第一篇：苏州燃气集团横山储罐场生活区办公楼“6·11”重大 液化石油气爆炸事故调查报告
苏州燃气集团横山储罐场生活区办公楼“6·11”重大 液化石油气爆炸事故调查报
告
2013年6月11日7时26分，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼发生液化石油气泄漏爆炸事故，造成11人死亡，9人受伤入院救治，其中1名伤员伤势严重，经抢救无效于6月20日死亡，直接经济损失1833万元。
事故发生后，国家安监总局与江苏省委、省政府高度重视。国家安监总局杨栋梁局长，局党组副书记、副局长王德学立即派员赴现场指导应急处置和调查处理，总局监管二司和应急救援中心多次对事故调查进行指导和督办。江苏省罗志军书记、李学勇省长批示要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作，并查明事故原因，采取有效措施，坚决防止重特大事故发生。李学勇省长、缪瑞林副省长率省公安、住建、安监等部门负责人迅速赶赴现场，指导应急救援、善后处理和事故调查工作。省委常委、苏州市委书记蒋宏坤，苏州市市长周乃翔也在第一时间调集指挥救援力量赶赴现场救援处置。
根据省委、省政府和国家安监总局领导的批示指示精神要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，省政府成立了由省安监局局长王向明任组长，省监察厅、公安厅、住建厅、安监局、总工会和苏州市人民政府有关负责同志等参加的省政府苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼“6？11”重大液化石油气爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），及时开展事故调查工作。事故调查组同时邀请省人民检察院派员参加，并聘请了全国燃气、爆炸、建筑结构、特种设备等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）横山液化石油气储罐场（以下简称“储罐场”）
隶属于苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司，位于苏州市虎丘区滨河路苏福路交界处。
储罐场分为生产区和生活辅助区两个部分。生产区储罐现有100m卧罐10只、400m球罐2只、10m液化石油气残液罐1只（已经停用），以及相应的生产工艺设施。储存规模为1810m，最大储存量为760吨，年灌装能力为3万吨。3
333生活辅助区主要由综合办公楼、配电间、空压机房、锅炉房、消防水池、液化石油气钢瓶检测站、汽车修理厂等建筑。
1、横山储罐场生活区综合办公楼(以下简称“综合办公楼”)1982年与储罐场生产区同步建成投用，为3层砖混结构楼房，建筑面积529 m，结构设计符合74年《砌体结构设计规范》要求，设计、施工和验收资料完整。
1996年进行改扩建，在原有建筑的东北侧增加2间3层建筑，增加面积109.4m，结构设计符合89年《砌体结构设计规范》要求。
改扩建完成后，总建筑面积为638.41m,房屋结构与原设计图纸、施工和竣工资料一致。综合办公楼一楼设有职工餐厅、厨房、食堂储藏室和汽修厂员工更衣室，二楼是罐场、钢瓶检测站办公室、会议室，三楼为送气中心办公室、送气工更衣室、罐场职工更衣室，值班室（含夜间值班）及职工活动室。
经现场核查，综合办公楼与储罐最小间距为69m，符合现行规范不小于50m的要求。
2、厨房和储藏室
厨房和储藏室净高约3.15m，总面积为34m，其中厨房和储藏室各占约17m，厨房和储藏室北侧各有2.4m×1.8m窗。厨房有两扇门，一扇门通向东侧储藏室(据厨房工作人员反映，该门一般不关闭)，另一扇门通向南侧打饭打菜间。
厨房内有双眼大锅灶和双眼家用燃气灶各一台，抽油烟机一台、日光灯两盏，储藏室内电器设备有电冰箱一台、日光灯两盏。
3、锅炉房液化石油气管道
1982年罐场建设时，锅炉房液化石油气引自储罐场5号储罐，管道自储罐区围墙至锅炉房以架空方式敷设，进入锅炉房管道有阀门控制，有竣工资料。
1987年初，5号罐开罐检验、停止运行，苏州市煤气公司将向锅炉房供气的储罐由5号罐改为4号和6号罐。5号罐为残液罐，残液罐液相经加热气化后向锅炉房供气，5号罐改为4号和6号罐后，供气状态未发生改变，不影响燃烧设备的使用。事故发生时6号罐已处于开罐检修状态，未投入使用，锅炉房液化石油气管道与4号罐连接。
4、厨房液化气管道
综合办公楼自1982年建成后，厨房就开始使用管道液化石油气。1996年综合办公楼扩建，厨房向北移位，缩短了厨房内的液化石油气管道。
厨房液化气用DN25管道以架空方式接自锅炉房液化石油气管道在厨房西北角穿墙引入，管道进墙后连接角阀、调压器，调压后的低压液化石油气采用橡胶软管方式与灶具连接。
（二）苏州燃气集团有限责任公司
该公司是苏州市属大型国有独资企业，主要承担苏州市区液化石油气、人工煤气、管道天然气供应业务，以及燃气工程设计、管网建设等。该公司于1996年由原苏州市煤气公司、苏州液化气厂筹建处、苏州市二期煤气工程筹建处合并组建而成。液化气经销分公司是苏州燃气集团有限责任公司下属单位。
（三）苏州市城市建设投资发展有限公司
市属国有企业，主要承担苏州市城市基础设施建设及投融资管理，是苏州燃气集团有限责任公司的上级主管单位。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
22013年6月11日7时20分左右，罐场和送气中心部分参加节日（端午节小长假）加班的职工先后有19名职工到达综合办公楼，都在办公室或在更衣室更衣。7时24分45秒，包冬青（系食堂管理员包菊根之子）驾车停靠在综合办公楼东侧楼下，下车后向南走开，包菊根下车后于7时25分02秒进入食堂储藏室和厨房间东侧门，1分钟后即7时26分02秒，在该小轿车停放位置西侧、综合办公楼东侧厨房位置突然发生爆炸，当场造成该综合办公楼整体坍塌，包括包菊根在内的楼内20人被埋压。
（二）应急救援及现场处置情况
苏州市119指挥中心于6月11日7时29分53秒接到电话报警，按省、市领导指示，苏州市公安局、市消防支队等500多名消防官兵和公安干警等立即前往救援；7时35分左右，居住在罐场附近的该公司运行工吴福明得知爆炸后立即赶到公司事故现场，发现从4号储罐通往食堂厨房管道燃气阀门处于打开状态，立即关闭阀门，此时储罐场附近的其他职工人员迅速参与现场抢救，并与公安消防人员一起救出部分被埋压人员，在30分钟内就成功救出7名被埋压人员。经过事故单位反复核对被埋压人员，最后确认共有20人被埋压；同时，公安消防和卫生等部门全力搜救，截至6月11日17时45分，被埋压的20名职工全部找到并先后送往医院救治。
（三）善后处理情况
当地党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，共成立12个包保安抚工作组，对12名遇难者家属实行包保帮扶，12名遇难者遗体已全部火化，遇难者理赔已全部完成，保持了社会稳定。
事故发生后共有9名受伤人员入院治疗，卫生部门成立了一对一的医疗救治小组。目前，除1名伤员因伤势严重，经抢救无效死亡外，已有6人出院，还有2名受伤人员无生命危险，正在医院接收康复治疗。
三、现场调查情况(一)爆炸部位分析
根据现场勘查、监控视频显示和食堂负责人包菊根（已亡）前胸有明显爆炸伤害痕迹分析，判定爆炸发生在该建筑物一层，爆炸中心位置在厨房。
（二）爆炸物质分析
经现场反复搜寻，除液化石油气管道和液化石油气钢瓶外，未发现存有其他爆炸物和易燃易爆物品，根据对爆炸现场的勘验，该爆炸符合气体爆炸特点，确定爆炸物质为液化石油气。
（三）燃气泄漏点分析
在排除现场液化石油气钢瓶、液化石油气管道和点火棒泄露的情况下，查明事发前4号储罐通向锅炉房和食堂的液化石油气气相管道控制阀、厨房内调压器前的角阀、大锅灶灶头控制阀均处于不同程度的开启状态。且发现大锅灶锅内有蒸煮过的藕、粽子的事实，可以判定事发前厨房大锅灶正处于使用状态，泄漏点是微开的大锅灶灶头。
（四）燃气使用
1、管理制度。向锅炉房、厨房供气的储罐区控制阀门由罐场运行人员每天上午上班打开，下午下班关闭；厨房内及锅炉房燃气阀门由食堂负责人负责管理。
2、食堂管理。食堂有4位工作人员，分别是包菊根、张娟英、邹正妹和蒲建芬，食堂只供应一顿午餐，包菊根每天上午7时30分上班、16时30分下班，另外3位轮流上班，每天两人，上班时间是8时到13时左右。出入厨房有2扇门，只有4位食堂工作人员有出入厨房的钥匙。
3、厨房6月10日工作情况。为改善端午节当班职工生活，食堂负责人包菊根安排购买了藕、糯米和冰糖。6月10日10时30分左右张娟英做完午餐后，关闭厨房燃气阀门。12时左右包菊根安排张娟英、邹正妹把糯米塞进总共35节藕里（未加冰糖），13时左右，包菊根和张娟英把藕和粽子分别放到3个托盘上，一同放进厨房外的电蒸饭箱内，由张娟英打开电源蒸煮，然后张娟英和邹正妹关闭了厨房内的燃气阀门后下班回家。后续工作由包菊根负责。
