病历及日常病程记录的书写要求

第一篇：病历及日常病程记录的书写要求

一、病历的书写要求

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历的类型

（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。

（二）按时间：分为运行病历和出院病历。病历的组成

（一）门（急）诊病历的组成

1、病历首页（手册封面）

2、病历记录

3、化验单（检验报告）

4、医学影像检查资料等。

（二）住院病历的组成

1、住院病案首页

2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。

3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。

4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。

6、体温单

7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。

病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

门（急）诊初诊病历记录格式

就诊时间、科别、主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征：

必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断：

治疗意见： 医师签名

入院记录书写要求及格式

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

一、入院记录的要求及内容

（一）患者一般情况：

（二）主诉：

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。

3，主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。）

（三）现病史：

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，接受检查与治疗的详细经过及效果。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（书写现病史时应注意：

1、现病史描写的内容要与主诉相符。

2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。

3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。）

（四）既往史

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。实习医师书写要加上各大系统回顾。

（书写既往史时应注意：

1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。

2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。）

（五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。

（六）体格检查

体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括

体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况

专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。

（八）辅助检查

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。

辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。

（九）初步诊断

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。

诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”）

（十）医师签名

入院记录由经治医师（执业医师）书写签名

二、日常病程记录书写要求

（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（二）对病情稳定的患者，至少3天（隔2天）记录一次病程记录。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少1天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。

记录的内容包括: 1.病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。

2、重要的辅助检查结果及临床意义：对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。

3、重要医嘱的更改及其理由，诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。

4、记录各种诊疗操作的详细过程；有无反应及并发症。

5、上级医师查房意见，要体现三级医师查房。分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。

6、各种形式的会诊意见

7、病例讨论记录

8、患者情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。

9、告知患者及其近亲属的重要事项及患方的意愿等。

10、阶段小结

（病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。）

第二篇：病程记录书写要求

病程记录书写要求

（一）首次病程记录书写要求

1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程记录包括：

（1）姓名、性别、年龄；

（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。

（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。

（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。

（二）日常病程记录书写要求

1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次；

二级护理的病客最长3天记录1次；

三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。

2、内容：

（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。

（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。

（3）辅助检查的结果及其判断。

（4）诊治工作的进展情况。

（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。

（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

通过上述内容的记录，应能反映出：

（1）病人的病情变化和转归情况；

（2）实验室、特殊检查的结果及判断；

（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；

（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；

（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；

（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。

3、病程记录书写注意点：

（1）应重点突出，简明扼要

（2）有分析，有判断

（3）病情有预见，诊疗有计划

（4）切忌流水帐。

4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转

归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。

（三）上级医师查房记录

1、新入院的急危重病客入院24小时之内，必须有主治医师查房，48小时必须有副主任医师（或以上）查房；

一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录。

2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；

一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；

其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录。

3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。

记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人员签字。

在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签。

4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房„„。记录完毕后，仍签自己的名字。

格式如下：

2002—12—108：30副主任医师查房

某某某副主任医师查房，补充的病史和体征、诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划。

签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长（要求具备主治医师或以上资格），应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任。下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格，原文未修改的，上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责。

（四）疑难病例讨论记录书写要求

对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。

格式如下：

2002—10—2610：30疑难病例讨论记录

讨论日期：

主持人：

参加人员及职称：

讨论意见：

签名：XXX/ XXX

（五）交（接）班记录书写要求

1、交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，需在横行适中位置标明交班记录（蓝黑墨水）

格式如下：

2002—12—108：30交班记录

患者，某某某，女，27岁，主因„„于„„入院。

入院时情况：

入院诊断：

诊治经过：

目前情况：

目前诊断：

交班注意事项：

签名:

2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本同交班记录，但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”。危重病客接班后及时完成接班记录，一般病例在24小时内完成。

（六）转科记录书写要求

1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。

格式如下：

2002—11—13，11：30转出记录

患者，某某某，男，45岁，因„„入院。

入院情况：

入院诊断：

诊治经过：

目前情况：

目前诊断：

转科目的及注意事宜：

签名

2、转入记录，其内容及格式基本同转出记录，但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”。要以本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。

