一例多巴胺微量泵泵人渗漏致皮肤损伤的护理

第一篇：一例多巴胺微量泵泵人渗漏致皮肤损伤的护理

一例多巴胺微量泵泵人渗漏致皮肤损伤的原因分析及护理

齐艳萍 李小燕（通讯作者）卜月梅

（湖北医药学院附属太和医院，急诊科，湖北，十堰，442000）

在临床治疗护理过程中，由于静脉穿刺失败或静脉输入各种刺激性溶液(各种抗生素，羟化剂和有机碘溶液或高渗溶液)，易使静脉壁受损，血管通透性增加，增加药液渗漏的机会[1]。我院于2011年6月收治一例高龄重症患者，在微量泵泵人多巴胺过程中发生药液外渗，现报道如下。

1临床资料

患者，男，90岁，因误服磷酸铝一片后6小时入院，入院时患者意识模糊，T35.8℃，P110次/分, R28次/分，Bp70/40mmHg,皮肤温凉。患者因外周循环衰竭，经颈外静脉臵入留臵针，静脉微量泵泵人多巴胺（公斤体重x3mg），据血压调整泵速（泵速10-15ml/h），同时静脉给予抗休克，补液，支持对症治疗。6小时后患者神志转清，血压不回升，留臵针穿刺点发红，拔出留臵针，经左侧大隐静脉臵入留臵针，继续微量泵泵人多巴胺，静脉输入治疗药物。10小时后患者诉脚踝处疼痛，观察皮肤无异常，立即拔出留臵针，按压穿刺点10分钟后，考虑多巴胺外渗损伤组织，立即用浸有50%硫酸镁溶液的4层纱布直接敷与皮肤上，外贴保鲜膜。11小时时脚踝处皮肤出现发红，肿胀伴少量张力性水泡，肿胀面积3x4cm，疼痛加剧。间断冷敷，每次敷5分钟，暂停15分钟。每2小时更换硫酸镁纱布。间隔使用喜辽妥涂抹肿胀皮肤，厚度3mm，棉签按摩致药物吸收。24小时时，皮肤恢复正常颜色，疼痛不明显，水泡萎缩，肿胀减轻，我们使用丹参注射液与硫酸镁交替湿敷皮肤，患肢抬高制动；48小时时水泡增大伴皮温升高，医生指示用生理盐水500ml+地塞米松20mg+庆大霉素24u+利多卡因100mg湿敷皮肤，每2小时更换纱布。60小时时脚踝皮肤呈暗红色，水泡无变化，给予2%山菪莨碱局部封闭。患者中毒症状缓解，生命体征稳定，要求出院，出院后72小时电话随访患者，脚踝处皮肤部分结痂，可以站立行走。

2原因分析

多巴胺是αβ肾上腺素受体和多巴胺受体的激动剂，可使心肌收缩力加强，外周血管收缩，从而升高血压，是抗休克治疗的常用药物，微量泵泵人多巴胺，因其剂量准确，速度可调范围大，药物均匀进入体内，已在临床广泛应用，但在微量泵泵人多巴胺过程中外渗，造成组织不同程度的损伤，严重者引起皮肤坏死。因为护士巡视不到位或穿刺技术不过硬，一方面增加患者痛苦及医疗费用，影响治疗抢救，另一方面增加护理难度及护士的负罪感。输液渗漏对机体的损伤机制主要包括：血管损伤，局部组织损伤及发生骨筋膜室综合症等[2,3]。分析本例患者发生多巴胺外渗的原因主要有：

2.1血管因素。本例患者属高龄危重患者，消瘦，营养差，因磷化铝中毒一方面导致频繁呕吐使体液丢失过多，使得循环衰竭，局部组织有效循环灌注不足，微循环障碍，同时中毒导致机体缺氧使血管通透性增加。

2.2微量泵持续泵人多巴胺时间长，浓度大。多巴胺是儿茶酚胺类生物活性剂，在体内是合成去甲肾上腺素的直接前体，对周围血管有轻、中度的收缩作用[4]。如果用量过大或用药物时间过长，使毛细血管收缩而内压增高，液体从血管内渗出到组织间隙，使局部组织缺氧，从而破坏细胞膜的有氧呼吸，损坏线粒体的氧化磷酸化过程，使三磷酸腺苷(ATP)产生减少甚至停止，导致细胞的能量供应不足，使细胞膜上的钠泵受损、细胞膜对电解质的主动运输功能发生障碍，导致细胞水肿[5]同时，多巴胺渗到皮下肌肉组织还可以导致化学性炎症，使局部组织发生变性，炎细胞浸润、坏死[6]。

