第一篇：医院感染管理控制手册(内容)（最终版）
医院感染管理组织机构
一、医院感染管理成立医院感染管理委员会→医院感染管理科（院感科）→科室感染管理小组。
二、医院感染管理委员会名单 组 长:杨代昌 中心主任
副组长:黄万军
中心副主任
赵文校
中心副主任
组 员:住院部主任
护士长
门诊部主任
服务站主任
检验科主任 药剂科主任 预防保健科主任 慢性病科主任
后勤部主任
医院感染管理科（院感科）人员名单 组 长：黄万军
成 员：杨崇汉 黄庆玲 科室感染管理小组
住院部主任
护士长
门诊部主任
服务站主任 检验科主任 药剂科主任 预防保健科主任 慢性病科主任 后勤部主任
第一部分
医院感染管理组织及职责
（一）、医院感染管理委员会的职责
l、根据医院感染管理相关政策法律法规，认真贯彻卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及相关的卫生行业法规和技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、措施并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行 审查并提出意见。
3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并确定本医院的医院感染的重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门及人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、研究并制定本医院的医院发生医院暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件的控预案。
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7、根据本医院病原休特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见
8、其它有关医院感要“符理的重要事宜。
（二）、医院感染管理科工作职责
l、根据医院感染管理的法规、标准，对全院医院感染管理规章制度，措施等有落实情况进行督导，并定期组织医院感染管理质量检查、评价和反馈及持续改进。完成医院感染病例监测、目标监测、多重耐药菌监测。
2、按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理范》要求，对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理，并将调查处理结果向医院感染管理委员会及卫生行政部门报告。
3、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计、分析，向医院感染管理委员会及院领导报告。
4、按相关规范和标准对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析、反馈监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。对无菌操作技术、隔离技术、手卫生及医疗废物管理进行检查和指导。
5、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导及监测。
7、参与抗感染药物应用管理，按照卫生部要求完成多重耐药菌监测、控制、反馈。
8、对消毒器槭、一次性使用卫生用品的相关证件进行审核。
9、对传染病的医院感染控制工作提供指导，防止传染病的院内感染。
10、组织开展医院感染预防和控制方面的专题研究。
11、及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染控制的动态。
12、做好医院感染委员会交办的其他工作。(三)、临床科室医院感染管理小组职责
一、医院感染管理工作实行责任制管理。科主任为科室的第一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。
二、按照《医院感染管理办法》要求，根据本科室特点制定本科室医院感染管理制度、工作流程，并组织实施。定期组织本科室医务人员学习医院感染相关法规及行业标准，参加医院组织的全员知识培训。
三、定期开展医院感染管理质量自查工作，有总结分析 和持续改进，对本科室的医院感染病例、感染危险因素、感染环节进行监测控制，采取有效控制措施，降低本科室医院感染发病率。每季度将持续整改意见反馈医院感染管理科。每年有医院感染管理工作总结。
四、做好医院感染病例的登记上报工作，发现医院感染散发病例时，24小时内填报医院感染病例卡报送医院感染管理科，发现医院感染聚集性病例或暴发流行时，按照卫生部要求及时性报告医院感染管理科，并积极协助调查，采取控制措施，防止医院感染暴发。
五、指导和监督本科室传染病管理工作及传染病病人的正确处置，防止传染病的院内感染。
六、对疑似或确认医院感染的病例，监督进行病原检查和药敏试验。
七、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》提出本科室抗感染药物合理使用措施，监督险查本科室抗感染药物使用情况。
八、监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度及医务人员手卫生制度。负责本科室医疗废物的管理工作。
九、做好对卫生员、配膳员、陪住及探视人员的卫生学管理。
十、参加医院组织的有关感染管理监测的课题及各项专项调查等活动，负责完成其他医院感染管理的相关工作
(四)、医务科在医院感染管理工作中的职责
一、按照《医院感染管理办法》要求提供医院感染管理有关的资源保障，支持感染监测与控制计划的执行。
二、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染4 知识的培训。
三、监督、指导医师和医技人员严格执行：无菌技术操作规程；医院隔离技术规范；医务人员手卫生规范；抗感染药物合理应用及医院感染暴发报告及处置管理规范；一次性医疗用品的管理等有关医院感染的制度、措施、规范。组织对医院感染疑难病例的会诊和讨论。
四、发生医院感染流行或暴发趋势时，按照《医院感染暴发报告及处置规范》及报告流程，统筹协调医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
五、建立多学科协作机制，对医院多重耐药菌监测分析报告、预警报告进行处理，指导临床抗茵药物的合理应用，预防和控制多重耐药菌造成的院内传播流行。
(五)、护理部在医院感染管理工作中的职责
一、提供医院感染管理有关的资源保障，支持感染监测与控制计划的执行。
二、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
三、监督、指导护理人员严格执行：无菌技术操作、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、医院感染暴发报告及处置规范、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
四、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
五、对消毒供应中心、各临床科室、洗衣房等相关科室进行监督管理，且符合医院感染管理要求。
（六）后勤及设备部门在医院感染管理工作中的职责 后勤管理科是负责医院后勤保障工作的职能部门，具体职能是基建、设备维修、资产管理、生活服务和绿化环保。具体负责的工作如下：
1.负责动力、设备、基建、维修的运转和使用，使其经常处于最佳状态；负责每日巡视制度，及时的解决一线水、电、暖、设备出现的问题，保证医疗工作正常运转。
2.完善和制定明确的岗位职责和安全操作规程及技术标准；负责本科职工的调配、技术培训和考核工作；检查监督各班组的正常工作，推行服务到位、维修到位、设备保养到位的制度。
3.加强医院资产的管理，严格报废、更新手续，充分提高设备的使用率和完好率。
4.配合医院成本核算，做好全院的水、电、设备等抄表审核、登记、统计工作，努力降低成本，为医院节约资金。
5.全面掌握医院的地产情况，按照医院的规划做好基建项目的立项、论证、审报等有关工作，并组织和参加院内基建项目的招投标和实施工作。
6.负责全院安全保卫工作，确保医院人、财、物安全，维护医院正常医疗秩序
7.搞好与社会各相关部门及周边单位的关系。8.加强医院的环境卫生管理，搞好绿化、美化，做好环保、排污、修缮管理工作；配合感染科做好医疗垃圾的处理工作。
9.负责物业、配电室、氧气房、空压机房、机修室、中央空调、电梯、锅炉房、食堂和洗衣房等的管理工作。10.完成院领导安排的其它工作和任务
（七）、药剂科在医院感染管理工作中的职责
一、负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
二、向药事管理委员会和医院感染管理委员会提供抗菌素药物应用的总结报告和趋势。及时向药事管理委员会、感染管理委员会、医务科等提交多重耐药菌预警报告。
三、及时为临床提供抗感染药物信息，指导临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理和应用原则。
四、在获取、储存和分配药物制剂的过程中避免病原菌污染。
五、获取、贮存菌苗或血清，确保其有效性。
六、购置和提供符合国家标准的消毒剂、灭菌剂及其它抗感染制剂的应用信息。
七、负责医院医疗废物暂存处的管理。
八、检验科在医院感染管理工作中的职责
一、负责医院感染常规微生物学监测。
二、开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
三、负责耐药菌株监测，配合医院感染管理科对监测结果进行分析并向全院发布。
四、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检验工作。
五、认真执行国家生物安全管理相关法律法规，保障生物安全。
九、消毒供应室人员职责
1、在业务所长和科主任的领导下，负责医疗器械、敷料的制备、消毒、保管、供应和管理工作。
2、认真所内各项规章制度和消毒供应室的技术操作规程，严防过失事故。
3、定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常
监测器材和敷料的消毒效果，发现异常，立即上报处理。
4、勤俭节约，做好器材的修旧利废工作。
5、检查所内供应器材、敷料的使用情况，征求意见，改进
工作。
6、认真做好领导分工的其他各项工作。
十、医院感染监控医师职责
一、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。
二、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科院感病例会诊，建议经管医师对患者作有关病原学检查及药敏试验。
三、积极配合院感科专‘职人员工作，反馈和上报有关信息。
四、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感管理规章制度，接受本科人员的技术咨询。
五、协助住院医师对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。
六、与科室院感监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。
十一、医院感染监控护士职责
一、积极协助院感专职人员开展各项工作，协调专职人8 员与医、护、患三者之间关系。
二、督促院感管理各项规章制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。
三、负责协助院感微生物监测标本的采集，把好质量关，不弄虚作假。
四、负责监督管理和实施消毒隔离工作。
五、配合院感监控医师工作，共同做好院感病例的发现、报告，并负责按时向院感科报送院感病例登记表。
六、配合院感专职人员进行有关宣传教育工作，接受科内人员咨询。
七、保管和整理好本科有关院感资料，并负责保密。
十二、临床医师职责
一、采用尽可能减少感染的诊疗方法为病人提供医疗服务。认真执行《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、《传染病防治法》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》等法律、法规和医院感染管理相关制度、职责、措施。
二、严格执行无菌操作技术规范，遵守正确的卫生操作规范和流程（如洗手、标准预防、隔离等）。
三、掌握《医院感染诊断标准》，按照医院感染报告时限填报医院感染病例卡，采取相应措施积极治疗病人并控制医院感染暴发流行。配合相关职能科室医院感染的监测、控制等工作。
四、对疑似医院感染暴发和医院感染暴发，按《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行报告和处置。
五、保护自己诊疗的每一位病人，使其不被其他感染病 人或疑似感染的医院工作人员感染。
六、严格执行国家及医院制定的医疗操作规范和流程。
七、发现感染或疑似感染时，及时送微生物标本检查。
八、严格执行抗微生物药物合理应用的相关规定。按照医院有关多重耐药菌感染或定植患者的隔离、监测、控制要求，预防和控制医院感染暴发流行。
九、积极参加医院感染相关知识培训。
十、发现自己患上感染类疾病时应积极接受治疗，并采取措施防止将自身感染传播给其他人。
十三、临床护士职责
一、认真执行《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、《传染病防治法》、《医院隔离技术规范》《医务人员手卫生规范》等法律、法规和医院感染管理相关制度、职责、措施。
二、在护理病人的工作中严格执行各项医院感染控制措施，熟练掌握预防医院感染发生和传播的工作方法，并在工作期间做到操作方法正确。
三、保持诊疗环境的卫生，使之符合相关要求和标准。
四、按照医院有关多重耐药菌感染或定植患者的隔离、监测、控制要求，预防和控制多重耐药菌感染的医院感染暴发流行。
五、监督和执行诊疗各个环节中的无菌操作技术及相关管理规范，包括洗手、标准预防、隔离等。
六、支持相关职能部门的工作，配合参与医院感染的监测、控制等。
七、在护理病人过程中，发现任何医院感染的征兆应立10 即报告管床医生。
八、限制病人与探视者、工作人员、其他病人或诊疗器械的接触时间。
九、保证和维护病房具备安全和充足的设备、药物、护理用品。
十、定期参加医院感染相关知识培训。
十一、发现自己患上感染类疾病时应积极接受治疗，并采取措施防止将自身感染传播给其他人。
十四、医院感染管理科科主任工作职责
l、在院长、分管院长及医务科的领导下，负责本科的医院感染业务、行政管理及业务教学培训工作。
2、掌握《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、，《医院消毒供应中心管理规范、操作规范、及监测标准》等行业标准及相关法律法规，组织制定全院医院感染各项规章制度及计划，经院感委批准后组织实施，并监督检查，持续改进。
3、贯彻执行医院布置的各项工作任务。制定本科工作规划、计划和工作制度，并组织实施，按期总结汇报。
4、领导本科人员做好全院的医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测、多重耐药菌监测及医院感染控制工作；做好全院各级各类人员的医院感染知识及技能培训工作，接受各科室有关医院感染方面的咨询。
5、定期组织医院感染管理质量检查、总结、汇报、反馈、及持续改进工作，向医院感染管理委员会汇报医院感染控制情况，对存在的问题进行分析，查找原因，提出合理化建议和改进措施。
6、协助相关科室做好医疗质量管理、抗菌药物合理应用、消毒药械及一次性医疗卫生用品管理及医疗废物处置工作。
7、领导并组织本科人员的专业技术学习、训练和考核。
8、组织本科人员的政治思想及职业道德学习，督促本科人员认真执行各项法律法规和规章制度。
9、承办医院交办的其他工作。
十五、医院感染管理科医师职责
l、具备临床医学和预防医学的相关学历并取得执业医师资格。熟悉临床专业诊疗环节及感染性疾病的诊断、治疗，有一定的管理协调能力及工作能力。
2、掌握《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、《医院消毒供应中心管理规范、操作规范、及监测标准》《医院感染诊断标准》等行业标准及相关法律法规，做好医院感院病例监监测及目标性监测，正确判断医院感染暴发流行情况，设计和组织流行病学调查，制定初步控制措施，防止医院感染暴发恶性事件的发生，保证院内感染监控工作具有科学性和实用性。
3、参与制订医院感染预防控制制度、措施、及流程，并组织实施与评价。
4、掌握院内常见病原菌对抗菌药物的敏感程度，参与组织多重耐药菌监测与控制，反馈栩关信息，提出抗感染药物使用的管理措施。
5、参加感染病人的临床会诊，必要时作感染超前监测。完成全院各科室医院感染病例的查询、登记、汇总及各种比率的计算和上报。了解各种消毒灭菌效果的监测方法，掌握12 消毒灭菌措施质量控制技能。
6、根据工作需要设计各种表格，对监测资料进行汇总分析；为医院感染管理委员会会议做准备工作；定期向全院公布医院感染病例监测结果及控制效果。
7、参与对全院各级各类工作人员进行医院感染知识的宣传、培训，接受有关医院感染方面的咨询。协助做好医务人员的职业防护工作。
8、协助相关科室对消毒器材、一次性医疗用品、消毒药械进行管理。
9、参与完成医院感染管理质量检查、总结、评价及反馈工作。完成医院和科内交办的其他工作任务。
10、各级医师应履行相应职称的有关职责。
十六、医院感染管理科护士职责
l、具备相应学历并取得相应技术职称及执业资格。有一定的临床护理经验和相关知识，并具备一定的管理协调能力。
2、掌握《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、《医院消毒供应中心管理规范、操作规范及监测标准》等行业标准及相关法律法规。
3、掌握医院感染诊断标准，协助医院感染病例的查询、登记、汇总及各种比率的计算和上报。参与制订医院感染预防控制制度、措施及流程，并组织实施与评价。
4、熟悉和掌握医院消毒隔离技术理论和方法，协助临床科室建立消毒、隔离制度，并负责检查、监督和评价执行情况，提出合理的改进措施。
5、了解各种消毒灭菌效果的监测方法，掌握消毒灭菌 措施质量控制技能，向相关科室反馈消毒灭菌监控信息。
6、协助相关科室对消毒器材、一次性医疗用品、消毒药械进行管理。
7、当出现医院感染暴发流行时，参与流行病学调查及控制措施的制定与实施。
8、参与完成医院感染管理质量检查及多重耐药菌监测与控制。
9、参与对医院相关工作人员进行医院感染知识和控制技术的培训，接受有关医院感染方面的咨询。协助做好医务人员的职业防护工作。
10、完成医院和科内交办的其他工作任务。
11、履行相应职称的有关职责。
十七、医院感染管理科检验师职责
1、具备医学检验相关学历并取得执业资格。具有临床检验理论与操作能力及预防医学相关知识，有一定的管理协调能力。
2、掌握《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、《医院消毒供应中心管理规范、操作规范及监测标准》、《医务人员手卫生规范》等行业标准及相关法律法规。
3、负责医院感染卫生学及消毒灭菌效果监测，对各种标本的微生物学检验和化学分析，掌握院内常见病原菌对抗菌素的敏感程度，对检验结果进行总结、分析、评价，向医院反馈相关信息，并协助科室对存在问题查找原因，提出抗感染药物使用的改进措施。
4、负责医院感染流行病学调查中微生物标本的采集与14 检验，为感染控制提供可靠依据。
5、协助和参与科室各种目标监测及科研项目工作，完成有关标本的检验。定期总结医院环境、临床标本中细菌分布的种类、特点及药物敏感情况，并向临床发布。
6、参与医院相关工作人员的医院感染知识培训；接受有关医院感染方面的咨询。参与完成医院感染管理质量检查。
7、协助做好医务人员的职业防护工作。
8、完成医院和科内交办的其他任务，履行相应职称的有关职责。
第二部份医院感染制度
一、医院感染管理委员会工作制度
1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。
3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。
5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。
二、医院感染管理科工作制度
1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。
4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，16 考核结果与科室质量挂钩。
6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。