从张娟英下班前将没有加糖的藕放在厨房外电蒸饭箱蒸煮，到爆炸后现场发现厨房大锅灶锅内有含糖成分的藕、粽子的事实，加上食堂厨房钥匙只有食堂工作人员保存，6月10日13时后食堂只有包菊根一人的情况推断，藕及粽子在电蒸饭箱蒸煮后，又由包菊根继续在厨房大锅灶上做了进一步加工。
（五）液化石油气泄漏原因分析
根据苏州市公安局虎丘分局提供的资料：包菊根于6月10日13时30分把厨房东门上锁后，该门至6月11日7时25分期间无人员进入厨房。由此断定，包菊根6月10日13时30分后由食堂餐厅的门进出厨房，16时30分下班离开单位时未切断厨房阀门，液化石油气应该是6月10日16时30分后的某个时刻通过灶头泄漏。
通过以上的分析，可以形成一个完整的液化石油气泄漏通路，包菊根6月10日下午煮藕，下班离开厨房时未切断厨房液化石油气气路，灶头火焰意外熄灭，造成液化石油气通过灶头泄漏；储罐运行工范永进在下班时未关闭储罐区通向锅炉房和厨房的气相阀门，使液化石油气通过厨房大锅灶灶头漏出。
经江苏省产品质量监督检验研究院对4号储罐液化石油气样品检测，气质符合国家相关标准，可以排除液化石油气质量问题造成灶头火焰熄灭的可能。
（六）引爆源
现场视频录像显示，6月11日7时25分，包菊根下车后从进入储藏室到爆炸发生相隔1分05秒，推断是包菊根进入厨房后处置不当，触动电器开关产生电火花引起爆炸。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
包菊根进入可燃气体浓度达到爆炸极限范围的厨房后处置不当，触动电器开关产生引爆源引起爆炸。
事故的主要原因：包菊根未遵守《职工食堂管理制度》有关安全用气的规定，致使大锅灶灶头意外熄火后长时间泄漏；值班运行工范永进违反《运行工岗位责任制》规定，6月10日下班时，未按规定关闭通向生活辅助区锅炉房和厨房供气管道的阀门，导致厨房液化石油气连续泄漏。造成重大人员伤亡的重要原因：事发时正处于职工集中上班时间，职工进入综合办公楼更衣和办公。而综合办公楼建筑形式为砖混结构，爆炸产生的冲击波破坏了房屋的承重结构，导致综合办公楼坍塌。
（二）间接原因
1、燃气安全使用培训教育不到位。食堂负责人忽视燃气安全使用规定，疏忽大意，夜间长时间无人值守蒸煮食物。
2、安全管理制度不落实。储罐场对食堂有值班巡查制度，但未得到认真落实。储罐场运行工违反操作规程，未按规定关闭管道阀门，无人及时监督检查和制止。
3、储罐场安全管理存在盲区。储罐场负责人及安全管理人员未认真履行安全管理职责，忽视对食堂安全管理工作，未定期检查食堂安全管理工作情况，及时发现安全隐患和事故苗头。
4、有关行政主管单位和燃气行业管理部门安全监管不到位。
（三）事故性质
经调查认定，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼“6？11”重大液化石油气爆炸事故是一起安全生产责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员
1、包菊根，食堂负责人。未认真履行食堂的安全管理职责，6月10日下午下班前，违反操作规程，未按规定关闭灶具开关并切断食堂燃气阀门，6月11日上午上班时，发现燃气泄漏后又处置不当，从而引发爆炸，对事故的发生负有直接责任。
2、范永进，当班运行工。不认真执行操作规程要求，6月10日下午下班时，玩忽职守，未按规定关闭通往生活区供气管道的阀门，也没有卸压关闭紧急切断阀，导致厨房液化气连续泄漏，对事故的发生负有直接责任。
（二）建议给予党纪、政纪处分的人员
1、于小明，中共党员，横山储罐场场长。对横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有盲区死角、食堂安全制度不落实等问题，负有主要领导责任；建议给予党内严重警告、撤职处分。
2、马苏微，液化气经销分公司专职安全经理。未能有效履行工作职责，安全监督检查不到位，未将横山储罐场通往生活区的液化气管道纳入日常管理和检查范围，也未将食堂纳入安全监管范围，对事故的发生负有直接监管责任，建议给予撤职处分。
3、丁玉富，中共党员，液化气经销分公司副总经理。对横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。
4、陈静，中共党员，液化气经销分公司常务副总经理（主持全面工作）。对横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。
5、徐健，苏州燃气集团生产安全部专职安全员。履行职责不到位，未有效落实对横山储罐场的安全监管，未将横山储罐场生活区纳入安全监管范围；安全监督检查不到位，未发现横山储罐场安全管理制度执行不到位的问题，对事故的发生负有重要监管责任，建议给予记大过处分。
6、王战平，中共党员，苏州燃气集团生产安全部副经理。对液化气经销分公司横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，未能及时发现和纠正，对此负有重要监管责任,建议给予党内严重警告、记大过处分。
7、葛树宝，中共党员，苏州燃气集团生产安全部经理。对液化气经销分公司横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，负有重要监管责任，建议给予党内严重警告、记大过处分。
8、袁景元，中共党员，苏州燃气集团常务副总经理。对所分管的液化气经销分公司横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、记大过处分。
9、张振强，中共党员，苏州燃气集团总经理。对下属单位液化气经销分公司横山储罐场发生的爆炸事故，负有领导责任。建议给予党内警告、记过处分。
10、许维，中共党员，苏州市燃气管理办公室主任。作为全市燃气行业管理职能部门的负责人，对事故发生负有一定的监管不到位责任，建议给予行政记过处分。
11、董彩林，中共党员，苏州市燃气管理所所长。燃气管理所是全市燃气行业的执法主体部门，负有对燃气行业进行检查、稽查的职责。作为燃气管理所的负责人，对事故发生负有一定的监管不到位责任，建议给予行政记过处分。
12、张永清，中共党员，苏州城市建设投资发展有限公司党委书记、董事长。作为苏州燃气集团的上级主管单位主要负责人，对事故的发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。
13、邱晓翔，中共党员，苏州市住建局副局长。作为分管燃气管理办公室、燃气管理所的局领导，对事故发生负有一定的监管不到位的领导责任，建议给予诫勉谈话。
（四）相关处罚及问责建议
1、建议依据有关法律法规，由苏州市安监局按上限对苏州市燃气集团及相关责任人员给予相应的行政处罚，并将结果报省安委办。
2、责成苏州市政府向省政府作出深刻的书面检查。
六、事故防范措施建议
（一）切实加强企业安全生产主体责任的落实。燃气生产经营单位要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人责任制，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，建立健全安全管理机构和安全责任体系，健全完善燃气生产经营单位安全管理制度和操作规程，并严格贯彻执行，严格监督检查。要加强设备养护维修，进一步落实燃气经营单位安全生产主体责任，坚决防止各类事故发生。
（二）切实加强生活辅助区隐患排查治理。在强化生产区安全管理的同时，要加大燃气行业生活辅助区隐患排查，要将事故隐患排查治理工作与建立长效管理机制相结合，进一步健全完善隐患排查治理工作机制。认真建立隐患排查台帐，全面开展自查自纠活动。对一般事故隐患，要立即组织整改落实，对重大事故隐患，要及时主动上报。对危险性较大的工程项目，要加大隐患排查力度，全面排查治理各类生产安全隐患，做到早发现、早报告、早排除，全力维护安全稳定，确保燃气行业安全生产。同时，要进一步完善事故应急救援预案，加强应急演练，提高应对突发事故的能力。
（三）广泛开展宣教活动，提高全民安全意识。燃气安全使用常识的宣传是一项长期工作。许多用气单位、职工和广大人民群众对燃气的危险性认识不足，普及安全使用燃气常识十分重要。各级行业管理部门和燃气企业要充分利用广播、电视、报纸等新闻媒介，采取文艺宣传、课外辅导、科普教育、知识竞赛、发放安全手册等多种方式宣传燃气安全使用常识。推广使用燃气安全报警系统，提高燃气安全技防能力。加大燃气安全宣传和行业技能培训，通过典型案例分析，多渠道进行安全用气宣传，全面提高燃气经营者、管理者、监管人员、从业人员和广大人民群众的安全意识，提高燃气行业从业人员技能水平和广大人民群众安全用气能力。
