2015年泌尿外科质控计划

第一篇：2015年泌尿外科质控计划

2015年泌尿外科质控计划

在2015年泌尿外科按照护理部质控计划，紧紧围绕着“以病人为中心”服务理念，保证患者安全，提高社会满意度，制定本科室质控计划：

一、护理质量控制原则

2015年，我科继续保持护理质量管理小组，按照护理部护理质量考核内容及评分标准，定期进行护理质量检查考核，原因分析，提出 整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规。二护理质控成员分工

1、病区规范化管理、优质护理服务质量考核特级护理、一级护理质量考核。

负责人：张微

2、消毒隔离、护理安全质量、护理技术、抢救器械物品、药品及毒麻药品管理

负责人：焉颖

3、护理文件书写质量、护理实习生考核

负责人：郭晶晶

三、护理质控工作指标（1）基础护理合格率》90%（2）特、一级护理合格率》90%（3）急救物品完好率达 100%（4）护理文件书写合格率》90%（5）护理人员三基考核合格率达 100%（6）常规器械消毒灭菌合格率达 100%（7）年褥疮发生率为 0（除难以避免性褥疮）

四、护理质量控制工作措施

1、建立有效的护理质量管理体系，实行以护士长护理组长为科室 质控员的质控网络，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护 理质控，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。以保障护理工作质量。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合。护士长、责任护士随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上 进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

3、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，充分发挥护理质控员的工作，每天由护士长带领质控成员按照检查标准进行检查，有检查记录、分析、评价及改进措施

4、科室制定护理技术操作培训计划，每月进行基础护理操作培训，加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

5、建立护理安全管理，每个月末按时召开安全会议，进行护理安全知识培训，传递护理部例会精神，护检存在的问题，院内院外护理问题，科室检查存在的问题。以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患 并进行分析，提出改进措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌 芽状态。

7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。，2、，（2）

（3）每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

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（11）各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

（12）办公护士每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。

第二篇：泌尿外科质控会议

质控会议

时间：2016-06-03 地点：神经泌尿外科医生办公室 主持人：郭庆章副主任医师

参加人员：神经泌尿外科全体医护人员 目的：提高医疗质量，保护医护及患者安全 讨论内容：

一、医生交班存在重点不突出、内容啰嗦、值班医生对白班新收病人病情不了解 等问题，讨论交班要怎么交更好？

二、自由发言，讨论本职工作中、科室中存在的问题，需要改进的地方。

三、针对近日发生的门诊医生接诊中存在的问题进行讨论。

李逢春：交班时能不能白夜班分别交各个班所收新入院患者，白夜班分别交班。

蔡季：交班时间过长，医护交班内容重复，护理交班中有些内容可省略，如行输尿管镜手术病人，没必要将所有手术名称全部讲出来，只需要讲是经输尿管镜碎石取石术。

郭庆章主任：（1）夜班医师交班存在以下几个问题：1.夜班医师必须了解全科患者情况，包括白班新入院患者，白夜班应该床头交班，尤其是病情危重、复杂的患者；2.交班内容不清晰，不流畅，阅片不全面，对患者片子情况交班前未仔细阅读，交班时再读片会导致读片不全面、读片慢；交班时应该减少口头语，用电报式语言；（2）护理交班：患者诊断、所行手术名称与医生记录不相同，部分医护人员还不能准确说出目前我科所开展手术的手术名称。（3）手术交班：应该重点交代该患者的手术指征，术中术后重点注意事项，描述的内容应该是针对该患者的特点的，而不应该是如“术中避免损伤邻近组织、血管”这类适合任何手术的语言，没有意义；（4）ICU交班：值班医生到ICU查房比较仓促，查体不够仔细全面，患者的引流管情况不清楚，GCS评分不准确，与ICU医护之间沟通不够，导致部分需要ICU观察的内容未及时观察到，该执行的遗嘱未能按时执行，如脱水药未用，用的频率不够，切口敷料渗湿未及时发现，如腰穿后患者体位、注射尿激酶后管道开放问题；另外，对待患者态度要好，要和颜悦色、耐心，微笑为患者服务，别让患者觉得被冷落；对待患者态度好，也许就能避免很多矛盾，希望大家将心比心。

丁敏护士长：希望各位医生下午不要开Q8h的长期医嘱，因为下午到明天上午执行医嘱时不到24小时，会导致一些领回来的药物未输完就重新领第二天的药，会有药物剩余出来，一是我科无地方处置，二是增加了患者经济负担。近期医护沟通、配合不佳，竟然出现了患者来科后躺在换药时无人看管，导致医患矛盾，还有部分护士在听到患者家属喊加药、拔针等问题时听见了不理睬，而不是立即应答、询问、予以处理，这类问题会使患者及患者家属认为我们医护态度差，给人印象差，一旦出现一点小问题肯能就导致一场医疗纠纷发生。医护人员应该主动与患者沟通，主动关心病人，多关心病人，给患者予以心里护理。