三、医院感染监测管理制度
1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。
2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。
3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工 作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。
4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：
（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。
（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%（3）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2
5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。
6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。
7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。
四、医院感染病例监测、报告制度
1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。
2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告18 及漏报情况。
4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。
7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。
五、抗生素应用管理制度
1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作
2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。
3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。
4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。
六、无菌技术操作制度
1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。
7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。
8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。
9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。
10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。
11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。
12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱20 扔或带出院外。
13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。
七、消毒隔离制度
1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。
2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。
3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。
4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。
5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。
6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。
7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。
8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。
9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。
10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。
八、消毒药械医院感染管理制度
1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。九、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。
2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医22 疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。
7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。
十、医疗废物医院感染管理制度
按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。
1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。
2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。
3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。
4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。
5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。
6、暂存设施、设备每天定时消毒。
7、暂存处负责，转运，焚烧。
十一、医院感染管理培训教育制度
1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制定该年度的培训学习计划
2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。
4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。
6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。
十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度
1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。
2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。
3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2）坚持日常监测，并做好详细记录，（3）每3-6个月对照射强度监测一次（强度高于90uW/c㎡，6个月监测一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3个月监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。
4、、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。
5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。
十三、医务人员职业防护制度
认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗 透性能的隔离衣或者围裙。
3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：
(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
十四、医务人员手卫生制度
1、医护人员在下列情况下应当洗手：
（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
2、医护人员洗手的方法是：
（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：
A.掌心相对，手指并拢，相互揉搓； B.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； C.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行
E.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； F.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
G．必要时增加对手腕的清洗。
（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。
3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。
4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。
5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：
（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；
（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。
6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。
7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。第三部份医院感染管理制度
一、医院感染管理制度
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《消毒管理办法》、《医院消毒供应中心管理规范》、《传染病防治法》等法律法规要求，结合我中心，特制定本制度。
l、医院成立“医院感染管理委员会”，全面领导医院感染管理工作。中心主任是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管主任是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。
2、医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药剂科、后勤管理部门等主要负责人组成，主任委员由中心主任担任。
3、医院感染管理实行科主任、护士长负责制，临床、医技科室成立医院感染管理小组，“各科室主任及服务站主任兼职监控医师组、护士长监控护士组，小组长由科主任或护士长担任”认真执行医院感染管理小组职责，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
4、加强感染病例管理，及时送病原学检验及药敏检验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，做好消毒隔离工作，杜绝医院感染暴发恶性事件的发生。
5．掌握医院感染诊断标准，按《医院感染病例报告监 测与报告制度》及时填表报告医院感染病例。一旦发现医院感染聚集性病例，应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》及时报告和正确处理，并协助和配合卫生行政部门完成相关工作。发现法定传染病，须按《中华人民共和国传染病防治法》规定报告疫情。
6、认真执行《医院隔离技术规范》，坚持门、急诊传染病预检分诊制度，保证传染病人就诊流程合理安全，严防传染病在医院内传播。
7、严格执行《医院隔离技术规范》、无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。防止造成经空气、飞沫、接触等传播的感染性疾病院内感染。
8、严格掌握抗感染药物临床应用原则，做到合理用药。按照卫生部关于多重耐药菌医院感染控制规定，做好多重耐药菌的监测与控制工作。
9、按照《医院感染卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度度》定期完成医院消毒、灭菌效果及多重耐药菌的监测工作。各科室应密切配合医院感染管理科完成全院有关医院感染的监测与调查工作。
10、各科室应配备适合的洗手设施，医务人员认真执行《医务人员手卫生规范》。
11、医院应对各级医务人员进行医院感染知识培训，医院职工应接受培训并达到规定学时。
12，根据《医务人员HIV职业暴露防护指导原则》、《医院隔离技术规范》制定医务人员职业防护制度，做好医务人员医院感染监测、预防与控制工作。
13、按照《医疗废物处理条例》、《医疗机构医院废物30 管理办法》等要求，正确处置医疗废物。
14、按照《医院感染管理监测规范》，将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院质量管理工作。
15、积极开展有关医院感染预防与控制工作。
二、医院感染管理委员会会议制度
l、按照《医院感染管理办法》每年至少召开2-4次会议或工作例会，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决1_2项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。
2、会议由医院感染管理委员会主任主持：主任委员不能出席时，由主任委员委托委员会副主任委员或院感科主任主持。
3、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或办公室主任请假。
4、出席人员不得少于委员总数的3/4。
5、医院感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。
6、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由医院感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。医院感染管理科工作制度
三、医院感染管理科工作制度
l、根据国家和贵州省卫生行政部门有关医院感染的法律、法规、标准，组织制定全院医院感染管理规章制度，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
2、负责全院各级各类人员的预防控制医院感染知识与技能培训和考核。
3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
4、对医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
5、参与药事管理委员会关于抗感染药物的管理。
6、对购入的消毒药械、一次性医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用和用后处理进行监督。
7、及时向中心领导及医院感染管理委员会报告医院感染控制动态，并向相关部门和科室反馈及通报。
8、做好医院感染管理委员会交办的其它工作。
四、临床科室医院感染管理制度
l、按照《医院感染管理办法》、《医院感染隔离技术规范》、《医院感染监测规范》等相关法律法规的要求严格执行医院感染管理制度和控制措施。
2、在院感科和科室院感小组的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施，控制医院感染暴发流行。
3、甲类、拟为甲类管理或特殊传染病患者不充许收治，应立即上报并转上级医院。其他患者，安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，感染病人单独安置。
4、加强医院感染病例的监测与管理，按《医院感染病例监测报告制度》的规定上报，同时作好登记；院感监控小32 组定期对散发的医院感染病例进行分析讨论，检查讨论诊断、治疗和科室消毒隔离方面存在的问题，以便发现危险因素和隐患，提出有效防范措施，不断改进工作。
5、出现医院感染聚集性发生或有感染暴发倾向时应及时报告科室院感监控小组，经核实后立即按照《医院感染暴发报告及处置管理制度》进行处置和报告院感科，并配合调查和采取有效控制措施，控制其蔓延。发现法定传染病，须按相关法规报告疫情。
6、病室的空气、物品、设施、环境的清洁与消毒按医院消毒隔离制度”及相关操作规范执行。
7、抗菌药物的使用按照卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》合理用药，预防和减少滥用抗菌药物导致的医院感染。按照卫生部关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》要求，加强监测控制，预防多重耐药菌造成院内传播流行。
8、按照《医务人员手卫生规范》和我院《手卫生制度》加强手卫生管理，以控制和降低医院感染的危险性，保证病人及医务人员安全，提高医疗质量。
9、加强职业防护，规范各项操作流程，减少医务人员职业暴露。当出现职业暴露时，按照《平溪镇卫生服务中心经血传播疾病职业暴露防护制度》和流程进行处理。
10、认真执行《医院隔离技术规范》，根据有关”预防和控制经空气、飞沫及接触传播等感染性疾病的预防控制措施”，做好相关感染性疾病的预防控制工作，防止造成院内传播流行。
1l、重视医疗废物的管理，按《平溪镇卫生服务中心疗
废物管理制度》要示正确分类，有效封口，有交接登记并执行人签名。
五、医院消毒隔离制度
消毒隔离是消灭传染源、切断传播途径和保护易感人群的重要手段，按《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院消毒供应中心管理规范》及《消毒技术规范》等行业标准及法规的要求，结合我中心实际情况制定本制度，医院工作人员应提高认识，认真执行。
1、医务人员上班时间要求衣帽整齐，下班就餐、开会时应脱去工作服。
2、严格执行手卫生制度，诊疗、处置工作前后均应洗手或手消毒；无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
3、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗器械和用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌；消毒液每天检测定期更换，确保其使用浓度和效果。
4、病房应定时通风换气，地面湿式清扫，床头、桌、椅子等每日湿擦，扫床巾及抹布一床一用一换；当地面或物体表面被病人的血液、体液、分泌物或排泄物污染后，立即使用有效消毒剂进行清扫擦拭；各房各室清洁工具应分开使用和存放，并有明显标记，用后立即清洗消毒，晾干备用。
5、定期更换病人被褥，换下污衣被服，放于指定处，不 得随地乱丢，不在病房内清点；病人出院后，对其使用的物品进行终末消毒。
6、治疗室，换药室、检查室应每日通风换气，保持洁
净，定期监测；进入时应衣帽整洁，私人物品不得带入室内，无关人员不得随意进入室内。医务人员操作行为规范，严格执行无菌操作规程。室内物品摆放确序、洁污分开，标识明显；灭菌物品存放与使用符合要求，不允许使用过期的消毒及灭菌物品；各种医疗用具：如体温表、湿化瓶、药杯、压脉带等，使用后均须消毒清洗，晾干备用。
7、免疫力低下的病人应按标准预防的原则进行隔离。
8、认真执行《医院隔离技术规范》，原则上不得收治甲类、拟为甲类管理或特殊传染病患者；其他传染病人按病种分区隔离，收治则应按传染病人隔离措施执行，床旁应有标识；工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手或手消毒，离开污染区时，脱去隔离衣，洗手或手消毒。
9、加强传染病区管理，传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出；到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院、转院、死亡后应进行终末消毒。门诊应设预检分诊处，传染病或疑似传染病病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不得在门诊四处走动，以防交叉感染。
