2017版新生儿科健全感染管理制度

第一篇：2017版新生儿科健全感染管理制度

新生儿室医院感染管理制度

一、布局流程管理

1、应设普通病室、隔离病室、沐浴间、配奶间、奶具清洗问（区）、治疗室及处置室等。各室分开设置，洁污分开，各类物品消毒符合消毒技术规范要求。

2、新生儿病床每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。

二、人员管理

1、工作人员管理：工作人员凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤化脓性疾等暂停与新生儿接触。严格限制进入新生儿病房人员，进入新生儿病房须更换清洁、专用工作服和工作鞋。诊疗操作时戴口罩、帽子，必要时戴手套。禁止未穿工作服随意进入新生儿病室。

2、探视人员管理：新生儿室不设陪护、谢绝探视。确因病情特殊需要家属进入探视者应严格按要求更衣、戴口罩、换专用鞋并洗手后方可进入。患流行性感冒或皮肤化脓性疾病者谢绝探视。

三、环境管理

1、室内温度保持在22-26℃（足月新生儿22-26℃，早产儿24-28℃），湿度保持在55%-65%。

2、每天开窗通风，保持空气新鲜，定时使用动态空气消毒机进行空气消毒。每天检查消毒器的运行状况，定期对消毒器进行清洁、维护并记录。

3、桌面等物体表面应保持清洁，每日擦拭，有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂进行局部消毒，作用30-60分钟，再用清洁水擦拭干净。

4、地面每天湿式清扫，保持清洁无尘。有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂进行局部消毒，作用30-60分钟，再用清水擦拭干净。所有墙面、角落及天花板至少每月清扫1次，保持清洁无尘。

5、新生儿室应尽可能减少物品摆放，物品的摆放按照无菌、清洁、污染有序分开。

四、手卫生管理

1、新生儿病房入口处、病室、治疗室、配奶间、沐浴间、处置室等应配置专用的洗手设施或快速手消毒剂。

2、凡进入新生儿病房及进行各种操作前后洗手或手消毒。

五、医疗器械、器具及物品管理

1、凡进入无菌组织器官的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。

2、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。

3、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒。

4、蓝光箱和暖箱应当每日清洁，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。

5、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、体温表、浴巾、浴垫等。

6、新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日更换，污染后随时更换。患儿出院后床单元终末消毒。

六、各项诊疗护理操作管理

1、医务人员在实施各项诊疗护理操作严格执行无菌技术操作，实施标准预防。

2、每日医生查房应先查新早产患儿再查普通患儿。

3、每日各项操作应先由早产婴开始，隔离患儿最后接受诊疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时戴手套，操作后应立即脱掉手套并洗手。

4、传染性疾病新生儿应尽快隔离治疗，特殊感染的新生儿应收住隔离室，与正常新生儿隔离，病室或床边应悬挂隔离标识，物品专用，用后严格消毒。

七、配奶与沐浴管理

1、配奶间、奶具清洗间分开设置，保持环境清洁；患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高压消毒；奶瓶由配奶室统一清洗、送供应室高压灭菌；盛放奶瓶的容器每日清洁消毒；一用一更换，保存奶制品的冰箱定期清洁。奶嘴用无菌镊子夹取。镊缸4小时更换一次。

2、应保持沐浴间清洁。沐浴水温控制在38-41℃，防止烫伤。

3、沐浴用品，如沐浴液、洗发液和爽身粉等，取用时应采用非接触式。

4、新生儿使用的眼药水、爽身粉、护臀霜均一婴一用。

5、与早产儿和体重<1000g的新生儿和须保护性隔离的新生儿皮肤接触的毛衫、被套等布类应清洗、灭菌后方可使用

八、医院感染的监测

按要求对新生室医院感染发生情况和环境卫生学监测。监测结果不合格时，应分析原因并进行整改，如存在严重暴发感染隐患时，应当立即停止收治患儿，并将在院患儿转出。

新生儿科医院感染病例报告制度

一、按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

二、医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。

三、发现本科室出现医院感染流行趋势时，科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长和医务处，并通报相关部门。

四、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

五、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告卫生局、市疾控中心，同时报市医院感染质控中心。

六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

七、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：

（一）5例以上医院感染暴发；

（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

八、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

（一）10例以上的医院感染暴发事件；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

九、发生的医院感染属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

新生儿科医院感染监测制度

一、临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，提高感染病例病原微生物检测率。

三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，并且认真填写科内“医院感染病例登记本”。

四、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

五、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

六、医院感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。

七、医院感染管理科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。

新生儿科感染暴发流行处置及控制措施

一、科室发现感染流行时应立即报告科主任、护士长和医院感染管理办公室。

二、立即对病人分区隔离，已感染患儿安置隔离室、新收患儿安置在病区，与已暴露患儿分开安置，诊疗用品分开配置，一切诊疗、护理操作均按隔离要求执行，认真落实洗手制度。存在严重感染隐患时，应当立即停止接受新患儿，并将在院患儿转出。

三、积极配合医开展流行调查。

四、采样后，组织对室内所有的物体表面、地面、床单位、医疗用品进行全面消毒处理。

五、密切监测发病情况，如有新发病例及时报告。

新生儿科手卫生管理制度

一、全科人员人人掌握手卫生概念为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

二、经常检查配备合格的手卫生设备和设施，包括洗手池、流动水、干手纸巾、洗手流程图、抗菌洗手液。生活垃圾桶、必须安装非手触式感应水龙头开关。

三、床头桌配备足够量的快速手消毒剂。严格手卫生5大指征，禁止将洗手液直接添加到未使用完的储液器中或用水稀释后再继续使用。

四、科室应每季度对手卫生消毒效果进行监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。不同环境下的手合格标准为：细菌菌落总数：卫生手消毒后细菌总数≤10cfu/ cm2；外科手消毒细菌总数应≤5cfu/ cm2。

五、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。护士长每周三进行手卫生依从性的观察，并及时反馈手卫生依从性的结果，提出分析整改措施

六、医务人员在下列情况下应当洗手：

1、直接接触患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移 动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后；

