洁净血液病房的平面方案设计

第一篇：洁净血液病房的平面方案设计

一、概述

在血液系统疾病中最常见的就是白血病，当前，白血病的治疗主要是化疗或骨髓移植，由于化疗使患者几乎丧失对疾病的抵抗力，因此，白血病人只在有无菌的环境下治疗，才能防止感染其他疾病。骨髓移植是将健康贡献者的骨髓抽吸的来，输注到病人血液里。这些骨髓中含有造血干细胞，能重建病人的造血功能，因此，骨髓移植又称干细胞移植，白血病房又叫骨髓移植病房、干细胞移植病房，是层流无菌病房的典型。

二、总体布局

白血病人治疗疗程长，活动空间及活动方式又受到严格限制，因此在设计白血病房时要注重“以人为本”，体现人与环境的和谐统一。在总体布局上要注意以下几点：

1、位置选择：洁净单元应该远离污染源，周围有良好的大气环境，宜设置在环境安静的医院建筑末端。应单独布置，自成一区，当与其他洁净部门集中布置时，应既能满足它们的医疗联系，又能相对分离而有利于洁净环境的保持。

2、规模大小：规模由院方根据其业务需求来确定床位数。面积需求可按1—2张床位建筑面积200㎡，3床建筑面积250㎡以上，每增加1张床位建筑面积递增50㎡左右。

3、功能齐全：除层流病房外，大概包括观察护理前室（或护理区域）、护士站、洁净内走廊、治疗室、无菌存放间、准备间（或恢复室）、配餐间、缓冲走廊（或缓冲间）、药浴室、病人卫生间、男女更衣淋浴间、医护人员办公室、值班室和探视走廊等。

4、洁污分流：在洁净单元的入口处有效地控制、组织进入洁净护理单元的各种人、物的流线，各行其道，避免交叉感染。在靠近病房区域处设置封闭外廊作为探视走廊，并兼做污物通道，做到洁污分流。

5、内部环境设计：层流病房应该设置在整个洁净单元的尽端，减少干扰，而且要靠近建筑外窗。在病房与前室、护士站、探视走廊之间设置宽大的通明玻璃窗，窗台宜降低，使患者在床上就能看到窗外的景色和单元内部的医护人员活动。扩大视觉域，有助于患者增强安全感、缓解心理压力、提高战胜疾病的信心。进行色彩设计时，色相宜用彩色不宜全白、彩度宜低不宜高，明度宜明不宜暗。单元病房的净面积要满足治疗的要求，不能小于6.5㎡，面积越大，患者越不容易产生憋闷的感觉。但面积越大，送风量越大，建造成本和运行成本越高，最大一般不超过10㎡，但从北京医院层流病房看，随着生活水平提高，病房面积有增大的趋势。

6、配置完善的弱电控制系统：病房内应设置对讲呼叫系统，方便患者和护士站、探视家属对讲联系；设置有线电视天线用户盒，室内设置电视机；设闭路电视监视摄像头，在护士站可以观察各病房患者的活动情况；设背景音乐扬声器和音量调节开关。

三、功能用房设计

1、治疗观察前室：或叫护理区，它和病房之间采用通明玻璃隔断，在隔断上开设护理窗，患者的病床设在护理窗旁边，医护人员打开窗户可对患者进行食品、药品、静脉点滴等日常护理，房内对外的静压差不会有大的变化，减少医护人员进出洁净病房的次数，从而保证了房内的洁净度。

2、护士站：是整个护理单元的监控中心，应设置在所有病房的中心区域，最好能监护到所有病房。

3、治疗室：输液配药的地方，设置在护士站附近，距离各病房的都比较近，可以减少护理人员工作中的行走距离。

4、无菌存放间：无菌药品、器械等存放，靠近治疗室，房内设传递窗通向外走道，便于洁净物品的进入。

5、配餐间：储存和加热病人的食品，房间的一边设有传递窗通向外走廊，便于食品的传入，另一边开门到洁净内走廊。房间内应有冰箱、微波炉。

6、洁净内走廊：通向洁净病房和辅助用房的内走廊，是洁净单元的主要通道。开放式护士站一般都设置在洁净内走廊里。

7、准备间：或叫“观察病房”、“恢复病房”，白血病人在进入层流病房前要做些肠道准备，即口服肠道消毒药，以杀灭肠道内的细菌，一般要3天时间，这些工作都是在准备间里完成的，另外，该室兼做恢复室用，治疗后具有一定免疫能力的病人可转移至观察病房进行恢复，既可以减轻患者的经济负担，又可以提高层流病房的使用率。要分别设置男准备间和女准备间，让男女病人分开。

8、清洁走廊：或叫“缓冲走廊”，“缓冲室”，其净化级别低于洁净内走廊，人员进出洁净内走廊时要先经过清洁走廊，这样可以很好的保护洁净内走廊的洁净度，从而间接的保护了层流病房的洁净，起到“气闸室”的作用。准备间一般都设置在清洁走道内。

9、换鞋、男女更衣室：更衣室内还要设置淋卫设施，工作人员在一次更衣室内换上普通工作服后，进入清洁办公区，如要进入洁净区，需在二次更衣室内换上清洁工作服、戴口罩帽子，并进行刷手、消毒手及前臂批复，当条件不允许时可男女共用一个更衣室，不设置一次更衣，工作人员可以在值班室内脱去外衣、穿上普通工作服。另外，刷手、消毒也可以在清洁走廊（或缓冲室）内进行。