（四）加大监管执法力度，严打违法违规行为。苏州市政府及住建部门、苏州城市建设投资发展有限公司和其他相关部门要切实落实燃气的安全监管职责，进一步健全并层层落实安全生产责任制。燃气行业管理部门要健全燃气安全管理体系，从基层基础抓起，培养企业安全观念和安全意识，树立良好的安全至上风气，督促企业把安全责任落实到每个岗位、每个员工，切实做好燃气行业的安全管理工作。要对全市燃气领域进行一次全面安全隐患排查整治，同时督促企业定期自查。对燃气企业操作不规范、制度不落实，消防设施不完善、设备设施维护不力等现场存在的安全隐患进行突击检查，要加大执法力度，严格处罚，及时消除安全隐患，杜绝同类事故的发生。
第二篇：苏州燃气集团储罐场生活区办公楼“6.11”液化石油气爆炸事故调查报告
苏州燃气集团储罐场生活区办公楼“6．11”液化石油气爆炸事故调查报
告
2013年6月11日，苏州市发生一起液化石油气泄漏爆炸事故，造成重大人员伤亡和财产损失。根据国家安全生产法律法规的规定，省政府迅即成立事故调查组，按照“四不放过”原则进行了认真细致的调查。近日，国务院安委会办公室审核同意省安委会的事故调查处理意见，省政府批复同意结案。现将调查处理结果予以公布。
一、事故经过
2013年6月11日7时26分，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼发生液化石油气泄漏爆炸事故，造成11人死亡，9人受伤入院救治，其中1名伤员伤势严重，经抢救无效于6月20日死亡，直接经济损失1833万元。
二、事故原因和性质
（一）直接原因。
包菊根进入可燃气体浓度达到爆炸极限范围的厨房后处置不当，触动电器开关产生引爆源引起爆炸。
事故的主要原因：包菊根未遵守《职工食堂管理制度》有关安全用气的规定，致使大锅灶灶头意外熄火后长时间泄漏；值班运行工范永进违反《运行工岗位责任制》规定，6月10日下班时，未按规定关闭通向生活辅助区锅炉房和厨房供气管道的阀门，导致厨房液化石油气连续泄漏。
造成重大人员伤亡的重要原因：事发时正处于职工集中上班时间，职工进入综合办公楼更衣和办公。而综合办公楼建筑形式为砖混结构，爆炸产生的冲击波破坏了房屋的承重结构，导致综合办公楼坍塌。
（二）间接原因。
1.燃气安全使用培训教育不到位。食堂负责人忽视燃气安全使用规定，疏忽大意，夜间长时间无人值守蒸煮食物。
2.安全管理制度不落实。储罐场对食堂有值班巡查制度，但未得到认真落实。储罐场运行工违反操作规程，未按规定关闭管道阀门，无人及时监督检查和制止。
3.储罐场安全管理存在盲区。储罐场负责人及安全管理人员未认真履行安全管理职责，忽视对食堂安全管理工作，未定期检查食堂安全管理工作情况，及时发现安全隐患和事故苗头。
4.有关行政主管单位和燃气行业管理部门安全监管不到位。
（三）事故性质。
经调查认定，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼“6？11”重大液化石油气爆炸事故是一起安全生产责任事故。
三、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见
（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.包菊根，食堂负责人。对事故的发生负有直接责任。
2.范永进，当班运行工。对事故的发生负有直接责任。
（二）建议给予党纪、政纪处分的人员。
1.于小明，中共党员，横山储罐场场长。给予党内严重警告、撤职处分。
2.马苏微，液化气经销分公司专职安全经理。给予撤职处分。
3.丁玉富，中共党员，液化气经销分公司副总经理。给予党内严重警告、撤职处分。
4.陈静，中共党员，液化气经销分公司常务副总经理（主持全面工作）。给予党内严重警告、撤职处分。
5.徐健，苏州燃气集团生产安全部专职安全员。给予记大过处分。
6.王战平，中共党员，苏州燃气集团生产安全部副经理。给予党内严重警告、记大过处分。
7.葛树宝，中共党员，苏州燃气集团生产安全部经理。给予党内严重警告、记大过处分。
8.袁景元，中共党员，苏州燃气集团常务副总经理。给予党内严重警告、记大过处分。
9.张振强，中共党员，苏州燃气集团总经理。给予党内警告、记过处分。
10.许维，中共党员，苏州市燃气管理办公室主任。给予行政记过处分。
11.董彩林，中共党员，苏州市燃气管理所所长。给予行政记过处分。
12.张永清，中共党员，苏州城市建设投资发展有限公司党委书记、董事长。给予行政警告处分。
13.邱晓翔，中共党员，苏州市住建局副局长。给予诫勉谈话。
（三）相关处罚及问责建议。
1.建议依据有关法律法规，由苏州市安监局按上限对苏州市燃气集团及相关责任人员给予相应的行政处罚，并将结果报省安委办。
2.责成苏州市政府向省政府作出深刻的书面检查。
四、事故防范措施建议
（一）切实加强企业安全生产主体责任的落实。燃气生产经营单位要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人责任制，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，建立健全安全管理机构和安全责任体系，健全完善燃气生产经营单位安全管理制度和操作规程，并严格贯彻执行，严格监督检查。要加强设备养护维修，进一步落实燃气经营单位安全生产主体责任，坚决防止各类事故发生。
（二）切实加强生活辅助区隐患排查治理。在强化生产区安全管理的同时，要加大燃气行业生活辅助区隐患排查，要将事故隐患排查治理工作与建立长效管理机制相结合，进一步健全完善隐患排查治理工作机制。认真建立隐患排查台帐，全面开展自查自纠活动。对一般事故隐患，要立即组织整改落实，对重大事故隐患，要及时主动上报。对危险性较大的工程项目，要加大隐患排查力度，全面排查治理各类生产安全隐患，做到早发现、早报告、早排除，全力维护安全稳定，确保燃气行业安全生产。同时，要进一步完善事故应急救援预案，加强应急演练，提高应对突发事故的能力。
（三）广泛开展宣教活动，提高全民安全意识。燃气安全使用常识的宣传是一项长期工作。许多用气单位、职工和广大人民群众对燃气的危险性认识不足，普及安全使用燃气常识十分重要。各级行业管理部门和燃气企业要充分利用广播、电视、报纸等新闻媒介，采取文艺宣传、课外辅导、科普教育、知识竞赛、发放安全手册等多种方式宣传燃气安全使用常识。推广使用燃气安全报警系统，提高燃气安全技防能力。加大燃气安全宣传和行业技能培训，通过典型案例分析，多渠道进行安全用气宣传，全面提高燃气经营者、管理者、监管人员、从业人员和广大人民群众的安全意识，提高燃气行业从业人员技能水平和广大人民群众安全用气能力。
（四）加大监管执法力度，严打违法违规行为。苏州市政府及住建部门、苏州城市建设投资发展有限公司和其他相关部门要切实落实燃气的安全监管职责，进一步健全并层层落实安全生产责任制。燃气行业管理部门要健全燃气
安全管理体系，从基层基础抓起，培养企业安全观念和安全意识，树立良好的安全至上风气，督促企业把安全责任落实到每个岗位、每个员工，切实做好燃气行业的安全管理工作。要对全市燃气领域进行一次全面安全隐患排查整治，同时督促企业定期自查。对燃气企业操作不规范、制度不落实，消防设施不完善、设备设施维护不力等现场存在的安全隐患进行突击检查，要加大执法力度，严格处罚，及时消除安全隐患，杜绝同类事故的发生。
第三篇：吉林省吉煤集团通化矿业集团公司宝贝八宝煤业公司“3.9”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告
吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3．29”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告
2013年3月29日21时56分，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司（以下简称八宝煤矿）发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难（企业瞒报遇难人数7人，经群众举报后核实）、12人受伤，直接经济损失4708.9万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，李克强总理、张高丽副总理和杨晶、王勇国务委员作出重要批示，对做好事故抢险救援、调查处理、核查瞒报责任和加强安全生产工作等提出了明确要求。根据中央领导同志的重要批示要求，国家安全监管总局及时派员赶赴事故现场，协助指导地方开展抢险救援、善后处臵等工作，并组织开展了事故调查的相关工作。
依据国家有关法律法规，并报经国务院批准，4月7日成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁为组长，国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、全国总工会、国家能源局、吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3．29”特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作，并聘请有关专家参与了事故调查。