10、传染病室、隔离观察室、传染病诊疗室内所有物品，要进行随时消毒处理，未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再进行清洗。
11、凡耐药菌及特殊病原体感染或传染源不明的疑似传染病人，应采取相应的措施严格隔离（标准预防加额外预防）。病人用过的器械、被服、房间都要进行消毒，不需要的物品按感染性医疗垃圾处置。
12、各类实验室按《医院感染管理办法》、《实验室生
物安全管理条例》、《消毒技术规范》等要求，合理设置区域、正确处理各种标本及医疗废物。
13、工作人员在进行清洁、消毒、灭菌等工作时，要加强自身防护。
14、重点科室应在医院消毒隔离的基础上制定符合要求的工作流程及处理措施，确保医疗安全。
15、按照《医院感染隔离技术规范》要求，根据医院有关预防和控制经空气、飞沫及接触传播等感染性疾病的预防控制措施，对所有病人都必须采取标准措施，严格做好经空气传播、飞沫传播、接触传播等感染性疾病的预防控制工作。一般要求在病历牌上有颜色标识（空气传播预防用黄色；飞沫传播预防用粉色；接触传播预防用蓝色），防止造成院内传播流行。
16、严格执行《医院消毒供应中心》三项强制性卫生行业标准，原则上各临床科室消毒（如：湿化瓶）、灭菌物品（如：手术器械）等统一送消毒供应中心清洗、消毒、灭菌处理，把好器械清洗质量关，定期监测，认真执行追溯制度。加强院外手术器械的清洗、消毒和灭菌的管理。
17、按照医疗废物管理及处置制度，规范处理医疗废物、防止锐器伤。
六、医院感染病例监测与报告制度
为及时掌握医院感染发病率和可能发生的感染流行与暴发因素，更好地做好预防工作，降低医院感染率，保障病人安全，提高医疗质量，根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院感染诊断标准》制定本制度。
一、常规监测与报告
l、各科应以科主任、护士长、监控医生、监控护士等组成的科室医院感染监控小组，主任或护士长为监控组长，负责本科室的医院感染监控工作。
2、每日交班时应将本科有尤医院感染病人做为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感病人进行重点观察，若发现医院感染病例，应完善相关感染的检查，由管床医生填写“医院感染病例报告卡”，经上级医生确认后，于24小时内上报医院感染管理科，同时记录在“科室医院感染病例登记本”上；诊断符合率应≥90%。
3、临床医院感染监控小组每月底将本科室医院感染病例进行统计分析，计算出医院感染发生率及其他需要获取的统计数据，为本科室医院感染控制工作提供资料。
4、医院感染管理科接到临床报告后，对病例诊断进行复核，每季度进行感染病例统计。计算出医院感染率、例次感染率及诊断符合率。定期对全院医院感染病例进行汇总，并对医院感染多发部位、多发科室、高危因素、病原体特征及耐药性进行分析，写出分析报告，交医院感染管理委员会审查讨论，并向全院各科室反馈。
5、医院感染管理科负责医院医院感染病例漏报调查，调查病例不少于同期监测病人数的20%，漏报率应≤20%
6、临床科室医院感染病例诊断符合率及医院感染病例漏报率按照《医防感染管理监测规范》直接纳入医疗质量评分系统，与科室质量评比分配挂钩。
七、医院感染暴发流行的监测与报告制度
l、病区出现医院感染淹行趋势时，临床科室应及时报告医院感染管理科，经核实后立即报告医务科及分管院长，37 同时组织流行病学调查。
2、已调查证实为医院感染流行或暴发时，启动”医院感染突发事件处理预案”并进行相关处置，医院应按《医院感染暴发报告及处置规范》逐级及时报告卫生行政部门。
3、确诊为传染病的医院感染病例，按照《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告。
4、发生医院感染流行的科室在对病人救治的同时，应协助医院管理部门进行流行病学调查，找出原因，采取有效控制措施；及时计算罹患率以掌握事态变化；事件结束后写出总结分析，报医院感染管理委员会、医院相关职能部门及当地卫生行政部门。
5、医院感染各项监测资料应妥善保存。
八、医院感染暴发报告及处置管理制度
为贯彻落实《医院感染暴发报告及处置管理规范(2009年)》及《医院感染管理办法(2006年)》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，制定本制度。
一、医院实行医院感染暴发报告及处置管理责任制，中心主任为第一责任人。负责医院感染暴发报告及处置的领导管理。
二、各科室主任是医院感染暴发报告及处置管理的科室责任人，实行科主任、护士长负责制，履行本科室医院感染暴发报告及处置管理职责。
三、医务人员应当掌握疑似医院感染暴发和医院感染暴发定义、报告时限、处置工作及质量管理等要求。一旦发现医院感染聚集性病例，及时报告。开展流行病学调查、监测、38 检验和干预，根据调查结果决定是否启动《医院感染突发事件处理预案》。
四、医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。医院内发现以下情形时，应当在2小时内向玉屏县CDC、玉屏县卫生局、铜仁地区卫生局、省卫生厅逐级上报。
（一）、发生10例以上的医院感染暴发；
（二）、发生特殊或新发病原体的医院感染；
（三）、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
五、医院内发现以下情形时，应当在12小时内向玉屏县CDC、玉屏县卫生局、铜仁地区卫生局、省卫生厅逐级上报。
(一)5例以上疑似医院感染暴发；(二)3例以上医院感染暴发；
六、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，相关科室应当及时采取有效措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
七、各科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。
八、违反本制度规定，因未及时报告医院感染病例而导致医院感染流行、暴发或其他严重后果的，按照《医院感染管理办法》由负有责任的主管人员及直接责任人承担相应责任。
九、本制度自下发之日起施行。
（九）医院感染卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度
一、消毒灭菌效果监测
按卫生部规定对消毒、灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，消毒物品细菌数不能超过国家标准，不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出任何微生物。监测与质量改进工作具体要求如下：
1、消毒灭菌器监测，凡有消毒灭菌器械的科室或部门（如供应室、手术室等）必须按照消毒供应中心的三个规范和标准，对消毒、灭菌的物品进行定期监测，并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
1.1高压蒸汽灭菌器必须进行工艺监测、化学监测和生物监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验，合格后方进行正常灭菌。
①工艺监测应每锅进行，并详细记录。
②化学监测应每包进行，手术器械、布类包尚需进行中心部位的化学指示卡监测。
③生物监测应每周进行，新引进灭菌器使用前或维修后必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。
1.2环氧乙烷气体灭菌器必须每锅进行工艺监测（每灭菌批次进行）和生物监测（应每天至少一次灭菌循环的生物监测），合格后才能使用。
1.3低温等离子灭菌器必须严格按照其说明书进行工艺监测和生物监测，合格后才能使用。
1.4临床电热熏蒸消毒器消毒效果监测，院感科根据需40 要负责对其消毒物品进行不定期监测。
2、临床科室使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求。生物学监测：使用中消毒剂原则上每季度监测一次，使用中的灭菌剂原则上每月监测一次。化学浓度监测由临床科室完成，使用中含氯或含溴、过氧乙酸等消毒剂浓度每日监测一次，使用中戊二醛浓度每周监测两次。如不合格，及时更换。
3、紫外线消毒应进行日常监测和辐照强度监测：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名；新灯管的辐照强度不低于90uw/cm2，使用中灯管不得低于70uw/cm2，使用中灯管辐照强度一般应每年度监测1次，不合格及时更换。
4、消毒级内镜生物学监测：各科消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、钎镜、喉镜等）及其他消毒物品应每季度进行监测，细菌总数<20cuf/件，不得检出致病菌。
5、灭菌级内镜生物学监测：各科灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜等）、活检钳及灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物为合格。
6、医疗用品的监测：按照《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)规定：进人人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌；接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数≤20cfu／件或lOOcm2，不得检出致病性微生物。根据需要进行抽样监测。
二、环境卫生学监测
环境卫生学监包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
l、医院应每季度对全院I、II类环境如手术室、口腔
科、供应室无菌区、治疗室、换药室等进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测日期一般为监测月的15日左右，遇节假日顺延。IlI类环境根据需要采样监测。
2、标本采集必须规范，检验单项目填写齐全，字迹清楚。遇特殊情况必须及时与医院感染管理科及实验室联系，确保监测质量。
三、结果反馈与质量改进
l、监控专职人员负责将医院感染卫生学及消毒灭菌效果监测资料及时收集，妥善保存备查。
2、当监测项目超标，科室监控护士要立即查找原因，及时整改复查，专职监控人员追踪整改情况，有持续改进记录。
3、医院感染管理科将医院消毒灭菌及环境卫生学监测结果纳入医疗质量检查，每季度汇总上报院领导、医务科和护理部，主管领导负责在医疗质量检查会议上通报，每季度通过《医疗质量检查（医院感染部分）》反馈到临床，使各科室吸取经验教训，以持续改进工作。
4、各科消毒及灭菌的各类器械或物品根据需要，院感科应该进行采样监测。如：发生可疑医院感染暴发或流行，随时现场采样监测。
5、凡临床科室采样的相关项目操作必须规范，院感科负责不定期进行抽查，以逐步提高采样质量，以确保检验结果准确。
执行标准：
1、卫生部2006年《医院感染管理办法》
2、卫生部2002年《医院消毒技术规范》
3、卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范(2004版)》
4、卫生部2005年《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范>
5、卫生部2009《医务人员手卫生规范》
6、卫生部《 VYS310-2009医院消毒供应中心》的三个规范和标准
十、医院感染知识培训制度
为提升各级医务人员医院感染控制水平，有效控制医院感染，提高医疗质量，规范医院感染培训，根据《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》特制定本制度。
各级人员接受培训学时要求：
l、医院感染管理科专（兼）职人员参加省内外有关医院感染的学习班。每年不少于15学时
2、医院感染管理科与医务科、护理部、后勤保障处等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。
3、各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于3学时。
4、对新上岗人员，包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。
二、每年常规培训中的必备内容
l、对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医院感染监控技术。
2、对全院医务人员：相关法律法规与医院感染监控制
度、医疗废物管理制度等。
三、培训管理制度
l、医院感染管理科每年初提出当年医院感染知识培训计划，报医院感染管理委员会批准后执行，于年终写出总结上报医院感染管理委员会。
2、各科室应督促接受培训对象应准时参加到会，不迟到、不早退。
3、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关部门或医院感染控制科请假。
4、培训结束后将培训内容、签到及考卷归档保存。
十一、手卫生制度
为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医务人员手卫生规范》特制定本制度。
1、本制度适用于全院所有部门，各部门应对职工进行《医务人员手卫生规范》的学习和培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。
2、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
3、各部门应配备合适的洗手卫生设备和设施，必须用流动水和皂液洗手。
4、医院重点部门如手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室、检验科等应安装非手触式水龙头。
5、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液，防止二次污染。
6、手消毒剂的包装和沈手后的干手物品（消毒毛巾）或设施（烘手机）或合格的：卫生纸应避免造成二次污染。
7、医院应该不定期对重点部门的医务人员手卫生进行监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。
8、不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：
(1)1类和II类区域医务人员的手卫生要求应细菌数≤5cfu/cm2、无致病菌生长；包括普通手术室、供应室洁净区、重症监护病房等。
(2)111类区域医务人员的手卫生要求应细菌数≤lOcfu/cm2，无致病菌生长；包括妇科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、门诊室、化验室及各类普通病房和其他工作室等。
(3)IY类区域医务人员的手卫生要求应细菌lOcfu/cm2，无致病菌生长；如发热门诊。
9、手卫生指征及方法按照《医务人员手卫生规范》及《玉屏县人民医院手卫生指南》执行。
十二、经血传播性疾病职业暴露防护制度
为维护医务人员职业安全，有效预防医务人员在工作中感染血液传播性疾病，使医务人员在发生暴露后能及时处理，根据卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《血源性病原体职业接触防护导则》、《血源性病原体职业接触防护守则》和《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》制订本工作制度。
一、医院设立经血传播性疾病职业暴露防护小组。小组成员由中心主任、中心副主任、医务科负责人、护理部负责
人医院感染管理科负责人、以及检验科、药剂科等工作人员组成。
二、经血传播性疾病职、业暴露防护小组办公室设在医院感染管理科，主要负责经血传播性疾病职业暴露预防的技术指导和相关知识培训，处理经血传播性疾病职业暴露有关工作，开展与职业暴露有关的日常1作。
三、医院根据国家法律法规要求，结合经血传播性疾病职业暴露防护需求，提供必须的合格防护用品。医务人员必须严格遵循标准预防的原则，严格遵守无菌操作规程，正确使用各种防护用品，避免发生经血传播性疾病职业暴露。
四、本制度所称的暴露指医务人员对经血液或其它体液传播病原体的暴露，包括两种情况：
(1)破损的皮肤或粘膜接触血液或体液；
(2)被污染的针或其它锐器刺／割伤皮肤或粘膜。
五、本制度所称经血传播疾病监测主要针对HIV、HBV，HCV_种病原体的暴露进行的监测。六、一旦发生经血传播性疾病职业暴露，按照《玉屏县人民医院经血传播性疾病职业暴露防护处理原则》进行处置。十三、一次性医疗用品及消毒灭菌药械管理制度 为保证医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染办法》、《消毒管理办法》、《医疗器械监督管理条例》等相关法律法规本制度。
一、医院必须使用有卫生部卫生许可批准的一次性医疗用品及消毒药。
二、医院感染管理委员会对全院使用的一次性医疗用品46 及消毒灭菌药械进行监督管理。
三、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院使用的一次性医疗用品及消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对一次性医疗用品及消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记建档。
五、设备科应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。
六、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度，配制日期，有效期等，以备查验。
七、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。
八、临床在使用一次性医疗用品前应对产品的有效性及包装进行检查，发现可疑问题和不合格产品应停止使用，并报告医院感染管理科及设备处。九、一次性医疗用品、一次性医疗器械、一次性卫生用品等不得重复使用。使用后的一次性医疗用品、一次性医疗器械、一次性卫生用品严格按照医院医疗废物管理规定进行处置。
十四、医疗废物管理制度
为规范医疗废物管理，防止疾病传播、保护环境、保障人体健康，根据《医疗废物处理条例》、《医疗卫生机构医疗废．物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规和文件精神，制定本制度。’
l、医疗废物监督管理部门和专门责任人
1.1医院感染管理科为全院医疗废物管理的监督部门，负责对医疗废物处置过程中各项工作及职业卫生安全防护工作进行指导和监督；对医疗废物流失、遗漏等突发事件进行协凋处理及调查工作。
1.2护理部、各临床医技科室、后勤所属单位为具体执行部门，负责全院医疗废物的分类收集、存放、运输和对外相关部门联络等工作。
1.3各科室行政主任为本部门医疗废物管理第一责任人，院感小组及护士长为本部门医疗废物管理具体负责人。
1.4全院职工均具有对医疗废物管理的监督职责，医院支持和鼓励职工对医疗废物管理中的违法行为进行举报。
1.5医疗废物实行责任追究制。
2、加大宣传力度，增强各级医护人员医疗废物的管理意识由医院感染管理科、医务科、护理部、后勤部门分别对临床医技科室、医院保洁人员和垃圾清运人员等进行相关知识的培训，学习国家法律法规及相关文件精神，以增强各级人员对医疗陂物危险性的认识，强化自我保护和保护他人及社会的意识。
3、医疗废物管理措施：
3.1各科室严格按照《医疗废物分类目录》的要求分类处置产生的医疗废物。医疗废物要与生活垃圾分开收集、暂存、密闭运输。
3.2盛装医疗废物至包装物的3/4时应及时封口；锐器盒满314时必须及时更换。产生医疗废物的科室负责废物袋的扎口和贴标签，各科室医院感染监控护士负责监督。
3.3产生医疗废物的科室必须建立医疗废物登记制度，专人负责。
3.4医疗废物清运员清运时实行交接制度，双方签字；签字记录保存至少3年。
3.5运送医疗废物的人员要有防护措施，将分类分装的医疗废物按指定路线运送到医院规定的暂存场所，统一处理。
3.6医疗废物暂存处应防潮、防湿、防四害、防渗漏。3.7对用后的医疗废物运送工具应及时清洁和消毒。3.8各类人员在产生、收集、贮存、运输、处置医疗废物的过程中，必须防止医疗废物直接接触身体，一但发生刺伤、擦伤等意外事故时按我院职工职业暴露后处理流程进行处理。