10、病人卫生间：在层流并非那个和准备间内宜设置独立的病人卫生间，并需提供无菌水系统。由于卫生间本身就是一个污染源，病人的粪便会散发细菌，不利于保持层流病房的洁净，国内的净化专家都反对在层流病房内设置卫生间。所以，我国早期建设的层流病房内都不设置卫生间，患者大小便是通过小便壶和大便盆由护理人员拿出病房进行处理。这样不仅加大护理工作的难度，同时，由于患者意识清醒，生活能够自理，采用这种方式大小便，患者也会感觉心里不舒服；而且在整个过程中臭气和细菌还是有可能在房内扩散和积累，对净化造成影响。在国外的很多层流病房都设有独立卫生间，而且还有医院在层流病房的隔墙内设置收藏式坐便器、面盆等。笔者认为只要在卫生间做好排风，把空气做成负压，控制好气流方向，防止卫生间的空气流入层流病房，并定期对卫生间进行清洁和消毒，在病房内设置卫生间比不设卫生间利大于弊，从最近设计和施工的卫生部北京医院和南方医院的白血病房看，也都设置了患者卫生间。

11、药浴室：又称体表处置室。白血病人住进层流病房前在药浴室内进行药浴，清除和杀灭病人体表皮肤、毛发、指甲中的细菌。

12、探视走廊和探视室：由于患者在病房的治疗过程长，约1-2个月，且洁净病房狭窄封闭，容易使人焦躁，在病房一侧设置探视廊或探视室，让病人和家属面对面交流，有助于释放压力，治疗疾病。

13、其他功能房间：医生办公、医生值班、护士值班、职工卫生淋浴间等，属于非净化用房，一般设置在一次更衣之后、二次更衣之前。

第二篇：武汉钢铁集团公司第二职工医院病房床位价格和层流洁净病房价格.doc

武汉钢铁集团公司第二职工医院病房床位价格和层流洁净病房价格

经审核，现将有关问题通知如下：

一、感染科、康复科住院大楼病房床位价格

单人间：65元/床日；

双人间：40元/床日；

三人间：30元/床日；

四人间：25元/床日；

二、精神科住院大楼病房床位价格

单人间：60元/床日；

双人间：38元/床日；

三人间：28元/床日；

四人间：22元/床日；

五人间及以上：18元/床日。

三、层流洁净病房价格

位于医院综合住院部二楼层流病房空气洁净度达到百级标准，其床位价格为每床日300元。

四、本通知规定的病房床位价格（已含医疗废物处置费）为最高价格，医院可根据实际情况下浮，下浮幅度不限。

五、本通知价格从2011年9月1日起执行。(鄂价农医规[2011]96号)

第三篇：4212重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿等)的管理标准与措施

危重病人管理制度与措施

一、管理制度

为了提高广大医务人员的医疗安全意识，强化危急重症病人的管理，提高对危急重症病人抢救成功率，降低病死率，提高医疗质量，保障医疗安全，特制订本制度，具体如下：

1、各临床科室要强化对危急重症病人管理的责任意识，提高积极主动为危急重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。

2、医院各科室要认真执行落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善危急重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。

3、医院对危重患者进行全程管理。报告前24小时科室病危及停病危患者（必要时需说明患者去向，如：收住、转院、放弃治疗、死亡等）。填写来安县人民医院危重病人登记本。

4、医院医疗质量管理委员会将定期和不定期深入病房检查。巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。

二、实施措施

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

围手术期管理标准

围手术期管理制度是指对于医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的管理规范的总称。

一、手术前管理

1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

2.手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险与利弊、麻醉风险、自付费项目高值耗材的使用与选择等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3.主管医师应做好术前小结记录。二级以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录及手术审批书上，并上报医务处备案。

4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术参照我院重大（特殊）手术报告审批制度执行。

5.手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标示。

二、手术当日管理

1、手术人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。切除的标本由手术室专人及时送病理科，由病理科工作人员核对无误签收后方能留下标本。

8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

三、手术后管理

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3.、凡实施二级以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

四、围手术期医嘱管理

1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行

临床输血安全管理标准与措施

1、取回的血液应尽快输用，不得自行贮血。输血前将血液轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

2、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血液输完后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

3、输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路； 2）立即通知值班的本院医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

4、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时汇报上级医师，在积极配合治疗抢救的同时，1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果记录； 2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验。

3）遵医嘱抽取患者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4）遵医嘱抽取患者血液检测血清胆红素含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应进行进一步鉴定；

5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌菌种检测；

6）遵医嘱尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7）必要时，溶血反应发生后5－7小时遵医嘱测血清胆红素含量。

手术准入及有创操作管理标准与措施

第一条

成立手术准入管理小组，由院长、业务副院长及有关职能科室，临床科主任组成，其职责如下：

1、负责审查、界定手术类别与学科归属

2、制定、修订相应手术准入制度及手术评价标准

3、按准入制度及评价标准监督检查

第二条

医院成立手术准入专家组，由各科主任组成。其职责如下：

1、负责外科手术、麻醉人员的技术考核

2、负责外科手术、麻醉人员的手术准入升降级审定

3、负责手术、麻醉人员准入申请范围界定

4、负责外科手术评价

5、负责介入手术的审定

手术等级及对应术者级别

第三条各学科手术分四级，手术等级及对应术者级别如下：

手术分级 术者

一级手术

住院医师(高年资住院医师可申报二级)

二级手术

主治医师(高年资主治医师可申报三级)

三级手术

副主任医师

四级手术

主任医师或医院认可的副主任医师

能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术。但不能担当高于该级别的手术。

手术申请对象

第四条

已取得执业医师资格证后的中级以上医师的手术准入由各科(临床科主任)主持，根据每位医师外科实际工龄、职称、工作能力(包括技术水平、服务态度等)，本学科在编医师结构，进行认真评定，并提出具体的担任手术及麻醉病种、手术类型，交“手术准入专家组”认定后，报医务科备案。