2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；

4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

5、当医务人员的手有可见的污染物或者被患者的血液、体液污染后。

七、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

八、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：

1、检查、治疗、护理免疫功能低下的患者之前；

2、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性 致病微生物污染的物品后；

3、直接为感染患儿进行检查、治疗、护理或处理其污物后；

九、护士长每月统计手卫生用品包括：干手纸巾、抗菌洗手液、洁肤柔消毒液出入库记录

十、护士长每月底进行全科人员洗手正确率的观察和考核

十一、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

十二、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。

新生儿科医疗废物管理制度

一、相关工作人员在医疗废物处理工作中必须做到标准防护。

二、工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当及时报告护士长、医院感染管理科，采取相应的处理措施，并由医院感染管理科登记备案。医院感染管理科处理后要分析总结经验减少事故的发生。

三、禁止转让、买卖医疗废物，禁止在非收集、非暂存地倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。

四、产生的医疗废物应当根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理，并按照要求及时分类收集医疗废物：

五、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

六、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

七、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。病理性废物，冰箱低温、防腐暂存。

八、隔离的感染患者或者疑似感染病患者产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

九、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

十、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

十一、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

十二、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识。

十三、产生医疗废物的科室应有医疗废物登记表，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

十四、科内医疗废物分类收集责任人为下夜班、各班护士与专职废物收集运转人员移交医疗废物后双方应及时填写医疗废物交接登记表，要求做到字迹清楚并签全名。

十五、医疗废物登记表保存3年。每年及时更换新本

十六、未遵守本制度做好登记的，限期改正，多次检查不合格的，给予警告甚至罚款处罚。

新生儿病室多重耐药菌感染预防与控制制度

多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈出耐药的细菌。

一、严格执行《医务人员手卫生规范》

1、加强医务人手卫生。提供有效、便捷的手卫生设施，配备充足的非手触式洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。

2、医务人员在直接接触患儿前后，进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患儿使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

二、严格实施隔离措施

1、对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患儿或定植儿者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐劳菌传播。

2、尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患儿或定植患儿安置在同一房间，隔离房间应当有隔离标准。

3、不宜将多重耐药菌感染或者定植患儿与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患儿安置在同一房间。

4、与患儿直接接触的相关医疗器械、器具及物品，如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理，不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后有效氯1000mg/L消毒液进行消毒。

5、医务人员实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患儿或定植患儿安排在最后进行，接触多重耐药菌感染患儿或定植患儿的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时税去手套和隔离衣并进行手卫生。

三、遵守无菌技术操作规程

在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

四、加强清洁和消毒工作

1、要加强多重耐药茵感染患儿或定植患儿诊疗环境的清洁、消毒工作，要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。

2、对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、徽量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患儿暖箱、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行，被患儿血液、体液污染时应当立即消毒，出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。

新生儿科呼吸机相关性肺炎控制措施

一、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

二、有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

三、对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

四、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1—2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

五、连续呼吸机的管道上的冷凝水应当及时引流、倾去，避免倒流入肺。

六、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。并注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。

七、定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应当在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。

八、有完整的操作与观察处置记录。

九、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

新生儿科物体表面清洁制度

一、空气：保持空气清新与流通，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。紫外线循环风每日晨消毒2小时。下帮班、夜班及时查看电源保证消毒效果，室内温度保持在22℃～24℃，湿度保持在55%～65%。

二、墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。每日一次清洁

三、地面：包括治疗室、值班室、病房大厅、走廊、卫生间、处置间等，每天1次使用清水或清洁剂湿式擦拭，污染时随时擦拭。

四、医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板每天1次使用75％酒精擦拭消毒或消毒湿巾擦拭。

五、诊疗物品:包括治疗台面、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。做到一桌一巾一更换，雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒。每日更换湿化瓶及湿化液，每日晨清洁消毒吸痰器

六、床单元：患儿因出院、转科(院)、死亡等离开以后，应及时对床单元使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒做终末处置；特殊感染的用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒

七、办公用品：包括电话听筒和按键、电脑键盘、鼠标等，每天1次使用75％酒精擦拭消毒或消毒湿巾擦拭；

八、清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存，最好以不同颜色区分：大厅为绿色、污染区为红色、隔离区为蓝色

九、物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，禁止一桶水一抹布的清洁方式；拖布一次擦拭面积不得超过20m2，或者一病房一拖布；

十、清洁用具使用后先使用清洁剂清洗干净，再使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒10分钟以上，再使用清浩流动水清洗干净，晾干备用；

十一、当没有明显污染时，使用清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。

十二、消毒时应遵循先清洁后消毒的原则，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，应清理污物，再使用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用10分钟以上，再对整个区域进行有序的擦拭消毒；

十三、每日清洁消毒应有序进行，从清洁区开始，再到污染区； 十四、使用腐蚀性的消毒剂如含氯消毒剂，擦拭作用一定时间后应尽快使用清水擦拭，避免对物品产生腐蚀；

十五、清洁消毒人员应做好个人防护，防止病原微生物和消毒剂对健康造成的危害。

十六、医务人员应按医疗废物分类要求丢弃废物于盛装容器内，病室和各工作间废物每天清理二次，垃圾袋满3/4时随时清理。

新生儿科消毒隔离制度

一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触患儿前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。

二、室内布局合理，分区明确。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。

三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌； 无菌物品必须一人一用一灭菌。配奶间奶缸、摄缸、每次使用后更换并灭菌；奶瓶、奶嘴、奶盖一经打开，使用时间最长不得超过24小时，并写开包日期，提倡使用小包装。

四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过２小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小剂量。配置的长期液体必须注明配置日期。

五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换２次，容器每周灭菌２次。

六、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

七、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，每天进行空气消毒；地面、物体表面无明显污染时，采用湿式清洁,当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁消毒。地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁、消毒。地面、物体表面消毒采用500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒液擦拭，作用30min。擦拭布巾 清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。地巾或拖布 清洗干净，在500mg/L ～ 1000mg/L有效氯消毒液中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。体温计、头罩、氧气表等用后应立即消毒处理。

九、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等器材，必须每日送消毒供应中心消毒处置，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液及暖箱水槽内必须应用灭菌水并每日更换。

