第一篇：CSSD(消毒供应中心)各项制度、职责、流程、应急预案(第...
第一部分 制 度
消毒供应中心工作制度
1、在主管副院长、护理部领导下及院控感科指导下负责各项工作。
2、建立健全相关制度、操作流程及岗位职责。实施规范化管理和严格的质量控制，为临床提供优质及时的服务，保证供应的物品达到质量标准要求，确保病人安全。
3、工作人员熟悉各类器械与物品性能、用途、清洗、保养、消毒、灭菌方法，并严格执行各类物品处理流程，保证各类器材、物品完整，性能良好。
4、各个工作区人员相对固定，严格遵守标准预防原则，树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。认真执行各项规章制度和严格遵守各项技术操作规程，有效防范工作失误和安全事故的发生。
5、分工明确，互相协作，共同完成各项工作任务，并做好相关统计工作。
6、爱护科室财务，严格按照物品、器械管理制度进行处理。
7、严格控制人员出入，非本中心工作人员未经许可不得随意进入工作区域，各区工作人员不得相互串区。
8、加强与临床科室的沟通，定期征求意见、建议、不断改进工作。
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质量管理制度
1、在护士长领导下，成立由护士长、质检员、区域组长、A 级护士组成的质量管理小组、职责明确，分工清楚，责任到人，每月至少召开一次质量管理小组会议。
2、建立健全各项质量管理制度，制定各项质量控制标准及具 体的质量管理措施。
3、加强质量管理。专人负责质量检查，同时对各环节、各流 程工作质量进行不定期专项或全面检查。
4、定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时分析 原因，提出有效的整改措施，以促进质量持续改进。
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质量管理追溯制度
1、建立质量控制过程记录与追溯制度，记录应易于识别和追 溯。灭菌质量监测资料保留期应≥3年，清洗、消毒监测资料保留期应≥6个月。
2、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期检测记录。
3、灭菌标识要求：灭菌包外应有标识，包括物品名称、灭菌器锅号、锅次、灭菌日期、失效日期、包装者与核对者姓名或编号。使用者应检查包外和包内化学指示物变色符合标准后方可使用，同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。
4、临床使用科室质量反馈有全过程记录，并妥善存档。
5、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并建立不合格物品召回制度。
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设备管理制度
1、各类仪器设备设专人操作和维修。
2、根据科室情况做好仪器设备的申请购买工作。
3、所有仪器设备必须登记入账、定期清点，做到帐、物相符。
4、新进仪器设备在使用前由科室负责验收。组织相关专业人员进行操作培训，培训合格后方可独立操作，并严格遵守操作规程。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器设备的操作人员指导下进行。未熟悉该仪器设备的操作者，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。
5、设备使用人员应严格按照仪器的技术标准说明书和操作规程进行操作，操作过程中操作人员不得擅自离开，发现设备运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，严禁带故障和超负荷使用和运转。
6、设备损坏需维修者，轻便设备送维修中心修理，不宜搬动者，及时电话联系相关部门，不可擅自进行维修。
7、对贵重、大型设备如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、全自动清洗消毒器等应每半年申报设备维修部门检修1次。
8、建立设备维修保养登记手册，妥善保管以备查证。
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查对制度
1、清点分类时，认真清点核对科室、物品名称、数量、规格及性能，准确无误后登记，如有疑问应及时与相关科室联系。
2、配制各种消毒液、清洗剂时，应认真查对原液品名、规格、有效期、有效浓度，应配制的方法、浓度和注意事项等。
3、包装物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格型号、数量、性能、清洁度、所选包装材料的正确性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和体积是否符合要求，经过双人核对并签名后才能封包。
4、灭菌时，消毒员与质量检查人员共同查对，即入锅前查数量、规格、装载方法、灭菌方式；入锅后查压力、温度、时间、浓度；出锅时查有无湿包、破损包、散包，查化学指示胶带变色情况及监测包中化学指示剂是否达到灭菌后的标准要求，在记录本上双人签名并保留灭菌资料至少3年。
5、使用耗材时应检查耗材的有效期、失效期、包装的完整性等。
6、发放消毒或无菌物品时，认真查对科室、物品名称、灭菌日期、失效日期、锅号、锅次、包外化学指示胶带变色情况及包的完整性和严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。