第五条

已取得执业医师资格证的住院医师的手术准入其程序按第六条执行。需申报上一等级手术者，其准入程序仍按第六条执行。

手术准入程序

第六条手术(包括介入手术)及麻醉人员每1年认定一次。操作程序是：本人申请，带教老师签署意见，交所在学科评审、签字，由“手术准入专家组”对手术或麻醉进行技术考核，组长签署同意与否的意见后，交“手术准入管理小组”核准，医务科备案后执行。

手术范围的监督管理

第七条手术准入范围交麻醉科，由麻醉科负责监督执行。凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室及当事医师负责(急诊手术参照第八条)。三次违反本规定的相关人员暂停1～3月获准入资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故，相应责任人除予相应缺陷处理外，应进行手术资格降级处理。在执行中，若麻醉科监督不力，导。致违反本规定的事件发生，麻醉科及相应责任人员负主要责任，并纳入每月医疗质量管理进行扣分。

相应规定

第八条需急救手术但无相应手术资格医师可寻时，可超越被核准的手术范围，但在准备手术的同时，必须继续努力与上级医师取得联系

第九条 变更执业注册地点的期修医师、本院住院医师规范化培训间，不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉。第十条

主刀医师应承担相应手术技术责任，应加强术后病人管理，助手应积极主动关心术后病人，决不能因未承担主要责任而疏于术后管理。

第十一条

新技术手术的准入(含介入手术)，由开展科室提出论证报告，报医院手术准入管理小组审定，方可开展。第十二条

越级手术由科主任提出，专家组认可，管理小组审定。

第十三条该制度将随新的医疗质量管理的要求不断补充完善。

（四）有创诊疗操作质量关键过程流程

1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。

2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。

3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。

4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。

5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。

临床有创操作准入制度

一、临床有创操作是指临床、医技科室在常规条件下开展的有创检查、治疗项目，实行资格准入。

二、有创操作适用于通过医师执业资格考试、获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在本院的各级医师，外籍医师在本院开展有创操作需完备在扬行医手续后方可进行。

三、申请独立操作有创检查和治疗的医师应由本专科主任同意，提前1个月提出书面申请，报医务处审批、备案。

四、执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作准入资格的医师指导下成功完成3－5例后提出申请，且每次应有相应医师签字。

五、常规情况下，未获独立进行有创检查和治疗单独操作准入资格的医师不得单独从事该项检查和治疗的操作。

六、紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，本院执业医师可实施有利于病人的有创操作，但事后要及时向科室和医务处备案。

急诊室管理标准与措施

(一)标准

1、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医 学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗 护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。

2、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值 班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在5～10分钟内接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通 知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。

3、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。

4、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

5、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后 再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房 或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。

6、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治 疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。

7、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。

内镜室安全管理标准与措施

（一）标准

1、开展内镜诊疗工作的科室应当制定和完善内镜管理的各项规章制度及清洗、消毒或灭菌操作流程，并认真落实。

2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。

3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行：上消化道、下消化道内镜的诊疗不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当公开。

4、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如胃镜、肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

5、内镜及附件用的应当立即清洗、消毒或者灭菌。使用的消毒剂、消毒器械或者其它的消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

6、消毒灭菌应按照“清洁→酶洗→清洗→干燥→消毒或灭菌”的程序进行，进行清洁和消毒时操作人员应做好个人防护。

7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜再次进行消毒。

8、内镜及附件的清洗，消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制，必须达到规定消毒时间。

9、内镜室内镜应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括：急诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

10、每日检测使用中消毒的有效浓度，记录保存、低于有效浓度立即更换。

11、消毒后的内镜应当每季节进行生物学检测，灭菌后的内镜应当每月进行生物学检测并做好检测记录。

新生儿病房安全管理标准与措施

为新生儿病区工作人员严格遵守各项管理规定,保障新生儿住院期间的安全而应遵循的制度。

（一）、目的 为新生儿提供安静、舒适、安全的治疗环境，保证新生儿的健康需求。

（二）、标准

1、人员管理

⑴实行科主任、护士长负责制，病室负责人由具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任，护理组长由具备护师及3年以上护士担任。在主治医师或高年资住院医师积极协助下对病房进行管理。

⑵根据床位数配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理，定期参加新生儿专业知识的培训。

⑶医师与床位的比例不低于0.3:1，应当经过新生儿专业培训，有一年以上儿科工作经验，具备独立处置常见新生儿疾病的基本能力，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能。⑷护士与床位的比例不低于0.6:1，护士要相对固定，并经新生儿专业培训合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能，熟悉新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。

⑸根据实际需要配置其他辅助人员。

2、科室管理

⑴建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗服务质量及医疗安全。⑵普通新生儿病室患儿如出现生病体征不稳定、病情危重需要重症监护者，应进行必要的抢救后，及时转入重症监护病房。

⑶应积极采取措施对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，避免造成院内感染。

⑷对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。

⑸应当严格执行身份确认制度、查对制度，确保诊疗、护理和患儿的正确。

⑹严格限制非工作人员的进入，医疗区非卫生专业技术人员不得进入。

⑻病室设备应当定期检查、保养，保持性能良好。

⑼加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，防止发生火灾事故。

⑽制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力，确保医疗安全。⑾工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。⑿新生儿病室床位数应满足患儿医疗救治的需要，每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。

3、医院感染预防与控制

⑴加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。

⑵通过有效的空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。⑶病室空气要清新，每季度做空气培养

⑷工作人员上班时要穿统一服装、洗手，进行各项操作时一律要求洗手、戴口罩、戴帽子，必要时戴护目镜、手套。未穿规定工作服或入室衣者不能随意在病房走动。

⑸按照规定建立医院感染监控和报告制度，定期对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂进行细菌学监测。监测结果不合格时，应分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患儿，并将在院患儿转出。