十、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。患二出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。

十一、母婴同室的患者被服每周更换l～２次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。

十二、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必须交指定的医疗废物处置部门处理。

十三、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。预防呼吸机相关性肺炎和多重耐药菌的发生。患者的安置原则应为：感染患者与非感染患者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。

新生儿科消毒隔离效果监测制度

一、病房大厅、配奶室、治疗室、隔离室的空气，医务人员手，物表每季度进行微生物监测一次，二、使用中碘酒、酒精，洁肤柔手消毒液，每季度进行微生物监测一次。

三、频繁接触的物体表面如：门铃、暖箱把手、电话、键盘、暖箱内壁等应每季度微生物监测一次

三、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％

四、按照要求对使用中的紫外线灯进行监测。每半年监测一次，监测强度大于70

五、各种消毒后的喉镜、呼吸机管道、湿化瓶、复苏囊及其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病微生物。

六、各种灭菌后的奶瓶、奶缸、奶刷、摄缸和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。

七、对使用中的含氯消毒剂、抗菌洗手液进行检测

八、针对监测结果，每季度对存在问题进行分析、整改。有记录。

新生儿科医务人员职业防护制度

一、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。

二、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。

三、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。消毒暖箱戴专用手套

四、从事医疗废物收集、运送时防止泄露，配备必须的防护用品，回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。

五、医务人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服外出进入食堂或到医院外环境。

六、医务人员对患者的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。

七、进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医务人员着装要求：衣帽整齐，戴口罩、手套、在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。

八、医务人员进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。在加强防护的基础上，可使用面罩。

九、医务人员应熟悉职业暴漏处理流程，掌握职业暴漏箱物品的种类及使用方法

新生儿暖箱终末或彻底清洗消毒制度

一、先拔掉婴儿保温箱电源，推至清洗消毒间，湿式擦拭电线后将电线盘起挂好。

二、抽屉式水箱与固定式水箱，均应先放掉箱内残水后再清洗、浸泡消毒。

三、取下恒温罩输氧孔的塑料套、操作窗的塑料米封套、输液软垫，清洗、浸泡消毒。

四、取出婴儿床，清洗、消毒。

五、取出床搁板上密封条，清洗浸泡消毒。

六、取出床搁板，清洗消毒。

七、婴儿保温箱若为箱外加水式，水槽内面用小刷或棉签刷洗加水杯内壁，然后水槽清洗、消毒后冲净，晾干备用。

八、拔掉温度控制仪插头，拧开温度控制仪面板上旋钮，取出温度控制仪、栅栏擦拭。

九、用毛刷或湿棉签逐个擦拭风轮叶片，再按顺序安装风机。

十、取下空气过滤器盖板，取出空气过滤网，用清洁剂漂洗，冲洗，晾干；注意不能揉搓滤网。

十一、擦拭空气过滤器盖板里面表面及空气输入管内外部。

十二、擦拭恒温罩内、外表面，机声内、外表面和机架。

十三、更换手套，将所有浸泡消毒的物品取出、冲洗、擦干。

十四、按拆卸的反顺序逐个装回。安装时注意部件放置的位置、方向，旋转应锁紧，密封条四周应确保密封。

十五、安装完毕，插上电源，测试性能是否良好。记录消毒时间

婴儿保温箱清洗消毒制度

一、应有1-2个备用婴儿保温箱用以周转清洁消毒。

二、婴儿保温箱使用后应终末清洗消毒，使用中应每日湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿（包括多重耐药菌）还应消毒，每周或遇污染时对婴儿保温箱进行彻底清洁消毒。

三、报废婴儿保温箱应进行终末清洗消毒后在进行处理。

四、婴儿保温箱的清洁消毒顺序为先清洗普通婴儿保温箱，后清洗特殊感染新生儿使用后的婴儿保温箱，清洁消毒后应对清洗槽、地面等环境进行清洗消毒。

五、消毒剂浓度及使用时间，应根据污染程度和产品使用说明决定。

六、婴儿保温箱湿化水应用灭菌水，每日更换。

七、婴儿保温箱的空气过滤材料至少应2个月更换一次，破损时谁更换，做好记录。

八、清洁消毒后备用的婴儿保温箱应放在辅助区，注明清洗消毒日期、失效日期、清洗消毒人员姓名及检查人员姓名。推荐有效期为2周，2周内使用，可仅擦拭恒温罩内外表面。

九、使用中的婴儿保温箱应注明启用日期。

新生儿沐浴的管理制度

一、新生儿应每日沐浴（危重儿除外），并制作新生儿沐浴流程，流程应符合医院感染管理的要求。

二、非工作人员不得入内，非沐浴用物不得放入沐浴间。

三、工作人员着装整齐，剪短指甲、衣服口袋内避免有坚硬物，凡患呼吸道、皮肤及其他病人员均不得接触患儿进行沐浴操作。

四、严格查对制度，沐浴时必须核对手圈与床号是否一致，严防抱错患儿。

五、勿在畏奶后立即沐浴，应在奶后1小时才能进行沐浴，以免影响消化和吐奶。

六、新生儿沐浴方式应为淋浴，水温以38—40℃为宜，沐浴时先洗脸部、头部、上半身、再洗下半身，并注意观察全身情况，注意保护眼睛、耳朵、勿将水灌入品腔及耳鼻内，防止发生中耳炎及吸入性肺炎，新生儿沐浴用品一用一消毒，或使用一次性用品，禁止交叉使用。