7、物资入库时须查对物资名称，证件是否齐全、厂家、批号、规格、数量、灭菌标识和日期。
8、定期查对物品基数，及时补充，保证供应。
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附：各区主要查对工作内容
（一）器械清洗查对
1、污染器械数量查对：污染器械接收时应查对器械名称、规格、数量及功能性状等。
2、每天上班时，工作人员查对机械清洗技术参数，每次清洗的物品与清洗程序应相符，并由组长复核。
3、清洗效果查对：人工清洗器械时，查对血迹、锈迹及污垢等是否被冲洗；清洗消毒器清洗物品时，查对器械装载重量和程序选择是否正确。如：器械轴节是否完全打开，有口器具是否开口朝下，器具高度是否低于旋转臂，所有器械的表面均能被水冲洗等。洗毕有无裸眼可见污物。
4、使用化学消毒剂，必须查对监测的浓度；湿热消毒室查对消毒温度与时间。
（二）器械包装查对
1、组装者和包装者双人查对：器械包装时，由组装者负责准备包内所有的器械，并遵循相关质量要求检查器械质量、数量、规格和功能并按要求正确摆放。包装者负责核对，并注意显微器械的功能部位、尖锐器械的锐利部位及贵重器械的功能部位的保护等，包内化学指示物正确摆放等，确认合格后进行包装。双人签名。
2、医用热封机密封性能双人查对：每人开机时，有操作员与组长对医用热封机热合密封的温度技术参数查对，确认密封性能合格后，方可进行密封包装。定期对医用热封机密封效果查对，检查密封封口质量，如密封宽度≥6mm，密封平整均匀，封口处无气泡、无裂隙、无皱褶，可采用医用热封机测试纸进行测试。
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3、待灭菌物品查对：装载物品时，消毒员再次对待灭菌物品包的体积、质量、外包装、标签信息等进行核对，再次核查物品密封完好性，合格后进行装载灭菌。
（三）灭菌工作查对
1、使用预真空压力蒸汽灭菌器在工作前，消毒员必须严格检查灭菌器附近、蒸汽管道、水压、蒸汽压力、压缩空气等参数，检查正常后才启动灭菌器工作。
2、B-D试验结果应消毒员与组长双人核对，符合要求后，方可进行灭菌工作。
3、每批次灭菌过程中，消毒员密切观察及准确记录灭菌器运行状况、灭菌关键参数，以及所有临界点的时间、温度与压力值等。
4、每批次灭菌结束后，消毒员判断物理监测结果，以及灭菌过程验证装置（PCD）结果；消毒组长（或发放人员）核对物理监测记录结果（电脑打印数据或记录笔描记图纸），以及PCD包的包外和包内化学指示物结果，符合要求后，方可进行卸载。
（四）无菌物品发放查对
1、每批次灭菌物品进入发放区内，发放人员必须认真查对每包灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格，外包装完整、清洁、无潮湿、无破损、无松散，标签信息齐全（炉号、炉次、灭菌日期、失效日期、包装机灭菌责任人等）、字迹清晰等，方可进行灭菌物品的分类与摆放。
2、接收一次性无菌物品时应查对外包装标识，同批次的检测报告：物理检测、化学检测、生物检测（包括无菌试验及热源检测），外包装箱上的环氧乙烷灭菌或辐射灭菌等灭菌化学指示物，有效期专业的文档
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（生产批号、灭菌批号、失效日期）、外包装质量等。
3、一次性无菌物品拆除外包装进入无菌物品存放区时，必须查对每盒（或包）中包装与外包装的生产批号、灭菌批号、失效日期是否一致，以及中包装质量；抽查小包装批号与中包装批号是否一致，以及小包装质量等。
4、发放无菌物品时，必须双人查对无菌物品的名称、数量、外包装、包外灭菌化学指示物及标签信息等符合要求后，方可进行无菌物品的方放工作。
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监测制度
1、专人负责质量监测工作。
2、工作人员认真遵守各项监测技术操作规程，以实事求是的科学态度对待工作。
3、定期对清洗剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等按要求进行质量检查。
4、定期对监测材料进行质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求，自制标准测试包应符合《消毒技术规范》的有关要求。
5、清洗质量监测 清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测和定期抽查，并有记录，监测结果应符合WS310.3-2009的规定要求。
6、清洗消毒效果监测 应对清洗消毒器及其质量进行日常监测，每批次监测清洗消毒器的物理参数和运转情况，并记录存档。
7、灭菌效果监测 每日对真空型压力蒸汽灭菌器进行空锅B-D实验，每次灭菌应连续监测并记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数，每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测。并记录存档。
8、质检员每日随机抽查灭菌包包外化学指示物变色情况和物理监测记录，确认设备运行中各项参数的正确性。
9、定期对检查包装及灭菌区、无菌物品存放区进行微生物学检测。
10、按照以下要求对设备进行检测与验证
（1）清洗消毒器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。
（2）压力蒸汽灭菌器：定期对压力表和安全阀进行检测校验。