⑹新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则： ①接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，如体温表、听诊器、呼吸机湿化瓶等。雾化吸入器、吸氧装置一人一用；吸痰管一用一更换。

②患儿使用后的奶头、奶瓶应统一一人一用一消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；早产儿暖箱、蓝光箱的湿化液每日更换，使用中的暖箱、蓝光箱、蓝光毯，辐射台每天清洁，每周更换一次做终末消毒，用毕终末消毒。暖箱、蓝光箱、蓝光毯，辐射台清洁、消毒有记录。

③一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。

④患儿使用的包单、衣物等应保持清洁，每天更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单位要进行终末消毒。⑺病室每日清洁擦地不少于2次，用500mg/L含氯消毒液擦拭。病室窗台、床头桌各种仪器表面、门把手、洗手池等物体表面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次，一桌一布。⑻医务人员在实施诊疗过程中，严格执行手卫生规范，严格执行无菌技术操作，实施标准预防。患有感染性疾病工作人员应调离新生儿病室，防止交叉感染。

⑼发现特殊感染（如气性坏疽、阮病毒、多重耐药菌株等）或传染病患者，要按传染病的有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施，同类病人可相对集中。所用物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。⑽任何人在接触患儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒液。每日各项操作先由早产婴开始，隔离患儿最后接受治疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束后应立即脱掉手套并洗手。

⑾病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

4暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台的安全管理及应用。

⑴暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应由注册护士或在注册护士的监督下使用。使用前应了解暖箱的作用、适应症、方法和注意事项，具体内容可参考“仪器操作指南”，如有疑问，应向资深护士、医生或设备科咨询确认。⑵使用前暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯，辐射台应做好准备，包括按需加无菌蒸馏水、监测各项显示指标、选择箱温/肤温控制模式，并预热。

⑶使用中的暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应每天检查蒸馏水是否足够，及时添加。同时，每天用酸性氧化电位水擦拭箱体内外，并记录。每周更换暖箱，总消毒一次，并记录。

⑷患儿置于暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台后，放置合适体位，同时常规每小时巡视，观察患儿、暖箱温湿度、探头位置。

⑸辐射台探头固定牢固，谨防脱落，避免温度无限制加热（如选肤温监测：探头置于新生儿的腹部，避开肝脏，紧贴皮肤。）。每班更换探头部位。

⑹每班记录实际的箱温记于体温单及重症记录单上，签名并做好交接班。

⑺暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台使用后应终末消毒，未使用的暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台应每周维护，保证其呈备用状态，并记录。⑻暖箱、蓝光箱，蓝光毯、白光灯、辐射台出现故障，及时报告护士长或相关人员，及时送设备科修理，并记录。5新生儿外出检查、治疗、转科和出院安全流程

⑴对外出检查、转科、治疗和出院的患儿，应有护士双人核对患儿手圈识别带和床头卡，内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号

⑵患儿需外出检查时，责任护士应明确患儿检查的项目及时间，根据医嘱使用患儿检查所需的药物。通知检查护送人员并与其核对，核对患儿身份识别腕带和床头卡，核对患儿检查的项目名称及检查所需携带的药物。核对后将患儿抱处病室检查，患儿检查完回室后，再次由护送人员和护士双人核对，核对患儿身份识别腕带，无误后，将患儿放至其床位上，继续治疗。

⑶患儿转入时，责任护士应转入科室的责任护士双向核对，检查患儿的全身皮肤及核对患儿身份识别腕带，内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号；并核对患儿所需携带 的各类物品：包括胸片、CT片、门诊卡和患儿的药物，核对正确后，责任护士接受患儿。

⑷患儿出院时，责任护士接到出院医嘱后，与另一护士双人核对患儿身份识别腕带和床头卡，内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、床号，核对正确后在护理记录单上签名，并剪下身份识别腕带放患儿胸前。抱给家长时，做开放式提问，让家长说出患儿的姓名、性别，与腕带核对准确无误后与家长检查患儿的皮肤，并作穿刺点的护理指导，并将患儿交给家长，必要时让家长出具身份证明，并做好记录。

6新生儿病区的工作人员不得私自将患儿抱出病区，医院监控部门应24小时监控新生儿病区的通道，防止有人私自抱走患儿。7当有意外紧急情况发生时，病区医生和护士应在第一时间通知病区负责人或医院总值班，根据角色分工组织人员妥善将患儿撤离病区。

8患儿住院期间必须配戴身份识别腕带，如在沐浴、检查、治疗时损坏了，应及时补戴，新的身份识别腕带要双人（不包括护工和清洁员）核对病人的信息确认无误后制作。

手术室的管理制度

一、手术室的设计和设备

（一）手术室的设计

坐南朝北，位于建筑的较高处，以保持空气洁净、防止院内感染为原则，地面、墙壁可以冲洗。要三区划分合理：即有非限制区、半限制区、限制区。要有三通道：即工作人员通道、病人出入通道、污物出口通道。材料应防火、耐湿、不易着色，以具有易于清洁等性能的材料为宜。现代化手术室应设计有：空气净化装置、中心供氧、中心吸引等装置。(二）手术室的设备

除了具备一般手术室常规器械外，应有闭路电视、空调、高级电刀（进口），为保证不因意外停电影响手术，医院应备有发电设施。不使手术室地面污染，最好使用交换车等现代推车。

(三）手术间布局应力求简洁，柜子应用耐湿、牢固材料制成，以便于清洁。所有物品均应固定设置，保持存放有序，力求各间统一、规范。

二、手术室人员编制及 手术室护士与手术床之比应为：2.5:1，教学医院3：1。手术床设置为：以手术科50张床位设1台手术床为宜，卫生员0.5:1为妥。设护士长1～2人。