七、夏天沐浴后在皮肤褶皱处，如：臂部、腹股沟、腑下、颈下洒爽身粉，以保持皮肤干燥，冬天沐浴后涂润肤油，保持皮肤润滑，爽身粉和润滑油应专婴专用，使用时避免污染。

八、沐浴过程中注意观察病情、全身皮肤、肢体活动情况，发现异常立即终止沐浴，并报告医院给予及时处理。

九、沐浴间必须保持清洁卫生，每日清扫后用含有效氯500mg/L消毒液擦试台和地面一次，有污染时随时清洁，每周三大清扫一次。

新生儿科配奶管理制度

一、保持配奶间及配奶操作台清洁干燥，配方奶品牌需进行遮挡,使用时应注明开启时间和过期日期，开启后有效期为一个月，并保存在清洁干燥处。

二、配奶工作应由护士完成，应严格执行医嘱，严格无菌操作，配奶前及配奶后应用流动水洗手，配奶过程中疑有手污染时应重新洗手。

三、夹取消毒后的奶嘴必须使用无菌镊子，不得用手进行抓取，无菌镊子应每日进行消毒及更换（干罐镊子罐开启后有效使用时间为4小时）。

四、奶瓶、奶嘴应做到一婴一用,用后应进行清洁与消毒，不得混用。

五、使用后的奶瓶及奶嘴应做初步清洁后进行煮沸消毒灭菌。从无菌包装中取出的奶瓶及奶嘴超过24小时，即使没有使用也应重新灭菌。

六、配奶用水壶外观每日应由保洁人员清洁擦拭1次，应定期去除水垢。每天煮沸5分钟后备用，配奶时需将水温调配至40~45℃,并有温度监测，当天未用完的沸水应弃掉。

七、按比例冲调配方奶粉，不可过稀或过浓，用量杯正确的量取水量，小于10ML的奶量需用注射器量取。（先放水再按配比放入等量奶粉）

八、所有配方奶粉应现用现配，剩余奶应及时弃掉。

九、母乳喂养患儿所食用的母乳需提前水浴或用温奶器进行复温至39~41℃，不得用微波炉进行加热。

十、病房内奶粉应有专人进行管理，遵医嘱定期领取，有出入库记录。

配奶区消毒管理制度

一、工作人员管理

1、配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患者感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作。

2、配奶工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子。

二、配奶用品管理

1、奶粉应保存于清洁干燥处，在有效期内使用。开启后注明启用时间，密闭存放；开启后保存时间根据说明书配制。

2、取用奶粉的勺子应干燥存放，不得存放在奶粉中。

3、配奶必须使用温开水进行配制。

4、奶具使用后，清水冲洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，保存时间不应超过24小时，没用使用完的应重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。

5、盛放奶具的奶瓶干燥容器每日必须清洗消毒。

6、开水瓶每周彻底清洁去垢一次。

三、配奶区环境管理

1、应保持空气清新、干燥，地面、墙面、天花板等清洁无尘。

2、每次配奶开始前及结束后，应清洁配奶操作台清洁用毛巾一用一更换。

3、清洁拖把、抹布专室专用，配奶台抹布固定专用，每天更换消毒。

五、新生儿沐浴区消毒管理制度

1、患者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿；

2、工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首饰、手表等物品；

3、每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥；

4、沐浴区温度应保持在26～28℃，水温在38～40℃。

5、新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前应高压灭菌，并放专用柜内保管。

6、使用中碘酒、酒精、石腊油等盛装瓶每周更换消毒。

7、感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴。沐浴方法遵照《新生儿沐浴流程》执行。

8、保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物。

9、电子称每天使用后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

10、尿布和衣物用后不要随意抛在地上，以免污染地面，应分类集中于污衣袋和污物袋内。

新生儿科人员管理制度

一、医务人员须穿清洁的工作服，有明显污染时应及时更换；

二、医务人员应严格遵守《医务人员手卫生规范》；

三、诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程；

四、感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿；

五、医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有疖肿或破溃时，治愈前不得接触患儿。

六、母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿；

七、限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生；

八、科室监控小组成员应密切关注新生儿的疾病状况，一旦发现特殊感染情况应立即报告医院感染管理科。

第二篇：新生儿科(室)医院感染管理制度

新生儿科（病室）医院感染管理制度

一、新生儿病室应相对独立，临近新生儿重症监护病房。布局符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理。

二、新生儿病房分医疗区和辅助区。医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等；辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）等。各区域划分明确，严格管理。

三、床位数应满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于2m2,床间距不小于1m。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12m2。

四、病房入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前严格洗手、消毒、更衣、换鞋、戴口罩帽子。患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员应暂时停止新生儿接触。

五、病室内配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。

六、建立健全感染控制各项规章制度、岗位职责和相关诊疗、护理技术规范、操作流程，并在进行诊疗、护理过程中严格落实。

七、感染与非感染患儿分开安置；对高危新生儿有保护性隔离措施。疑似感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施。发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理；耐药菌感染或携带者，尽量单间隔离；隔离患儿床头应挂隔离标识，所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。出院后严格进行终末消毒。

八、配奶间环境设施应符合国家相关规定。配奶间工作人员应当经过消毒技术培训且符合国家相关规定。

九、医务人员在诊疗过程中应实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。接触患儿前后均应实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。

十、新生儿病房（室）室温应保持在22°C~24 °C，相对湿度为55%~65%；保持室内空气清新，坚持每日清洁消毒制度，地面湿式清扫。

十一、新生儿应用流动水洗澡，所用扑粉、油膏、沐浴液、治疗用品六洗，保持臀部干燥。

十二、病室使用器械，器具应遵循以下原则：

1.一次性使用的医疗器械、器具应符合国家有关规定，不得重复使用。2.呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按医院有关规定执行。吸痰管一次性使用。

3.蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化瓶，一人一用一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。

4.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒或一次性使用。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。5.患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。

6.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每周至少更换一次，污染后及时更换。新生儿衣物单独清洗，避免交叉污染。患儿出院后床单元要进行终末消毒。

第三篇：新生儿科病房管理制度

新生儿科普通病房管理制度

1、病房由护士长负责管理，主治医师和高年资住院医师积极协助。

2、定期向家属宣传讲解卫生知识，根据情况可选出家属小组长，协 助做好家属及患儿生活管理等工作。

3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全。床上床下无杂物、窗明几净，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护 士长同意，不得任意搬动。

5、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫 一次。

6、医务人员必须穿工作服、帽、护士穿护士鞋。着装整洁，必要时 戴口罩。病房内不准吸烟。

7、患儿及家属被服、用具按基数配给，出院时清点收回。

8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建 立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人 员调动时，要办好交接手续。