3.9禁止任何科室、个人转让和买卖医疗废物。3.10发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时按我中心《医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件的应急预案》及《医院感染突发事件处理预案》处理。
3.11各部门医疗废物管理纳入医疗质量检查进行考核。
4、医疗废物的分类及处理方法 4.1感染性废物：
指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品（棉球、棉、签、引流棉条、纱布及其它各种敷料、一次性使用医疗用品、一次性使用卫生用品等）、符种废弃的医学标本、血液、血清等。
处理方法：
1)以上废物产生后放人有明显标识的医用垃圾袋内，由专人定时、定路线用防渗漏、防遗撒的专用垃圾桶收集到医院医疗垃圾暂存点，再由专人负责送到特种垃圾处理场进行焚烧处理，并有记录和签名。
2)各种病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物，在产生地点进行压力蒸汽灭菌或其它消毒方法消毒后按感染性废物处理。
3）隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物使用双层包装物并及时密封后按感染性废物处理。
4.2损伤性废物：
能够剌伤或者割伤人体的废弃的医学锐器，包括医用针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿及一次性使用空针、输液器、输血器的针头部分等。，处理方法：
产生后立即放人防刺、防渗漏的硬质容器中。由专人定时收集到医院医疗垃圾中转站，后由专人负责运往特种垃圾处理场进行焚烧处理。
4.3病理性废物：
诊疗过程中产生的人体废弃物、医学试验动物尸体等，50
第二篇：医院感染管理手册全
医院感染管理手册
前言
随着社会的发展及医院感染事件的不断发生，人民群众对健康及维护自身权益的关注程度显著提高，法律意识不断增强，医院感染索赔事件不断增多。医院感染已越来越多的受到全社会关注，更是医疗机构自身如何保护患者医疗安全、提高医疗质量、降低医疗费用的重大科研课题。为此我们组织编写了《医院感染管理手册》，意在指导医院管理、疾病控制、临床医疗和护理人员不断提高对医院感染管理控制工作的认识、正确做好医院感染管理控制和消毒，不断提高医疗质量、降低医院感染事件的发生、确保医疗安全、保护人民健康、促进社会和谐稳定发展。
目录
第一章 医院感染管理的组织建设与职责 第一节 医院感染管理的组织体系与职责 第二节 其他相关科室在医院感染管理中的职责 第三节 医院感染管理机关人员的职责 第四节 医院内医院感染管理监测网运行机制 第二章 医院感染管理控制制度建设
一、医院感染管理委员会会议制度
二、医院感染管理科规章制度
三、医院感染管理内部沟通制度
四、医院感染管理数据统计分析制度
五、消毒药械（剂）的管理制度
六、医院工作环境管理制度
七、消毒灭菌设备维护保养制度
八、医院室内环境保洁制度
九、医院感染病例报告管理制度
十、医院感染管理知识在职教育制度
十一、医院感染管理消毒隔离制度
十二、医院感染管理灭菌检测报告制度
十三、治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度
十四、手术室消毒隔离制度
十五、供应室消毒隔离制度
十六、临床检验中心消毒隔离制度
十七、药剂科消毒隔离制度
十八、功能科消毒隔离制度
十九、医院感染流行、爆发报告及控制制度二十、一次性使用无菌医疗器具的管理制度 二十一、二
十二、二
十三、医疗废物管理制度 环境清洁卫生管理奖惩办法 医院感染管理工作质量奖惩规定
第三章 医院感染重点科室的控制与管理 第一节 门诊的医院感染控制与管理
一、门诊的医院感染管理要求
二、治疗室、注射室、的医院感染管理
三、输液室的医院感染管理
四、换药室（处置室）的医院感染管理
五、妇科门诊的医院感染管理 第二节 病房的医院感染控制与管理
一、普通病房的医院感染管理
二、传染病房的医院感染管理
三、手术室的医院感染控制与管理
四、中心供应室的医院感染管理与控制
五、检验科的医院感染管理与控制 第四章 医院感染的基本概念与诊断标准 第一节 医院感染的基本概念 第二节 医院感染的诊断标准
一、呼吸系统
二、心血管系统
三、血液系统
四、腹部和消化系统
五、中枢神经系统
六、泌尿系统
七、手术部位
八、皮肤和软组织
九、骨和关节
十、生殖道
十一、口腔
十二、其他部位
第五章 医务人员的职业防护 第一节 刺伤的职业防护
一、尽量减少有可能造成医务人员伤害的不必要的操作
二、预防刺伤事件的原则
三、接种乙肝疫苗
四、刺伤的补救措施
第二节 医护人员预防艾滋病的职业防护
第一章 医院感染管理的组织建设与职责
医院感染管理是当前医院管理中的一项重大课题，是医院质量管理的重要组成部分。做好医院感染管理工作，必须从确保建立健全组织制度、开展必要的检测、严格的管理措施三个关键环节入手。健全的组织制度是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染相关危险因素的检测分析为进一步做好医院感染控制提供了必要的科学依据；只有认真贯彻落实医院感染管理措施，才能达到有效控制医院感染的目的，三者相辅相成，缺一不可。
第一节 医院感染管理的组织体系与职责
医院感染管理组织体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科及各临床科室医院感染管理小组组成。
一、医院感染管理委员会
委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由主管医疗工作的副院长担任。其主要职责是：
（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
（五）研究并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
二、医院感染管理科 医院感染管理科、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：
（一）对有关预防和控制感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等工作提供指导；
（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；
（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
（七）对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；
（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
三、临床科室医院感染管理小组
该小组成员由科主任、本科兼职监控医师、护士长及兼职监控护士组成。临床科室医院感染管理小组履行下列职责：
（一）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
（二）对医院感染病例及感染环节进行检测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协组调查。
（三）监督检查本科室抗感染药物使用情况。
（四）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
（五）督促本科室人员执行无菌操作技术规程和消毒隔离制度。
（六）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
第二节 其他相关科室在医院感染管理中的职责
一、医务部在医院感染管理工作中的职责
（一）在医院感染管理委员会的领导下，协助医院感染管理科组织做好医师和医技人员预防控制医院感染知识的培训。
（二）监督、指导医师和医技人员遵守无菌技术操作规程，严格执行抗菌药物合理应用指导原则、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
（三）出现医院感染流行或爆发趋势时，协助医院感染管理科组织相关科室、部门开展调查与感染控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后工作。
二、护理部在医院感染管理工作中的职责
（一）在医院感染管理委员会的领导下，协助医院感染管理科组织全院护理人员进行医院感染管理知识的培训。
（二）监督、指导护理人员严格遵守无菌技术操作规程，严格执行消毒、灭菌与隔离、一次性医疗用品的管理等有关医院感染的制度。
（三）出现医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
三、总务科在医院感染管理中的职责
（一）在医院感染管理委员会的领导下，做好医院医疗垃圾及其他废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
（二）负责污水的处理、排放，使其符合国家“污水综合排放标准”的要求。
（三）监督医院营养食堂的卫生管理工作，使其符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
（四）对洗衣房的工作进行监督管理，使其符合医院感染管理要求。
四、药剂科在医院感染管理中的职责
（一）在医院感染管理委员会的领导下，协助做好本院抗菌药物临床应用的管理，定期总结、分析和通报应用情况。
（二）及时为临床医生提供抗感染药物信息。
（三）督促医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
五、检验科在医院感染管理中的职责
（一）制定正确的样品收集、运送和处理规范，保证实验室操作的准确性和生物安全。
（二）负责医院感染常规微生物学检测。
（三）开展医院感染病原微生物的培养、分离、鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
（四）发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。
第三节 医院感染管理相关人员的职责
一、医院感染管理科主任职责
（一）在分管院长领导下，负责本科室的业务及行政管理工作。
（二）依据有关医院感染管理的法律和法规，组织制定本科工作计划并组织实施，考核本科各项任务指标完成情况。
（三）掌握有关医院感染信息，对本院医院感染检查结果定期分析、总结与反馈。经常与科室取得联系，做好医院感染的监测、控制与预防工作。组织贯彻执行有关医院感染的各项法规和制度并考核执行情况。
（四）及时向分管领导和医院感染委员会汇报医院感染控制管理动态，并向全院通报。
（五）负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理工作的业务水平。
（六）结合实际开展医院感染科研工作。
（七）组织本科室完成有关医院感染知识培训和在职教育任务。
二、医院感染管理科医师职责
（一）在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。
（二）对医院感染管理工作计划提出方向、方针及政策。
（三）掌握全院感染疫情及全院各科医院感染发病率，并定期检查各科室医院感染病例的漏报情况，及时上报，并制定初步控制措施。
（四）掌握全院抗菌药物的使用情况，并向药剂科提供信息，初步提出抗菌药物的管理措施。
（五）对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品购进进行审核，对其储存、使用及使用后处理进行监督。
（六）协助科主任制定医院感染控制计划，设计整理各项调查资料和统计表格。
（七）与医院感染管理护士一同深入科室，采集各种标本，每月到病案室调查出院病历，掌握全院医院感染病例情况，并统计上报。
（八）督促有关科室和人员做好医院污水污物的无害化处理。
三、医院感染管理科护士职责
（一）在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。
（二）经常深入病房，检查有关消毒隔离制度执行情况及医院感染控制各项措施落实情况。
（三）负责收集医院感染监测的调查表，填写有关的各项调查登记表格，总结每月医院感染发病率及其有关监控资料。
（四）定期按计划完成各项微生物学的检测采样工作，每半年对全院使用中的紫外线灯管强度进行监测。
（五）学习医院感染管理专业知识，不断提高业务水平。
（六）做好办公室的内务及接待来访者的工作。
（七）向供应室及时提供消毒、灭菌质量监控信息，并对全院消毒灭菌效果进行共同管理。
（八）对所管病区的医院感染状况、发病情况、病种、常见致病菌及其耐药情况做到心中有数。
（九）注意收集信息：通过深入临床检验中心、放射科及参加临床科室的查访等各种途径收集医院感染的信息，从而减少错报、漏报。
（十）按时完成主任交办的临时任务。
四、兼职医院感染检验技师职责
（一）在医院感染管理科领导下，负责医院感染微生物检测工作，掌握有关医院感染监测的微生物学检验方法和标准。
（二）做好医院感染微生物监测的资料登记及统计、分析工作。发现特设微生物或流行趋势时，及时报告医院感染管理科。
（三）协助医院感染管理医师完成调查和科研任务。
（四）当医院感染暴发流行时，配合医院感染医师立即深入现场，采集标本，做细菌培养，调查分析发病原因。
（五）定期公布分离的主要致病菌及其药敏试验的统计资料。
五、兼职医院感染监控医师职责
（一）在科主任及医院感染专职人员指导下，负责医院感染监控及资料收集与上报工作。对医院感染病历，认真填写“医院感染病例报告卡”及“医院感染病例登记表”，每月10号以前填报上月“医院感染病人月报表”。
（二）经常了解病人的病情变化，怀疑医院感染发生时，及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断，定期分析科室医院感染情况并向科主任汇报。
（三）预防因接诊不当造成的医院感染，督促检查本科室医师无菌操作技术及消毒隔离制度的落实情况。
（四）发现医院感染暴发流行时应立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措施，并积极投入控制工作。
（五）配合监控专职人员开展调查及科研工作。
（六）协助科主任做好合理使用抗菌药物的管理工作。
六、兼职医院感染监控护士职责
（一）在科主任及护士长领导，在医院感染管理专职人员的业务指导下，做好本科是预防医院感染的管理及监测工作。
（二）督促、检查本科室预防医院感染制度的落实情况。
（三）预防因护理措施不当造成的医院感染，督促检查本科室工作人员做好消毒隔离及无菌操作。
（四）发现医院感染病例，积极采取相应预防控制或者隔离措施，防止医院感染流行。
（五）督促住院医师按时填报“感染病例登记表”，对疑有院内感染者，督促留取标本，送细菌培养及药敏试验，了解细菌种类及耐药情况，以便指导合理用药。
（六）高危重点科室每月进行一次空气、物表、无菌物品、使用中消毒液及工作人员手的监测，其他科室每季度监测一次。次月20号以前将医院感染监测报表上交医院感染管理科。
（七）负责对本科室病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作。
七、医务人员在医院感染管理中的职责
（一）严格执行无菌技术操作过程等医院感染管理的各项规章制度。
（二）掌握抗感染药物临床应用原则，做到合理使用。
（三）掌握医院感染诊断标准。
（四）发现医院感染病例及时上报，送病原学检查并做药敏试验，查找感染源、感染途径。积极治疗病人，控制蔓延，如实填写报表。发现有医院感染流行趋势时，及时报告。
（五）参加预防、控制医院感染知识的培训。
（六）掌握个人防护知识，正确进行各项技术操作，防止锐器刺伤。
八、医院焚化炉工作人员职责
（一）在科主任指导下，做好医疗废物处理工作。
（二）熟练掌握医疗废物处理和消毒基本知识及焚化炉等设备的性能。
（三）每日定时定点对各科室医疗废物进行分类收集、集中消毒和焚烧处理，并作好记录。
（四）负责收集全院使用后的一次性医疗卫生用品，对其进行分类、消毒及毁形处理，并做好处理后的记录。
（五）定期对焚化炉、毁形机等设备进行保养和维护。
（六）保证对焚化炉油料消耗的供给，确保高效低耗。
（七）协助各科室做好特殊环境和物品的消毒处理。
（八）做好焚化炉工作间的室内外清洁卫生。
（九）发现问题，及时向科主任汇报工作，提出处理意见。
第四节 医院内医院感染管理监测网运行机制
一、医院感染管理监测网的组成
医院中医院感染管理监测网分为三级：医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组。
二、医院感染管理监测网的运行包括三条主线：
（一）制定计划 医院感染管理委员会是该网的中心，对全院医院感染监控做出决策，制定出各种计划或方案，并向该医务和护理管理部门及各临床科室下达执行计划的任务，使得工作层层落实。
（二）监督检查 医院感染管理科是专职负责医院感染管理日常工作的部门，必须对医院感染管理委员会向全院公布的医院感染监控计划或方案经常深入基层检查监督，检查其计划的执行情况及执行过程中存在的问题和困难并协助解决；提供技术咨询；检查各科室医院感染监控质量，进行评比。
（三）信息反馈 该网的正常运行有赖于信息的反馈，否则就失去了意义。医院感染管理科将反监测结果、结果的分析、感染的预测等资料，以简报形式定期或不定期向有关领导及医院感染管理委员会汇报，并同时向相关科室反馈。
第二章 医院感染管理控制制度建设
一、医院感染管理委员会会议制度
（一）医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性，有利于发扬民主，互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。
（二）医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。
（三）医院感染管理委员会会议主要议定的事项。
1.根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2.对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。3.考核医院感染管理科的工作。
4.遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。
（四）会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。
（五）每次会议均有记录，记录保存3年以上。
二、医院感染管理科工作制度
（一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
（二）负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施；负责拟订科室医院感染工作制度，并督促执行。
（三）每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查，收集资料，分析评估，分类总汇。
（四）每月对重点部门进行环境卫生学抽样检测，每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。
（五）每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果与科室质量奖挂钩。
（六）经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
（七）加强传染病管理，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。
（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。
（九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。
（十）对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
（十一）定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
（十二）认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。
（十三）协助科室逐步落实抗生素的管理措施，定期向临床提供药敏结果。
（十四）监督、指导污水处理站、焚化炉的工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。
三、医院感染管理内部沟通制度
（一）医院感染管理科应建立医院内部沟通制度，及时准确地传递内部有关信息，确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。
（二）医院感染管理科主任应策划建立本科室的质量管理体系，确立本科室的质量目标，规定工作人员的职责和权限。
（三）科室内部沟通