（七）阶段小结书写要求

患者住院时间较长时，由主管医师每月1次书写阶段小结；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

格式如下：

2002—12—18阶段小结

病客，某某某，女，32岁，主因„„入院。

入院日期：

入院诊断：

诊治经过；

目前情况：

目前诊断：

诊疗计划：

签名：

（八）抢救记录书写要求

抢救记录是指病客病情危重，采取抢救措施时做的记录。

内容要求及格式如下：

2002—12—18，6：40抢救记录

病情变化的时间及情况，抢救时间及措施，抢救的结果，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。（时间应具体到分钟）。

（九）会诊记录书写要求

1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审签。若病情紧急，须在会诊单右上角写上“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

2、被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应在15分钟之内到达会诊，普通病客在24小时之内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间）；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明会诊记录（蓝黑墨水）。其内容应包括会诊日期，参加会诊的人员及职称，会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

3、会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

（十）术前小结和术前讨论书写要求

1、术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病客病情所做的总结。

术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施，必须认真执行。

急诊病例，从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结。术前小结和术前讨论应在术前2天完成。

2、一般中小手术都必须有完整的术前小结。

病情较重或手术难度较大、新开展的手术（指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患，三、四类手术）或致残手术（如截肢等）应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。

将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中，存入病历（不再填写“术前小结”专用表格）。

（十一）手术记录书写要求

1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，在手术后24小时内完成（危重病客及时完成）。特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。

2、在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水）。其内容包括：

（1）病客姓名、性别、年龄；

（2）手术日期；

（3）术前诊断；

（4）手术名称；

（5）手术后诊断；

（6）参加手术的医务人员；

（7）麻醉方法和麻醉人员；

（8）麻醉前用药及术中用药、剂量；

（9）手术经过、术中出现的情况及处理。

3、在最后一项中，应详细记录铺巾方法，手术切口（种类和长度及解剖层次）显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明。术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。

（十二）术后首次病程记录书写要求

1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录，在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”，记录时间要求到具体到分钟（如：2002—12—18 16：45）。

2、内容包括手术时间（具体到分钟）、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十三）各类签字手续书写要求

1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名，绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字。

2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名。

3、特殊检查、特殊治疗同意书，由主管医师的上级医师（要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可）和操作医师（或技师）共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名。

（十四）死亡记录书写要求

死亡记录记录时间具体到分钟。其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况，写明死亡原因、死亡诊断。要求在病客死亡24小时内完成。格式如下；

2002—12—2920：30死亡记录

患者，王某某，男，63岁，主因„„入院。

入院日期：

死亡时间：年月日时分

入院时情况：

入院诊断：

诊治经过：（重点记录病情演变，抢救经过）

死亡原因：

死亡诊断：

签名：

（十五）死亡病例讨论记录

1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，由科主任或副主任医师（或以上）主持，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：

（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。

（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。

（3）参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细记载每个人的意；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再记录于病历中。

（4）主持人的总结意见。

2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。

（十六）检查单的粘贴和书写

1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上，要求贴粘整齐，露出“#####医院”的眉批，在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目，日期均用蓝黑墨水笔标注，正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注，异常的化验结果用红墨水笔标注。例如：肝功五项正常，可写为“2002—11—16肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”。

2、心电图报告单的粘贴另起一页，要将每一导联剪下来按顺序粘贴，不允许将整个图纸折叠粘贴。

3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上（不要与化验单粘贴在一起），粘贴要求同化验单。

第三篇：首次病程记录书写要求

2014年医院质控科主任年终工作总结

本人XX，在2014任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点，用心做好每一件事，努力完成每一项任务，下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下：

一、积极备战二甲复审工作

为了完成医院提出的以优异成绩通过二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务能力更上一个新台阶，我认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。

根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我院实际，组织设计了适合我院的《住院病历质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通过以上工作，进一步完善了医疗质量管理，确保二甲复审工作任务圆满完成。

二、完善考核标准

在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控检查提供了标准依据。

三、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、环节质量检查： 每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告、依法执业情况及中西药处方的书写等，及时反馈查出的问题，及时督导改正。

2、终末质量检查：

（1）按照《中医病历书写基本规范》、《院前病历质量评价标准》等标准规范，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师病历1份，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改，并将成绩纳入当月绩效考核；每季度按照我院《医疗质量控制绩效考核实施方案》对医、护、技、药各科室进行全面的质量检查，包括运行病历及归档病历的质控，并进行总结、反馈。本共组织检查运行病历700余份，归档病历400余份，院前病历400余份，未发现丙级病历。