9、定期召开家属座谈会，征求意见，改进病房工作。

10、病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

**县人民医院医务科

2015年1月10日

第四篇：新生儿科病房管理制度

新生儿科病房管理制度：

1、新生儿科护理工作制度

2、新生儿科重症监护室抢救工作制度

3、新生儿科交接班制度

4、新生儿科查对制度

5、分级护理制度

6、新生儿科护理安全管理制度

7、新生儿科操作安全制度

8、新生儿科病房安全制度

9、新生儿科探视和病情咨询制度

10、无菌技术操作制度

11、危重病人交接班制度

12、新生儿科消毒隔离制度及监控措施

13、新生儿科隔离室消毒隔离制度

14、新生儿科各类仪器设备的清洁消毒制度

15、新生儿科沐浴制度

16、配奶间消毒隔离制度

17、手卫生制度

18、新生儿科各类导管管理制度

19、专科护理质量管理制度 20、新生儿科护理奖惩制度

21、新生儿科护理差错事故等级报告制度

22、护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度

23、各种护理安全防范制度

24、病人用药观察制度

25、护理关键流程患者识别措施

26、重点环节护理管理制度

27、患者身份识别制度和程序

28、护理人员带教制度

29、紧急情况下口头医嘱与执行流程 30、执行医嘱制度与流程

31、NICU护士绩效考核制度

32、NICU护士绩效和工作评价考核评分标准

33、新生儿科护士绩效考核制度

34、新生儿科护士绩效和工作评价考核评分标准

35、新生儿科患儿身份识别制度和程序

36、新生儿科仪器设备管理制度

37、新生儿科护理人员层级管理规范

第五篇：新生儿科各项管理制度

新生儿科有关的规章制度

新生儿科工作制度

1、新生儿科的工作人员在院领导下，具体负责组织实施，本科主任、副主任医师、住院医师应加强对新生儿的各项业务技术管理。

2、新生儿科的工作人员，每天查房一次，并及时处理新生儿的异常症状，做到轻症不转院。需复诊者应多次观察，需转院者由科主任确定。

3、加强检诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做到检查器材专用，如听诊器、体温计、测黄疸仪等。查房前后专业清洁洗手。

4、新生儿的工作人员，必须做到不旷工、不迟到、不早退，把心放在新生儿科，认真细心观察每一位新生儿。做到科学观察，合理医疗。

5、新生儿科全体工作人员每周业务学习一次，讨论解决疑难病例。

新生儿科管理制度

1、新生儿病房布局合理，做到洁污区域分开，功能流程合理。

2、新生儿病房室温保持在24~26℃，相对湿度为55-65%；保持空气清新，每日下午各通风一次，每次不少于30分钟。每日空气循环消毒三次；每月做空气培养并做好记录。

3、新生儿病房一人一床，被单床单枕套按规定进行换洗，发现污渍及时更换，新生儿出院必须进行终末消毒处理后才能使用。

4、患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应做到一人一用一消毒。如：雾化吸入器、面罩、体温计、浴巾等

5、奶瓶“一人一用一消毒”，配奶间用具专用，应用煮沸消毒或高压蒸汽灭菌。

6、新生儿所用衣物，面巾等必须经消毒后方可使用；用后物品应放入专用容器，防止交叉感染；使用后的一次性纸尿布放入专用污物桶加盖密封保存处理。

7、对新生儿沐浴室内的沐浴用品，沐浴池及地面进行消毒。

8、新生儿病房暖箱，蓝光箱每日清洁并更换湿化液，一人一用一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱、蓝光箱应当每周更换并做好终末消毒处置。