第三个问题主要是医生之间讨论，护理人员不用参加，在讨论之前，首先给大家介绍一下《医疗事故处理条例》中关于医疗事故和非医疗事故情形的界定：

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。有下列情形之一的，不属于医疗事故：

（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；

（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；

（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；

（四）无过错输血感染造成不良后果的；

（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；

（六）因不可抗力造成不良后果的。

今天讲医疗事故处理条例是要提醒大家医疗工作的危险性、风险，也是关乎患者的生命，医生的一个小小的不当处置就可能导致患者死亡，平时日常工作中我们一定要谨慎全面，既是对患者负责，也是对患者及自身的保护。下面就昨日出现的事情进行讨论，总结我们在处理中的做得好与不好的地方，以供大家学习。

A：患者，男，43岁，因“高坠伤致双下肢无力3+小时”于11:40左右就诊于我科门诊，轮椅推入，查体：神志清楚，GCS评分15分，颈部可活动，双上肢肌力4+级，上下肢肌力2-3级，余查体未仔细查，考虑头部颈椎损伤，开头颈CT检查，患者检查回来后只有头颅CT检查结果，自诉头部活动较来院时好，颈部疼痛较前减轻，门诊医师建议急诊留观。

针对该患者处理过程存在以下问题：查体不够全面，未详细客观如实记录病例，考虑颈椎问题未请骨科会诊，建议患者急诊留观，未给予开处方，患者检查回来未见颈椎报告，未查颈椎CT未追查，未向上级医师报告，建议急诊留观，未到急诊科追问患者情况，考虑颈椎问题未予以颈托固定。

B：患者约04:00被他人背入病房，患者及家属诉患者在我院行CT检查后自觉症状减轻，自行回当地输液治疗，后四肢无力，自觉颈部疼痛加重，再次到我院就诊。查体：神志清楚，四肢肌力0级，查看患者白天头颅CT，让患者查头颈CT，生命体征未测，当时准备上颈托，后发现颈托未同一方向，无法放置，就直接让家属将患者背着去CT室检查，告知患者家属注意患者颈部保护，患者在行CT检查时突发心跳骤停，立即送至急诊科心肺复苏，经抢救后心跳恢复，后再次骤停，抢救未能成功，死亡。

针对该患者处理过程存在以下问题：想到上颈托，发现颈托未同方向后嫌麻烦，未借颈托，而是让患者直接检查CT，考虑颈椎问题未请骨科会诊，对病情判断不准，未考虑到可能导致死亡，检查时未签搬动协议。

C：我认为不足之处为：查体不仔细，门诊就诊时双上肢情况查体不仔细，发现患者有头颈问题，不应让患者离开，应该收住院；让患者留观时应开治疗计划，不应该给急诊科增加工作负担。死亡原因：颈椎损伤。

D：会诊不及时，未及时向上级医师请示汇报，入科后未监测生命体征，目前该患者适不适合外出检查未评估，针对病情危重患者值班医师应陪同。

E：该患者入科时神志清楚，未予以重视，如果是我当班，接诊该患者时可能也存在A、B两位医师存在的问题，我在值班也没有重视上颈托，这件事对我而言是警示。我觉得对我而言，书写脑外科门诊病历存在一定困难。对哪些病人需陪同检查，需签搬动协议把握不好。该患者为高坠伤患者，突发心跳骤停，会不会是合并有其他疾病所致，如心包积液等。自我总结：高坠伤病人一律认为颈椎损伤，一律签搬动协议，自己要不断完善自己书写病历，查体、处理病人的方式方法上还需进一步提高。

F：我觉得该患者出现死亡的结局，与A、B两位接诊医师有一定关系，主要问题为：查体不仔细；病人来就诊时为凌晨4点，值班医师疲劳，加之患者神清，一般情况，未予重视；门诊与住院医师沟通时模糊，会导致诱导；考虑颈椎损伤的病人，所有高坠伤的患者均应考虑颈椎损伤，要颈托固定；CT检查室应该能看到我科门诊医师所开检查申请为头颈，而为什么只有头的结果，或者为什么只做了头颅CT，CT室应及时与开单医师沟通，进一步确定。

科主任：不足之处：接诊时患者主诉应该为头晕头痛伴双下肢乏力，门诊病历为体现，病历上神经系统查体与实际情况完全不符，发现后阳性体征而未记录；意识到颈椎问题，查体不全面，如感觉、大小便情况；诊断有头皮裂伤，而实际患者为头皮擦伤，病历应在接诊后立即书写，而不是在患者检查回来后书写；让患者到住院部医师处理头部未详细描述病情，只是让处理伤口，导致患者病情再次被漏诊，未及时会诊，病历中也未体现需到骨科就诊。与患者及家属沟通不够，对其态度了解不清。

