诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。

3、病人用的所有用物都要进行相应的处理。

4、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。

5、建立日常清洁制度。

6、各诊室要有流动水洗手设备。

7、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。

8、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。

9、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。

10、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。

11、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

12、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。

13、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。

口腔科医院感染管理制度

一、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应分开设置。

使用的口腔诊疗器械必须符合以下要求：

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一清洗一消毒或者灭菌”;的要求。

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。

5、牙科手机及其它耐湿热需要灭菌的口腔诊疗器械，采用压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌。

二、医护人员应严格执行标准预防的原则，进行口腔诊疗操作时，必须戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜或防护面罩，每次操作前及操作后必须严格洗手或手消毒。

三、医务人员戴手套操作时，每诊疗一个病人应当更换一副手套并洗手或手消毒。

四、在拍小牙片时，医务人员应认真洗手，戴一次性手套进行操作，要求患者在拍片前认真洗手或戴一次性手套将牙片放入指定位置。

五、每次治疗前和结束后，应及时踩脚闸冲洗管腔30s，有条件时使用防回吸牙科手机或配备管腔防回吸装置。

六、口腔诊疗过程中产生的感染性废物，装入黄色医疗废物袋中，扎紧袋口，标签注明。

一次性无菌口腔治疗盒中的镊子、探针等锐器物用后放入专用的利器盒内。

七、口腔诊疗区域内环境应当保持整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁消毒;

每日定时通风或进行空气净化;有污染时及时进行清洁、消毒处理，每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

八、对选用化学方法进行浸泡消毒或灭菌的器械在使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。

第五篇：医院感染管理制度

医院感染散发的报告与控制

第三十二条 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负 责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

第三十三条 科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护 士查找感染原因，采取有效控制措施。

第三十四条 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

第二节医院感染流行、暴发的报告与控制 第三十五条 医院感染流行、暴发的报告：

一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。

二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国 医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。

三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务 院卫生行政部门。

四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。第三十六条 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显 著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员 等进行病原学检查。

3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必 要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施 的效果综合做出判断。

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与 控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：

1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；

3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行 调查并采取相应控制措施。

六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。