2.3给药时间不当，据临床经验，多巴胺应在充分扩容纠酸的基础上使用。未扩容前，血管紧张度低，血流缓慢，单位时间内滴入过多的药液势必在局部停留的时间长，造成一过性浓度过高，从而使其外渗。2.4医护人员因素。因多巴胺外渗发生几率小，临床中尽量避免发生，存在经验不足，且各种文献中报道处理措施疗效不确切。同时与护士一次穿刺不成功及巡视不及时有很大关系。

3护理

3.1护士发现患者静脉输液外渗后，立即拔出静脉留臵针更换输液部位，报告值班医生，启动输液外渗预案。

3.2在治疗期间专人护理创面并记录创面变化，医生指导换药，同时抬高肢体制动。结合全身使用改善微循环，消肿止痛，营养支持，器官功能支持治疗。创面病情反复，增加护理难度。

3.3在进行创面护理同时，预行锁骨下静脉穿刺臵管，家属拒绝。于右侧颈外静脉臵入留臵针，输入高渗性液体及血管活性药物。

3.4加强巡视，针对本例老年危重患者，入院时神志不清，感觉迟钝，言语表达障碍，存在交流困难，患者不能述说疼痛，表现出躁动，焦虑，哭闹不止等，护士要提高警惕性，密切观察输液部位及邻近组织有无红肿热痛，寻找患者躁动的原因。监测血压变化，及时调整微量泵泵速。严密观察输液部位是否有外渗，防止同类事件的发生。

4讨论

此病例中不同皮肤损伤时期我们使用不同药物对创面进行处理。多巴胺致皮肤损伤早期是细胞水肿，组织渗出，局部组织缺血缺氧改变，皮肤表现为疼痛，肿胀，张力性水泡。多巴胺所产生的血管收缩效应，主要是通过降低CAMP和胞浆内的钙离子浓度而产生的，而镁离子能与钙离子进行臵换和争夺一些功能性结合部位，减少钙离子的交换与膜的结合，当镁离子增高时，CAMP合成增高导致胞浆内钙离子浓度增加，引起血管舒张[7]，从而减轻多巴胺所诱发的小血管的收缩和痉挛，另外，硫酸镁有消炎去肿的功效，因此硫酸镁湿敷有一定的作用.但有研究发现，在多巴胺渗出的早期以及伴有局部肿胀者，50％硫酸镁湿敷效果较好，晚期(皮肤变紫黑色、黑色)用50％硫酸镁湿敷基本无效[8]。早期冷疗可以局限药物，防止进一步扩散，缓解疼痛。随着局部组织缺血缺氧的加重，出现炎细胞浸润，组织代谢产物堆积，皮肤表现为皮温升高，皮肤呈现暗红色，紫红色，肿胀加重。我们为患者进行山菪莨碱封闭，丹参及地塞米松庆大霉素溶液交替外敷。山菪莨碱为M胆碱受体阻断药，具有明显的外周抗胆碱作用，能使痉挛的平滑肌松弛，并解除血管痉挛，改善微循环，同时有镇痛作用[9]长期使用不蓄积，又可提高细胞对缺血缺氧的耐受性，稳定细胞膜。局部山菪莨碱注射起效快，但药效维持时间短，需间隔12～24小时重复给药，是急性炎症期最佳的治疗方法[10]。而丹参，具有活血化瘀消肿，养血安神，扩张血管，增加血流量的作用。它可促进外漏在组织中的药液通过血管内外物质交换及淋巴循环的方式使之回流至血液循环当中。丹参还具有广谱抗茵作用[11]。丹参外敷有效果。我们虽然积极处理了创面，但是受损皮肤发生了坏死，因此多巴胺渗漏重在预防，防范措施有：

（1）正确选择血管 同一部位的血管不宜重复使用，亦不宜在同一穿刺点长期持续滴注。若静滴超过12小时，即使液体滴入好，局部无外渗，也应该更换输液部位。如建立两条静脉通道，最好每隔3～4小时交替更换点滴。应选择血管走向较直、较大，容易固定且便于观察的部位进行穿刺。

（2）提高穿刺成功率，避开关节部位，妥善固定。对于外周循环衰竭，穿刺困难者，及早进行中心静脉穿刺，保证病人的抢救及治疗。

（3）选择合适的时机使用多巴胺，充分补足血容量的基础上再使用血管活性药物。

（4）严格无菌操作，密切观察患者输液情况加强巡视，对输液渗漏者早发现，早治疗。

参 考 文 献

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作者简介;齐艳萍； 本科 ；护师；

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442000

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