9、对新生儿病房工作人员的手，物体表面做细菌监测；每年对医务人员进行传染病病原携带检查，阳性带菌者应调离新生儿室，阴转后方可回新生儿室工作。

10、新生儿病房的医务人员须更换好衣、帽、鞋、口罩，外出时必须更换外出衣、鞋。非本室工作人员一律不得进入新生儿室，家属应在规定时间进行探视。

11、医务人员应按要求做好手卫生，接触每一位新生儿前后均应洗手、消毒，防止交叉感染。

12、新生儿查对制度，做好新生儿腕带，床头标识，严防差错事故发生。

13、观察新生儿的病情变化，并准确、及时、全面书写护理记录，发现异常及时通知医生处理。

14、接应做到每一位患儿书面、床头、口头交接清楚。

15、病房重要仪器设备、药品、抢救设施应专人负责，定期检查，定位放置，及时补充。

16、出院时仔细做好核对工作，进行沐浴更衣后，请家属签字确认无误后方可离院 仪器保管制度

1、对科室使用各种仪器均需建册登记，专人负责，定期检查、保养，做到无丢失、无损伤、无锈蚀。

2、对贵重仪器需有操作说明置于仪器上，严格按照操作规程进行操作，避免对仪器的损害。

3、每日检查仪器使用状态，发现问题及时上报、处理。

4、对急诊科所有仪器原则上一律不外借，特殊情况须经医务科批准。

5、仪器每次使用后，要切断电源，擦拭干净，并及时进行清洁、消毒，及时安装调试，以备急用。

6、各类仪器定位放置。保养要做到五防：防潮、防震、防热、防尘、防腐，定期上油，对腐蚀性溶液粘附在机器上应立即擦拭干净。财产管理制度

1、急诊科财产由科主任、护士长管理。护士长负责保管、领取、包换、建立账目，定期检查清点，做好账物相符。

2、掌握各类物品的性能，及时消毒，分类保管，注意霉烂、虫蛀，并提高使用率。

3、任何财产不得私自拿出、外借，特殊情况外借须登记，经手人签名，贵重物品须经科领导同意后方可借出。

4、凡因工作不负责任导致财产物品丢失损坏者，按医院赔偿制度处理。

健康教育制度

1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

2、健康教育方式

(1)个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

(2)集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

(3)文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

3、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

(1)门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

(2)住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。母婴同室新生儿科医师查房制度

1、新生儿科住院医师、主治医师或副主任医师每天上午查房一次，对新生儿常规体检，及时发现问题，早期诊治；同时为新妈妈提供全面科学的新生儿喂养，传播正确的育儿理念。

2、主任医师对母婴同室新生儿的诊治全面负责、带领下级医师查房每周两次，重点新生儿随时检查。

3、上级医师查房时，做好准备并报告病历。

4、遇到疑难问题，及时向科主任汇报，及时邀请会诊。

5、发现新生儿异常状况时，经上级医师查房核实，转新生儿监护室严密观察、及时诊治，必要时转送有新生儿重症监护条件的医院治疗。

5、高危妊娠，病理产儿，新生儿科医师必须进产房、手术室参与和 组织对新生儿接生和抢救工作。

入产房、手术室出生监护制度及流程

1、所有高危儿均要进行出生监护，由高年主治及以上医师担任。

2、接到产科或手术室通知后10分钟内赶到现场，了解高危因素并准备好复苏器械及药物。复苏器械要求按顺序摆放，方便易取，喉镜要用75%酒精或碘伏消毒。

3、按新生儿复苏流程对新生儿做出判断并采取相应措施。

4、出生监护完毕后按病历书写规范做好相关记录，有特殊情况者需向患儿直系亲属交待病情。

5、需要转入新生儿病区的由监护医师全程陪护，并提前电话通知病房准备好需要的器械。

6、住院证由监护医师开立。

7、监护过程要求态度严谨，冷静细致，严禁嬉笑喧哗。

8、监护过程中要遵守手术室和产房管理制度，做好消毒隔离。

9、遇疑难危重及特殊情况要及时向上级医师或科主任汇报。

工作人员更衣洗手制度

1、工作人员包括医生、护士、陪护工上班必须穿监护室内专用工作服。

2、保持工作服帽子整洁，并于每周五更换。工作服除每周更换一次外，随脏随换。

3、接触肝炎、梅毒、严重感染与隔离患者时，需穿隔离衣、戴手套操作，操作后并泡手、洗手、4、化验报告确诊隔离的患者，要及时采用消毒隔离措施，并将换下的衣服浸泡在84消毒液中，30分钟后送洗涤。

5、工作人员上班更衣后，护理前后必须用肥皂水及流动水洗手。每季度抽查做细菌培养一次。

6、医生查房检查、护士治疗护理每一个患儿前后，应用肥皂水及流动水洗手并用皮肤消毒液涂抹消毒双手。

7、出监护室办事需着外出服，严禁穿工作服进入食堂、宿舍区。科室人员紧急替代制度

一、正常工作日

如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代，科主任安排一线或二线听班人员替代；如有必要，可报医务科予以协调解决。

二、夜班及节假日值班

如因人员不足或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系一线听班人员接替，并报告科主任；如有必要可报告医院总值班予以协调解决。

新生儿科请示报告制度

为了使医院各方面情况迅速汇总给院领导，以便及时掌握情况，使问题得到处理，加强组织管理和信息反馈，凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1、科室门诊、病区内所发生的重大事项，当班工作人员应及时向当班上级医师汇报，上级医师负责上报科主任，必要时值班医师可直接报科主任；

2、如遇疾病流行必须动员全科、全院力量抢救的病员时，值班医师必须及时向上级医师及科主任汇报，科主任及时向医务科及主管院长报告；

3、科室新疗法、新技术首次临床应用时；负责医师应将上述工作的准备情况及可能的应急处理方案向科主任报告，科主任向医务部主任报告，由医务部转报主管院长批准；

4、急诊检查而患儿住院费用不足应及时向科主任汇报，再由科主任向医务部主任报告，必要时报告院领导；

5、发生医疗、护理事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，逐级报告科主任、护士长并应及时向主管部门报告，并逐级向主管院长报告；

6、重大经济开支报批时应向主管财务院领导报告；

7、增补、修改医院的规章制度、技术操作常规时或科室新制定制度时须报院办公室或医务部批准；

8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务、参加院外进修学习、接受来院进修人员等，应向医院主管部门负责人报告。科室主任、部长须报院领导；

9、非工作时间内的紧急行政、医疗等事务均应向院总值班报告。重大问题及时转报院领导；

10、科主任、护士长应就重要问题及时向主管院长和主管职能部门报告。

新生儿外出检查管理制度

1、根据新生儿外出检查医嘱，责任护士联系患儿家属及相关科室，并告知检查内容。

2、责任护士在外出检查前，须详细检查申请单及新生儿的腕带，核对床号、姓名、性别及检查项目。

3、做好检查前的相关准备，包括新生儿皮肤清洁、衣被整洁。检查项目需婴儿安静配合者，应喂好奶，使婴儿安静，便于检查。

4、责任护士询问家属，核对产妇床号、姓名，确认无误后陪同家属推婴儿车或环抱婴儿，一起前往相关科室检查。

5、婴儿原则上床边检查，必要时由医生或护士携带氧气一同前往，完成检查立即返回病房。

6、婴儿回病房后责任护士再次核对腕带，并检查全身，妥善安置病儿。

新生儿安全护理管理制度

1、严格做好新生儿身份核查及识别工作，遵守新生儿腕带安全管理规定，新生儿入院、转院及出院按护理操作常规进行。

2、为新生儿进行各项护理操作必须向家长履行告知义务。请家长填写知情同意书并签名。

3、定期病区护理人员进行护理安全知识培训，强化安全意识，定期对家长进行安全宣教工作。

4、及时使用警示标示，如地面防滑，室内禁止吸烟，正确使用门禁卡。

5、有明确早产儿吸氧的规范，严格设置经皮氧饱和度报警在90-95﹪，氧浓度调节梯度按5﹪，递增或递减。防止用氧不当引起的早产儿视网膜病变的发生。

6、定期对科室仪器、设备等进行安全检查，发现隐患及时上报，督促维修并做好记录。

7、有护理危险因素的防范预案及处理流程，如坠床、烫伤、导管脱落等。并熟练掌握。

新生儿身份查对制度

1、新生儿出生时，严格执行“新生儿身份核对流程”，告知母亲新生儿的性别，并让母亲确认，新生儿腕带上床号、住院号与母亲的姓名应和母亲的腕带核对，并让产妇过目确认，然后给新生儿双手系上腕带，同时采集母亲右手拇指印和婴儿右脚印保存在病历中存档，肌肤接触后穿衣服，挂上胸牌。上述操作，双人核对并签名。