4月1日，该矿不执行吉林省人民政府禁止人员下井作业的指令，擅自违规安排人员入井施工密闭，10时12分又发生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受伤，直接经济损失1986.5万元。鉴于八宝煤矿“4．1”重大瓦斯爆炸事故发生在同一煤矿，且是处理同一火区过程中发生的事故，为彻底查清事故原因和严肃追究责任，事故调查组对八宝煤矿“4．1”重大瓦斯爆炸事故一并进行了调查处理（在对事故有关责任人员及责任单位的处理建议中一并加以了考虑）。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录，分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
（一）矿井概况。
八宝煤矿隶属于吉林省煤业集团有限公司（以下简称吉煤集团）通化矿业（集团）有限责任公司（以下简称通化矿业公司）。吉煤集团是吉林省属国有独资企业，法定代表人为董事长袁玉清。
八宝煤矿为原通化矿务局砟子煤矿，2004年更名为松树镇煤矿八宝采区，2007年进行改扩建时，更名为吉林八宝煤业有限责任公司。该矿工商营业执照、煤炭生产许可证、安全生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均在有效期内，采矿许可证的企业名称未变更，仍为通化矿务局松树镇煤矿八宝采区。
（二）矿井煤层赋存和开采情况。
八宝煤矿有6个可采煤层，煤层自燃倾向性等级均为II类，属自燃煤层，为高瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性。
该矿采用立井开拓，共有5个井筒，发生事故前有5个生产采区（其中1个综采区和4个水采区）。该矿目前最深开拓标高已达到-780米水平，超出采矿许可证许可的-600米水平。
事故发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区。-416采区工作面采用自然垮落法管理顶板，埋管抽放采空区瓦斯。
（三）生产能力核定情况。
2010年12月，八宝煤矿经改扩建竣工后，生产能力由120万吨／年扩至180万吨／年。2011年，吉煤集团申请重新核定包括该矿在内的7处煤矿生产能力。同年10月，吉林省人民政府召开专题会议，要求省能源局会同相关部门对吉煤集团申请事项进行重新核定。同年12月，吉林省能源局违反•关于进一步加强煤矿建设项目安全管理的通知‣（发改能源„2010‟709号）“改扩建煤矿项目投产后5年内不得通过能力核定来提高生产能力”的规定，违规核定批复该矿生产能力由180万吨／年提高到300万吨/年。在事故发生时，井下有5个采区、5个采煤工作面、24个掘进工作面。
（四）-416采区采空区防灭火管理情况。八宝煤矿采用采后封闭注惰气防止煤层自然发火。由于煤层倾角大（55°左右），留设的6米宽区段隔离煤柱在工作面回采后垮落，导致上下区段采空区相通，不能起到有效隔离采空区的作用；同时-250石门密闭附近巷道压力大，密闭周边存在裂隙，导致向采空区漏风；该区域在封闭采空区后仅注过一次氮气，未根据采空区内氧气含量上升的异常情况及时补充注氮，且没有采取灌浆措施；该矿采区防灭火设计中要求-416采区回采前要在-380入风石门和-315回风石门预先构筑防火门，为采区着火时能够及时阻断风流、封闭火区，以防止灾区范围扩大，但该矿回采前未按规定预先构筑防火门。
（五）瓦斯抽采情况。
该矿为高瓦斯矿井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型号为SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在－416采区采用回风巷埋管抽放采空区瓦斯。
二、事故发生经过、抢险救援和瞒报死亡人数核查情况
（一）“3．29”事故发生经过和抢险救援情况。2013年3月28日16时左右，-416采区附近采空区发生瓦斯爆炸，该矿采取了在-416采区-380石门密闭外再加一道密闭和新构筑-315石门密闭两项措施。29日14时55分，-416采区附近采空区发生第二次瓦斯爆炸，新构筑密闭被破坏，-416采区-250石门一氧化碳传感器报警，该采区人员撤出。通化矿业公司总工程师宁连江、副总工程师陈维良接到报告后赶赴八宝煤矿，研究决定在-
315、-380石门及东
一、东
二、东三分层顺槽施工5处密闭。16时59分，宁连江、陈维良带领救护队员和工人到-416采区进行密闭作业。19时30分左右，-416采区附近采空区发生第三次瓦斯爆炸，作业人员慌乱撤至井底（其中有6名密闭工升井，坚决拒绝再冒险作业）。以上3次瓦斯爆炸事故均发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区，未造成人员伤亡。该矿不仅没有按规定上报并撤出作业人员，且仍然决定继续在该区域施工密闭。21时左右，井下现场指挥人员强令施工人员再次返回实施密闭施工作业，21时56分，该采空区发生第四次瓦斯爆炸，该矿才通知井下停产撤人并向政府有关部门报告，此时全矿井下共有367人，共有332人自行升井和经救援升井，截至30日13时左右井下搜救工作结束，事故共造成36人死亡（其中1人于3月31日在医院经抢救无效死亡）。通化矿业公司为逃避国家调查，只上报28人遇难，隐瞒7名遇难人员不报。
（二）“4．1”事故发生经过和抢险救援情况。
“3．29”事故搜救工作结束后，鉴于井下已无人员，且灾情严重，吉林省人民政府和国家安全监管总局工作组要求吉煤集团聘请省内外专家对井下灾区进行认真分析，制定安全可靠的灭火方案，并决定未经省人民政府同意，任何人不得下井作业。4月1日7时50分，监控人员通过传感器发现八宝煤矿井下-416采区一氧化碳浓度迅速升高，通化矿业公司常务副总经理王升宇召集副总经理李成敏、王立和八宝煤矿副矿长王清发等人商议后，违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定派人员下井作业。9时20分，通化矿业公司驻矿安监处长王玉波和王清发分别带领救护队员下井，到-400大巷和-315石门实施挂风障措施，以阻挡风流，控制火情。10时12分，该区附近采空区发生第五次瓦斯爆炸，此时共有76人在井下作业，经抢险救援59人生还（其中8人受伤），发现6人遇难并将遗体搬运出井，井下尚有11人未找到，事故共造成17人死亡、8人受伤。
鉴于该矿井下火区在逐步扩大，有再次发生瓦斯爆炸的危险，经专家组反复论证，吉林省人民政府决定采取先灭火后搜寻的处臵方案。4月3日8时10分左右又发生第六次瓦斯爆炸，由于没有人员再下井，未造成新的伤亡。
（三）瞒报事故死亡人数以及核查情况。
3月30日上午，通化矿业公司董事长兼总经理赵显文、常务副总经理王升宇和八宝煤矿总经理韩成录先后知道“3．29”事故实际井下当时死亡人数达到35人的情况下，赵显文决定隐瞒事故真实死亡人数，并于当日下午向新闻媒体宣布“3．29”事故造成28人死亡、13人受伤。瞒报经过及核查情况如下：
1.瞒报经过。30日凌晨3时左右，通化矿业公司副总经理李成敏依据已搜寻到的28具遇难者遗体，向随后赶到井下的吉煤集团董事长袁玉清报告共发现28人死亡、13人获救升井的情况。凌晨4时30分左右，袁玉清据此向吉林省人民政府领导同志和国家安全监管总局工作组报告有关情况。6时左右，李成敏在井下经过反复勘察核对，发现前期搜寻到的遇难者遗体中有两具未被统计，确认此时已搜寻到30具遇难者遗体，随后向王升宇作了汇报。同时，韩成录等人经核对人数后发现井下应该有5人还未找到，向赵显文作了汇报。赵显文随即组织人员再次入井搜寻，至13时又找到了5具遇难者遗体。
按照赵显文的意见，韩成录等八宝煤矿负责人选择容易做通家属工作的吴非等7人作为瞒报对象。30日20时左右，赵显文责成韩成录想办法为瞒报的7名遇难人员办理火化手续。韩成录通过中间人张玉莲，委托当地太平间经营者陈毅造假办理了7人的死亡证明并火化了尸体。事后，韩成录将有关资料交由该矿财务科与遇难者家属协商私了赔偿等事宜。此外，白山市公安局刑警支队在对遇难者遗体尸检过程中，该局副局长丁倍臣和刑警支队支队长金光军于4月1日知道了事故真实死亡人数，均未向上级领导和有关部门报告。
2.核查情况。4月5日晚，吉林省前期事故调查组接到群众举报电话，提供了被瞒报的5名死亡人员名单。同时，国家安全监管总局也接到了举报电话，随即要求吉林省人民政府再次全面核查事故伤亡情况。吉林省人民政府立即组织人员对两起事故的死亡和受伤人员分别进行核对。6日11时50分，经吉林省人民政府核实，确认企业在“3．29”事故中瞒报死亡人数7人，实际死亡人数为36人。
3.其他情况。经进一步调查，八宝煤矿在2012年还瞒报了5起人员伤亡事故（共死亡6人），均通过私下向死者家属赔偿和伪造死亡证明的方式进行火化处理。
（四）善后处理情况。
