值班、交接班及病例书写规范制度

第一篇：值班、交接班及病例书写规范制度

“三基三严”培训系列

培训内容：值班、交接班制度及病例书写规范制度 主讲人： 培训时间：

培训地点：妇科学习室 参加人员：

培训内容如下：

一、值班、交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师必须具有执业资格，急诊值班人员必须具有三年以上工作经验。所有值班医师必须报经医务科备案。

2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交办的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病人应于床前交接班。

3、医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化及处理情况记载入患者的病程记录中，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新入院病人、手术病人及手术后三天内的病人。

4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时补写病历。

5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师会诊处理。

6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。手术科室值副班人员当日不得安排手术。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

8、每日晨交班时，值班医师将患者病情变化及处理情况报告主治医师或主任医师，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

9、值班医师每晚9:30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

10、值班医师负责值班室的清洁卫生，保持室内整洁。正常工作时间不得在值班室内看电视、打电脑、玩游戏等，一经发现或举报查实将严肃处理。

二、病历书写基本规范与管理制度

（一）病历书写的一般要求：

1、病历记录一律用钢笔（蓝黑或黑墨水）书写（需复写的资料和门诊病历可用圆珠笔书写）。

2、力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。书写不得超过线格。如在药物过敏，必须用红笔标明。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。

3、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语及口头语言。

4、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，方可以外文原名书写。

5、药物名称一律使用通用名，诊断、手术必须按照疾病和手术分类等名称中文填写。

6、简化字必须按照国务院公布的“简化字总表”的规定规范书写。

7、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际通用符号。

8、各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。

9、病历的每一页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者应划“—”。

10、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

（二）门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，病历首页要认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、药物过敏史。

2、病案必须包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与鉴别诊断密切相关的阴性体征、诊断或初步诊断、治疗处理意见等，并由医师签全名。

3、初诊必须系统进行体格检查，时隔三个月以上的复诊病例仍需作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

4、所作辅助检查结果必须载入病历中。

5、每次诊疗完毕作出初步诊断，诊查两次仍不能确诊时应及时提请上级医师会诊或科内会诊，并详细记载会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参考。

6、病历副页及各种化验单、检查单上患者的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药要逐项填写。年龄要写实足年龄，不得书写“成”字代替。

7、根据患病情出具诊断证明书时病历上要记载其主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开具诊断书。

8、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

9、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

（三）急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、必须据实记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录详细至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命体征。

3、危重疑难的病例必须体现首诊负责制，必须记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4、对需要即刻抢救的病人，可先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

（四）住院病历书写要求：

1、住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

2、对新入院患必须规范书写住院病历，内容包括姓名、姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊松果、诊断等，医师签全名。

3、住院病历必须在次日晨上级医师查房前完成，最迟必须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病例可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前必须书写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

4、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，必须在住院医师指导下进行。

5、住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水笔。修改后修改者用红墨水笔签全名。被修改六处以上者必须重新抄写。

（五）入院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2、入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经史生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

（六）再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1、因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

2、因新发疾病而再次住院的病例，不得书写再次病历和记录，必须按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

3、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

4、患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

5、再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

（七）表格式病历的书写要求与格式：

1、表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

2、实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

3、表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

（八）病历中其它记录的书写要求：

1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊讨论意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录经治医师记录，一般病人每1～2天记录一次，慢性病患者可3天记录一次，最长不得超过5天，重危病人或病情突然发生变化的病例必须随时记录。

2、手术得的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后病程记录必须及时、详细地填写入病程记录或另附手术记录单。

3、凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

4凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、车院记录。转院记录最后须由科主任审查签字，报医务科或分管院长批准。

5、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于相关医疗文件中，以便复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断。死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论必须在患者死亡后一周内完成并有记录。

6、中、医中西医结合病历应包括中医、中西医结合治疗内容。

第二篇：护理工作规范—值班、交接班制度

值班、交接班制度

1.值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。

2.值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患

者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会可贺打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。

3.勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证

各项治疗护理工作准确及时完成。

4.建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包

括：病室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交班记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。

5.值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理

好使用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。

6.交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。

对所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

7.晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患

者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。

第三篇：值班交接班制度

蒲场镇大溪小学教师值班交接班制度 为确保学校财产的安全，消除安全隐患，实行日常、节假日教师值班制度。

一、工作职责：

1、值班教师不定时地对校园进行巡查，重点检查学生电脑室、食堂等重点部位，同时也要对教室、门窗、校门安全情况进行巡视。

2、如遇重大的突发事件，应在第一时间报告学校领导，并与公安机关取得联系。

3、如实填写《教师值班日志》并签字。

二、值班纪律：

1、严格遵守值班时间，按时到岗，不迟到不早退，不得空岗；通讯工具必须保持畅通；

2、有事不能到岗要及时向带班领导说明情况，并自己同其他教师调换好，确保学校24小时有人值班；不得私自找校外人员代班。值班期间，不得在岗位上做和值班无关的事情，不得擅自离开工作岗位。