三、手术室的规章制度

（一）手术室一般工作制度

1.凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。

2.院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。

3.各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。

4.手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。

5.术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。

6.严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。

7.室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。

8.严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。

9.手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批准。

10.手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。

11.负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。

（二）手术室医院感染管理制度

1.入室人员的管理

（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。

（2）入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。

（3）工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。

（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。

（5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。

（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。

（三）手术室的消毒隔离制度

1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。

3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1～2次，要有记录。

4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。

5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。

6.接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。

7.做好各类物品的终末消毒。

8.手术间紫外线要求：功率≥30W/m3,灯距地面＜2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度＞70uw/cm2。

9.凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。

（四）一般感染手术

1.器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。

2.手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。

（五）特殊感染手术、隔离手术

1.就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。

2.术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。

3.器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于0.5%过氧乙酸中30分钟，经2次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。

4.未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。

5.一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消毒，12.5ml/m3封闭24小时。

（六）无菌物品的管理

1.无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁、无杂物无蝇无尘，应有纱门纱窗。

2.无菌物品柜清洁通风应有专人检查，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过期物品，无菌物品有效期7天，霉季5天。

3.无菌包体积不应超过30×30×40cm,包布大小合适，容器无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规定的化学试剂一枚。

4.浸泡器械消毒液量足够，关节打开，每周更换一次，标记清楚，细菌培养每月一次，要有据可查。

5.敷料灌、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周1～2次。

6.酒精浸泡液测试每日一次，比重保持在0.70～0.75之间，并有记录、签名。

7.肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小时消毒一次。

四、HAA阳性病人术后处理

（一）手术前

1.手术医师必须与护士长联系或者在手术通知单上注明，设专用手术间进行手术，房间门口应挂有红色隔离标志，由专人负责巡回。

2.术前做好一切手术用品准备，包括手术器械浸泡盒、刷子、工作人员洗手浸泡液。

（二）手术中

1.工作人员在手术间里应穿隔离衣、穿鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间，如须添加物品，可请室外人员帮助。

2.术中工作人员应加强自我防范意识，如手套破损应立即更换，妥善放置针、刀等尖锐器械，避免损伤。

（三）手术后

1.工作人员离开手术间时用0.2%过氧乙酸洗手1～2分钟。

2.手术间未被污染的敷料、器械则应重新包好，待高压灭菌后备用。

3.手术后将一切受污染物品分别处置，未经处理不得带出手术间。

（1）术后已沾有血迹的器械、吸引管、针筒、布类用专用桶在0.5%过氧乙酸中浸泡半小时后取出。器械清洁干净，擦干后再行高压灭菌；布类则挤干后打包送洗衣房；针筒清洁后送供应室；吸引管清洁后再煮沸15分钟擦干后备用。

（2）污物桶、吸引瓶应用20%过氧乙酸配成0.5%浓度的溶液浸泡半小时，再将污水倒入污水池内，吸引瓶擦洗干净后应浸泡在0.5%过氧乙酸溶液中半小时后再用。

4.手术间地面、手术床、输液架等用0.5%过氧乙酸拖擦。

5.手术间用过氧乙酸或福尔马林熏蒸，密闭6～8小时后通风。

性病病人术后也按上述要求处理。

五、无菌注意事项

（一）严格区分无菌与有菌的界限

无菌物品一经接触有菌物品即为污染，不得再作为无菌物品使用。

1.手术者经无菌准备后，腰以下、肩以上、腋下和背部均为有菌区。手或无菌物品均不可接触这些部位，双手亦不可下垂至腰部以下。传递器械不可在背后进行。

2.器械台面和手术台面以下为有菌区（凡器械落至台面以下，即使未曾着地也不可再用；线自桌面垂下部分亦作为已污染处理）。

3.手套如有破损或接触有菌区应即更换。

4.前臂、肘部被参观者接触时应套以无菌袖套。

5.手术人员需调换位置时，一人应退后一步，背靠背转身调换，身体的前面不可在别人背后擦过。

（二）保持无菌布类干燥。铺无菌布单时，器械台与手术切口应有四层以上。

（三）保护切口。切开皮肤及缝合之前应再消毒，皮肤切开后以纱布垫或特殊的塑料薄膜保护切口。

（四）保护腹腔。切开胃肠、胆囊、胆管等空腔脏器前，应先用纱垫遮盖保持周围组织，避免内容物溢出污染手术野。

六、手术室安全制度

1.手术室电器设备，如电刀、插灯等应定期检查。

2.手术结束后，手术护士应切断所有电源插头。

3.剧毒药品应上锁并由专人保管。

4.值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门安全。

5.非值班人员勿任意进入手术室。

6.凡在手术室工作的各级人员均应按常规行事，以保障病人的安全。

7.如发现意外情况，应立即报告有关部门，并向院部汇报。

七、手术室护士长职责

1.在护理部主任的领导下，负责本室的行政和业务管理、护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。

2.根据手术的任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。

3.督促各级人员认真执行各项规章和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程。做好伤口愈合统计分析工作。

4.组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。

5.督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。

6.认真执行查对和交接班制度，严防差错发生。

7.负责手术室的药品、器械、敷料、卫生设备等物请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻、剧药品及贵重器械的管理情况。