（2）对临床科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

（3）每月对各医技科室、中、西药房、煎药室等进行的质量检查，内容有业务学习、疑难病例讨论、科室质控、危急值报告、依法执业、报告的书写、审核制度的落实等，各科室能较好地执行。

四、落实专项检查

根据我院制定的《处方点评制度》、《2014年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及相关文件规定，同医教科一起进行处方点评和抗菌药物专项检查工作，本共检查门诊中西药处方近4000张。

五、存在的问题

病历质量管理仍然是医疗质量管理中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，在今年的病历检查中，突出问题有现病史、中医辨病辨证依据、中、西医鉴别诊断、西医诊断依据、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式、缺乏中医内涵知识及临床指导意义，停、开的医嘱不在病程中记录、分析，字迹潦草,难以辨认等，出现这些问题除病历书写者本人及科室管理的原因外，我也有责任，不足之处在于重视了检查未重视效果，重视了终末质控，而忽视了环节质控，检查出的问题未及时跟踪问效，倒查追责，致使有些问题屡查屡犯。

总结一年来的质控工作，我认为自己工作不够大胆，方法需要进一步改进，在下一的医疗质量管理工作中，我要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

以上报告，请各位领导批评指正！

第四篇：口腔科病历书写要求及范文

口腔科病历书写要求及范文

一、病史

病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：

1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

二、体格检查

应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

1.牙齿

(1)牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。

(2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

(3)松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

(4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

(5)修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

(6)咬合关系 记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。

(7)缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

2.牙龈

(1)形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

(2)盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

(3)牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量(+)，中等量(++)，大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。

3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。

6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

8.面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)。

9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

姓名:**

性别:**

年龄:**

主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日

现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊.既往史:无

检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层, 探诊(++),叩诊(-)，冷热诊(+++)，牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.诊断:急性牙髓炎

治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗

处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封.医嘱:一周复诊

医生签名:

****年**月**日

慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)

鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：

1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4.术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎

主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛;松动3度;叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)

鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：

1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复

边缘性牙龈炎

主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史(无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史)

检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收;2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等;3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：1，去除病因，洁治术;2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油;3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。

深龋

主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。

现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊(—)，冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鉴别诊断：1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。

治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底(常规三层垫底)，永久充填。

慢性根尖囊肿

主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。

检查：右上4牙合面龋坏，探诊(—)，冷热诊(—)，叩(—)，牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。

诊断：右上4根尖囊肿

鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管

2.X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。

与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。

2.X示根尖病变不规则，边界不清。

治疗计划：常规开髓，拔 髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。

上牙列缺损

主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。

现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。

既往史： 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。

检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。

诊断：左上牙列 缺损

治疗计划：建议固定桥修复(金属烤瓷桥)

有瘘型慢性根尖周炎

主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。

现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩(—)。右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩(+)，松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。

诊断：右上4慢性根尖脓肿(有瘘型)

鉴别诊断：

1，与右上5慢性根尖周炎鉴别：

诊断丝片显示：瘘管并非来自右上5

2，与慢性根尖肉芽肿鉴别：

(1)，牙龈无瘘管。(2)，X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。

3，与根尖囊肿鉴别：

(1)X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕;

(2)开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。

治疗设计;

(1)右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复;

(2)右上5拔除后义齿修复。

牙震荡

主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。

现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。

既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。

检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩(+)。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

诊断：右上1 牙震荡

治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。

上颌牙列缺失

主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。

检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

诊断：上颌牙列缺失

治疗计划：上颌半口活动修复。

急性牙髓炎

主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。

检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩(—)，冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

诊断：左下6 急性牙髓炎

鉴别诊断：龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

三 叉神经痛 它有板击点，很少有夜间发作。

急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患;上颌窦有压痛，同时 有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。充填后做保护冠修复。

智齿冠周炎

主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8，有脓液溢出。X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。

诊断：左下8 冠周炎

鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。

2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

治疗计划：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿.