2、新生儿在院期间必须佩带腕带（双手）、胸牌等身份识别牌。腕带上有母亲姓名、住院号码等信息，胸牌标识有母亲姓名、住院号码、婴儿性别、体重、出生时间等信息。

3、一旦发现腕带或胸牌等身份标识不清或遗失、脱落，应及时补齐，新补标识须与母亲的手腕带核对，经护理人员双人核对后方可系上。

4、分娩室婴儿转母婴同室或转新生儿科时，双方护理人员应再次核对病历，腕带、胸牌等标识内容，认真交接，并在“产房母婴交接单”上双签名。

5、住院期间在晨间护理、沐浴、抚触、治疗、检查前后，均应认真核对新生儿腕带，以确认身份，杜绝差错事故的发生。

6、出院时，与母亲一起认真核对腕带上的信息，确认身份，并共同检查婴儿性别。

医嘱制度与执行流程

一、医嘱制度

（一）下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

（二）医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

（三）对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行的医嘱，应当及时报告医师妥善解决。

（四）医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

（五）护士每班要查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时查看有无新开医嘱，夜班查对当日医嘱，每天由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行，护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

（六）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

（七）凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本、容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班并在护士值班记录上注明。

（八）无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。附：医嘱种类

（一）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

（二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。

（三）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。

二、执行医嘱流程 ：

常规流程：阅读-查对-确认-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察

（一）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

（二）查对医嘱无质疑后确认医嘱。

（三）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

（四）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

（五）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈。

三、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

（一）在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

（二）危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行

（三）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。

（四）抢救结束，医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去空安瓶。

（五）在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

（六）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

处方管理制度

处方书写严格按省卫生厅《医师处方管理规范（试行）》执行。

1、关于处方权：注册执业医师由本人申请、科主任签字、医务部批准方可有处方权，并将本人之签字或印模留样于医务部和药剂科。无处方权的进修医师、试用期医师、实习医师，开具处方，须经所在科室有处方权的执业医师审核、签名并加盖专用签章后方有效，责任由签名医师负责。麻醉药品的处方权按麻醉药品的管理条例执行。如有调动、进修期满等，应立即通知药剂科取消处方权。

2、处方的内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年、月、日、科别、费别、患者姓名、性别、年龄、临床诊断、开具日期，药品名称、剂型、规格及数量，用法用量，医师签字、药品金额、审核、调配、核对、发药人签字等。

3、处方的书写：按普通处方、急诊处方、儿科处方、麻醉、精神药处方分别使用。处方原则上用中文（必要时可用英文），可使用钢笔或圆珠笔书写，但要求字迹清晰，剂量准确、不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。其它均按处方书写规则执行。

4、处方上药品的数量及单位：处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写；单位以克（ｇ）、毫克（ｍｇ）、毫升（ｍｌ）、国际单位（IU）、单位（u）计算；剂型中片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；饮片以剂或付为单位；气雾剂以瓶或支为单位。每张处方不得超过五种药品。西药中成药应分别开具处方。每一种药品须另起一行。

5、处方限量：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过三日用量，某些慢性病或特殊病、老年病可酌情延长，但医师必须注明理由。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期、重新签字后方可调配。医师不得为本人开具处方。

6、毒、麻、限、剧药品的处方、药量和保存严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。

7、医师利用计算机开具处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药剂人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。

患者病情评估制度

一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

二、患者病情评估的重点范围包括：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等。

三、患者病情评估工作应由具有主治医师以上技术职称人员完成。

四、普通患者病情综合评估应在48小时内完成,急诊患者在1小时内完成,需重症监护的患者应在即时完成,特殊情况除外。

五、评估结果应在病程记录中明确记录,有条件的科室可以制定专门的评估表格记录。

关于执行患者病情评估制度的相关规定 现就我院“患者病情评估”工作做如下规定：

一、重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估。

二、评估人员资质：评估人员必须是在本院注册的具有中级以上技术职称的执业医师，特别情况下也可由本院注册的执业医师具有主任助理以上职务的人员。

三、患者评估的项目：包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估、生存质量测定量表等。

四、时限要求：普通住院患者入院48小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急诊患者1小时内完成，危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第8日进行住院病人再次评估；手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。

差错事故登记报告处理制度

1、科室建立差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结。

2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向科室主任报告。科室主任应及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或事故后，应立即组织抢救，并报告医务部、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

3、差错事故发生后，如不及时汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

4、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

5、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性措施。

6、科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免医疗差错、事故的发生。医患沟通制度

随着社会文明进步，构建和谐有友好的医患关系已成为彰示现代医院管理和提升医院服务质量必须的重要举措。它不仅能够融洽医患关系，消除患者疑惧心理与听取意见，改进工作，更是防范医患纠纷的重要方法。为此，特制定制度如下：

1、医护人员必须耐心、仔细地听取病员及家属的病情反映，并清楚掌握病员病情的一切相关因素。

2、医务人员必须及时亲切地回答并处理病员病情问题。

3、医务人员必须主动告知病员病情预后和可能发生的合并症以及重要治疗措施（含药物等）的利弊关系。

4、医务人员必须尊重病员的知情同意等就医权利并履行相应的文书手续。

5、主治医师必须掌握本组、本科及本病区病员详细情况并督导或实施与病员的每日沟通。

6、科室值班人员要清楚掌握全科病员基本情况，随时正确处置特殊情况，必要时及时请示上级医师。

7、科主任必须随时清楚掌握全科危重复杂病员情况，亲自与危重、复杂病员或家属充分沟通。

8、医务人员在与患者沟通时要充分了解病员的心理承受能力和文化、经济及民俗背景。

9、医务人员在与患者积极沟通时应注意遵纪守法，严格执行医德规范。

10、医务人员必须努力学习，拓宽自己的心理学、人际关系学等理论知识范围，在实践中提高医患沟通能力与水平。

医疗质量管理制度

1、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入我科的各项工作中。

2、科室按照医院统一要求，建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

4、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

5、科室质量管理小组要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

7、质量的检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入我科评审。

质量管理督办制度

1、科室主任、护士长和质量控制人员负责科室的质量管理的督导查办工作。

2、每周一次对科室内的（不同检查内容）进行医疗质量控制情况进行检查，对存在的问题以口头和书面形式通报具体责任人。通报须明确存在何种问题、整改要求、完成时限和复查时间等。