按照国务院领导同志的要求，吉林省、白山市人民政府以及吉煤集团、通化矿业公司认真开展伤员救治、遇难矿工家属的安抚和赔偿工作。目前，20名伤员仍在医院接受治疗、伤情稳定，正在恢复之中；遇难矿工善后事宜已处理完毕。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
八宝煤矿忽视防灭火管理工作，措施严重不落实，－4164东水采工作面上区段采空区漏风，煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸，爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。
（二）间接原因。
1.企业安全生产主体责任不落实，严重违章指挥、违规作业。
（1）八宝煤矿对井下采空区的防灭火措施不落实，管理不得力。一是采空区相通。该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱预留不合理，开采后即垮落，不能起到有效隔离采空区的作用，导致上下区段采空区相通，向上部的老采空区漏风。二是密闭漏风。由于巷道压力大，造成-250石门密闭出现裂隙，导致漏风。三是防灭火措施不落实。没有采取灌浆措施，仅在封闭采空区后注过一次氮气，没有根据采空区内气体变化情况再及时补充注氮，导致注氮效果无法满足防火要求。四是未设臵防火门。该矿违反•煤矿安全规程‣规定，没有在-416采区预先设臵防火门。
（2）八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情况下，违规施工密闭。一是违反规程规定进行应急处臵。第一次瓦斯爆炸后，该矿在安全隐患未消除的情况下仍冒险组织生产作业；第二次瓦斯爆炸后，该矿才向通化矿业公司报告。二是处臵方案错误，违规施工密闭。通化矿业公司未制定科学安全的封闭方案，而是以少影响生产为前提，尽量缩小封闭区域，在危险区域内施工密闭，且在没有充分准备施工材料的情况下，安排大量人员同时施工5处密闭，延长了作业时间，致使人员长时间滞留危险区。三是施工组织混乱。该矿施工组织混乱无序，未向作业人员告知作业场所的危险性。四是强令工人冒险作业。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已经逃离危险区，但现场指挥人员不仅没有采取措施撤人，而且强令工人返回危险区域继续作业，并从地面再次调人入井参加作业。
（3）通化矿业公司违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定并组织人员下井冒险作业，再次造成重大人员伤亡事故。
（4）吉煤集团对通化矿业公司的安全管理不力。未认真检查通化矿业公司和八宝煤矿的“一通三防”工作，对该矿未严格执行采空区防灭火技术措施的安全隐患失察，不认真落实防灭火措施，导致了事故的发生；违规申请提高八宝煤矿的生产能力。
2.地方政府的安全生产监管责任不落实，相关部门未认真履行对八宝煤矿的安全生产监管职责。
（1）白山市安全生产监督管理局落实省属煤矿安全监管工作不得力，对八宝煤矿未严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患失察。
（2）白山市国土资源局组织开展矿产资源开发利用和保护工作不得力，未依法处理八宝煤矿越界开采的违法问题，并违规通过该矿采矿许可证的年检。
（3）白山市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，未认真督促检查白山市安全生产监督管理局等部门履行省属煤矿安全监管职责的情况。
（4）吉林省安全生产监督管理局组织开展省属煤矿安全监管工作不到位，将省属煤矿下放市（地）一级监管后，未认真指导和监督检查白山市安全生产监督管理局履行监管职责的情况，且对吉煤集团的安全生产工作监督检查不到位。
（5）吉林省能源局违规开展矿井生产能力核定工作，未认真执行关于煤矿建设项目安全管理的规定和煤矿生产能力核定标准，违规同意八宝煤矿生产能力由180万吨/年提高至300万吨/年。
（6）吉林省人民政府对煤矿安全生产工作重视不够，对省政府相关部门履行监督职责督促检查不到位。对吉煤集团盲目扩能的要求未科学论证。
3.煤矿安全监察机构安全监察工作不到位。
吉林煤矿安全监察局及其白山监察分局组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位，对吉煤集团及八宝煤矿的安全监察工作不到位。
（三）事故性质。
经调查认定，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3．29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4．1”重大瓦斯爆炸事故均为责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.王书龙，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心副主任，负责八宝采区“一通三防”工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
2.吕世武，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心副主任，负责八宝采区安全工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
3.王仁成，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心主任。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
4.李德才，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿常务副经理兼总工程师，负责全矿“一通三防”工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
5.王玉波，吉煤集团通化矿业公司驻八宝煤矿安监处处长，负责监督八宝煤矿安全生产工作。“3．29”事故发生后，违反吉林省人民政府抢险救援指令擅自下井冒险施工作业，造成大量人员再次在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
6.陈维良，吉煤集团通化矿业公司总经理助理兼通风部部长。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险决策并实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
7.宁连江，吉煤集团通化矿业公司总工程师。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险决策并实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
（二）司法机关已采取措施人员。
1.张玉莲，具体负责7名被瞒报死亡人员火化手续的中间人。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月6日被批准逮捕。
2.陈毅，吉林省白山市江源区人民医院太平间承包业主。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。
3.朱凤杰，张玉莲承包队会计。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。
4.陈巍，吉林省白山市殡仪馆火化工。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月11日被刑事拘留。
5.林科，吉林省白山市江源区人民医院医生。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月13日被刑事拘留。
6.孙羽，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副总工程师，协助总工程师负责“一通三防”工作。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
7.刘军，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副经理，负责经营管理工作。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
8.王新江，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副经理，负责安全生产工作。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月4日变更为监视居住，4月7日被取保候审。