表现好的地方：建议急诊留观，输液治疗。

针对该患者的处理，A、B两位医师违反了多项核心制度，如：首诊负责制、病历书写制度、三级查房制度（请示）、会诊制度。总的来讲还是17项核心制度掌握不好，落实不到位，危险意识不强，自我保护及对患者的保护意识不强。对自己定位不准，没有想到自己是一名医生，应该时刻想到怎么救死扶伤，怎么提高自己，如何当好一名医生。

这次事件对大家来说都是一次教训，尤其是A、B两位医生，作为一名医生要时刻从医生和患者的角度思考问题，基础知识掌握不到位。全科每位医生购买诊疗常规。这次事件要对A、B两位做出处罚，具体惩罚需下一步讨论。没人写一份深刻的检查，主动找我谈话，观察一个月，如再出现类似问题，送回医务科。

第三篇：质控计划

十月份质控计划

心内一科

1.谈话记录内容规范化

2.运行病历书写质量和及时性 3.交接班记录本检查 4.三级医师查房实施

心内二科

1.上级医师查房的及时性及签字及时性 2.病历书写规范

3.上级医师查房的记录中体现教学意识 4.日常病程记录的及时性及打印的及时性 神内一科

1.病历书写规范

2.上级医师查房的及时性及签字及时性 3.上级医师查房的记录中体现教学意识 4.日常病程记录的及时性及打印的及时性 神内二科

10.15：突击检查科室环节病历完成及时性

10.23：突击检查环节病历的首次病程的书写情况

10.31：突击检查环节病历化验单的黏贴情况及病历中的分析情况 内三科

10.11检查运行病历情况 10.23医院感染报告 内四科

10.8病历书写是否及时

10.15三级医师查房制度执行情况 10.21病历打印是否及时

1.10.29住院医师是否每日2次查房 内分泌

1.病历书写中的及时性和完整性 2.体格检查的全面性和准备性

3.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性 4.日常病程记录的及时性和完整性 外一科

4.检查本月终末病历质量情况，并进行整改、跟踪、反馈 骨二科

1.病历书写规范

2.运行病历书写及时性

3.三级医师查房制度执行情况 4.终末病历上交及时性 妇科

1.交接班制度的落实 2.会诊制度的落实 3.知情谈话制度的落实 4.抗菌药物的合理使用 产一科

1.病例书写规范—拷贝错误、错别字、漏项

2.病例书写规范—拷贝错误、错别字、漏项（改进情况）

3.病例书写规范—内容描述前后不一致、签字不全、生命体征前后不一致

4.病例书写规范—内容描述前后不一致、签字不全、生命体征前后不一致（改进情况）产二科

1.环节病历书写及时性检查 2.终末病历上交及时性 3.抗菌药物的合理使用 4.七步洗手法落实情况 产三科

抓好各个核心制度的落实情况 病例书写的及时性和完整性 日常病程记录的及时性和完整性 治疗知情同意书的规范性 手术室

10月8号：精神、麻醉处方合格率 10月15号：麻醉效果检查 10月22号：麻醉记录单书写 10月29号：术前访视 新生儿

10.10-10.15：病历质量中终末病历检查；‘‘病案首页”历记录”、“出院记录”是否缺项、签名是否及时。

10.20-10.23：病历质量中环节病历检查；“对病情变化的记录情况、签字情况。

10.25-10.20：重点检查‘‘院感 情况。血液透析

10月8号：透析病历的登记及管理

10月15号：血液透析感染控制的管理要求 10月22号：血液透析室结构布局 10月29号：血液透析室感染控制操作规程 药剂科

10.8 门诊西药房和住院药房药品质量检查

10.15 门诊西药房和住院药房进行麻醉药品、精神药品检查 10.22 和护理部一起进行全院临床科室备用药品和急救药品检查

10.29 门急诊处方点评 病案室

1.病案室工作制度的熟知。2.病历管理的落实。

3.病历复印与借阅的程序落实。4.出院病历的归档制度的实施。检验科

1.加强科室人员采血基础知识

2.采血人员孰知患者采血前准备知识 3.认真核对接收到的检验标本

4.对于不合格检验标本严格执行拒收标本规定 内镜室

1.加强核心制度学习，并严格执行； 2.检查报告单书写规范； 3.内镜消毒操作规范性； 钴60

第四篇：质控计划

科室医疗质控计划三：医疗质控工作计划（1158字）

年是医院三甲复评的关键之年，医院将面临一些新的机遇和挑战。我院新的门诊综合大楼将启用，埌东病区业务不断扩大。为进一步进步我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技职员的医疗行为，确保医疗安全，从而增进医疗质量管理的延续改进和全面进步，现结合我院整体工作思路，制定本计划。