1.医院感染管理科主任每周五下午负责召开科室例会，总结前一阶段的医院感染工作，并对下一步的工作作出具体策划和安排，以保证科室内部信息的传递与沟通的正确性、有效性。
2.执行《医院感染管理办法》和《医院感染管理科工作制度》，按照医院感染管理工作计划的要求开展本科室的工作。
（四）科室横向沟通
1.执行《一次性使用无菌医用器具的管理制度》，与医院采购部门有沟通，对购入产品的质量进行监测，保证其采购、保管、发放使用过程的合理性。
2.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，与药剂科有效沟通，对医院每月抗生素使用情况进行统计和曲线分析。
（五）全院沟通的实现
1.医院感染管理科每两月召开一次全院监控医生和监控护士会议，学习医院感染有关知识，总结前一阶段医院感染工作的成绩和存在的问题，协助解决各科室、各部门间存在的问题，布置下一阶段工作的重点。
2.医院感染管理科工作人员每周下科室2-3次，发现问题及时填写《医院感染监督意见书》，督促可是改正，并对改正结果进行反馈检查。每月对全院各科室的医院感染综合质量进行检查，提出指导性意见，并反馈到科室，对不足之处督促整改。3.医院感染管理科每年对全院临时工进行一次医院感染基本知识培训；对调入、分配来院人员和招聘、实习、进修人员，上岗前必须进行医院感染知识培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗；对全院在册、在岗的医护人员以讲大课及电子多媒体等形式进行培训，培训率达98%以上。
4.医院感染管理科每季度编写一期《医院感染简讯》，使全部医护人员能系统了解医院感染信息，对医院感染工作进行宣传沟通。
（六）内部沟通记录归档：医院感染管理科工作人员应将会议纪要、检查登记表、培训记录和考核情况等沟通性文件进行归档管理。
四、医院感染管理数据统计分析制度
（一）医院感染管理科应该确定、收集和分析适当的数据，以证实质量管理体系的适宜性和有效性，并寻找持续改进的机会，不断完善医院感染管理质量。
（二）医院感染管理科主任负责目标的分解，资料收集、统计和分析。
（三）数据、资料的收集
1.医院感染管理科工作人员每月对各科室的医院感染综合质量进行检查，对照质量目标进行考核，并将考核结果做好记录。
2.医院感染发生后，经治医师应及时、准确填写《医院感染病例报告卡》，并在24小时之内上报医院感染管理科。病人出院后，经治医师准确填写《医院感染病例登记表》，交本科室的医院感染监控医生统一上报。
3.各科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，对医院感染病例做好登记、统计和分析。并于每月20号以前，向医院感染管理科上报上月本科室的《医院感染病例月报表》和《医院感染病例登记表》。
4.每月中旬医院感染管理科工作人员对上月各科室出院病历的医院感染情况进行复查，收集、统计上月各科室医院感染发病情况和漏报情况。
5.各临床科室医院感染监控护士每天登记一次性无菌物品的使用、毁形情况，每月统计一次，认真填写《一次性使用无菌医疗用品等级月报表》，在次月20号以前上报医院感染管理科。
6.各临床科室医院感染监控护士负责消毒灭菌（空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、无菌物品）的检测登记工作。普通科室每季度监测一次，重点部门（手术室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生儿病房、产房、消毒供应室、导管室、重症监护室、内窥镜室、检验中心）每月监测一次，并于次月20号前将监测结果上报医院感染管理科。
7.手术是每月对全院无菌切品数进行跟踪监测和统计，并于次月20号前将统计结果上报医院感染管理科。
8.手术是每月对肌肉注射感染情况进行跟踪监测和统计，并于次月20号前将统计结果上报医院感染管理科。
9.供应室每天对预真空灭菌器的效能进行监测和统计，并于次月20号前将统计结果上报医院感染管理科。
10.医院感染管理科工作人员每周对各科室使用中的戊二醛、“84”消毒液等使用中消毒剂的有效浓度进行抽样检测，并做好登记和统计。
11.医院感染管理科、药剂科每月对全院抗生素的使用情况进行统计、分析、并按价格分段进行曲线管理。
（四）数据的统计、分析
1.为了寻找数据变化的规律性，通常采用统计方法。统计分析的内容包括以上条款
（三）1-11的全部内容。
2.统计方法的选择
将各种统计数据输入电脑，根据具体情况采用电子表、直方图、曲线图等方法进行统计分析，找出主要不合格项，分析原因，以便采取相应的纠正或预防措施。
3.判断统计方法是否具有适应性和有效性，是否提高了工作效率和质量，降低了成本，改进了工作质量。
4.统计记录的管理：医院感染管理科应对各项统计记录进行管理，至少保存3年以上。
五、消毒药械（剂）的管理制度
（一）医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械（剂）的购进、使用进行监督管理。
（二）医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械（剂）的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械（剂）的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。
（三）医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械（剂）的使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。
（四）设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家有关规定进行索证，保证进货质量。
（五）设备科必须建立消毒、灭菌药械（剂）的采购和出入库登记制度并由专人负责。
（六）医院自配消毒药剂时，应建立登记册，记录配制浓度、配置日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
（七）科室建立《消毒效果登记本》，登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果，以备查验。
（八）使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理科报告。
六、医院工作环境管理制度
（一）医院环境分类及高危科室的区域划分 1.根据医院环境卫生学要求将医院环境划分为四类 Ⅰ类环境：包括层流洁净手术室、层流洁净病房。
Ⅱ类环境：包括普通手术室、产房、婴儿房、新生儿病房、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房。
Ⅲ类环境：包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、供应室洁净区、血液透析室、治疗室、急诊室、化验室和各类普通病房。
Ⅳ类环境：传染科及各病房。
2.根据高危科室的消毒要求进行区域划分
手术室、导管室、备注透析室、消毒供应室分为非限制区、半限制区和限制区；各科室内窥镜室划分为候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室等。
3.各类环境的消毒要求
临床医务人员应以《临床消毒灭菌手册》为指南，用紫外线灯或多功能灯、静态消毒机每日定时对治疗室、换药室的空气进行消毒、连台手术前必须再次进行空气消毒，消毒后当班护士做好记录，护士长每周检查一次空气消毒落实情况，并记录在《消毒效果登记本》上。
ⅡⅢ类环境地面无污染时，每日用清水拖地2-3次；当墙面、地面受到病原体污染时，应用消毒液喷洒、拖地或擦洗。
Ⅳ类环境参照Ⅱ、Ⅲ类环境执行。
（二）各类环境消毒灭菌效果监测要求
1.监测内容包括空气、物表、无菌物品、使用中消毒液、工作人员手等。2.检测时间要求
（1）环境卫生学监测：普通手术室、产房、新生儿病房、烧伤病房、供应室无菌区、ICU、CUU、及各种灭菌后的内窥镜（腹腔镜、胸腔镜、胆道镜、膀胱镜、关节镜、椎间盘镜）、活检钳及进、出透析器的透析液每月监测一次；治疗室、处置室、换药室每季度监测一次；各类普通病房、传染病房，医院感染爆发流行时监测。医院感染管理科每月对重点科室或区域随机抽查。采样方法见《消毒技术规范》20.6条款。检验科微生物监测室检验师及时将结果粘贴在《微生物监测登记本》上，同时对本部门、本科室的监测结果进行分析。
（2）紫外线灯管强度检测：医院感染管理科每年对全院紫外线灯管强度监测两次。对检测结果不合格的紫外线灯管，督促立即更换。监测结果，填写在《紫外线照射强度监测登记本》上，并统计，分析和归档。
3.卫生标准：各类环境空气、物体表面、医务人员手等监测不合格者，各科室（部门）负责人应查找原因，采取整改措施，直至监测合格。
七、消毒灭菌设备维护保养制度
（一）各科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程；检查、记录设备的日常使用、保养、运行情况；保存好使用说明书、各种图纸、工具等。若有丢失，由科主任负责。
（二）严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作规程、性能、维护方法及注意事项。非本科室工作人员不得随便操作，特殊情况必须经科室负责人允许并保养人陪同才可操作。对违反操作规程，工作不负责任导致设备损坏者，一切维修费用由当事人和科室负责。
（三）消毒、灭菌设备所在科室要指定专人保管、保养，出现故障应立即通知设备科进行维修。
（四）任何科室和个人不得将设备外借和外调使用，否则导致的一切后果由科主任和当事人负责。特殊情况需外借必须请示医院感染管理科主任同意。
（五）设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题，立即报告设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期以内。若保修期内出现故障未报告者，设备由保养人和科主任负管理责任。
（六）保养设备损坏后，首先由设备科维修人员进行检查，不能现场处理者，立即通知保修公司，并确定维修方式，需要请示的立即请示，并实行首修负责制，由谁接待维修任务谁就负责到底。要求维修人员做好备案及维修登记，若未及时备案而由此发生的损失由当事人（维修人员）负责。
（七）医院不具备维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技术人员维修或寄出修理，任何科室或个人不得私自请人维修。
（八）对于有特殊要求的设备如预真空压力锅、环氧乙烷灭菌锅的操作人员，应由国家相关技术部门负责培训，考核合格后方能上岗操作。
（九）科室在操作或维修保养时发现设备故障，不符合《设施设备完好标准》时，应及时填写《维修申请单》。经检修好的设备应由可是负责人在《维修申请单》上签字验收。确认设备达到要求后方可使用。
（十）医院感染管理科每月对科室使用的消毒、灭菌设备进行检查，发现问题及时纠正。
八、医院室内环境保洁制度
（一）医院的病房环境不宜过于拥挤，应按规定设置病房床数，保持一定的病床间距，以利于患者的隔离治疗。
（二）保持室内环境清新，定时开窗通风换气。
（三）保持病房清洁，床头柜一柜一巾，每天湿擦1次；地面每天湿拖2-3次，有污迹时随时清洁、拖地。
（四）及时收集、倾倒病房垃圾，渣子篓每周清洗消毒一次。注意灭鼠、灭蚊、灭蝇灯，随时清扫蛛网。
（五）每月大扫除一次，擦拭门窗、玻璃，保证室内无卫生死角。
九、医院感染病理报告管理制度
（一）执行职务的医务人员是医院感染病例责任报告人。
（二）医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况应严格按照《医院感染诊断标准》，对医院感染病例做出准确的判断，并及时填写“医院感染病例报告卡”，在24小时内上报医院感染管理科。病人出院后认真填写“医院感染病例登记表”并记录在本科室“医院感染病例登记本”上。
（三）各科室负责人应对本科室出院病例严格把关，科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，每月20号以前对本科室上月出院病历进行医院感染病历的查漏补报工作。
（四）每月20号以前，各科室应向医院感染管理科上报上月科室的“医院感染病例月报表”和“医院感染病例登记表”。
（五）每月中旬医院感染管理科工作人员对全院上月出院病历的医院感染情况进行复查，发现有医院感染病例漏报的科室，通知经管医师进行补报。对医院感染漏报率超过20%的科室，每漏报1例，扣科室奖金50元。
（六）科室发生医院感染流行或爆发，应立即向科室负责人及医院感染管理科报告，并及时组织人员进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染的继续发生。
（七）对发现医院感染病例不报告，造成医院感染爆发流行的科室或个人，医院将追究其科室负责人和当事人的责任；后果严重的，将依照《中华人民共和国传染病防治法》的有关条款，移交司法部门，追究其法律责任。
十、医院感染管理知识在职教育制度
（一）医院感染管理专职人员力争每年参加市级以上卫生行政部门组织的医院感染相关知识的培训和学术交流活动一次，撰写医院感染相关论文一篇，不断提高医院感染管理能力。
（二）每年组织1-2次院感监测员的培训，提高监测员的管理素质和管理能力。
（三）临床医务人员每年应参加预防、控制医院感染相关的知识的继续教育课程或学术交流活动，每年至少6学时。每年组织一次全院医务人员院感知识的考试，了解医务人员对院感知识掌握的程度。
（四）对新上岗人员、招聘、实习、进修人员进行医院感染知识岗前培训，培训时间不得少于3小时，培训率达100%，考核合格后方可上岗。
（五）医院感染管理科不定时下发医院感染学习资料，使科室有目的、有计划的组织学习。
（六）每季度将全院医院感染的资料进行整理、统计、分析、评估，编辑《医院感染简讯》下发到科室，使各医务人员能系统地了解医院感染信息。
十一、医院感染管理消毒隔离制度
（一）医务人员上班时衣帽整洁，不留长甲、不戴首饰，操作时戴口罩。
（二）严格区分无菌区、清洁区、污染区。无菌物品放置专柜，标识清楚。
（三）严格执行无菌技术操作规程，操作前后洗手、炮手。
（四）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊断用物（器材、器械、敷料）均做到一人一份，一用一消毒。连续使用的氧气湿化瓶，雾化器、呼吸机上的导管、牙垫等均需一人一份，一用一消毒。未经严格消毒灭菌处理的物品不得使用到病人身上，每月对消毒灭菌质量进行监测。
（五）注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明开启时间。
（六）碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌2次。必须同时备2个消毒器械盘（待消毒、已消毒）。置于容器中的灭菌物品（棉球、棉签、纱布）一经打开，保存时间不应超过24小时。
（七）特殊区域如各科室治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门每月一次物表及空气的细菌学监测，要有记录。
（八）治疗室、处置室、换药室、配餐室、病房、厕所使用的清洁工具（拖把、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。
（九）病床湿扫（一床一扫），床头柜湿抹（一柜一巾），使用后消毒后浸泡，脸盆痰盂（除一次性）出院后终末处理备用，住院期间每周消毒一次。
（十）普通病人出院、转院、死亡后，床单或病房按病种进行终末消毒处理。
（十一）传染病房、消毒供应室、血液透析室、治疗室、婴儿室、新生儿病房、产房，应根据消毒隔离原则及部颁标准建立相应的消毒隔离制度。
（十二）换下的脏被服放入污衣袋内，有脓血、体液的应置于防水袋内，不得在病房或走廊清点被服。
（十三）洗衣房布局符合要求，洁、污分开，各类衣服及传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。
（十四）严格管理一次性医疗器具，每批购置应符合卫生行政部门的有关规定，并进行质量验收，合格后方能使用。
（十五）使用后的一次性医疗用品及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等，密闭回收。传染病人的体液必须经消毒处理后方可排入下水道，实验室菌种、毒种必须灭菌，无害化处理。
（十六）凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间严格消毒处理，敷料焚烧。
（十七）做好医院污水管理工作，污水处理设施由经培训的专人负责，处理后的污水、污泥应符合国家《污水综合排放标准》，并定期检测。
（十八）化验报告单消毒后发出。
（十九）内窥镜应设检查区和清洁区，检查前必须先做肝功能、HBV、HCV、HIV等检查，检查阳性者应做好消毒隔离工作。
（二十）救护车辆及担架运送传染病人及尸体后，应用消毒液擦洗消毒。（二十一）焚化室回收待焚化的污物应密封，室内及容器应定期清洁消毒。
十二、医院感染管理消毒灭菌监测报告制度
（一）医院感染监测护士和监控医师是执行医院感染监测的直接报告人，必须要求按时进行医院感染的有关监测。
（二）监测内容
1.医院感染发病率监测：医院感染监控医师每月对本科室的医院感染发病率进行检测。
2.环境卫生学监测：包括空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品。普通科室每季度监测一次，重点部门每月监测一次。
3.紫外线消毒效果监测：科室每天对灯管使用时间记录并签名，医院感染管理科每半年对灯光照射强度进行监测并记录。
4.预真空压力蒸汽灭菌效能监测
（1）化学监测：每月必测，每锅必测。每天灭菌前进行一次B-D实验。（2）生物监测：每月必测（供应室）
（3）工艺监测：每锅必测。记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者。5.环氧乙烷灭菌效能检测
（1）化学监测：每月必测，每锅必测。（2）生物监测：每月必测（医院感染管理科）6.消毒药剂、消毒药械的监测
（1）消毒药剂：化学试纸监测其浓度、定期监测成分含量与细菌培养相结合。（2）消毒药械：物理监测与微生物学监测相结合。
7.医院污水监测：环境卫生监督部门每半年对医院污水进行一次监测，医院感染管理科每月自测。
8.无菌切口监测：相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察、统计、分析，每月上报医院感染管理科。
9.肌肉注射化脓率监测：注射室监测员对每位肌肉注射病人进行跟踪监测，发现问题，及时处理，每月上报医院感染管理科。
（三）科主任、护士长必须对本科监测项目严格把关，监测员在进行各项检测时必须实事求是，不得弄虚作假。
（四）科室一旦发现监测不合格情况，应在24小时内上报医院感染管理科，及时查明原因，采取措施。
（五）各种监测月报表应在次月20日前报医院感染管理科。
十三、治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度
（一）人员管理 1.专人管理，相对固定。
2.工作人员进入室内衣帽整洁，操作时戴口罩。3.非本室工作人员及非操作时间内严禁进入。4.操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。
5.病人需进入室内治疗或换药时，应穿患服，严禁家属陪伴入室。
（二）环境管理
1.环境整洁，窗明几净，四壁无尘，无污迹。
2.地面清洁，无污物，有专用清扫工具，每日至少湿拖2-3次。3.严格区分清洁区和污染区，物品定位放置，私人物品不得放入室内。4.污物与污染敷料应放污物桶内，每日专人回收焚烧，并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用后污染敷料密封运送焚化炉焚烧，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。
5.每日空气消毒1次，室内物品、环境每周大清扫消毒一次，每季度进行一次环境卫生学监测。
（三）无菌物品管理
1.无菌物品有灭菌日期、名称、责任人，按灭菌日期先后次序放入专柜，过期重新灭菌。
2.灭菌物品必须一人一用一灭菌。
3.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；存放在无菌橱中无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。
4.抽出的药液，开启的静脉用无菌溶液，超过2小时后不得使用。5.使用中消毒液保持其有效浓度，定时监测。
6.一次性使用输液器、注射器使用后消毒浸泡、毁形、回收；传染病人使用过的一次性医疗器具装入防刺、防水容器内，统一回收，无害化处理。