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（3）低温灭菌器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。
（4）新安装的灭菌器、清洗消毒设备：应做安装验证、操作验证、性能验证、重复验证。
（5）各种检测与验证结果应保留原始记录，存档备查。
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消毒供应中心消毒隔离制度
1、工作人员必须标准着装、换鞋入室，按《医疗机构医务 人员手卫生规范》勤洗手，必要时带手套和口罩，严守无菌技术操作规程。
2、工作区域严格划分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，三区标志醒目，非无菌物品不得与无菌物品混放。无菌物品应存放于灭菌物品存放间的柜或架上。
3、进出各区的缓冲间（带）有洗手、干手设施，并采用非手触式水龙头开关，各区洁具分开使用，检查包装及灭菌区的专用洁具间采用封闭式设计，下收下送车备用快速手消毒剂，并正确使用。
4、分别设置污染、清洁、消毒、无菌物品出入窗口及通道，不 得交叉。
5、坚持执行清洁卫生制度，每日进行空气消毒，并记录在案。
6、质量监测员应认真履行职责，做好各项监测，资料存档。
7、回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭，不得 污染环境和工作人员。医疗废物按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》处理。
8、回收用物遵守标准预防原则，必须按先清洗后消毒或灭菌的 程序进行处理。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病源体污染的器械应双层封包后单独回收按要求处理。
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安全管理制度
1、工作人员必须树立“安全第一”的意识，掌握防火、防电知识，能正确使用灭火器材。下班前必须关闭水、电、气以及设备开关等。
2、凡接触污染的物品、尖锐的器材及刺激性有毒的气体、液体必须做好标准预防，避免职业暴露的发生，如不慎发生了职业暴露，按职业暴露处理流程进行处理并上报有关部门。
3、清洗机、制水设备等各种机电设备均应严格遵守操作规程，并做好日常保养、维护，严防事故的发生。
4、压力蒸汽灭菌器必须有专业人员持证上岗，每台灭菌器有年检合格证。
5、低温灭菌器有专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，严格规范操作，防止气体泄漏，灭菌时用的气体罐应专柜放置，并班班交接。
6、搬运过程中如装载物品、推车等，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当姿势。
7、工作区禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。
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职业安全防护制度
1、强化自我保护意识，严格遵守操作规程，采取适当的保护 措施，各区按要求着装，防止消毒灭菌事故和消毒灭菌操作不当对人体的伤害。
2、设备设施严格按《消毒技术规范》的要求和厂家的说明书进行安装。
3、热力灭菌：干热灭菌时要防止燃烧，压力蒸汽灭菌防止爆炸事故及操作人员的灼伤。
4、紫外线、微波消毒：防止对人的直接照射，以免引起损伤。
5、气体化学消毒、灭菌剂：防止有毒气体泄露，经常监测消毒环境中气体的浓度。环氧乙烷灭菌严防燃烧和爆炸事故，工作人员在灭菌后出锅时，应戴口罩、手套，以防残留气体未排净致中毒。
6、液体化学消毒剂：应防止过敏和皮肤、黏膜的损伤。
7、暴露源沾染了损伤皮肤和黏膜的处理：
（1）立即用蒸馏水冲洗污染皮肤和黏膜。
（2）有伤口时，应轻轻挤压局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水或清水冲洗伤口，然后用2.5%碘酊及70%酒精或0.5%碘伏涂抹消毒，包扎伤口，被暴露的黏膜用生理盐水或清水冲洗干净。
（3）暴露者应立即到院感染办进行登记填表并报告人事科。根据需要进行血液传播性疾病的检查和随访。
（4）被HBV阳性病人血液、体液传染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝高价免疫球蛋白一支。同时进行乙肝标志物检查，阳性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。艾滋病暴露者由感染科向院领导、市疾控中心报告并按卫生部下发的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试用）》处理。
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器材管理制度
1、消毒供应中心服从医院感染管理委员会对消毒器械、设备、一次性医疗用品（包括外来医疗器械）的购进、使用监督管理。
2、使用的原材料、清洗消毒剂、试剂、设备、一次性医疗用品（包括外来医疗器械）经医院相关部门批准，并对产品进行资质审核，在相关职能部门存档备案。
3、严格掌握消毒、灭菌器械的使用范围、方法。发现问题及时向医院感染管理部门报告。
4、原材料、清洗消毒剂、试剂、设备、一次性医疗用品由专人负责、领取和验收。
5、定期监测消毒灭菌效果和设备运转状况。