9.韩成录，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
10.王立，吉煤集团通化矿业公司副总经理，负责安全生产工作。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
11.王升宇，吉煤集团通化矿业公司党委常委、常务副总经理。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
12.赵显文，吉煤集团通化矿业公司党委常委、董事长、总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和其他严重违纪行为，2013年4月被公安机关立案侦查，目前被吉林省纪委执行“双规”措施。
13.张雨中，吉林省白山市安全生产监督管理局煤炭行业管理办公室主任。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。
14.李士军，吉林省白山市安全生产监督管理局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。
15.王玉玺，吉林煤矿安全监察局白山监察分局监察一室主任。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。
16.徐圣学，吉林煤矿安全监察局白山监察分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。
（三）建议给予党纪、政纪处分人员。
1．孟庆双，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿通风队长，负责通风瓦斯管理、防火密闭施工和管理工作。工作失职，未按照-4164区防灭火设计要求在事故发生采区预先设臵防火门；未及时发现和处理-416至-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。
2．陆万平，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿通风科副科长，负责井下“一通三防”现场管理工作。工作失职，未安排通风队按照设计要求在事故发生采区预先设臵防火门；未及时发现和处理-416至-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
3．王维国，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿通风科科长。工作失职，未认真督促检查八宝煤矿通风队的业务工作，未及时发现和处理-416采区未预先设臵防火门、-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
4．周玉洪，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿抽采科科长，负责瓦斯抽放、注氮防灭火工作。工作失职，组织人员在-4164上区段采空区进行密闭注氮作业后，未根据开采的推进情况和采空区气体的变化情况及时补充注氮，导致注氮效果未满足采空区防火要求。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。
5．余长城，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产技术科科长，负责编制审查采掘作业规程、安全技术措施。工作失职，未认真研究解决该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱做不到有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
6．王汉军，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿安全科科长，负责安全隐患排查工作。工作失职，未认真组织开展安全隐患排查和治理工作，未发现-416采区未预先设臵防火门、-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
7．张振忠，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿充填开采区党总支书记。在事故善后处理过程中，按照八宝煤矿总经理的安排，负责联系办理遇难人员的火化手续，为瞒报的遇难人员办理了虚假的火化手续。对瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
8．王续明，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿工会副主席。参与事故善后处理过程中，按照八宝煤矿总经理的安排，负责联系办理遇难人员的火化手续，在已经知道事故死亡人数超过30人后，未向有关部门报告，并具体联系办理了瞒报遇难人员虚假火化手续。对瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分，按规定程序罢免工会副主席职务。
9．沈兴义，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿党委书记。未认真研究解决该矿工作中存在的重生产、轻安全的问题；对干部职工的安全思想教育不到位；在参与事故善后处理过程中，已知道事故死亡人数超过30人，但未向有关部门报告。对事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
10．祁廷宝，中共党员，吉煤集团通化矿业公司通风部副部长，分管瓦斯治理、防治自然发火管理等工作。指导检查八宝煤矿通风科业务工作不到位；未按规定检查该矿2013年3月22日编制的-4164区防灭火设计，未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
11．闫晓斌，中共党员，吉煤集团通化矿业公司驻八宝煤矿安监处安监站安监员，主持安监站工作。未认真开展对八宝煤矿的安全监察工作，未发现该矿在采空区防灭火管理方面存在的安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予留党察看二年处分。
12．白效朋，中共党员，吉煤集团通化矿业公司安全监管部副部长，分管质量标准化和隐患排查治理工作。指导检查八宝煤矿安全监管科业务工作不力；日常检查工作中，未发现该矿在防灭火技术措施方面存在安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
13．王晓利，中共党员，吉煤集团通化矿业公司安全监管部副部长，分管“一通三防”监管监察工作。指导检查八宝煤矿安全监管科业务工作不力；未认真检查该矿-4164区防灭火设计要求的落实情况，未发现该矿未按要求预先设臵防火门等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
14．陈立柱，中共党员，吉煤集团通化矿业公司安全监管部部长。指导检查八宝煤矿安全监管科业务工作不到位；对分管领导及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
15．吕庆刚,吉煤集团通化矿业公司生产技术部主任工程师。指导检查八宝煤矿生产技术科业务工作不到位；2013年3月28日带队验收该矿质量标准工作时，未发现该矿在防灭火技术措施方面存在安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。
16．管仁代，中共党员，吉煤集团通化矿业公司生产技术部部长。指导检查八宝煤矿生产技术科业务工作不到位；未发现该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱做不到有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
17．李成敏，中共党员，吉煤集团通化矿业公司副总经理。在组织井下人员搜救过程中，已知道死亡人数超过30人，但没有向有关部门报告；参与研究决定组织施工人员下井冒险作业。对“4．1”重大瓦斯爆炸事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
18．王升宇，吉煤集团通化矿业公司党委常委、常务副总经理。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。对事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予开除党籍处分。