7.换药室严格遵守无菌操作原则，遵守一人一碗、一盘、二镊的换药制度。换药所用溶液开启后使用时间不能超过24小时，并有明显标记。先换清洁伤口，后换污染伤口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械时，应打开关节，盒盖上有使用时间。侵入组织的器械必须经灭菌后方可使用。
十四、手术室消毒隔离制度
（一）手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持室内肃静和整洁。
（二）严格划分污染区、清洁区、无菌区，手术间布局合理，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。区域间标志明确。
（三）术前做传染病筛查，有传染病者手术通知单上应注明感染情况。感染手术与非感染手术应严格区分，分别安排在一般手术间或无菌（隔离）手术间。如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术，术后及时进行清洁消毒。特殊感染（绿脓杆菌、破伤风、气性坏疽等）的患者使用过的器械，须经严格消毒后，方可再次使用。使用过的一次性敷料运送焚化炉焚烧处理。
（四）手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病时，一律不准进入手术间。
（五）严格控制参观人数，根据手术大小合理安排，参观者应在指定区域内活动，不得任意穿行出入。
（六）手术间物品摆放整齐，保持清洁无尘，无血迹。私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术间内做敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒处理后方可放回原处。
（七）凡是经血液传播性疾病的患者用过的器械，按消-洗-消原则处理后备用。
（八）手术室对手术病人做好详细登记，按月上报无菌切口感染情况，协同相关科室及医院感染管理科研究感染原因，及时纠正。
（九）具体措施
1.各手术间每日用1000mg/l含氯消毒液擦拭物表及地面，室内每日空气消毒。每周彻底清扫消毒一次，每月做好环境卫生学监测一次（空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品）。
2.连台手术前用1000mg/l含氯消毒液擦拭物表及地面。动态空气消毒机空气消毒1小时以上。
3.手术室的一切敷料、器械、溶液应严格保持无菌。
4.库领各种未经灭菌处理的橡皮类、硅管、内固定器械等，应先清洗后打包灭菌。5.各类物品使用后要进行终末消毒处理。6.污染手术后的处理方法：
（1）器械等物，按消-洗-消原则处理，敷料送焚化炉焚烧。
（2）吸引器、皮管用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分钟；被脓血污染的用具、推车、地面、物表均用消毒液擦拭后，用动态空气消毒机消毒。
（3）特殊感染患者手术，应严密隔离、谢绝参观。手术者必须穿隔离衣，换拖鞋。需要室外用物时，由室外人员传递，尽可能减少室内用物，缩小污染范围。术后，手术者脱去被污染的衣物方可离开。拖鞋用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分钟，清洗晾干备用。
（4）传染病人的体液、洗涤液必须消毒处理后排弃，并做好记录。7.特殊污染（破伤风、气性坏疽等）手术后的处理方法。
（1）凡被脓血污染不耐热的物品，先用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分钟，清洗后，再进行化学灭菌处理。
（2）一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开盒盖），用动态空气消毒机消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。
（3）接触伤口的器械、物品、敷料，须经高压灭菌。对不能再利用的物品，采取双袋法运送焚烧。
（4）参加污染手术的人员，术后不得参加或出入其他手术间。
十五、供应室消毒隔离制度
（一）工作时穿工作服、戴帽子，操作时戴口罩。
（二）熟练掌握各类物品的洗刷、清洁、消毒、灭菌技术及各类物品性能、保养方法与使用范围。
（三）认真执行检查制度，各种无菌包要包装完整，注明名称、灭菌有效日期、责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。
（四）严格区分灭菌与未灭菌的物品，定点放置，未经严格灭菌的物品绝不外发。下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
（五）严格区分污物区、清洁区、无菌区，各区标志醒目，区域间有实际屏障。人流物流路线按由污到洁的顺序进行，不得逆行。
（六）凡被传染病人或可疑传染病人使用过的医疗器械应单独包装，并有明显标记，先高压灭菌后再做常规清洁灭菌处理。
（七）无菌室每天专人负责擦地板、桌子等，并机械通风一次，保持室内清洁卫生。进入无菌间要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室内专门存放灭菌物品，固定放置，每天紫外线照射45-60分钟，每月进行一次环境卫生学监测。
（八）无菌物品一经发出，若要再放回无菌室内，必须再次做灭菌处理。
（九）供应室工作程序严格执行《医院供应室检查验收标准》、《消毒管理办法》和2009年卫生部颁布的医院消毒供应中心的《管理规范》、《清洗消毒灭菌效果监测标准》中有关规定，并按照质量监控标准，对供应室工作进行全面质量控制与管理。
十六、临床检验中心消毒隔离制度
（一）工作人员做到服装整洁，操作时戴口罩、帽子，必要时戴手套。进入隔离间，应穿隔离衣。
（二）严格执行无菌技术操作规程，随时注意手的清洁和消毒。
（三）采集血标本应坚持一人一巾一针一管一止血带，非一次性使用医疗用品，使用后严格消毒处理。
（四）实验室内保持干净、整洁，对细菌室、免疫室、生化室、体液室等污染区每天用1000mg/l含氯消毒液擦抹地板、桌面1-2次，室内空气及各实验室台面每天用紫外线消毒。在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，如有场地、工作服或体表被污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向有关职能部门报告。
（五）各种污染性标本、污染物、一次性注射器等，置污物袋内焚烧处理。放射性垃圾由专业人员严格按有关规定处理。
（六）各种检验报告单，放消毒柜内消毒处理后方能发送。
（七）工作人员下班时应整理好各室内务，消毒洗手后方能离开。
（八）各室的空调机应每季度将空气过滤网消毒清洗一次，每月进行一次环境卫生学监测。
（九）分离出的甲类或乙类传染病菌株，严格按《传染病防治法》的有关规定执行。
十七、药剂科消毒隔离制度
（一）药学人员必须认真学习医院感染知识，提高对医院感染重要性的认识，树立高度的责任感。
（二）严格执行《药品管理办法》，每定期进行健康体健，凡患有传染病、隐性传染病者不能从事药品制剂工作。
（三）医院购进的消毒药剂必须获得省级以上卫生行政部门颁发的《卫生许可证》。
（四）使用的消毒药剂要保持其有效浓度，并定期监测。
（五）库存消毒药剂要妥善保管，防止消毒药剂的再次污染。
（六）药学人员必须养成良好的卫生习惯，操作前后洗手。接触传染病人后用消毒液泡手。
（七）随时保持室内清洁，操作台和发药窗口每天用消毒液擦拭，用药勺取药。
十八、功能科消毒隔离制度
（一）工作人员上班时穿工作服，衣帽整洁。
（二）对传染病或疑似传染病人检查时，应做好检查前后的隔离工作。
（三）接触传染病人的器械，使用后按“消-洗-消”的原则进行消毒。
（四）下科室检查使用过的仪器、电极、袖带等消毒后备用。
（五）被病人污染的被服要及时更换，检查中的各种污染敷料和一次性医疗用品，要密封放置，专人回收，送焚化炉焚烧处理。
（六）每天工作结束时，地面、操作台和空气要进行消毒，做好记录。
十九、医院感染流行、爆发报告及控制制度
（一）医院感染流行、爆发的报告
1.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
2.经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构。
3.当地卫生行政部门确定为医院感染流行、爆发时，应于24小时内上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染爆发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
4.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
（二）出现医院感染流行或爆发趋势时，应采取下列控制措施
1.相应临床科室必须建立调查小组，及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2.医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：（1）证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。
（2）查找感染源：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
（3）制定和组织落实有效的控制措施，以切断传播途径，控制目前的爆发，并预防类似爆发的再发生。控制措施包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
（4）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果作出综合判断。
（5）写出调查报告、总结报告，制定防范措施。
（三）主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
（四）当其他医院发生医院感染流行或爆发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
（五）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。二十、一次性使用无菌医用器具的管理制度
（一）医院感染管理科负责对医院一次性使用无菌医用器具的采购、使用及回收处理进行监督管理，并对购入产品的质量进行监测。
（二）医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产企业/经营企业许可证》等相关证件。
（三）医院采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品、标识和有效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。
（四）医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。
（五）严格保管，将物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20厘米，距墙壁5厘米。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。
（六）使用科室不得擅自购进一次性使用医疗器具。对一次性使用医疗器具应计划领取。使用前应检查失效期、包装有无破损、产品有无不洁净等。
（七）使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须立即停止使用并及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医疗器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科及一次性医疗器械采购部门。
（八）一次性使用无菌医用器具用后须进行消毒、毁形，并按卫生行政部门规定进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。
二十一、医疗废物管理制度
（一）医院感染管理科对全院各科室、班组的医疗废物处理工作实施统一监督管理。
（二）各科室、班组要指定一名负责人分管医疗废物处理工作，明确责任人的职责和责任范围。
（三）医疗废物处理的原则：分类收集，专人回收，集中处理，对可回收和利用的应进行有效消毒后再回收。
（四）各级人员必须重视并加强医疗废物管理，尽量减少废弃物产生的数量，特别是需要焚烧的医疗废物的数量。
（五）医院在诊治病人过程中产生的各种废弃组织器官（体积过大者必须由产生科室进行肢解后才能送焚化炉焚烧处理）、5个月以内的死胎、病理标本、污染敷料，被病人血液、体液污染的一次性使用的医疗卫生用品等医疗废物必须进行焚烧。焚烧物必须用黄色塑料袋包装，集中放入专用容器中并加盖密封。特殊的污染敷料和污物（气性坏疽、乙肝、肿瘤、结核等污染的废弃物）必须用黄色塑料袋双袋密封包装，焚烧处理。
（六）使用后的一次性输液器、注射器应毁形后放入专用的消毒容器中浸泡消毒处理，有专人回收，锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗透、耐刺的容器中，无害化处理。
（七）盛装医疗废物的包装（容器）应符合以下要求
1.按医疗废物的类别，分别置于医疗废物专用包装袋或容器内。2.包装袋外面有警示标识。
3.包装袋在使用前应检查有无破损、渗透和其他缺陷。4.盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应及时将封口扎紧。
（八）用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃器皿及其他污染的玻璃器皿，使用后必须用1500mg/l含氯消毒液浸泡消毒或高压灭菌处理后方可废弃或回收再利用，不得将其混入焚烧的污物中，影响焚烧炉的正常工作。
（九）生活垃圾用黑色塑料袋盛装，医疗垃圾用黄色塑料袋分类包装，放射性垃圾用红色塑料袋包装，由科室卫生员定时送到指定的垃圾放置点，由环卫所进行处理。
（十）传染科的医疗废物和病人生活垃圾均用黄色塑料袋分类包装，送焚化炉焚烧。
（十一）污物和垃圾盛放容器必须包装外观清洁，并加盖密封。严禁将医疗废物倾倒入垃圾堆或垃圾道。严禁将非致病菌污染的生活垃圾混入焚烧的医疗废物中。尽量减少医疗废物的含水量和焚化数量，降低医疗废物的处理费用。
（十二）对于不按本规定处理医疗废物的科室和人员，将进行批评教育、口头警告；仍不改正的，将视为科室医院感染管理质量不合格，实行科室、班组院感工作一票否决和年终评优一票否决，并与科室奖金挂钩。对造成医院感染爆发流行的负责人，将根据情节，给予行政处分。
二十二、环境清洁卫生管理奖惩办法
环境清洁卫生是反映一个单位和科室管理好坏、文明程度高低的重要标志，是创建文明单位的重要条件，是一切服务于病人承诺的具体体现，是医院星级病区服务的重要指标。为了认真贯彻执行清洁卫生制度，营造一个整洁、舒适、美观的医院环境，特制定本检查奖惩办法：
（一）爱卫办每月不定期组织1-2次清洁卫生检查，对检查发现的问题，将与科室或个人奖金挂钩，从科室当月奖金中扣除。
（二）凡检查中发现有下列情况之一者，扣除科室50元奖金；同时发现两项的扣除100元；同时发现三项扣除200元；同时发现四项的扣除500元，五项以上的扣除1000元。
1.室内地面、墙壁有血迹、痰迹、污迹； 2.墙角、灯、天花板有蛛网；
3.治疗室、换药室、手术室等高危区有灰尘、蛛网、血迹、污迹； 4.墙壁、门窗乱贴乱画； 5.科室高精尖设备（如麻醉机、呼吸机、微机等）有灰尘； 6.卫生间便池尿垢、痰迹、污迹多，恶臭；
7.医护人员值班室不整洁（如被褥不叠，有一次性饭盒、烟头等）； 8.不锈钢扶手、垃圾桶、电梯间墙壁等有血迹、痰迹、污迹； 9.病人对清洁卫生有投诉； 10.医疗垃圾与生活垃圾混装； 11.门诊各诊室不清洁，有蛛网灰尘； 12.窗沿、墙裙边沿有灰尘； 13.医护人员违规吸烟； 14.医护人员衣冠不整；
15.环境卫生工人未履行职责，工作不到位； 16.玻璃窗及玻璃幕墙有灰尘、痰迹、污迹； 17.科室工作人员清洁包干区不清洁；
（三）可是对检查发现的问题屡教不改或对检查组有抵触的扣除1000元奖金。二
十三、医院感染管理工作质量奖惩规定
为了进一步加强医院感染控制与管理，增强医护人员对医院感染的防范意识和责任感，提高医疗服务质量，全面落实各项医院感染管理措施，杜绝因医院感染造成的医疗事故和纠纷，对医院感染管理工作作如下奖惩规定：
（一）科室必须认真执行各项医院感染管理规章制度，每月一次医院感染管理综合质量检查考评得分达到95分以上（含95分）。
（二）每月一次院感综合质量考评得分达不到95分的，每降低1分，扣除科室奖金总量的5%。
（三）在诊断或治疗过程中，违反无菌技术操作原则，每发现一次，扣除责任人当月奖金100元。
（四）使用或储存中的灭菌物品超过有效期，每发现一次，扣除科室当月奖金100元。
（五）对需要灭菌的物品，不按要求定期灭菌，弄虚作假，每发现一次，扣除科室当月奖金总量的20%。
（六）门诊药房将变质、有明显长菌和异物的液体发给病人，每发现一次，扣除科室当月奖金总量的50%。
（七）科室每漏报一例院感病例，扣除科室当月奖金100元。
（八）对使用抗生素的病人，中途更换抗生素，病例无记录，每发现一次，扣除科室当月奖金100元。
（九）对发生医院感染隐瞒不报的，每发现一例，扣除科室当月奖金总量的50%并追究相关人员的责任。
（十）按照医院感染管理规章制度，各种登记、记录不全或造假的，每发现一例，扣除责任人当月奖金100元。
（十一）因消毒隔离不严，造成医院感染爆发流行，病例在3例以上（含3例），扣除科室当月奖金，并根据后果严重程度给予相应处分，直至追究刑事责任。
第三章 医院感染重点科室的控制与管理 第一节 门诊的医院感染控制与管理
一、门诊的医院感染管理要求
（一）根据本院的门诊病人就医特点制定门诊感染管理制度。
（二）医务人员每次诊疗操作前后均应认真洗手。
（三）所有诊室均必须有流动水洗手设施，重点科室应配备速干型消毒剂及设备。
（四）门诊各科室定期对消毒药械的消毒效果进行监测。
（五）各诊室应定时通风，诊桌、诊椅、诊查床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时消毒处理。
（六）与病人皮肤直接接触的诊查床（罩）、诊垫（巾）要一人一用一清洁或消毒。听诊器每天由医生进行清洁或消毒、血压计袖带每周由护士进行消毒。
（七）传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血、化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊设立专用厕所。
二、治疗室、注射室的医院感染管理
（一）室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施（非手触式）或速干型手消毒剂及设施。
（二）无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，不应有过期物品。一次性使用无菌物品应去除包装，分类码放在防尘技术操作规程。
（三）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作技术规程。
（四）无菌物品必须一人一用一灭菌。
（五）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间、超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
（六）碘酒、酒精应密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。
（七）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配备快速手消毒剂。
（八）持物钳和持物镊与容器的尺寸应配套，手持部位应在罐外，使用中污染应及时更换。干燥镊子罐每4-8小时更换一次。
（九）坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫，保持空气清洁。
（十）做好环境卫生学监测。
三、输液室的医院感染管理
输液室的医院感染管理在治疗室的基础上还要达到以下要求：
（一）合理布局，感染病人与非感染病人应分室治疗，床单位、输液椅之间保持一定距离。
（二）每日清洁，必要时进行有效消毒，床单或椅垫（罩）每日更换，传染病人一人一用一更换。
（三）采血室做到一人一针一巾一带，血液污染的台面及时用环保型高效消毒剂消毒。
（四）医疗废物按相关规定管理。
四、换药室（处置室）的医院感染管理
换药室（处置室）的医院感染管理在输液室的基础上还应达到以下要求：
（一）无菌伤口与污染伤口必须分室（区）换药。
（二）换药器械应采取压力蒸汽灭菌。
