质控改进措施

第一篇：质控改进措施

干部保键科全面质量管理与持续改进方案

医疗质量是医院的命脉，没有质量就没有安全，就没有效益，就不会发展，亦很难生存。为确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院管理、医疗技术水平不断提升，干部保健科贯彻科学的质量管理方法，借二甲医院复审的东风，参照PDCA，（plan-do-check-acttion）方法，全面提升质量管理，使我科医疗质量达到标准化、规范化、法制化，现制订方案如下：

一、健全质量管理及考核组织

1、成立质控小组：由科主任及科内业务骨干组成，落实18项核心制度，制定诊疗操作规程，执行医疗卫生法律、法规等规章制度及技术操作规章，制定、修改医疗事故防范措施与处理预案，及时对医疗缺陷、差错、隐患与纠纷进行调查、处理。对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。制订奖惩办法，落实奖惩制度。每月26日小组活动，进行检查、登记、考核。

2、健全三级质量监督考核体系： 由科主任、副主任医师、主治医师组成的三级质控小组，各级履行职责，时时对本科室的医、护质量随时指导、考核，将18项核心制度层层落实到位。

3、分别建立病案管理、药品、医院感染、输血管理、不良事件及隐患小组，各小组成员履行自己的职责，分别负责相关事务和管理工作，发现问题随时向科主任汇报。

二、健全规章制度：

1、贯彻各项核心规章制度，各级人员认真履行岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点落实以下制度： ⑴病历书写制度及规范 ⑵危急重症抢救及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺交接班制度 ⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度（13）临床用血制度（14）医患沟通制度等。关键环节重点管理，持续改进达到二甲指标要求。

2、建立化验、检查结果签收制度，出院病人随访，开展包含影像、病理、药剂与临床的多学科讨论制度。

3、健全医院感染、传染病管理，疫情登记报告制度。严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

三、加强教育，人人参与全面质量管理，人人增强法律意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期学习三基三严、法律法规、核心制度、岗位职责等，必须人人参与，个个过关，并纳入个人科室考核内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各质控小组应定期组织本组的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、每月进行一次急救演练，熟练掌握过敏性休克、急性心肌梗死、猝死等抢救流程，人人掌握心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

四、建立监测体系。

（1）各质控小组每月进行一次检查考核，对医疗、护理、药品、病案、医院感染等进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）科主任随时监控、检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，各级医师查房指导能力，住院医师“三基”、“三严”情况。

（3）各质量检查小组要定期和不定期进行交叉检查、考核。

（4）各质控小组每月对本小组负责的医疗质量工作进行自查、总结、上报。

（5）建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、总结、提出改进措施、跟踪改进效果。

（6）科内定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

五、制订奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核结果与个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

（质量控制目标见附页）

第二篇：质控科病历抽查常见问题改进措施

1.常规：

（1）科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化培训，在落实病历书写规范的同时，不断提高病历内涵质量，首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。

（2）奖惩分明：制定病历书写奖惩措施，用规范、公开、透明的奖惩办法来促进病历质量持续提高。

（3）每位医生应对自己书写的病历仔细、认真的进行阅读，做好一级质量控制，检查病历的完整性与正确性，病历各项都要及时准确完成。

（4）从源头做起，各科室医务人员必须认真书写每一份病历，上级医师、质控医师要随时督查运行病历，科主任要做好出科前的把关工作。力争不出现乙级病历，杜绝丙级病历。

（5）各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意义，它既是病人就医过程的体现，也是有力的法律依据，更是医生医院诊疗水平的体现，希望广大医生以严谨、认真、负责的精神完成好每一份病历的书写。

（6）每位医生在电子病历录入时，应避免同类病例的复制、粘贴，以防止拷贝、复制、粘贴时出现原则性错误。

（7）科主任对每份出科病历应进行质量控制后才能出科，不能只签字，不检查，要保证出科前病案质量。

（8）首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。

2.首页项目不全：

（1）保证病历首页填写的准确性，以便于病案库信息录入100%的正确。

3.知情同意：

（1）各类知情同意书都必须有病人或其家属的签字，不得仿签或漏签。

（2）做好各项安全措施，该下病危的要及时下病危，避免不安全事故的发生。（3）病情告知应到位，自动出院的病人应签知情同意书，以免遗留后患。（4）告知记录应齐全，病危通知单应规范粘贴在体温单背面。