6、压力蒸汽灭菌器每年由省技术监督局校验1次，并存档于设备科，环氧乙烷灭菌器由厂方每年检测1次残余气体浓度，提供安全保证。
7、对领购使用的消毒药剂，查验配制浓度、日期、有效期，使用时必须明确规定使用范围、使用方法、配置方法、更换时间、注意事项，了解影响消毒灭菌的因素等，发现问题及时上报。
8、使用的无菌医疗用品，其生产企业必须取得省级以上药品监督管理等部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗产品器械注册证》以及卫生部门颁发的卫生许可证和《医疗器械经营企业许可证》；进口无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，原件留采购中心。医院使用的所有一次性医疗用品有医院院感科抽样检测结果。
9、使用的消毒灭菌设备、监测设备等应具有省级以上的卫生监专业的文档
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督管理部门颁发的《医疗器械生产许可证》、省级以上技术监督管理部门颁发的《压力容器生产许可证》、省医药管理局颁发的《医疗器械注册证》、进口设备由国家技术监督管理部分颁发，原件留设备科。
10、购进的消毒灭菌检测产品，例如化学指示卡或胶带、生物菌片等查验有效日期，应存放在环境干燥、温度适宜的地方。
11、掌握检测产品的监测对象、监测方法和注意事项。
12、购进的一次性使用包装材料由采购中心验证资质，消毒供应中心在产品有效期内规范使用。存放的环境应清洁干燥，有防尘防水的措施。
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外来器械的管理制度
1、医院所有使用的外来器械由医院医务部与设备管理部门根据相关规定严格把关，设立准入制度，经审核批准后方可使用。
2、根据《医疗器械监督管理条例》第26条：医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得医疗器械生产许可证的生产企业或者取得医疗器械经营许可证的经营企业购进或租赁合格的医疗器械，并验明产品合格证明、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、无合格证明、过期失效或者淘汰的医疗器械。
3、所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照、医疗器械生产企业生产许可证或经营许可证、产品注册证、税务证。
4、所有外来器械由消毒供应中心统一进行清洗、消毒、检查、包装及灭菌处理，确保外来器械及植入物的灭菌效果，预防医院感染的发生。
5、安排专人负责管理和处理外来器械。
6、按标准要求进行外来器械的回收、清洗、核对、检查、包装、灭菌与发放工作。
7、接受外来器械时，要求必须与供应商面对面清点，确认器械与植人物的数量相等，并完整填写外来器械处理协议书。
8、清洗要求：清洗前清点、核对器械及植入物，并拆卸至最小单位后清洗，使用专用清洗机清洗，勿混放、勿遗漏。
9、包装要求：严格按要求核对、检查与包装，所有外来器械包装时均放置第5类化学指示物监测，包外贴器械标识单，标识清楚，准确、完整，具有可追溯性。
10、植入物发放要求：必须每批次做生物监测，合格后才可发放专业的文档
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使用，紧急情况下（急诊手术）要使用植入物时，凭第5类化学指示物合格作为提前发放标识。生物监测结果及时反馈给使用科室。
11、使用后的外来器械统一由消毒供应中心从手术室回收，按手术器械处理流程进行处置。
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去污区工作制度
1、严格遵守消毒隔离制度。
2、落实职业防护措施，按要求穿戴防护用品。
3、做好回收器械的清点、分类、登记、交接工作。
4、严格按物品种类分类，认真执行器械、物品清洗操作流程。
5、去污区车辆、密闭箱洁具等应专区使用，定位放置。
6、工作结束后做好记录、消毒、整理、交接等工作。
7、离开此区应洗手、更衣、换鞋，下班前做好安全检查工作。
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检查包装及灭菌区工作制度
1、工作人员进入该区应着装规范、洗手、必要时戴口罩。
2、工作人员严格执行器械和物品检查、包装及灭菌操作流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误。
3、严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用车辆不得与其他各区车辆混用。
4、消毒灭菌员必须经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责，严禁违规操作。
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无菌物品存放区工作制度
1、无菌物品存放区工作人员相对固定，由专人管理，其他无关人员不得入内。
2、工作人员进入该区着装整洁、戴帽。并注意严格执行手卫生制度。
3、加强无菌观念，认真执行灭菌物品卸载、储存、发放的操作流程。
4、该区只存放已灭菌物品，一切未灭菌物品不得进入。
5、该区遵循先进先出的原则，一经发出的无菌包虽未经使用，也不得退回该区。
6、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数，及时补充，保证无菌物品的数量和质量，保证随时供应。