3、禁止值班人员私留外人住宿、聚餐、酗酒或从事其它活动，做到文明值班。

4、值班人员要注意发现安全隐患，避免各类事故的发生。

5、如遇突发事件或不安全事故，要及时向领导汇报，不得延误时限。

6、值班教师因擅自离岗、玩忽职守等造成重大事故，要追究责任。

7、师生信函要及时通知相关人员；外来人员一律做好出入登记；禁止机动车辆进入校园。

8、交接班必须做好交接班手续，交接班时，未完成的任务及时向接班人交代清楚。

三、值班人员、交接班时间、地点

1、值班人员：教师值周表

2、交接班时间：8：00——8：303、值班地点：治岗亭。

四、本制度从2013年3月1日执行。

第四篇：值班交接班制度

值班交接班制度

(一)医师值班、交接班制度 1.值班制度

（1）为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。

（2）病区值班由科主任统一以周排班。排班表一式三份，每周五前把下周排班表一份留科室，一份报人事处和医务处，值班人员一经确认，无特殊情况，未经许可不准私自调班，调班、请假等应经科主任批准。（3）独立值班医师必须具备注册执业医师条件。

（4）临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班由住院医师或副主诊医师担任；二线值班，由主诊医师担任，不必要时二线医师也可值一线班；三线值班由科主任担任。

（5）一线值班应24小时坚守在值班岗位上；二线、三线值班实行听班制。一线值班因手术、会诊、专科门诊等离开病区时，应向值班护士说明去向，如离开时间较长或病区有需随时监护的危重病人，一线值班医师应委托好临时接替人员，并向值班护士书面说明。

二、三线值班必须方位明确，通讯畅通、随请随到。

（6）值班医师负责班内的各项医疗工作，对急诊入院病人、危重病人或因病情变化而临时处理的病人，在作必要的处理后，应及时完成有关医疗文书的书写。

（7）一线或二线值班医师遇有疑难问题或有危重病人入院时，应根据情况，尽早请经管医师或上级医师到位处理和主持救治工作。

（8）医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告及时请上级医师会诊或审核。（9）一线值班医师，可在正常班下班前一小时用餐，但必须提前15分钟到达病区接班，接受科内或各医疗组交办的医疗工作。2.交接班制度

（1）病区应设值班医师交接班簿，每班应做好交接。

（2）范围：重点做好危重病人、新病人、手术病人及病情明显变化病人的交接班工作。

（3）经管医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的书面和床头交接工作，对尚在抢救的危重病人和正在处理的新入院病人应继续处理，待病情相对平稳并做完有关纪录后，方可交给值班医师。

（4）值班医师在下班前应将上述重点病人的病情及处理措施扼要记入交接班簿，并签名和记录日期；接班医师在接班时阅读后，亦应签名，以示负责。

（5）接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，并将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。

（6）值班医师在次日晨会上，简要汇报交接班范围内的病情及处理情况，以及尚需继续观察、追踪的事项和其他重要情况。（7）值班技师应将设备运行情况记录签字后进行交班。

（二）护理值班、交接班制度 1.值班制度

（1）值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时的进行。

（2）交班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好各项护理记录，处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药物、抢救用品、呼吸机氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便夜班工作。2.交接班制度

（1）每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到病房，清点物品、阅读重点病人护理记录、交班记事本。

（2）交班者在接班者未接清楚之前，不得离开岗位，遇到特殊情况应详细交代，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。（3）交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。交班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生缺陷或物品遗失应由接班者负责。

（4）交班者共同巡视检查病房，查看病人是否在病房，病人的病情是否符合交班记录，重病人基础护理、专科护理是否符合要求，病房是否达到管理要求。对特殊情况，如情绪、行为异常和未请假外出病人，除向接班护士详细交班外，还应做好记录，同时向主管医生或值班医生报告，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。（5）交班内容

①病人动态：包括病人总数、出入院、转科、手术等人数，新入院病人、危重病人、抢救病人、及护理病人、大手术前、或有特殊变化的病人及死亡等情况。②病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状，量；输液内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。

③物品：包括备用药、常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。

④床边交班内容：病情（病人面色、脉搏、呼吸状况及情绪变化），液体有无渗漏及滴速，特殊治疗，全身皮肤情况（有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化）；床铺是否整洁、干燥，各种管道有无脱落或阻噻，是否通畅、引流液色、性状、量、病人的症状等。

第五篇：值班交接班制度

值班交接班制度

一、说明

本制度适用于24小时轮流值班的人员。

二、制度

1、值班人员必须着工装。

2、值班人员提前5分钟到岗，进行交接。

3、交接内容包括：值班记录、值班物品、未完成工作。

4、值班人员听从值班领导的统一调度。

5、值班过程中无特殊原因，不能离岗。

6、确需离岗，则报告值班领导，经同意后，安排人员代岗。

7、不能利用值班时间从事与工作无关的活动。

8、值班过程中遇到无法自行解决的问题，及时向上级领导汇报。

9、接班人员未到岗前，交班人员不能离岗。

10、因特殊原因不能按时到岗，则提前向值班领导说明/值班领导另行调整。