一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用

质控科将每个月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会，研究医疗质量管理题目，部署下一步工作，对存在的题目，提出整改和解决的措施，并催促有关科室及责任人进行整改。

二、质控管理部分（质控科）重点做好以下工作

1、围绕“以抓好病历质量为中心”，坚持每个月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查，对回档病历进行抽查，对存在题目及时书面反馈回科室，并提出进行整改措施。每月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新进院病人、临床路径病人等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。

2、每个月组织对临床科室（包括**病历）医疗质量管理的各种台帐进行检查，发现题目及时要求科室整改。

3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳进质控管理，并定期检查。

4、继续对**分院病历和台帐进行检查，纳进质控分扣罚，与绩效工资挂钩，对存在题目及时催促进行整改。

5、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年最少进行一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，增进病历质量的进步。

6、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同时与门诊办、药剂科、财务科等部分加强对门诊处方的检查力度，发现题目及时整改。

7、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技职员进行质量控制方面培训或讲课，培训落后行抽考，保证培训效果。

8、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反馈医疗质量存在的题目，调和各科室在质控进程中碰到的题目和矛盾。

9、对检查进程中存在的医疗质量题目，根据科室质量控制标准和按有关规定进行扣分或处罚，报财务科与科室绩效工资挂钩。

10、加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计科、财务科等部分的联系，将其管理工作纳进质控评份内容。

三、加强科室质控管理工作

1、各科室要制定质控计划，每半年和年底要做好总结，保证质控工作落到实处。

2、各科室每个月要按时填写医疗质量控制记录本及相干台账记录本，对存在题目要有明确的整改措施。

3、科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责，常常检查本科室的病历、医嘱、处方、医治单和规章制度的落实情况，确保医疗质量和医疗安全。

4、医技科室要建立质控台账，除每个月要按时上报质控自查评分表外，要对医务部（质控科）反馈的题目进行整改和记录。

第五篇：2018质控计划

2018年护理质量控制与安全管理工作计划

及实施方案

2018年护理部继续坚持以“病人为中心，以质量为核心”的服务理念，以“患者十大安全目标”为导向，按《江苏省三级妇幼保健院医院评审标准》和“优质护理服务活动实施方案”要求，做好全院三级护理质量控制及安全管理，确保护理服务质量稳步提升，为病人提供安全、优质全程化的个性化服务。现制定我院 2018年护理部质量控制与安全管理工作计划,具体如下：

一、质量管理目标

1、基础护理合格率≥90%（90分）

2、危重患者护理质量合格率≥90%（90分）

3、输液护理质量合格率≥90%（90分）

4、输血质量合格率

100%（95分）

5、预防深静脉血栓合格率100%（90分）

6、留置管道护理质量合格率≥90%（90分）

7、抢救器材、药品合格率

100%（95分）

8、值班交接班质量合格率≥90%（90分）

9、护理查对质量合格率≥90%（95分）

10、护理安全质量合格率

100%（90分）

11、病区管理质量合格率≥90%（90分）

12、病区药品管理合格率

100%（95分）

13、病区安全给药合格率≥90%（95分）

14、护理文件书写合格率≥90%（90分）

15、NICU护理质量合格率≥90%（90分）

16、消毒隔离合格率

100%（95分）

17、无菌技术考核合格率≥90%（90分）

18、职业防护考核合格率≥90%（90分）

19、三基本理论考核合格率

100%（85分）

20、护理技术操作考核合格率

100%（90分）

21、分级护理质量合格率≥90%（90分）

22、优质护理合格率≥90%（90分）

23、压疮风险评估率≥95%；

24、患者使用腕带识别身份执行率 100%；

25、出院病人对护理工作满意度≥95%；

二、护理质控实施方案

1.组织院质控委员会成员、护士长及各科室质控小组成员学习修订后的质控标准，要求各级质控成员掌握质控标准并落实到位。

2.各护理单元质控小组每月严格按照质量标准对本单元护理质量监督检查落实，并进行分析、评价，及时向本单元护士反馈，落实整改，于每季度的下一个月5日前将《护理质控手册》交护理部。

3.科护士长每月按计划对本科室所属护理单元进行质量检查，及时反馈，落实整改。

4.院质控委员会每月按计划对全院各护理单元护理质量进行检查，针对检查发现的问题提出整改措施，下发整改通知，限期整改，并追踪检查落实整改情况，以保持护理质量的持续改进。

5．护理部按计划于每周的周三或周四上午进行护理质量专项巡查。6.护理质控委员会下设护理质控小组，护理部组织质控小组于每月的第二周和第四周的周四下午，对各单元护理质量进行互查；特别加强重点环节和重点部门管理，并不断完善和改进。

7.护理部每月召开质控委员会会议，根据《综合目标管理标准》及单项扣罚标准，对科室及责任人绩效工资进行扣罚，并及时在护士长例会反馈。