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下收、下送工作制度
1、满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。
2、工作人员着装规范，服务热情，文明用语，有效沟通。
3、遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程。无菌物品与污染物品分别使用专用车辆、容器，洁污严格分开；按指定路线、专人、专车、下收、下送。特殊感染器械与物品应装入防污染扩散的密闭装置内，并标明感染疾病类型。
4、坚持查对制度，严格交接，认真登记，做到账物相符。
5、下收下送工作完毕，车辆分别进行清洗消毒处理，分区固定放置。
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医院感染管理制度
1、严格划分污染区、清洁区，采用由“污”到“洁”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。做到工作区和生活区分开，污染物品和清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开。
2、清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的拖把分开使用并注明区域标识。无菌物品存放间及包装间每日湿式打扫及擦拭2次，空气消毒1次，每周彻底大扫除1次，其他区域每月彻底大扫除1次。
3、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。凡有脓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换，凡传染病患者用过的物品必须由科室经高效消毒剂消毒后交换。
4、严格执行无菌物品发放制度。进入无菌物品存放间更换专用鞋、戴专用帽及口罩。认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记等。如无菌包松散、潮湿、落地或误放到不洁处均视为被污染，须重新灭菌，不得放入无菌物品存放间存放和发出。一次性无菌医疗用品撤除外包装后方可进入无菌物品存放区。
5、严格核查无菌物品有效期，所有灭菌物品必须每日检查1次，按日期先后排序、依次使用。
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6、执行手卫生管理规范与操作流程。进入工作区之前和离开工作区之后必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后和各种包装操作前后要洗手；工作时被污染或疑似污染时随时洗手。
7、灭菌包必须符合相关要求：硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等符合GB/T19633的要求。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。灭菌包重量要求：器械包的重量不超过7Kg，敷料包重量不超过5KG.灭菌包体积要求：下排式压力蒸汽灭菌器的灭菌包的体积不超过30cmX30cmX25cm，脉动预真空灭菌器的灭菌包的体积不超过30cmX30cmX50cm。灭菌包之间应留缝隙，宜将同类材质的器械、器具和物品，置于同一批次进行灭菌。材质不相同时，纺织类物品应放于上层、竖放。金属器械类放置于下层。预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%；同时不应小于柜室容积的10%和5%。
8、认真做好医院感染管理监测工作
① 对高压蒸汽灭菌器定时进行工艺监测及灭菌效果监测：每日灭菌前须空锅做B-D试验，每周进行生物监测1次；过氧化氢等离子灭菌器每天进行生物监测1次；环氧乙烷灭菌器每天进行生物监测1次。每个灭菌包采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热脂肪杆菌芽孢”监测。
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② 灭菌植入型器械应每批次进行生物监测；采用新的包装材料和方法灭菌时应进行生物监测。
③ 对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。④ 对于器械器具和物品的清洗质量进行日常监测、定期抽查，每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量。
⑤ 清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应进行清洗消毒质量监测，待检测合格后，清洗消毒器方可使用。
⑥ 每月对无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、无菌物品存放间及检查包装灭菌间空气、台面及工作人员的手进行细菌学检测。
⑦ 消毒液每日更换，现配现用，并对消毒液浓度进行检测。⑧ 设供应室医院感染管理工作记录，上述检（监）测结果均需记录于该工作记录中，并与原始检测报告单一同存档备查，保留期≥3年。对不符合监测标准的物品不可投入临床使用，必须查找原因，重新灭菌，直至符合标准要求。
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消毒供应中心持续质量改进制度