8.督促手术标本的保留和及时送检。

9.负责接待参观事宜。

副护士长协助护士长负责相应的工作。

八、手术室护士职责

1.在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。

2.认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。

3.参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静，调节温度与湿度，保持室内适宜的温湿度。

4.负责手术后病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检工作。

5.按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管工作，做好登记统计工作。

6.指导进修、实习护士和卫生员的工作。

九、洗手护士职责

1.术前了解病情，做到心中有数。提前15分钟洗手，铺好器械台，并将手术器械分类排放。各种导管使用前用生理盐水冲洗。

2.与巡回护士清点器械、纱条、纱垫、针、线等（胸、腹腔、深部组织手术）。手术前，关闭体腔前后，各清点物品一次，以防遗留在体腔内。

3.洗手护士要有高度的责任心，还要有超前意识，严格执行无菌操作，密切注意手术进展，做到正确、主动、敏捷传递器械。

4.保持手术野、器械台、升降台干燥、整洁、无菌、用的器械、敷料分开放置。

5.术中摘下的标本，如：穿刺液、活检取材、细菌培养等要妥善保管，术毕交给医生，并于标本登记本上签名。

6.清洗手术器械，烘干上油包装，贵重仪器和精密器械应及时交给器械室护士，按原位置放好，如术中发现器械不能使用即做记号，术后向器械室护士更换。

7.经胃肠道手术用过的纱条应及时弃去，对吻合口处，应用碘伏棉球消毒。污染器械应分开放置。

十、巡回护士职责

（一）术前准备（湿抹布擦灰一次）

1.术前问候病人，向病人自我介绍，安慰病人，并核对病人姓名、床号、诊断、血型、手术名称、手术部位、皮下试验、术前用药和备皮情况。

2.检查手术室内抢救设备、器械、物品是否齐全，做好应急准备。

3.检查用物是否安全，性能是否良好，如电刀、吸引器、踏脚凳、双极电凝、无影灯。

4.协助麻醉，协助洗手护士铺台子，协助医生穿手术衣，以无菌盐水冲去手套上滑石粉。

5.做好静脉穿刺、输血、输液工作。

6.与洗手护士共同清点手术用物，如器械、敷料、缝针等数目，并记录在手术清点单上，签名。

（二）术中配合

1.按手术要求放置体位，暴露手术野，避免损伤肢体。

2.随时注意手术进展，观察输液、输血是否通畅，能预期病人所需物品，及早供之，执行口头医嘱，注意生命体征监测结果，配合抢救。

3.注意术中切忌谈笑，不离开手术间。

4.督促术者、参观者严格执行无菌操作。

5.如果没有洗手护士，巡回护士应妥善保管术中标本，并签名。

（三）术后护理

1.清拭血迹，包扎伤口，护送病人至手术室门口。

2.打开窗户通风，物归原处。

3.督促卫生员搞好手术间卫生。

十一、夜班护士职责

1.认真做好交接班制度，交班内容包括：病人姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉、病人血型、手术进展、输液、输血情况、器械、敷料、针、线等的核对。

2.摆放次日手术用各种器械包、布类包、衣服、纱布、手套、针筒、手术需要时放凡士林、石蜡油。

3.检查手术间内次日手术用的器械台、升降台、输液架是否齐全。

4.每晚检查补充PVP-I棉球、酒精、碘酒；每日测酒精比重，每周二、五过滤酒精并记录；每周五晚更换PVP-I泡手液、泡手桶。

5.督促进行手术间一日二次空气消毒（早、晚紫外线各照射60分钟）。

6.更换无菌持物钳，周六值班负责手术间的空气熏蒸消毒，更换PVP-I、刀片罐、泡镊桶、浸泡盒、添加缝针、刀片；每月阍的周六值班时更换2%二醛溶液。

7.日间HAA阳性手术间、次日体外手术间用40%甲醛熏蒸消毒，次日有体外手术需做冰，布置体外房间的用物（电热毯、电刀、吸引器、输液架、插手板、输血器），并准备好开放输液。