3、对医院形成的会议决议或其它决定的落实情况，在科室进行传达后，明确安排督导检查时间，并提出整改措施和要求。

4、督导复查中对存在问题的具体人员，视整改情况、工作态度等给予结果评价。对存在严重问题且整改不到位，或不进行整改的给予责任人科内批评或一定的经济处罚。

5、对与其它科室的工作配合或服务中发生的医疗质量问题，科室按照制度进行督查，根据整改结果给予相应处理。

6、督导查办制度的执行情况将作为评先、进修或职称晋升的重要依据之一。

新生儿科消毒隔离制度

一、室内布局

室内布局合理，院内、院外新生儿分室收治;院外新生儿根据病种相对隔离，放于婴儿床上的新生儿，床与床之间应有适度间距;感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前后应严格执行手卫生，同时应根据标准预防的原则使用隔离防护用品，落实相关的消毒隔离措施。

二、空气

1、室内温度保持在22-24℃，湿度保持在55-65℃，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。

2、监护室内按规定使用紫外线动态空气消毒仪，每天检查消毒仪的使用状况，定期对消毒仪进行清洁维护并进行效果评价。

3、治疗室、配奶间每天一次进行紫外线空气消毒，每次60分钟。

4、中央空调的进、出风口应定时清洗、消毒，以避免空气污染。

三、环境和物品表面

1、墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑。

2、地面：每天1次用清水擦拭，污染时随时擦拭。

3、医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，应保持清洁无污染，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板，每天1次用75%酒精擦拭消毒。

4、床单元：新生儿暖箱、蓝光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及时清洁，患儿因出院、转科(院)、死亡等离开以后，应及时对床单元使用500mg/L(1：100)含氯消毒剂擦拭消毒，使用含氯消毒剂擦拭消毒半小时后用清水擦拭干净。

5、新生儿使用的毛巾、衣物等，一用一换，清洗干燥以后压力蒸汽灭菌备用;床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污染时随时更换。

6、其他用品及物体表面，包括治疗台、治疗车、操作台面等，每天清洁擦拭一次，有污染及时清洁，电话机、电脑键盘、鼠标等，定时使用75%酒精擦拭消毒。

7、清洁用具，包括拖把、抹布等，必须分区使用，拖把应区分院内监护室、院外监护室、治疗室、配奶间、办公室、卫生间等，并有明显标记。有隔离病人时隔离室内的清洁用具应固定专用，当没有明显污染时，使用清水擦洗即可;当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L(1：50)含氯消毒剂擦拭消毒;当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。

8、每月组织科室人员彻底卫生清洁一次。

四、人员管理

1、医务人员须穿室内专用的清洁工作服，有明显污染时应及时更换;室内工作人员要有严格的手卫生意识，包括医生、护士、工勤人员和进修、实习人员，应根据洗手和手消毒的指征严格执行手卫生制度，室内应合理放置方便使用的快速手消毒剂。

2、限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，探视者进入室内应按规定更衣、换鞋，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生。

3、与工作无关人员谢绝进入新生儿监护中心，如有发热、腹泻等相关症状的工作人员也谢绝进入，进入新生儿监护中心的工作人员应按规定更衣、换鞋，并清洗双手。

五、其他

1、新生儿监护中心的消毒隔离制度在医院消毒隔离制度的基础上制定，医院消毒隔离的相关要求必须严格执行。

2、配奶间的管理应严格执行配奶间管理制度。

3、制定各种医疗、护理操作规程，操作时应严格按操作规程执行，如换尿布时应及时将脏尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。

4、每月一次根据要求对室内空气、物体表面、医务人员手、呼吸机管道及配奶间内物品进行细菌污染情况监测。

5、若发生三例或三例以上出现相同症状(如发热、腹泻等)的患儿时应立即报告院感科，并配合院感科做好调查处置等相关工作。

配奶间消毒隔离制度

一、物品的清洁消毒要求

1、奶瓶：清洗干净后每天一次高压灭菌，灭菌后奶瓶及时规范地放置于存放柜中，以防污染;当天使用的奶瓶清洗干净后可经消毒柜消毒备用，消毒灭菌后的奶瓶超过24小时应重新灭菌。

2、奶头：每次使用后清洗干净，然后进行煮沸消毒，煮沸时间应从水沸后开始计时，不得少于15分钟，24小时更换，盛放奶头的容器也应每次使用后消毒备用。

3、配奶杯：每天一次高压灭菌，每次配制使用后可以在消毒柜消毒，干燥保存备用。

4、开水：配奶用开水应保证使用烧开的水。

5、配制后奶液：应尽量做到现配现喂，配制多余的奶液应存放于加盖的广口瓶内冷藏保存，存放时间最长不能超过24小时。

6、外送的母奶：暂时不喂时应放入冰箱冷藏，存放时间最长不能超过24小时，喂哺前应规范实施巴氏消毒(55-65℃，30分钟)。

二、环境及物体表面清洁消毒要求

1、每天一次清洁冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱及配奶操作台，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及时擦拭。

2、巴氏消毒箱应每天清洁并更换水，若有污染时及时清洗消毒，水温应保持在55-65℃之间。

3、每天一次对配奶间进行紫外线空气消毒，每次60分钟。

三、工作人员要求：配奶工作由护士负责完成，进入配奶间配奶前应戴口罩并规范清洗双手，配奶过程中疑有手污染时应及时清洗双手，配奶时应遵守无菌操作规程，配奶后做好一手清工作，保持配奶间清洁干燥。

四、每月一次对配奶间的空气、奶瓶、奶头、配制后奶液及操作台物体表面等进行细菌污染情况监测，发现问题及时查找原因并落实相应的措施。