1、消毒供应中心建立持续质量改进制度。
2、各区建立标准工作流程，观察工作运行轨迹，记录结果。
3、各区组长负责本区域的环节质控，发现问题及时找出原因，在广泛听取本组成员意见的基础上，提出整改措施和建议，及时整改。
4、每日进行日质控分析和讨论，每月进行月质控分析和讨论，发现问题及时制定整改方案，以促进质量持续改进。
5、质控小组按质量控制标准开展质量控制，对各班工作质量定期或不定期的检查，针对存在的问题制定具体的改进措施。
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无菌物品召回制度
1、对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备案，实现可追溯。
2、物理监测不合格的无菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直到监测结果符合要求方可发放。
3、包外化学监测不合格的无菌物品不得发放，包内化学监测不合格的无菌物品不得使用，并应分析原因进行改进直至监测结果符合要求。
4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放。
5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续3次合格后方可使用。
6、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，应立即召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，查找原因，重新处理，再次进行相应检测。
7、对使用了生物监测不合格的物品的患者建立档案，以便跟踪观察。
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热源反应原因追查及月报告制度
1、发生输液热源反应后，由病房立即报告医院感染管理科、护理部及主管院长并保留全套输液器及原液残留液体以备检验。
2、本院检验科不能监测相关项目时，送药品监督所或其他部门。
3、负责检验人员判断为输液反应原因时，可根据需要抽检消毒供应中心同批号的样品，进行检验。
4、消毒供应中心接到通知后，积极协助查找发生原因。
5、主管院长、院感科、护理部组织临床科室相关人员及消毒供应中心人员进行讨论，分析和查找原因，提出改进措施，并登记备案。
6、消毒供应中心认真执行一次性无菌医疗用品的发放和使用管理制度。
7、临床科室建立热源反应登记本，每月上报医务科和院领导。
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消毒物品与设备的消毒效果监测制度
1、清洗质量监测 清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测 和定期抽查，并有记录，监测结果应符合WS310.3-2009的规定要求。
2、清洗消毒效果监测 应对清洗消毒器及其质量进行日常监 测，每批次监测清洗消毒器的物理参数和运转情况，并记录存档。
3、灭菌效果监测 每日对真空型压力蒸汽灭菌器进行空锅B-D实验，每次灭菌应连续监测并记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数，每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测。并记录存档。
4、质检员每日随机抽查灭菌包包外化学指示物变色情况和物理监测记录，确认设备运行中各项参数的正确性。每月抽查3~5个待灭菌物品的质量。
5、每日监测化学消毒液的浓度、每季度监测化学消毒剂的消毒效果。
6、定期对消毒供应中心的空气、物表、工作人员手、无菌物品、消毒液、生物试剂等进行微生物监测。
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安全检查
1、各类仪器设备设专人管理、操作和维修。
2、认真执行班前、班后安全检查工作。
3、贵重、大型设备如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、全自 动清洗消毒器等应每半年申报设备维修部门检修1次。
4、建立设备维修保养登记手册，妥善保管以备查证。
5、压力蒸汽灭菌器每年由省技术监督局校验1次，并存档。环氧乙烷灭菌器由厂方每年检测1次残余气体浓度，提供安全保证。
脉动真空灭菌器管理制度
1、消毒员持证上岗，有高度的责任感，遵守操作规程。
2、每日检查安全阀是否状态正常、清洗腔体内的排放过滤网，做好清洁卫生。
3、每班检查门封有无漏气，腔体门能否关闭并清洁腔体内壁。
4、根据物品性质采用相应的灭菌程序。按规范要求进行物品装载及卸载，确保灭菌效果及无菌物品质量。
5、脉动真空灭菌器工作时，应严格掌握压力、温度、时间等，保证灭菌效果
6、每日压力蒸汽灭菌前做BD试验合格后再进行当天灭菌工作，不合格时及时查找原因并检修。
7、定期对灭菌器进行检修、维护，保证正常运转。
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仪器保养、维修制度
1、消毒锅要保持良好性能，每半年检修一次。
2、其他器械、机器保持性能良好，无特殊情况下半年至一年检修一次，发生故障及时检修，车子每周擦油一次。
3、医疗器械每次擦油，并保持性能良好。
4、消毒供应中心使用的器械及大小机器，经器械科鉴定不能维修再使用，按医院有关规定报废、新领。