8.应付急诊手术，不准擅自离开手术室，不串岗。

9.负责手术室的安全保卫工作，关好门窗、日光灯、大门上锁。

10.督促工人搞好手术间卫生，保持手术室环境整洁，清理更衣室、值班室、办公室。

11.检查病理标本送检情况，并签名。

12.负责电刀头及特殊手术器械的熏蒸消毒。

十二、器械室护士职责

1.每晨做好无菌间及器械室清洁整理工作，检查无菌手术包的消毒日期。

2.检查并核对晚上急诊手术器械，根据情况督促工人送去高压消毒。

3.手术用的特殊精密器械交洗手护士浸泡消毒，并清点数目。

4.十时半之前接收次日手术通知单，并根据手术通知单，准备次日手术特殊器械及各种敷料、缝线。

5.核对检查手术完毕的器械，并使其清洁完好，如有损坏应予更换，如有血迹应退回洗手护士处重新清洗上油。如有缺少应督促洗手护士及时找回。

6.按手术通知单放次日体位、电刀、单头灯、止血带。

7.准备急诊手术所需器械。

8.整理手术用后的电刀头，检查并补充无菌间内一次性用物（如输液器、输血器、洁净袋、针筒、奥普、薄膜、线、尿袋、棉签等）。

9.每周一次清洁器械柜子内的备用器械。

制定的措施

为杜绝各种安全隐患，防止医疗纠纷和医疗事故发生，提高手术室医疗质量，保证患者安全，制定基本措施。

1、存在的安全隐患

（1）接错病人，手术部位错误，患者紧张；（2）术中物品、器械不足和质量不良造成意外；（3）遗留物品于患者体腔；

（4）无菌操作不严格造成切口感染；

（5）术中过敏、液路不畅，用错药和输错血；

（6）四肢手术时为了止血，给患者扎止血带时间久而造成患者四肢缺血甚至坏死，摔伤和碰伤患者，压伤，术中患者灼伤；

（7）标本丢失和损坏；

（8）抢救病人记录不完善；

（9）手术患者护送不当，遗留物品于手术室；（10）手术室消毒和手术包灭菌不严格。

2、制定的安全管理措施

（1）术前访视制度，为避免接错病人，手术部位错误，患者紧张，制定术前访视制度，术前一天医护人员凭手术通知单到病房查阅病历，检对科室、床号、住院号、姓名、手术名称、手术部位、手术时间，了解患者基本情况如生命体征，各项生化指标结果是否正常，有无高血压、心脏病、糖尿病等，有无手术史及药物过敏史、进病房衣帽整洁，态度热情亲切，向患者说明来意，主动介绍自己的姓名和次日将为患者手术所承担的任务，称呼患者时文明礼貌用语，轻握患者手部减轻患者恐惧感，顺势查看血管弹性及粗细，为第2天输液做准备，与患者交流时语言轻柔，通俗易懂，避免用专业术语，观察患者肢体，姿态，告诉患者术中必须承受的痛苦，使患者放松心情坦然面对手术，同时建议家属给予患者关怀与支持，树立战胜疾病的信心，进入手术室后再次核对病人科室、床号、姓名、手术名称、手术部位，轻握患者手部与患者交流，这样就彻底避免接错病人，手术部位错误，还减轻患者紧张度，顺利完成手术。

（2）接送病人签字制度，为避免术中用物、器械不足和质量不良造成意外，器械护士接病人时将病历、X线片、CT片、疝气补片等带齐并签字，降低用物不足的概率，建立手术流程，把错误事故降到最低。

（3）严格的查对制度，为避免遗留物品于患者体腔，术前、术中、术后严格执行查对制度，并详细记录在《手术器械物品清点单》上，除记录各种物品的基数外，还应注意完整性和完好性，如需替换手术护士，则替换的器械护士与巡回护士要与当前的器械护士、巡回护士确定所有物品的完整性与完好性后方可替换。

（4）预防切口感染的一系列制度，为避免无菌操作不严格造成切口感染，严格执行操作流程，手术室灭菌手术包灭菌等，无菌物品和非无菌物品绝对分室存放，检查无菌药品是否松动、潮湿、破损、失效等，及时重新灭菌，外用药和静脉用药分室放置，双氧水、碘伏等打开后及时用药并定期更换，手术人员手部消毒液及手术间定期作细菌培养，术中如有物品怀疑被污染均不得再用，如无菌敷料被无菌液，酒精、血液等浸湿立即以四层以上干净敷料覆盖，如为污染手术则在进行无菌区域手术操作时更换干净器械。如为关节置换手术则用手术消毒液消毒完毕无菌巾拭干后，要用碘伏，酒精消毒手部、戴双层手套。

（5）密切关注患者主诉，为避免术中过敏及液路不畅造成事故，应密切关注患者主诉，如有无过敏史、是否疼痛、用药有无不适反应。对于术中植入人体的物品应提前做好防过敏措施。

（6）扎止血带时巡回护士与麻醉师共同记录时间，避免扎止血带时间过久造成四肢缺血坏死，甚至肢体坏死，扎止血带时巡回护士与麻醉师共同记录时间，缓慢松开，至少10min后方可再扎。

（7）标本登记，为避免标本丢失或损坏，一般病理标本，术毕由巡回护士与器械护士共同核对床号、姓名、病历号与标本名称后，加入福尔马林浸没标本并双人签字确认无误后由专人送往病理科。

（8）对抢救记录单书写做出明确规定，使用口头医嘱后要求医生及时补记，抢救规定，使用口头医嘱后要求医生及时补记，抢救记录结束后6小时补齐，体现准确性、真实性、及时性。

（9）护送病人回房时，各种管道和引流管应由负责人看管防止脱落，并在接送病人单上签字查看是否将病历、X线片、CT片、手术衣裤等带回，避免由此带来的不便。

应由专人看管防止脱落，并在接送病人单上签字查看是否将病历、X线片、CT片、手术衣裤鞋等带血，避免由此带的的不便.重症病房管理标准、措施

第一章 总则

第一条 为加强对医疗机构重症加强治疗病房的管理，提高医疗服务质量，合理使用医疗资源。根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律法规，制定本规范。

第二条 设臵重症加强治疗病房的医疗机构按照本规范建设和管理。

第三条 重症加强治疗病房（Intensive Care Unit，ICU）负责集中救治各种原因导致的器官与系统功能障碍，危及生命或具有潜在高危因素的重症患者，及时提供系统、持续、高质量的监护和救治。

第四条 重症加强治疗病房宜独立设臵，床位向全院重症患者开放，由符合条件的医师和护士等专业人员组成诊疗团队，为重症患者提供24小时不间断的脏器功能监护和复苏救治，为原发病的专科诊疗提供支持。

第五条 各级卫生行政部门应加强指导监督，医疗机构应加强重症加强治疗病房和重症加强治疗病房的建设和管理，落实功能任务，保障医疗质量，维护医患双方合法权益。

第二章 基本条件

第六条 重症加强治疗病房应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。

第七条 重症加强治疗病房必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8-1:1以上，护士人数与床位数之比应为2.5-3:1以上，可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的设备技术与维修人员。

重症加强治疗病房至少应配备一名具有副高以上专业技术职务的医师全面负责医疗工作。第八条 重症加强治疗病房必须配臵必要的监测和治疗设备，接收医院各科的重症患者。

第九条 医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症加强治疗病房提供床旁B超、X线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。

第十条 重症加强治疗病房病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，三级医院重症加强治疗病房床位数为医院病床总数的2-8%为宜。重症加强治疗病房床位使用率以75%为宜，至少保留有l张空床以备应急使用，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。

第十一条 重症加强治疗病房以综合重症加强治疗病房为重点，三级医院可根据专科重症患者的数量及病情严重程度的需要，设臵规模适宜的专科重症加强治疗病房。

第十二条 重症加强治疗病房每床的占地面积为15-18平方米；每个病房最少配备一个单间病房，面积为18-25平方米。

第十三条 病房设臵于方便患者转运、检查和治疗的区域，并应接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等。