5、告知应到位，所有有创操作均应签署知情同意书。

4.依法执业：

（1）无资质人员书写的病历要有带教老师做好检查把关，并进行指导。

5.辅助检查：

（1）各异常辅助检查都应该有具体记录与分析，需要复查的项目也要及时复查，以便对治疗状况进行评估，对治疗方案进行调整。

（2）各类检查单都应保存完好，夹在病历正确的位置上，避免出现有检查医嘱无报告单或有报告单无医嘱。

（3）各项检查都应明确检查指征，减少不必要检查。

（4）各类检查单都应保存完好，夹在病历正确的位置上，避免出现有检查医嘱无报告单或有报告单无医嘱。

（5）所有的异常辅助检查结果都应及时的记录分析，正常的辅助检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程，以支持诊断。

（6）各项常规检查要齐全，特别是支持诊断的重要辅助检查不能缺少。

（6）所有的开具的检查医嘱要及时回收报告，避免有医嘱无报告。

（7）各类检查单都应保存完好，特别是重点的辅助检查，如病理报告及时回收归档，否则存在安全隐患。

（8）记录检查结果时应仔细认真，严格按照规范要求进行真实有效的记录，要实事求是，不得粗心大意，杜绝出现结果未记录、分析以及记录错误的问题的出现。

（9）各项检查结果的记录都应与检查单相符合，记录时要仔细认知，避免出现错误。

（11）各项常规检查要齐全，以保证手术的安全性。

（11）各项常规检查要齐全，专科疾病的专科检查项目不能漏，为诊断提供可行的依据。（12）各项常规检查要齐全，专科疾病的专科检查项目不能漏，特别是术后的病理报告是诊断的可靠的依据，应及时回收且将结果及时反馈于病人，为下一步治疗方案提供依据。

（13）科室自查血糖要制成表格规范填写以便查阅。

（14）、科室自查心电图报告单应完整，由医师审阅后签字确认。

15、病程记录应全面包括病情的动态变化，重点异常辅助检查要综合分析，动态评价病情。

16、认真执行病历书写规范，出院前一天要有病程及出院意见。

6.规范用药：

（1）规范用药，明确用药指征，注意药物剂量，每日用药应分次给，避免病人用药不及时或超量。

（2）规范用药，明确用药指征，注意药物剂量，避免病人用药不及时或超量，中成药的使用应合理化，减少中成药联用，不要过于频繁更换同类药物。

（3）规范用药：每种用药指征应该明确，防止药物性不良事件的发生。

（4）规范用药，明确用药指征，中成药的使用应合理化，减少中成药联用，不要过于频繁更换同类药物。

7.诊断依据：

（1）鉴别诊断应严格按教科书执行，不能根据想象书写。

（2）认真学习病历书写规范，严格遵从规范要求书写，该记录的不能少该鉴别的疾病按教科书进行鉴别，以提高诊断水平。

（3）对所诊断的疾病都要有充分的依据，明确的体征，包括病史及一切阳性的检查结果，阴性的检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程，以支持诊断。

（4）诊断依据顺序应将本次住院的主要疾病的诊断依据放在第一位，按诊断顺序依次排列诊断依据。

（5）对所诊断的疾病都要有充分的依据，既往史是诊断的重要组成部分，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录以支持诊断。（6）、对所诊断的疾病都要有充分的依据，现病史与既往史是诊断的重要组成部分，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录以支持诊断。