5、所有仪器设备必须登记造册，建立仪器档案，并显示仪器使用状态，仪器档案内容包括：仪器的技术资料（中英文名称；厂商；型号证书；出厂日期；购买日期合同日期；价格；操作手册；检测主要原理，本科管理人员、应用环境和条件；监测精密度；年检测标准量和产值），保养维修登记，使用登记，仪器操作规程和保养方法。
6、每台仪器均有专人保管，制定各类仪器的使用、保养、和维修的程序在规定期限内做好保养、校正，以保证仪器的可靠性。
7、每台主要仪器都要提供标准化操作流程和指南，未经培训者严禁擅自开启仪器设备。未按操作规程进行操作而造成仪器损坏的，视情节轻重，按医院有关规定处理。
8、贵重仪器指定专人负责，使用、保管和维护，使用人员必须熟悉仪器设备的性能，能够排除一般故障，保持仪器清洁、干燥，运转正常，不用试定期检查和通电。
9、每台仪器设备每次使用、维修及保养都应有使用记录和维修保养记录以便查考。
10、根据仪器使用的规定，定期进行校准或者当试剂全部更换、大保养、更换主要零件，出现不正常偏移及认为有必要时，都要对仪专业的文档
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器进行校准并记录。
11、本科所有仪器设备未经科主任及相关部门的同意不得随意借出科室使用。
12、仪器保养分为预防性保养和常规保养，一般在仪器设备的操作手册中有详尽的书面说明，使用者应按其规定执行。常规保养指每天开始工作前和结束工作后规定做的保养工作，预防性保养指定期（一周、一日）做的保养工作、有些零配件，材料虽然没有出现损伤现象，有时亦要定期更换。
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压力蒸汽灭菌器的操作过程记录制度
1、应留存灭菌器运行参数的打印资料或记录。
2、应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号及批次号、装载的主要物品、物理、化学监测结果、操作员的签名或编号并存档。
3、脉动真空型压力蒸汽灭菌器每日灭菌前须进行空锅B-D试验，并记录。B-D试验合格后方可使用。
4、每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。并记录存档。
5、记录应具有可追溯性。
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灭菌器定期校验管理制度
1、压力蒸汽灭菌器每日开机前，消毒员检查、清洗腔体的排放过滤网，清洁布擦拭腔体内壁和外部。检查门封有无漏气、腐蚀、破裂、膨胀，腔体门封关闭是否正常。检查空气过滤器的清洁状况及密封性。
2、每季度由设备技术人员检查维护各安全阀及管道连接部位、温度和压力传感器、各气动阀、各电磁阀一次，及时校正或更换。
3、每年由专用设备技术人员清洗所有过滤器（网）、检查真空泵、所有电器连接螺钉的松紧度一次，运行所有程序，检查压力、温度和指示灯的功能，记录并保留试验数据。
4、压力蒸汽灭菌器的压力表和安全阀每年由市技术监督局校验一次，并存档于设备科。
5、环氧乙烷灭菌器每次开机前检查压缩空气管路，排尽过滤器内积水，清洁腔体和外部。
6、环氧乙烷灭菌器每季度由专业技术人员保养维护一次，厂方每年检测一次残余气体浓度，提供安全保证。
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物资管理制度
1、消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医疗成本，保证医疗安全，降低医疗费用的重要环节。物资的管理必须遵循成本最小化，产出率最大化，耗损最小化原则。
2、可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取，统一管理，统一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。
3、各科根据临床实际需要，统一配置所需基数和周转数量计划，消毒供应中心根据物品周转期确定储存量基数，基数调整基数和包内用物，减少积压，避免额外耗损。
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领取、保管、赔偿、保养制度
1、消毒供应中心由专人负责领取、一次性使用物品及可重复使用物品的保管、保养和验收。
2、消毒供应中心根据物品周转期确定储存量基数，减少积压，避免额外耗损。
3、对领取使用的清洗、消毒剂，依照说明书提供的储存方法储存。
4、定期对各种器械进行保养，保持性能良好。
5、压力蒸汽灭菌器每年由市技术监督局校验一次，并存档于设备科。
6、领取的消毒设备灭菌产品，例如化学指示卡、指示胶带、生 物菌片等查验有效期，应存放在环境干燥、温度适宜的地方。
7、人为因素造成仪器、设备、器械的损坏，按医院的相关规定予以赔偿。
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一次性无菌医疗用品采购、使用、保管、管理制度
1、一次性使用无菌医疗用品必须统一由医院设备管理部门集中采购，使用科室不得自行购入。
2、必须具有有效证件。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件或《医疗器械经营企业许可证》等。
3、检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产品名称、规格、数量、批号、生产日期、灭菌日期及产品的检验合格证、产品标识和失效期，检查后建账登记。每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。