19．徐殿生，吉煤集团通化矿业公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业职工安全思想教育和培训工作不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
20．赵显文，吉煤集团通化矿业公司党委常委、董事长、总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪等问题和其他严重违纪行为，2013年4月被公安机关立案侦查，目前被吉林省纪委执行“双规”措施。对事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予开除党籍处分，由吉林省纪检监察机关移送司法机关处理。
21．杨文宣，中共党员，吉煤集团通风部副部长，主持通风部日常工作。指导检查通化矿业公司通风部业务工作不到位；未发现八宝煤矿不严格执行采空区防灭火技术措施等问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
22．邱洪生，中共党员，吉煤集团生产技术部主任工程师，分管采掘工程技术管理工作。未认真学习和掌握水力采煤的回采工艺；未认真研究解决八宝煤矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
23．宋伟，中共党员，吉煤集团生产技术部部长。指导检查通化矿业公司生产技术部业务工作不到位；未认真研究解决八宝煤矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
24．赵宏伟，中共党员，吉煤集团副总工程师兼安全监管部部长。指导检查通化矿业公司安全监管部工作不到位；未发现八宝煤矿在防灭火技术措施方面存在安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过、党内警告处分。
25．李旭，中共党员，吉煤集团副总经理兼总工程师，分管生产技术部、通风部。督促检查分管部门及八宝煤矿开展生产技术管理和“一通三防”工作不到位；对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
26．徐晓东，中共党员，吉煤集团副总经理，分管安全监管部。督促检查分管部门及八宝煤矿开展安全监管工作不到位；对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过、党内警告处分。
27．贾立明，吉煤集团党委委员、总经理。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力；督促检查通化矿业公司及八宝煤矿的安全生产工作不到位；未认真核实事故死亡人数；未认真贯彻落实吉林省人民政府严禁再次下井作业的指令。对事故的发生以及瞒报死亡人数等问题负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
28．张金峰，吉煤集团党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业职工安全思想教育和培训工作不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
29．袁玉清，吉煤集团党委副书记、董事长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力；督促检查通化矿业公司及八宝煤矿落实安全生产责任制工作不力；未认真核实事故死亡人数；未认真贯彻落实吉林省人民政府严禁再次下井作业的指令。对事故的发生以及瞒报死亡人数等问题负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
30．金光军，中共党员，白山市公安局刑警支队支队长。在对遇难者遗体进行尸检的过程中，知道事故死亡人数已超过30人，但未主动向上级领导和有关部门报告。对以上问题负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
31．丁倍臣，白山市公安局党委委员、副局长。在对遇难者遗体进行尸检的过程中，知道事故死亡人数已超过30人，但未主动向上级领导和有关部门报告。对以上问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
32．吕春辉，白山市国土资源局矿产资源管理科科长，负责采矿许可证年检等工作。2012年6月，在审核八宝煤矿证照时已发现该矿存在越界开采违法问题的情况下，仍违规通过该矿采矿许可证的年检。对违规办理证照年检的问题负有重要领导责任，建议给予降级处分。
33．王野，中共党员，白山市国土资源局执法监察支队副支队长(主持工作)。未认真开展对八宝煤矿的动态巡查工作，在2012年两次检查工作中未发现该矿存在的越界违法行为。对八宝煤矿越界开采的违法问题负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
34．纪锡新，中共党员，白山市国土资源局调研员，分管执法监察支队。未认真组织开展对八宝煤矿的动态巡查工作，未发现该矿存在的越界违法行为。对八宝煤矿越界开采的违法问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
35．郑立，白山市国土资源局党委委员、副局长，分管矿产资源管理科。2012年6月，在审核八宝煤矿证照时已发现该矿存在越界违法问题的情况下，仍违规通过该矿采矿许可证的年检。对违规办理证照年检的问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
36．邓杰，白山市国土资源局原党委书记、局长，现任白山市人力资源和社会保障局局长。在任白山市国土资源局局长期间，组织开展矿产资源开发利用和保护工作不到位，对该局矿产资源管理科和执法监察支队未认真履行监管职责的问题督促检查不到位。对以上问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
37．生咸国，中共党员，吉林省能源局煤炭处调研员。未严格执行国家关于煤矿生产能力核定的相关规定，违规对八宝煤矿生产能力进行核定。对违规核定生产能力问题负有责任，建议给予记大过处分。
38．杨文旭，中共党员，吉林省能源局煤炭处处长。未严格执行国家关于煤矿生产能力核定的相关规定，违规对八宝煤矿生产能力进行核定。对违规核定生产能力问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
39．李明，吉林省能源局党组成员、副局长。未严格执行国家关于煤矿生产能力核定的相关规定，违规对八宝煤矿生产能力进行核定。对违规核定生产能力问题负有重要领导责任，建议给予记过处分。
40．李建凡，中共党员，白山市安全生产监督管理局煤矿安全监管科科长。未认真履行职责，未按要求审核驻通化矿业公司安监大队报送的每月监管计划完成情况和隐患排查治理统计表，对该大队未正常开展执法检查和隐患排查治理工作的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
41．黄英，白山市安全生产监督管理局党委书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位；未认真组织开展省属煤矿安全监管工作；对分管领导及所属有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
42．杨春库，中共党员，吉林省安全生产监督管理局煤矿安全监管一处处长。组织开展省属国有煤矿安全监管工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属国有煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
43．丁喜忠，吉林省安全生产监督管理局党组成员、副局长，分管煤矿安全监管一处。对煤矿安全监管一处履行省属国有煤矿安全监管职能督促指导不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
44．金华，吉林省安全生产监督管理局原党组书记、局长，现任吉林省人大环资委主任委员。在任省安全生产监督管理局局长期间，对内设职能部门和白山市安全生产监督管理局履行省属国有煤矿安全监管职能督促指导不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
45．栾德久，吉林煤矿安全监察局白山监察分局党总支副书记、局长，已于4月27日被免职。组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
46．李连发，中共党员，吉林煤矿安全监察局安全监察一处处长。组织开展省属国有煤矿安全监察工作不到位，对八宝煤矿落实采空区防灭火技术措施的情况监督检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