8.病程不全：

（1）对病人要有全面的治疗，不能只管其主要疾病，而对并发症以及原有疾病不管不问，对出院病人也要有全面的指导，对其饮食、用药、活动等应有具体细致的指导

（2）病历应全面及时动态反映病人整个治疗过程，应做到前呼后应，保证记录的连续性。（3）会诊意见包括执行情况也应及时记入病程并动态评价治疗效果。

（4）重点医嘱的更改要有充分的理由，特别是使用特殊级抗菌药物的病人要记录使用理由。

5.医嘱应严格按照规范执行，每行医嘱只能填写一个项目。

（5）认真学习病历书写规范，严格遵从规范要求书写，该记录的不能少，重点病人重点对待，手术病人术前术后必须有上级医师查房意见，手术记录术者必须确认签字。

（6）病程记录应包括病人整体病情的演变与治疗情况，不能只记本科疾病而忽视病人整体状况，以防造成漏诊和安全隐患。

（7）治疗方案应该合理有效，重点突出，不能任何病人都支持对症治疗，专科疾病应突出专科特点

（8）认真学习病历书写规范，严格遵从规范要求书写，该记录的不能少，会诊意见执行情况也应纳入病情记录，以评价治疗效果。

（9）手术病人是监测的重点，手术记录是对手术过程的完整的体现，术者要签字确认。

10.手术病人是监测的重点，手术记录是对手术过程的完整的体现，要有完整详细的记录，特别是标本的描述，要具体详细，并要有患者家属过目。（10）认真执行核心制度，中等以上手术必须组织术前讨论。

（11）严格遵守病历书写规范，不能简化，平诊手术必须要有术前小结。

（12）病程记录应全面包括会诊意见的执行情况及动态评价治疗效果、特殊治疗、输血、腰穿。

（13）严格按照病历书写规范，查体按查体顺序进行，不能有遗漏，特别是专科查体，重要的阳性体征不能有遗漏

（14）病程记录应全面包括病情的动态变化，重点的治疗措施、上级医师查房意见、病情告知、辅助检查及饮食睡眠心理变化等内容能动态反映病人住院的全过程。（15）严格执行病历书写规范，平诊、急诊手术都必须有麻醉术前访视确定有无麻醉禁忌症，以保障病人安全。

(16)病史是反映本次疾病的演变过程，重点治疗措施可以为下一步治疗方案提供依据，不能有遗漏.（17）所制定的诊疗计划应有相应的医嘱对应，不能只有计划没有措施。

18、出院指导应包括服药、复诊、饮食、运动等方面，服药和复诊内容要详细记录

19、病程记录应全面包括病情的动态变化，重点的治疗措施、上级医师查房意见、病情告知、特别是异常的辅助检查应重点记录，结合病情，综合分析，制定相应的治疗措施，动态复查以评价治疗效果。

20.院内会诊完成后会诊单要及时回收，完好保存，会诊意见及时记入病程，并认真执行。21.科室要重视危重病人的管理，病情变化时应对病人的病情再次评估，请其他专科会诊后会诊意见应认真对待，及时与专科沟通，必要时转专科治疗。22.认真、据实书写病历，仔细阅读，防止出现与病情实际不符。23.询问病史应详细，特别是与本次疾病有关联的应重点记录。

24、主诉要与第一诊断前呼后应，主诉的症状体征要能导出第一诊断。

25、本次住院过程中新发现的疾病要作为补充诊断，并注明时间。

26、病程记录应动态反映病情的演变，特别是病情加重时的变化与治疗措施必须详细记录，并动态评价治疗效果。

27、出院病历打印后应核对其完整性，按顺序排列装订归档。

28、认真执行病历书写规范，出院前一天要有病程和上级医师同意出院意见。

29、认真执行病历书写规范，出院前一天要有病程及出院意见，抢救记录要规范记录参加抢救人员的职称及姓名。

30、各项常规检查要齐全，术前评估应到位，发热病人术期应推迟，以保证手术的安全性。

31、病史询问应详细，记录应认真，记录前后应保持一致，防止引起纠纷。

32、认真执行病历书写规范，首程应包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。

33、认真执行病历书写规范，新入院病人要连续书写三天病程，出院前一天应有上级医师是否同意出院意见。

34、病危病人要重点监测，病程记录要做到每日病程，动态反映病情变化及治疗措施的效果评价。

35.认真执行病历书写规范，查体认真仔细，记录真实有效，保持连续并做到记录上下一致。

1.重点治疗措施在病程中要有所体现，并且要动态评价治疗效果。

2.询问病史应及时认真全面，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录。3.严格执行病历书写规范，保证病历书写的及时性，病危患者必须做到每日病程。4.病程记录应全面反映治疗的动态过程，包括会诊的执行情况及执行后的效果都应动态评价。