第五篇：康复科病历书写要求

康复医学科相关医疗文书书写要求如下：

一、入院记录书写要求和格式

（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。（住址要具体到门牌号）。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。

（三）现病史：应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（功能障碍的内容、性质及程度）。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。

（七）专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。某病没有出现症状和体征不必填写,一律用斜杠在空格处封闭,不能漏项。如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则不填相关项目。具体说明如下：

1、“高级脑机能”及“颅神经”处按序填写；

2、“运动”项下“肌张力”处：对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写。

3、“运动”项下“肌力”处：自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力情况进行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髋、伸膝、踝背伸等肌力。对于周围神经的病损，要按肌群详细填写。

4、“运动”项下“关节活动度”处：对患者各个关节活动情况自行描述，如颈椎、肩关节、肘关节、髋关节、膝关节等。

5、“运动”项下“骨科其他情况”处：如涉及到骨科其他检查内容，如颈椎、腰椎、躯干、四肢等特殊检查方式，可在此处文字描述，如颈椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、直腿抬高试验、“4”字试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、Tinel征、Thomas征等内容。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。注意疾病诊断书写在前，功能诊断书写在后。

如：

1、脑梗死（左侧基底节，恢复期），右侧肢体偏瘫 混合性失语 ADL部分依赖

2、高血压病（3级 极高危）

这样描述符合病历书写对诊断的通用规则和一贯原则，也便于在卫生统计时对疾病谱和一段时间住院患者疾病构成比的准确统计，也能明确引起某种障碍的疾病及数量。

（十）书写入院记录的医师签名、上级医师签名。

（十一）书写入院记录时间。格式[示例]

入院记录普通格式

广西 医院

入 院 记 录

住院号 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 籍贯： 出生地： 户籍所在地 职业： 单位： 电 话： 身份证号码：

住址： 省（区）市（州）县（区）乡（镇）街（路、村、组）

号

入院日期： 年 月 日 时 分 病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史：

体 格 检 查

T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 体重 Kg 一般情况： 皮肤粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部： 胸部： 胸廓： 肺脏： 心脏： 周围血管： 腹部： 肛门、直肠、外生殖器： 脊柱四肢： 神经系统： 专科情况：

辅 助 检 查

血尿常规： 血液生化： 心电图： B超、X光及其他特殊检查结果：

初步诊断：1．

2．入院时病例分型：

医师职称或类别 签名：

年 月 日 时 分

修正诊断：1．

2．补充诊断：1．

医师签名： 日期 年 月 日 时 病例分型修正：

医师签名： 日期 年 月 日 时

二、首次病程记录和日常病程记录的书写要求和格式

（一）首次病程记录要求

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师（首诊医师）书写的第一次病程记录，在患者入院8小时内完成。

（二）首次病程记录内容

1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、月、日（时、分）急诊或非急诊入院。

2、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

3、初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出可能性较大的诊断。

4、诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。如脑卒中后康复病历则应提出定位诊断及定性诊断。

5、鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。对诊断明确的可不与其他疾病鉴别，但必须表述该疾病已确诊。

6、诊疗计划：常规检查、其他鉴别诊断的检查、药物治疗，请上级医师制定康复计划，提出注意事项。

（三）日常病程记录内容

患者的主诉；医务人员检查，包括体检、实验室及器械检查资料；医师根据前二项资料对病情和治疗作出的分析和判断；进一步检查和治疗的计划。包括下列各项：

1、患者的病情变化情况：包括患者的主观感觉和医务人员客观检查所见，如患者的症状、体征，尤其是新出现的症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原因加以分析讨论。患者康复训练进展过程，如存在问题，提出问题并制定相应康复治疗以促进肢体功能恢复。

2、诊疗计划执行情况：各种诊疗措施的效果及出现的不良反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据；医嘱增加、更改、停止的理由；患者入院后3天内完成康复功能初级评定，并制定相应康复治疗计划及训练方法，记录康复训练内容，对康复训练进展明显情况或无明显进展情况应及时记录，并分析原因，制定下一步治疗方案。

3、各种会诊的意见及执行情况；除单独专页的“会诊单”外，（见《会诊记录》节），当天的病程记录也应简明扼要记录会诊意见，包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。

4、重要的实验室及器械检查结果，并进行前后对比，分析其在诊断及治疗上的意义，提出应采取的措施。

5、在病程记录中反映重要诊疗告知项目。诊治过程中施行的有创及特殊诊疗操作项目，按照操作规程作好相关记录（大型、特殊复杂项目可根据医疗机构具体要求另页记录），有操作者、记录者签名。

6、病程记录中应有出院前一天（或出院当天）的情况记录，包括症状、体征、上级医师是否同意出院的意见、出院带药、出院后继续行康复训练的项目以及向患者及其亲属交待的事项。