（三）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，病人不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
（四）搞好换药的程序管理
1.换药工作开始前半小时应停止清扫工作。清洁换药室、一般换药室和特殊感染换药室的工作人员应相对固定。
2.换药前要事先了解病人的伤口情况，做好病人的解释工作，取得病人的合作，换药姿势应病人舒适，伤口能充分暴露，便于操作为宜。
3.换药开始前，操作者必须洗手、戴口罩、帽子，遇特殊感染的伤口：如破伤风、气性坏疽等换药还需穿隔离衣、戴无菌手套。
4.做好换药物品的准备，依据伤口的情况准备换药物品，一般伤口应准备无菌治疗盘两个、无齿镊两把、酒精棉球和生理盐水棉球数个（分置于一只治疗盘的两侧，不能混放）无菌纱布数块，有的伤口还须准备引流物、血管钳、探针、无菌注射器或拆线剪刀以及细菌培养瓶等，另一只无菌治疗碗须覆盖在盛有物品的治疗碗上。
5.无菌包在使用时，必须严格检查包外注明有效日期，一旦发现消毒日期失效，包内指示卡变色不均，包内器械物品疑有污染或已被污染，应立即停止使用予以更换或重新灭菌。一套无菌换药包只能供一个病人使用。
6.取无菌物品时，必须持无菌钳（镊）。未经消毒的用物不可触及无菌物品或跨越无菌区，而无菌持物钳（镊）也只能用于夹取无菌物品，不能用于换药或消毒皮肤。从无菌容器中取物时，无菌持物钳不可触及容器的边缘。
7.换药操作中应严格执行无菌操作规程，如有感染伤口换药室医院应在感染换药室完成。无感染换药室的医院，应先换清洁伤口，后换污染伤口，换药时严禁搞卫生及多余人员流动。如果换药伤口为化脓性或特殊感染性伤口，操作者可以戴橡胶手套，但操作者决不应该认为有了手套的保护措施就非常安全，从而忽略了无菌操作的原则。国外有人做过实验，橡胶手套的破损率可达11%左右。所以不能过分的相信和依赖手套的保护作用。另外戴手套操作后还应及时更换手套，以免有的人认为自己戴手套比较安全，而忽略了洗手，污染的手套可给外环境带来再次污染，这同样是很危险的。
8.换药所用溶液（如生理盐水等）应现用现开瓶，开瓶后应注明开瓶时间，使用时限不超过24小时。
9.换药操作基本包括3个步骤：（1）揭去伤口污染敷料；脏敷料应单独放置并尽量减少对外环境的污染。（2）清理伤口，更换引流物，在清理伤口过程中必须严格执行无菌技术操作技术。（3）覆盖无菌敷料并加固定。
10.换药后应及时整理换药后的用物，脏敷料倒入封闭性良好的污物桶内，换药后的器械、弯盘、镊子等物可以放入专设的污物桶内由专人封闭运送到中心供应室统一消毒、灭菌处理；或者直接放入高效消毒剂中浸泡30分钟后，再清洗、上油、送压力蒸汽灭菌。
五、妇科门诊的医院感染管理
（一）合理分区，设预诊区、检查区。保持室内清洁卫生，每天对空气，各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。
（二）医务人员要在诊治传染病、性病病人时穿隔离衣、戴口罩、手套，做好医患双方的防护。
（三）医务人员操作前后应及时洗手或手消毒，毛巾专用或使用一次性纸巾。
（四）严格执行无菌技术操作规程，诊治病人必须做到一人一单一窥器一手套；采集标本必须一人一部位一棉签一玻片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
（五）无菌物品如窥器、棉签、棉球、纱布等及其容器，应在有效期内使用，启开后使用不得超过24小时，尽量使用小包装，使用合格的一次性无菌医疗用品，使用后应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
（六）各种器具及时清洗、消毒或灭菌；各种废弃标本应分类收集处理或焚烧。
（七）处理传染病病人后应及时进行床单位消毒，如遇有场地、医疗器械、工作服或体表污染时，应立即无害化处理，防止扩散。
第二节 病房的医院感染控制与管理
一、普通病房的医院感染管理
（一）临床医院感染管理小组，根据本院医院感染管理的各项规章制度制定本病区的医院感染监控措施。
（二）在医院感染管理科的技术指导下开展预防医院感染的各项检测，建立本病区医院感染登记本，按要求报告医院感染发病情况，对检测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
（三）患者的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径应采取相应的隔离措施。
（四）病房环境保持整洁，空气新鲜无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。
（五）发现特殊感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离或转院，并采取相应消毒措施，同类病人相对集中，必要时转往相关传染医院。
（六）病床每天湿式清扫不得少于一次，一床一套，床头柜等物体表面每天擦拭不得少于一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。
（七）病人的被服应保持清洁。每周更换不少于一次，污染后应及时更换。被褥、枕芯、床垫要定期清洗、消毒，污染后随时消毒。严禁在病房、走廊清点被服。
（八）血压计袖带应每周清洗，特殊污染随时清洁消毒，听诊器要保持清洁，接触传染病人后及时消毒。
（九）弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后消毒。
（十）普通病人餐具、痰缸、便器等一人一用一消毒，不得交叉重复使用。
（十一）具有传染性的体液如结核性胸、腹水等必须按比例放置消毒药，进行无害化处理后，方可倒入下水道。
（十二）病人出院、转科或死亡后，及时对床单位进行彻底消毒处理。
（十三）传染病流行季节要加强病房管理，严格探视陪住制度。
二、传染病房的医院感染管理
（一）应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。
（二）病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。
（三）不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应≥1.1米；严格隔离病室入口应设缓冲间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。
（四）严格执行各种消毒隔离制度，医务人员在诊察不同病种的病人时，应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。
（五）空气、物体表面及地面应常规消毒。
（六）病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。
（七）严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套或一次性坐垫，根据病重隔离要求及要条件医院的探视者可穿隔离衣。
第三节 手术室的医院感染控制与管理
一、手术室的建筑布局
手术室的建筑布局、功能划分及空气净化要求符合《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2002）。
（一）布局合理，符合功能流程和洁物分开的原则。
（二）消毒灭菌区、生活办公区与手术区，严格分开，无菌区、清洁区、污染区划分明确，有实际屏障，专用通道，区域严格分区管理。
（三）无菌区应设手术间（一间手术一张床）、刷（洗）手间，无菌物品存放间。
（四）手术间表面光滑，无裂隙，无暴露管道等。室内设备简洁，以满足手术需要为准。
（五）净化手术间内空气净化采用垂直层流，并达到《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2002）中的标准。
（六）定期更换合格的空气过滤器（国家批准）空气应经过滤、再循环和保鲜，每小时换气次数、新风量等必须符合国家标准要求。
（七）在保证手术的前提下，严格限制进入手术间的人员数，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。
（八）在实施矫形外科、关节置换手术、心脏置换、无菌眼科手术和骨髓移植等手术，需要在一级特别净化手术室（即100级净化）下进行。
二、手术室消毒隔离与环境清洁
（一）手术室实施标准预防及根据疾病传播途径采取接触、空气、飞沫隔离预防。
（二）手术室内环境应保持清洁、卫生、灰尘、无污染。
（三）手术过程中应严格控制血液、体液的污染扩散，一旦污染立即用环保型中高效消毒剂进行消毒和局部清理。
（四）接送病人手术平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单（防水、防渗）一人一换。
（五）手术结束后，对手术间的地面和所有台面应进行彻底的湿式（湿真室）清洁。
（六）手刷应一人一用一灭菌。
（七）麻醉导管及面罩等器具一人一用一消毒，干燥封闭保存。
三、手术人员的手和前臂的清洁与消毒
（一）指甲要短，不能戴人工指甲、手表和前臂的首饰，前臂及手不能有破损皮肤。
（二）外科刷手方法和消毒剂选择应参照卫生部《医院消毒技术规范》和外科学。应用刷子接取去污剂，将指甲内污物刷净，并按外科刷手方法洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或涂擦双手及刷手后，穿无菌手术衣和戴无菌手套。
（三）连台手术，需重新按外科手术刷手法进行。
四、手术人员的管理
（一）所有手术人员均应严格执行无菌技术操作过程。
（二）进入手术室时，按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖。
（三）当手术衣被污染时，应及时更换。
（四）观摩手术人员，应穿有明显标识的隔离观摩服，参观手术人员应严格限制并禁止串手术间。
五、手术器械的消毒与灭菌
手术室的器械消毒灭菌应达到卫生部消毒技术规范要求，按照颁布要求清洗干净并进行灭菌处理，因此需要在中心供应室专业化处理，以确保手术成功。
（一）根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品的消毒、灭菌首选压力蒸汽灭菌法；不耐热、不耐湿的器械或用品可选用环氧乙烷灭菌法或其他低温灭菌法如低温等离子；小型快速灭菌器不能替代常规的压力蒸汽灭菌方法。
（二）病人用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化液应为灭菌水，每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可拆卸部分应每人更换消毒。
（三）地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应立即用环保型消毒剂消毒。拖洗工具应有不同使用区域的标识使用后洗净、消毒、晾干。
第四节 中心供应室的医院感染控制与管理
一、中心供应室的医院感染管理
（一）严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。
（二）周围环境无污染源，相对独立。
（三）布局合理，分污染区、清洁区、无菌区、生活办公区，四区划分清楚，区域间应有实际屏障，人、物分流，由污到洁，强制通行，不得逆行。
（四）天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗、避免异物脱落。包装间、无菌物品存放间的空气应达到GB15982-1995中规定的Ⅱ类环境标准。
二、手术器具压力蒸汽灭菌前的去污
去污就是通过物理和化学方法将被洗物品上有机物、无机物和微生物尽可能地降低到比较安全的水平。清洗彻底是保证消毒或灭菌成功的关键。
（一）影响因素
1.物品本身的复杂性，如管腔和表面不光滑的物品很难清洗，一般情况下，复杂物品必须尽可能拆开，用含酶洗涤剂浸泡后手工仔细刷洗。
2.污染微生物的数量和类型。
3.物品上残留有机物的数量和状况：有机物会影响灭菌的成功，有机物越多，则灭菌成功的可能性越小；如物品上有机物变干，则清洗时很难将有机物彻底去除。
（二）去污的方法 1.自来水清洗 可保持血等污染物潮湿，但对软化或去除干的污物无效；自来水只适用于污染较轻、无有机物污染、表面光滑物品的清洗。
2.清洁剂
可保持血等污染物潮湿，松解干的污物，但需配合其他机械活动去除污物。注意很多清洁剂尤其是家用洗涤剂有一定腐蚀性，使用时应防止对金属器械尤其是一些精密医疗仪器的破损。
3.酶清洗剂
酶可有效地分解和去除干和湿润的污物；酶有单酶和多酶，前者只能分解污物中的蛋白质，后者可分解所有的有机物。如配合使用自动清洗器、超声波等，则清洗效果更佳。酶主要用于污染较重，尤其是有机物污染、物品结构复杂、表面不光滑物品的清洗。
4.酸、碱洗涤剂
PH＜7的洗涤剂主要用于无机污物的清洗；PH＞7的洗涤剂主要用于有机污物如血脂肪和粪便的清洗；金属器械主要选择弱碱性洗涤剂。
（三）去污的步骤，即分类、浸泡、清洗、用自来水漂洗、用去离子水漂洗、干燥。
1.分类
最好使用完毕即进行分类，尽量不要直接用手进行分类；锐利物品必须放在防刺容器内进行输液；污物要保持湿润防止干燥，如不能在1-2小时之内及时清洗，必须将物品浸于冷水或酶液体中。
2.浸泡
浸泡可防止污物变干和软化或去除污物；对于有大量有机物污染或污染物已干可先用酶洗涤剂浸泡至少2分钟。
3.清洗
（1）手工清洗：对于无机器清洗设备或一些复杂物品如各种内镜、导管等必须手工清洗；清洁人员必须注意自我防护：戴厚的橡胶手套；戴面罩以保护眼、鼻、口部黏膜；穿防水衣服或穿围裙和套袖；头套完全遮盖头发。需有专门的清洗槽和清洗空间，清洗时应避免水的泼溅和气溶胶和形成。（2）清洗器清洗：有全自动和半自动清洗器和专用设备清洗器。这些清洗器一般包括冷水清洗、洗涤剂清洗、漂洗和最后热水消毒（水温为80-90℃，至少可达中等水平消毒）和干燥过程。因此机器清洗勿需先预处理消毒。
（3）超声波清洗：超声波主要是用于去除医疗器械内小的碎屑，为此超声清洗前必须先初步清洗以除去大的污染；在使用前应让机器运转5-10分钟以排除溶解的空气；机器内加酶可大大提高超声清洗的效率；清洗水至少每8小时应更换。
（4）自来水漂洗：手工清洗完毕可先用自来水漂洗，接头用去离子水漂洗。（5）干燥：漂洗完毕后，应尽快将湿的物品擦干或烘干。
（四）注意事项
1.保证每次清洗彻底，否则污物凝固影响以后清洗效果和破坏物品。2.清洗前避免污物变干。
3.复杂物品必须手工清洗，有机物污染较重、污物已干、物品较复杂应预先用酶洗涤剂浸泡2分钟以上。
4.一般情况下主张先清洗，但必须注意自身保护；尽量不要直接用手对尖锐物分类和清洗；避免污物与身体的直接接触。因条件所限和其他原因不能很好的做到自身防护应先消毒后清洗。
三、其他要求 消毒员应持证上岗。
灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和有效日期（布包有效期7天，纸塑包装应按商品批文确定），专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，有明显标志，清污分开，每日清洗消毒，分区存放。
一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。质量管理和检测措施如下。
（一）对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。
（二）对消毒剂的浓度、常水和软化水的质量进行监测。
（三）对工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施。
（四）对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有监控措施。
（五）建立登记制度，所有质量检测、效果监测、工作流程均应登记备案。
（六）医疗废物的管理应达到国家及卫生部的管理要求。
第五节 检验科的医院感染控制与管理
检验科的医院感染管理应达到以下要求。
（一）必须履行卫生部《医院感染管理规范（试行）》中第十七条的有关规定。建立健全本科室医院感染管理控制制度及个人防护制度，并严格执行。
（二）布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗、消毒间并有明显的标记。
（三）检验科的每个工作区应设有非手触式洗手设备并配有手消毒用品，操作完毕后，及时进行手的清洁与消毒。
（四）保持室内清洁，操作台、各种物体表面及地面，每日必须进行两次常规清洁消毒，发生污染及时消毒。
（五）无菌间和超净台必须保持清洁并定期消毒。无菌间应配备空气消毒设备，超净台的紫外线消毒灯应定期监测有效强度，按要求记录。
（六）工作人员进入工作区必须穿工作服、带工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴手套并严格执行实验室操作规程。
（七）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一巾一带；微量采血做到一人一针一管一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒，禁止戴工作手套进入非工作区。
（八）必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用。无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在开启后24小时内使用。
（九）重复使用的器具用后，必须无害化彻底清洗干净后再消毒或灭菌。
（十）废弃的病原体培养基，菌、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定转运、暂存或焚烧。
（十一）实验动物室必须按国家有关规定进行严格管理，防止动物逃避或造成人与动物的交叉感染；实验后的动物，必须焚烧处理。
（十二）菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》管理。
第四章 医院感染的基本概念与诊断标准
第一节 医院感染的基本概念
一、医院感染的基本定义
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
说明
（一）下列情况属于医院感染
1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院进起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2.本次感染与上次住院有直接关联。
3.在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁移病灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合污染）的感染。
4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。
（二）下列情况不属于医院感染
1.皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单独疱疹、弓形体病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。
二、医院感染的时间界限
医院感染的“感染”是指病人入院时不存在感染，也不处于潜伏期而在医院内发生的感染；同时也包括在医院内感染而在出院后才发病者。其时间界限计算方法如下。
（一）对于有明确潜伏期的疾病，自入院第一天起，超过平均潜伏期后所发生的感染。
（二）对潜伏期不明者，凡发生于入院后皆可列为医院感染（一般计算在入院48小时后）。
（三）若病人发生的感染与上次住院有关，亦为医院感染。
（四）不包括入院前已经开始，或在入院时已处于潜伏期的感染。
（五）在医院感染统计时，一般病人出院后48小时内发病的感染为医院感染，但不可忽略的是应根据医院感染的定义而判定，如外科手术出院后，局部伤口感染应自手术后30天内；有植入者应在一年以内，与手术者有关且感染涉及的组织在筋膜或筋膜以下。
第二节 医院感染的诊断标准
一、呼吸系统
（一）上呼吸道感染 1．临床诊断
发热（≥38℃超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃体等上呼吸道急性炎症表现。2.病原学诊断
临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明
必须排除普通感冒和非感染性基因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。
（二）下呼吸道感染 1．临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
（1）患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一： ①发热；