5.上级医师查房记录应对病史查体进行补充，对下一步治疗方案提出合理化的建议。

6、被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重，如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见，申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室 7.死亡病历用死亡记录而不是用出院记录。

10.其他：

（1）重大手术和请外院专家来院手术都应有上级领导的审批，科内组织讨论，必要时组织全院性的讨论，以保证病人的安全。

（2）术前讨论是一个集体共同参加的项目，应由低年资医师开始，最终由主任来总结，是对年轻医师的培养与集思广益的过程，应严格按照程序进行。（3）、术前讨论是一个集体共同参加的项目，目的是对病情进行全面评估，避免手术风险，对风险因素应进行动态管理，保证围手术期病人安全，讨论的内容应全面，避免一切不安全因素，以达到讨论目的。（4）、疑难病例讨论是一个充分发挥集体的智慧，集思广益的过程，结合病情、辅助检查、病史及阳性体征，对病人病情进行全面的评估与分析，通过讨论对病情做出正确的诊断治疗，对年轻同志也是一个学习进步的机会，所以要认真组织严格执行，保障病人安全。

（3）出院记录应简洁明了，是对住院过程的总结，记录时应重点突出，突出重点专科检查和治疗过程，其余的常规检查可一笔带过。

（3）出院记录应简洁明了，是对住院过程的总结，记录时应重点突出，突出重点专科检查和治疗过程，入院出院情况应做到前呼后应，以评价治疗效果。

（4）严格执行核心制度，中等以上手术必须组织术前讨论，对可能发生的问题进行防范以保证围手术期安全。

（5）所有术后病人应复查X线片确定内固定材料的位置及复位情况，减少安全隐患。（6）死亡讨论是一个集体共同参加的项目，应由低资质医师开始，最终由主任来总结，目的是通过病例讨论对该病人的住院过程进行一次全面的分析与总结，对年轻医师是一个培养与经验积累的过程，通过讨论可以不断提高科室的诊治水平，应严格按照程序进行。

第三篇：病历书写质控管理持续改进措施

一 病历书写质控工作的重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗 救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗 行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量 的文字表达，也是新一轮医院评价的要求

（二）病历书写的作用 是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极 其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗 工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意 识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影 响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写 完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的 重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。

（三）病历书写质控的现状

1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据

2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计 费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式

3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量

4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不

一、水平不齐，对病历书写规范理解 有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流 程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想

（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益

2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价

（五）病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变

2、事后控制向

第四篇：病历书写质控管理持续改进措施

病历书写质控管理制度及持续改进措施

一、重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义

反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。

（二）病历书写的作用

是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状

1、应重点强调的内容： ○1付费的凭证； ○2自我保护的工具； ○3法庭上的证据。

2、质控不良造成的后果： ○1重视形式，忽视内涵； ○2重视签字，忽视沟通； ○3重视计费，忽视记录；

○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。

3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量。

要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。

4、目前本院病历质控工作中存在的问题： ○1评价标准不统一，格式不规范； ○2医院、科室领导重视不够；

○3病历质控人员不足、素质不

一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；

○4培训教育方法简单。人员更替频繁； ○5医务人员对病历书写要求掌握不够；

○6病历监控流程不规范；○7配套奖惩政策不落实，造成检查效果不理想。

（四）病历质控目标的转变：

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益；

2、保证医疗行为可追溯性；

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价；

（五）要求病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变；

2、事后控制向预先控制转变 ；

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 ；

4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”；

（六）病历书写质控职能的转变

1、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误： ○1及时性：未按规定时限完成； ○2病历资料不完整；