47．惠宇雷，吉林煤矿安全监察局党组成员、副局长，分管安全监察一处。对安全监察一处履行省属国有煤矿安全监察职责督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
48．王树平，白山市人民政府党组成员、副市长，分管安全生产工作。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属国有煤矿安全监管职责的情况督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
49．彭永林，白山市市委副书记、市长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对相关职能部门履行职责的情况督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
50．谷春立，吉林省人民政府党组成员、副省长，分管全省安全生产工作。组织贯彻执行国家有关安全生产法律法规不到位，对省属相关职能部门及下级人民政府履行职责的情况督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任（此外，对吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6．3”特别重大火灾爆炸事故的发生负有一定领导责任），建议给予记过处分。
建议责成吉林省人民政府向国务院作出深刻检查。
（四）行政处罚建议。
1.八宝煤矿连续发生“3．29”特别重大事故和“4．1”重大事故，依据•†生产安全事故报告和调查处理条例‡罚款处罚暂行规定‣（以下简称•暂行规定‣）第十六条和第十七条，对八宝煤矿处以700万元罚款；该矿瞒报事故，依据•暂行规定‣第十二条，对八宝煤矿处以200万元罚款；合计罚款900万元。
2.依据•暂行规定‣第十八条，对八宝煤矿总经理韩成录处以上一年年收入80％的罚款；依据•暂行规定‣第十三条，对韩成录处以上一年年收入100％的罚款；合计罚款上一年年收入180%。终身不得再担任煤炭行业的矿长（董事长、总经理）职务，由颁发证照的部门吊销其矿长资格证、安全资格证。
3.依据•暂行规定‣第十八条，对通化矿业公司董事长兼总经理赵显文处以上一年年收入60％的罚款；依据•暂行规定‣第十三条，对赵显文处以上一年年收入100％的罚款；合计罚款上一年年收入160%。
五、事故防范措施建议
（一）要牢固树立和落实科学发展观，牢牢坚守安全生产红线。吉林省、白山市人民政府和吉煤集团要认真吸取八宝煤矿血的事故教训，坚决贯彻落实党中央、国务院关于加强安全生产工作的重大决策部署和总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示精神，坚决执行安全生产特别是煤矿安全生产法律法规，牢固树立和落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全第一、生命至上的安全发展理念，牢固树立正确的政绩观和业绩观，认真实施安全发展战略，摆正生命与生产、生命与矿井、生命与效益、安全与发展的关系，坚持发展以安全为前提和保障，决不能以牺牲人的生命为代价来换取经济和企业的发展。要把安全生产尤其是煤矿安全生产纳入经济社会和企业发展的全局中去谋划、部署、落实，加强领导、落实责任、强化措施、统筹推进，健全体制、完善机制、强化法制、落实政策，突出重点、深化整治、夯实基础、全面提升，从根本上改善煤矿安全生产条件，提高安全保障能力。同时，要严格认真落实•煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定‣（国家安全监管总局令第58号），切实做到铁七条、刚执行、全覆盖、真落实、见实效。要针对制约煤矿安全生产的长期性、复杂性和深层次矛盾问题，坚决落实煤矿安全七项攻坚举措,下大决心、攻坚克难，真关实治、解决问题，不断提高煤矿安全生产水平，确保安全生产。
(二)要切实落实煤矿企业安全生产主体责任，严格禁止违章指挥、违章作业行为。吉煤集团及所有煤矿企业要在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理，把安全生产责任层层落实到区队、班组和每个生产环节、每个工作岗位。要加强对员工的安全教育与培训，增强职工维权意识，向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。要加强煤矿安全质量标准化建设，依法提取和使用安全费用，加大安全投入，完善井下安全避险“六大系统”，加强对重大危险源的监控；要采取坚决而有力有效的措施，加强企业内部的劳动、生产、技术、设备等专业管理；要严格落实煤矿企业领导干部带班下井制度，强化现场管理，严禁违章指挥、严查违章作业；要经常性开展安全隐患排查，并切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，及时消除治理重大隐患。尤其是国有煤炭企业，要带头落实安全生产主体责任，自觉接受当地政府的安全管理和监督，严禁迟报、谎报、瞒报事故及伤亡人数。
（三）要切实履行好政府及相关部门的安全监管监察职责，加强煤矿安全监管监察工作。吉林省、白山市人民政府及其煤炭行业管理部门、安全监管部门以及国土资源等负有安全生产监管职责的有关部门，要坚持“谁主管、谁负责”、“谁发证、谁负责”和管行业必须管安全的原则，认真履行职责、严格进行把关，深入基层、深入现场，加大执法力度，深入开展“打非治违”工作，认真整治煤矿安全生产中的突出问题，发现企业存在重大隐患不治理的，要进行追责。尤其是针对吉煤集团下属的八宝煤矿等7个煤矿在2011年违规提高核定生产能力的问题，吉林省人民政府要组织有关部门，重新对吉煤集团下属的7个煤矿的生产能力进行核定，严禁超能力组织生产；针对八宝煤矿存在越界开采的问题，国土资源管理部门要加强矿产资源管理，严格采矿许可证审核和年检。同时，地方政府要依法履行好属地管理职责，监督有关部门认真履行安全监管职责，监督煤矿企业切实落实安全生产主体责任，搞好安全生产工作。各级煤矿安全监察机构要充分发挥国家煤矿安全监察机构的作用，监督企业和地方政府及其相关部门切实做好煤矿安全生产工作，确保全省煤矿安全生产形势稳定，推进煤炭工业安全健康发展。
（四）要切实突出重点，加强煤矿瓦斯治理和防灭火管理。吉煤集团和所有煤矿企业要切实突出安全生产重点，加强“一通三防”管理。要筑牢思想防线，教育引导员工，人人都做安监员。瓦斯治理要做到“先抽后采、抽采达标”，严禁瓦斯超限作业。在开采容易自燃煤层和自燃煤层时，必须制定和落实灌浆、注惰气等综合防灭火措施，必须在作业规程中明确注惰气时间、注惰气量和防灭火效果检验手段，连续监测采空区气体成分变化，发现问题、及时处理，确保不发生煤炭自然发火。要按规定构筑防火门，并及时封严采空区并加强检查，防止漏风；要合理确定矿井煤层的自然发火预测预报指标气体的发火预警临界值，当井下发现明显自然发火预兆或预警指标超过临界值时，必须停止作业、撤出井下人员。对八宝煤矿的灭火效果要进行监测分析，科学论证启封时间，科学制定启封方案，严防火区复燃再次发生事故。
（五）要切实规范和强化应急管理，提高事故应急处臵能力。吉煤集团和所有煤矿企业以及吉林省、白山市人民政府及其有关部门，要深刻吸取八宝煤矿处臵井下火区时违规施工密闭、强令工人冒险作业、现场应急组织混乱等沉痛教训，建立健全煤层自然发火的应急管理规章制度，加强应急队伍建设，加大应急投入，配备必要的应急物资、装备和设施，制定和完善应急预案，一旦发现险情或发生事故，要严格按照有关规程、规范和应急预案，以安全可靠的原则进行应急处臵，安全有力有效地组织施救，严禁违章指挥、严禁冒险作业、严禁盲目施救。抢险救援指挥部要充分掌握事故灾害情况，科学制定救援方案，严格守住井口、严密保护现场、严控下井人员，尤其是严禁违反•矿山救护规程‣派救护队员冒险施救。要组织开展有针对性的应急知识培训，根据生产特点和生产过程中的危险因素，开展经常性的应急演练，切实提高从业人员的应急意识和自救互救能力、应急处臵能力。
（六）要扎实开展彻底地安全生产大检查，务求取得实效。吉林省、白山市和吉煤集团及所有煤矿企业要按照全覆盖、零容忍、严执法、重实效的总要求，全面深入开展安全生产大检查，通过明查暗访、组织专家检查、地区与企业之间互查、企业员工日常自查等方式和途径，及时全面彻底地排查企业各类安全生产隐患和存在的各种安全问题，强化安全措施，及时消除各类隐患，解决存在的问题，堵塞安全漏洞。要加强组织领导，落实工作责任，创新检查手段，确保取得实效，有效防范和坚决遏制重特大事故发生。
国务院吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司
“3．29”特别重大瓦斯爆炸事故调查组
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