（四）首次病程记录、日常病程记录书写内容和格式[示例] 病程记录 2010－3－1 8：00 一般项目： 病例特点： 初步诊断： 诊断依据：

1． 2． 鉴别诊断：

1． 2． 诊疗计划：

1． 2．

医师职称：（签名）

2010－3－1 10：30

（签名）

三、上级医师查房记录要求及格式

上级医师查房包括主治医师、副主任医师、主任医师查房，查房时应有经治医师和相关人员参加；高级职称医师或科主任（基层医院）查房每周1次，每周1次查房记录；主治医师或科主任（基层医院）查房每天1次，每周1-2次查房记录。查房一般在上午进行。上级医师查房记录可由经治医师书写，也可由试用期医学毕业生及实习医师书写，但须经具备合法执业资格的带教医师修改、审批并签名，上级医师审阅后签名。记录内容要求文字清晰简练，重点突出。1．对主治医师查房记录的要求：

（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不同级别的三级医师查房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。

主治医师每周要有1-2次查房记录。

（4）查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指导。

（5）结合患者病史、症状、体征及检查结果，确定诊断，并进行初步康复功能评定，制定相应康复治疗计划。

（6）对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师（副主任医师）查房及专科会诊协助解决。

（7）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。2．对主任医师及副主任医师查房记录的要求

（1）新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例必须按时限要求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录（以医疗机构实际情况或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行）；查房时要求下级医师及有关人员参加。

（2）通过病史、全面体检、必要的实验室等医技检查、专业评估量表（如偏瘫功能评估表、Berg-平衡量表、Barthel指数评分表），结合PT、OT和/或ST、康复护士、支具师、针灸推拿医师的分析意见，制定出治疗的近期和远期目标，再根据近期目标确定目前的康复治疗方案、治疗要点和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。（康复训练包括：关节松动训练、偏瘫肢体综合训练、平衡功能训练、运动疗法、手功能训练、作业疗法、吞咽功能训练、构音障碍训练等。物理治疗包括：中频脉冲电刺激、气压治疗、红外线治疗、超短波治疗、超声波治疗等。传统保健疗法包括：针灸、推拿、中药熏药等）。（3）解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需要解决的问题，决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等，做出肯定性的指示。

（4）抽查病历、医嘱、护理质量，检查诊疗中有无缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。（5）书写上级医师查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字。

（6）患者出院前需进行末期康复功能评定，评估患者经过康复治疗后目前总的功能状态，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。3．对书写查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字的要求：

经治医师应在查房后24小时内完成上级医师查房记录的书写；上级医师应在查房后的48小时内对查房记录进行修改并在下级医师签名前面空格处签字。格式[示例] ： 2010－3－1，10：00 主治/（副）主任医师查房记录

主治/（副）主任医师签名： 经治医师签名：

四、转（出、入）科记录的书写要求和格式 书写要求：

转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

1．转科记录不另立专页，在病程记录内接着书写，内容包括：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、转出日期（2）全部住院志主要内容的摘要： ①主诉；

②入院时情况（包括简要病史、主要的体格检查、实验室及器械检查等）； ③入院诊断；

④诊疗经过：入院后病情演变过程需详细书写，检查化验结果主要项目要详细具体，病理或造影等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果；如使用特殊药物如激素或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；目前情况需详细介绍疾病或手术后恢复情况，转科前生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温情况。如为手术患者要注明手术名称及病理检查结果，诊治还存在什么问题；伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线，诊治还存在什么问题等事项。

（3）目前诊断、转科（出）目的、会诊意见（注明哪科哪位医师会诊同意转出）及提请接收科注意的事项。（4）书写记录医师签名。

格式[示例] 转 出 记 录

2010－3－1 10：00 患者×××，男，26岁，因

目前诊断：

转科（出）目的、会诊意见及提请接收科注意的事项

（签名）×××

2．转入记录在转科（出）记录之后接着书写，书写内容及要求同转科记录。但书写之前接管医师应详细阅读病历，进行问诊和体检，了解全部情况后按照自己的思维逻辑书写，而不是照抄转科记录。转入记录一定要体现出康复医学科的特点，对患者病情描述和评价要用康复术语，并按康复医学的功能诊断模式书写，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出当前的康复治疗计划。

格式[示例] 转 入 记 录 2010－3－1 15：00 患者×××，男，26岁，2010－2－22入院，2010－3－1 10：20由××科转入。因

入院诊断：1．

2．转入时情况： 转入诊断：1．

2．诊疗计划：1．

2．（签名）XXX