②白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高； ③X线显示肺部有炎症浸润性病变。（2）慢性气道疾患患者稳定期（慢性以气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。
2.病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。（1）经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。（2）痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml。（3）血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。
（4）经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗（BLA）分离到病原菌数≥104cfu/ml；或经防污染标本刷（PSB）、防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ml.（5）痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体。（6）免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。说明
（1）痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野和白细胞＞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞≤1：2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。
（2）应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。
（3）病变局限于气道者为医院感染气管-支气管炎；出现肺实质炎症（X线显示）者为医院感染肺炎（包括肺脓肿），报告时性需分别标明。
（三）胸膜腔感染 1.临床诊断
发热，胸痛，胸水外观呈脓性或带臭味，常规检查白细胞计数≥1000×106/l。2.病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。（1）胸水培养分离到病原菌。
（2）胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。说明
（1）胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可做出病原学诊断。
（2）应强调胸水的厌氧菌培养。
（3）邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿者不列为医院感染；诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。
（4）结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。
（5）病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染。
二、心血管系统
（一）侵犯心脏瓣膜（包括人工心脏瓣膜）的心内膜炎 1.临床诊断
病人至少有下列症状或体征中的两项且无其他明确原因可以解释：发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现（如瘀斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导异常，并合并有下列情况之一：
（1）外科手术或病理组织学发现心脏赘生物；（2）超声心动图发现赘生物的证据。2.病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。（1）心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。
（2）临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。（3）临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。
（二）心肌炎或心包炎 1.临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。
（1）病人至少有下列症状或体征中的两项且无其他明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大，并合并有下列情况之一：
①有心肌炎或心包炎的异常心电图改变； ②心脏组织病理学检查证据； ③影像学发现心包渗出。
（2）病人≤1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其他明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉或心脏扩大、呼吸暂停、心动过缓，并至少有下列情况之一：
①有心肌炎或心包炎的异常心电图改变； ②心脏组织病理学检查证据； ③影像学发现心包渗出。2.病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
（1）心包组织培养出病原菌或外科手术/针吸取物培养出病原菌。
（2）在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其他部位感染。
三、血液系统
（一）血液相关性感染 1.临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
（1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。（2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。（3）经血管介入性操作，发热＞38℃，局部有压痛，无其他原因可以解释。2.病原学诊断
导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原学微生物。说明
（1）导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5厘米，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数≥15cfu/l平板即为阳性。
（2）从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/l，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4-10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。
（二）败血症 1.临床诊断
发热＞38℃或体温＜36℃，可伴有寒战，并合并有下列情况之一：（1）有入侵门户或迁徙病灶；（2）有全身中毒症状而无明显感染灶；
（3）有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释。
（4）收缩压低于12kpa（90mmhg），或较原收缩压下降超过53kpa（40mmhg）。
2.病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。（1）血液培养分离出病原微生物。（2）血液中检测到病原体的抗原物质。说明
（1）入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后经血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院败血症。
（2）血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。
（3）血液中发现有病原体抗原物质，如：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌，必须与症状、体征相符，且与其他感染部位无关。
（4）血管相关败（菌）血症属于此条，导管相关动静脉炎计入心血管感染。（5）血培养有多种菌生长，在排除污染后可复数菌败血症。
（三）输血相关感染
常见有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等。
1.临床诊断
必须同时符合下述三种情况才可诊断。
（1）从输血至发病，或从输血至血液中出现病院免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。
（2）受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。
（3）证实供血员血液存在感染性物质，如血中查到病原体、免疫学标志阳性、病原DNA或RNA阳性等。
2.病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。（1）血液中找到病原体。
（2）血液特异性病原体抗原检测阳性，或其血清在IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。
（3）组织或体液涂片找到包涵体。（4）病理活检证实。说明
（1）病人可有症状、体征，也可仅有免疫学改变。
（2）艾滋病潜伏期长，受血者在受血后6个月可出现HIV抗体阳性，后者可作为初步诊断依据，但需进一步进行确证试验。
四、腹部和消化系统
（一）感染性腹泻 1.临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
第三篇：医院感染管理控制教育制度
医院感染在职教育与培训制度
1.对医院感染科专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质，每年对全院职工进行院内感染方面的讲课1—2次。
2.对医院感染监控员的培训。由各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感监控员，由医院感染科对他们进行定期业务培训。主要学习院内感染的诊断、控制管理、抗生素的合理应用、消毒隔离、无菌技术操作、微生物学的监测、消毒液的合理应用等。
3.做好全员医院感染知识再教育，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座，举办学术报告，医院感染知识考试等。
4.凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者，均应到医院感染科短期学习一周。
5.新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。
6.有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。
第四篇：医院感染管理控制实施方案
医院感染管理控制实施方案
预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，悦乐镇卫生院感染管理委员会根据国家及有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。重点科室、部门的环境卫生学监测；医疗废物的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病的管理；医务人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及感染科、手术室、等重点部门及高危科室的管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。
一．医院感染管理组织机构
医院感染管理实行二级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组。二．完善医院感染管理监测制度
医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。1．医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。计划用3年时间完成院感基础发病率调查，为目标性监测做准备。如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。检验室遇到医院感染暴发流行，应在两个小时以内向医院感染委员会报告并承担相关的监测工作。
2．环境卫生学监测： 空气、物体表面和医务人员手的监测：主要由医院感染管理科及检验科完成采样工作，细菌的分离或培养由感染科送出检测，一般3到6月监测一次，纳入质量控制考核标准。
3． 毒剂、消毒灭菌效果的监测：（1）使用中的浓度监测由科室完成，并做好记录。（2）消毒灭菌效果的监测：主要是高压锅、戊二醛的监测，每年由供应室进行一次微生物监测，医院感染管理科定期抽查。
三、完善医院感染管理制度，规范管理
1．消毒产品的管理：消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与消毒产品的购入、使用和用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。2．抗菌药物合理应用的管理：质控科的对临床抗菌药物合理应用指导进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用，制定限用和轮换制度；临床科室应根据国家有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。
3．医院医疗垃圾的管理：根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等制定医院医疗废弃物的管理规定
临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类收集、运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。
4.污水的处理：污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。5．重点科室和部门的医院感染管理：根据《医疗感染管理办法》和《消毒技术规范》的要求，加强重点科室部门的医院感染管理。四．消毒、灭菌与隔离的原则
1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2、根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌。耐湿物品灭菌首选灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品，如各种导管，可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒可选化学方法。
3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂性能、作用、使用方法，影响灭菌和消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必须每日更换用水，每周消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液用灭菌水。
5、内镜的清洗消毒应按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行。
6、地面的清洁和消毒应达到以下要求：
（1）地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应立刻以含氯消毒剂擦洗。（2）清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。
8、医院应该在实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径，对感染性疾病采取相应隔离措施。
五、加强手卫生宣传、教育，提高医务人员手卫生的自律性和依从性：根据国家卫生部的《手卫生指南》，制作各类宣传图片，加强各级医务人员手卫生意识宣传、教育。努力促进手卫生设施的逐步改善，促进和提高医务人员手卫生的自律性与依从性，是预防和减少医院感染的一个重要环节。
1、洗手指征：
（1）接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘液和侵入性诊疗操作前后。
（2）进行无菌操作前后，进入烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩。
（3）接触血液、体液和被污染的物品后。（4）脱手套后。
2、手消毒指征：
（1）接触血液、体液和被污染的物品后。（2）接触特殊感染病原体后。（3）脱手套后。
六、职业暴露的预防
根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求，重新或调整“职业暴露事故处理小组”制定相应有效的规章制度，制定医院诊疗技术操作规程，正确处理一次性用品，加强职业暴露的防护工作的技术指导。医务人员发生职业暴露，应按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处处理、报登记，接受职业暴露事故处理小组的咨询指导。切实保障临床一线医务人员的工作、健康安全。
七、医院感染知识培训
1.医院感染管理科负责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学等知识。
2.培训的安排：新上岗人员、前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于4学时。
八、各科室应该根据本方案制定本科室的医院感染控制方案和措施。
第五篇：医院感染管理手册填写要求
医院感染管理手册填写要求
一、医院感染监测专篇填写：每月对本科室发生的医院感染病例和多重耐药菌患者进行总结，危险因素分析，提出存在的问题、反馈与改进措施
二、手卫生专篇填写：
1、手卫生自查频次：每月不少于1次；
2、手卫生自查对象：医生、护士、医技人员、工勤人员，医生、护士各不少于10人，工勤务人员全部督查。
3、自查内容：医务人员手卫生知晓情况，手卫生用品配制情况、手卫生执行情况。
4、自查表格（见手卫生专篇）：《医务人员手卫生知晓率汇总表》、《手卫生用品消耗量总结表》、《医务人员手卫生依从性暗访汇总表》
5、手卫生考核标准：手卫生相关知识做到人人知晓，知晓率达到100％；手卫生用品配制到位；手卫生方法做到人人掌握，洗手方法正确率≥95％。
6、每月有手卫生自查总结：分别填写《医务人员手卫生知晓率汇总表》、《手卫生用品消耗量总结表》、《医务人员手卫生依从性暗访汇总表》、《手卫生存在的问题、分析、反馈、改进措施》。
三、医院感染质量检查改进专篇填写：针对院感染科定期质量管理检查和每月科室院感管理小组自查情况。对存在的问题提出整改措施，持续改进。记录督次：每月一次。
四、培训专篇填写：每年年初，由科室医院感染质控会讨论当年院感知识培训内容，制订出计划，填写计划表；定期组织实施，填写院感培训记录表；每次培训后有院感培训效果追踪，对相关医务人员采取不同形式考核，如抽瓿、操作考核、闭卷考试等，最后对本次院感知识培训的成效进行评价。
五、职业暴露专篇：发生职业暴露后除及时进行应急处理、上报院感科外、填写职业暴露登记表，及时总结教训，对全科宣讲职业安全：每半年进行总结。
六、其余院感相关资料单独建档：如：消毒灭菌效果监测化验单，手卫生相关调查表；培训课件（标准培训序号）；备院感科检查。
医院感染管理小组成员及分工
科室名称：
医院感染管理小组成员及分工
组长：
组长：
成员：
成员：
成员：
成员：
分工：
分工：
分工：
分工：
分工：
分工：
医院感染管理小组工作制度
1、科室医院感染监测小组由科主任、护士长、院感监督员组成，具体执行本科室医院感染管理的各项工作。
2、根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
3、根据医院感染诊断标准，及时发现本科室医院感染病例并及时上报；对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。查找感染源、感染途径，控制蔓延。
4、掌握抗感染药物临床合理应用原则，监督检查本科室抗感染药物合理使用理由。
5、组织本科室医院感染知识培训，每次培训后有效果追踪与成效评价。
6、督促本科室人员执行无菌操作技术、手卫生、消毒隔离等制度。
7、做好对保洁员、陪护、探视者的卫生学管理。
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