第三章 质量管理

第十四条 重症加强治疗病房应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。

第十五条 重症加强治疗病房应当加强质量控制和管理，指定专(兼)职人员负责医疗质量和安全管理。

医院应加强对重症加强治疗病房的医疗质量管理与评价，医疗、护理等管理部门应履行日常监管职能。

第十六条 重症加强治疗病房的收治范围包括以下方面：

（一）急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和加强治疗短期内可能得到康复的患者。

（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。

（三）在慢性脏器功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症加强治疗病房的收治范围。

第十七条 达到下列治疗效果的患者应当转出重症加强治疗病房：

（一）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其它专科进一步诊断治疗；

（二）病情转入慢性状态；

（三）病人不能从继续加强监测治疗中获益。

第十八条 重症加强治疗病房的患者由重症加强治疗病房医师负责管理，患者的相关专科情况应该由重症加强治疗病房医生与相关专科医生共同协商处理。

第十九条 对重症加强治疗病房医师、护士实行高危技术操作授权许可制度，并定期对其进行质量评价。

第二十条 对入住重症加强治疗病房的患者实行疾病严重度评估制度，用于评价重症加强治疗病房资源使用的适宜性与诊疗质量。

第二十一条 医院应建立与完善重症加强治疗病房信息管理系统，保证重症加强治疗病房及时获得医技科室检查结果，以及质量管理与医院感染监控的信息。

第四章 医院感染管理

第二十二条 重症加强治疗病房要加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致感染实行监控。

第二十三条 重症加强治疗病房的整体布局应该使放臵病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。

第二十四条 重症加强治疗病房应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右。具备足够的感应式洗手设施和手部消毒装臵，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。三级甲等医院及有条件的医院可设臵负压床单元。

第二十五条 重症加强治疗病房要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设臵不同的进出通道。

第二十六条 重症加强治疗病房的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。

第五章 监督管理

第二十七 省级卫生行政部门可以设臵省级重症医学质量控制中心或者有关其他组织对辖区内医疗机构的重症加强治疗病房进行质量评估与检查指导。

第二十八条 医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的重症医学质量控制中心或者其他组织开展的对重症加强治疗病房的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。

第二十九条 省级以上卫生行政部门应当及时将医疗机构重症加强治疗病房的质量、安全管理等情况进行通报或公告。

第五章 附则

第三十条 不具备条件设立重症加强治疗病房的医疗机构可以根据需要设立监护室，配备必要设备和医务人员对重症患者进行监护和治疗。

第三十一条 本规范由卫生部负责解释。第三十二条 本规范自发布之日起执行。重症加强治疗病房医务人员基本技能要求

一、医师：

（一）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

（二）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱、疾病危重程度评估方法等。

（三）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉臵管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。

二、护士：

经过重症医学专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，考核合格。

重症加强治疗病房必配设备

一、每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应。重症加强治疗病房应有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装臵；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器。

二、应配备适合的病床，配备防褥疮床垫。

三、每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少配备便携式监护仪1台。

四、三级医院的重症加强治疗病房应该每床配备1台呼吸机，二级医院的重症加强治疗病房可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少应有便携式呼吸机1台。

五、输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。

六、其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院必须配臵血液净化装臵、血流动力学与氧代谢监测等。

产房管理标准与措施

一、非产房工作人员不得随意进入产房。工作人员进入产房，须更换产房专用的衣、帽、口罩、鞋。

二、检查产妇前后要洗手。三、一般产妇应在待产室待产，在分娩室分娩。

四、孕妇进入产房后，全产程行胎心连续监护，发现异常及时逐级上报并做好记录。

五、高危孕产妇如先兆子痫、子痫、早产、胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、羊水过少、胎盘功能低下等，助产人员应详细了解病情，根据不同病种，进行基础护理、专科护理，并做好记录。如有异常，应及时报告医师进行处理。

六、严密观察产程，胎儿需行连续监护到胎儿娩出。分娩时应通知产科医师到场，并酌情请新生儿科医师、麻醉师到场等待分娩，抢救新生儿，常规备1：10000肾上腺素及新生儿抢救物品。

七、胎儿娩出后应清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干身体、Apgar评分、抱给母亲看性别、称体重、量身长、打新生儿左足印和母亲左手拇指印于新生儿出生记录单上、做好肛探及检查婴儿是否有畸形或其它异常情况，如有应向产妇及家属交待清楚，并做好详细记录；在新生儿左手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并将同样的内容标明在腰牌上。

八、胎儿娩出后30分钟内，医务人员帮助产妇和婴儿进行皮肤接触和早吸吮。

九、新生儿出生后，按医嘱注射乙肝疫苗5ug，早产儿、低体重儿，根据医嘱而定，并做好记录及交接班工作。

十、分娩后母婴在产房常规观察2小时，观察的内容包括宫缩情况，宫底的高度、血压、脉搏、阴道流血及膀胱是否充盈，每30分钟记录一次。如无特殊情况，母婴一同送往母婴同室，送往途中应加强保暖及安全措施，用婴儿车推送新生儿，并与产休区护士做好床边的交接班工作。

十一、每次分娩结束后进行终末消毒处理，开紫外线灯照射一小时，所有器械要浸泡消毒后、再清洗。及时整理、清洁、消毒产床及各种物品，并补充分娩间所缺的物品，保证分娩间随时可用状态。

十二、接产人员应做好产程、分娩记录，新生儿出生记录等。遇有抢救情况必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

十三、每周五上午对产房的所有消毒无菌物品进行检查，由专人负责检查，凡消毒的物品超过一周，应重新消毒处理。已消毒的物品与未消毒的物品应分别放置，消毒物品按消毒日期先后顺序排列。

十四、设备和药品专人保管、定期检查、补充和更换。

十五、对急救药品、物品，班班检查登记，用后随时补充，保证完好率100%。