○3记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确； ○4知情同意书缺失或不规范。

2、对病案质控进行原因分析 ○1缺乏认识； ○2病历书写能力不够； ○3犯错误成本低； ○4科室重视不够； ○5质控措施不到位。

3、解决问题的质控关键点

（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。

（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计

划，改进培训方式。

（3）完善院科两级病历质控管理体系。（4）改变奖惩机制。

4、制定实施方案

（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；

（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；

（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

5、落实方案，加强监控

（1）征求意见和建议，现场进行调查分析；

（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；（3）实施和持续改进。

二、病历书写质控的流程管理

（一）建立科学合理的组织机构

建立三级病历质量管理体系。第一级：科室二线医生负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室科主任对本科室病历质控质量负责。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

（二）明确各级质控组织的职能

科室二线医生对本小组所有病历进行考核、纠错、修改、订正。科主任负责所有出科病历的质量审查签字。

本院病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核。

（三）明确病历质控内容及标准

按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

1、明确检查标准的法律依据

○1《医疗机构病历管理规定》； ○2《中华人民共和国执业医师法》；○3《医疗机构管理条例》；○4《医疗事故处理条例》；○5《民法—侵权责任法》；

2、把握检查的重点和难点

○1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；

○2医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

○3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。

3、立足工作实际和管理标准确定本院质控标准。

（四）明确评价奖惩措施 ○1病历分级标准； ○2病历奖惩标准； ○3病历评比结果公示。

（五）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障

1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。

2、每月有整改报告及措施。

（六）门诊病历（含处方、医技检查申请单）由医院统一考核。

住院病历按要求三级考核。

住院病历中护理部分、门诊医嘱执行由护理部统一考核。

各医技科室的报告质量纳入考核范围。

第五篇：病历书写质控管理持续改进措施

南昌县中医院

病历书写质控管理持续改进措施

一、病历书写质控工作的重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义

反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。

（二）病历书写的作用

是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状

1付费的凭证；○2自我保护的工具；○3法庭上

1、目前过分强调：○的证据。

1重视形式，2重视签字，32、造成后果：○忽视内涵；○忽视沟通；○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实重视计费，忽视记录；○流于形式。

1病人眼中的病历质量；○2医生眼中

3、病历质量有不同的认识：○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量的病历质量；○管理者眼中的病历质量。

1评价标准不统一，格式不

4、目前病历质控工作中存在的问题：○2医院、科室领导重视不够；○3病历质控人员不足、素质不

一、规范；○

4培训教育方法单一；○5医务水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；○

6病历监控流程不规范；7配套政策不人员对病历书写要求掌握不够；○○落实，造成检查效果不理想。

（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益；

2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防；

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价；

（五）病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变；

2、事后控制向预先控制转变 ；

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 ；

4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”；

（六）病历书写质控小组职能的转变

1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变；

1及时性：病历中存在容易造成医疗纠纷的错误：○未按规定时限完2病历资料不完整；○3记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确；成；○4知情同意书缺失或不规范。○

2、病案质控小组进行原因分析

1缺乏认识；○2病历书写能力不够；○3犯错误成本低；○4科室重视○5质控措施不到位。不够；○

3、解决问题的质控关键点

（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。

（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计 划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。

（3）完善院科两级病历质控管理体系。（4）改变奖惩机制。

4、制定实施方案

（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；

（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；

（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

5、落实方案，加强监控

（1）征求意见和建议，现场进行调查分析；

（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；（3）实施和持续改进。

二、病历书写质控的流程管理

（一）建立科学合理的组织机构

建立三级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指 定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

（二）明确各级质控组织的职能

科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。科室病历质量 管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。

病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进

行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。

（三）明确病历质控内容及标准

按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

1、明确检查标准的法律依据

1《中医病历书写基本规范》； ○2《中医住院病历书写质量评估○3《医疗机构病历管理规定》；○4《中华人民共和国执业医师标准》；○5《医疗机构管理条例》； ○6《医疗事故处理条例》 法》；○

2、把握检查的重点和难点

1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、○

2医疗人员在诊疗过程中医疗活动死亡病例讨论、术前讨论等制度； ○3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。规范情况 ；○

3、立足工作实际，突出医院特色。

4、确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。

（四）建立合理的质控流程

合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。

（五）明确评价奖惩措施

1病历分级标准；○2病历奖惩标准； ○3病历评比结果公示。○

（六）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障

1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。

2、每月有整改报告及措施。