4、根据需要有计划申购，不可积压太多、太久，避免过期浪费。
5、一次性使用无菌医疗用品储存于专用库房内，放置在距离地面20~25cm，距天花板50cm，距墙＞5cm的货架或货柜上，室内保持洁净、阴凉干燥、通风。
6、一次性使用无菌医疗用品必须拆除外包装后方可进入无菌物品存放区。
7、建立无菌物品质量追踪登记本。使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，并报告医院感染管理部门和护理部，及时取样送检，详细记录发生时间、产品种类、受害者的临床表现、结局，所涉及的生产单位及供货单位等，不得自行作退货、换货处理。
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物品管理制度
1、消毒供应中心服从医院感染管理委员会对一次性医疗用品的购进、使用监督管理。
2、使用的一次性医疗物品经医院相关部门批准，并对产品进行资质审核，在相关职能部门存档备案。
3、严格掌握消毒、灭菌器械的适应范围、方法。发现问题及时向医院感染管理部门报告。
4、一次性医疗用品由专人负责、领取和验收。
5、对领购使用的消毒药剂，查验配置浓度、日期、有效期，使用时必须明确规定使用范围、使用方法、配置方法、更换时间、注意事项，了解影响消毒灭菌的因素等，发现问题及时上报。
6、使用的无菌医疗用品，其生产企业必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可证件或《医疗器械经营企业许可证》；进口的无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，原件留采购中心。医院使用的所有一次性医疗用品有医院感染科抽样监测结果。
7、使用的消毒灭菌设备、监测设备等应具有省级以上的卫生监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、省级以上技术监督部门颁发的《压力容器生产许可证》、省医药管理局颁发的《医疗器械注册证》、进口设备由国家技术监督管理部门颁发，原件留设备科。
8、购进的消毒设备灭菌产品，例如化学指示卡、指示胶带、生物菌片等查验有效期，应存放在环境干燥、温度适宜的地方。
9、掌握检测产品的监测对象、检测方法和注意事项。
10、购进的一次性使用包装材料必须验证资质，产品有效期。存放的环境应清洁干燥，有防尘防水的设施。
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护理质量考评奖惩制度
为加强科室管理，从严治科，经全体同志讨论通过，制定如下质量考评奖惩制度：
1、严格遵守医院各项规章制度及科室制度、各项操作规程，如有违反按医院感染办的规定扣罚：轻度缺陷未造成后果每次扣10-20元；中度缺陷违反无菌原则，未造成后果每次扣20-50元；重度缺陷，严重违反无菌原则及消毒隔离制度未造成后果每次50-100元。造成后果据情节轻重每次扣100元以上。
2、按时上、下班，不迟到，不早退。迟到5分钟之内扣5元，10分钟之内扣10元，20-30分钟扣30元，30分钟以上按旷工处理。
3、上班坚守工作岗位，有事外出须请假，时间不超过30分钟，违者扣5元/次。
4、工作区内严禁摆放私人物品，洗涤私人衣物，消毒锅内严禁烘烤私人衣物，违者扣10-20元，物品废除。
5、上班时间不准带小孩。严格遵守会客、参观制度，非本室工作人员不准进入工作间，违者扣10—20元/次。
6、严格履行各班工作职责，坚守岗位，不准在三区间穿行，违者扣5元/次。
7、供应病房物品按规定准备，并保证质量，每少一件物品扣5元/次。未保证质量扣10元/次，影响医疗质量视情节轻重扣罚。
8、带教实习学生以身作则，放手不放眼，否则每发现一次扣5元。学生发生的护理缺陷由老师承担。
9、下班前关水关电、空调温度必须调节以25°C以上，违者按医院规定处理（罚款2000元）。
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工作人员消毒灭菌相关知识培训制度
1、各层级、各岗位的工作人员需进行消毒灭菌相关知识继续教育，以提升整体专业水平，满足不断发展的专业需求。
2、科室成立继续教育培训小组，由护士长、教学组长、区域组长、A级护士等组成。分层、分级对全科人员进行培训;制定各层级人员培训计划，按计划实施继续教育；培训前进行相关知识的评估，培训后有培训效果的考核。
3、每月进行2次科内消毒灭菌等专科知识和医院感染控制相关知识的培训。
4、每年进行1次卫生部发布的《医院消毒供应中心管理规范》《医院消毒供应中心清洗消毒剂灭菌技术操作规范》和《医院消毒供应中心清洗消毒剂灭菌效果监测标准》的专题培训。
5、每年进行2次消毒供应专科知识考试和消毒灭菌技术操作考核。
6、每年选派一定数量骨干参加全省和全国的消毒供应专科知识的培训，回科后讲课，让全科不断更新知识和观念，了解消毒供应中心发展的前沿知识。
7、科内每人每年至少讲课1次，通过做课件的过程，复习和查阅消毒灭菌的有关知识，加深印象，更牢固掌握专科知识。
8、积极参加其他职能科室的相关知识培训，鼓励全科人员就科内的工作难点进行讨论，积极开展科研和论文撰写。
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沟通协调制度
1、加强与临床科室的沟通与协调，增强服务质量和服务意识，规范服务行为。
2、制定下送下收各环节的标准服务流程规范，明确流程中每个环节的服务要求。
3、满足各临床科室的供应物品数量、质量的要求。定时下科室征求意见和发放问卷调查表，对各临床科室提出的意见、建议及时讨论分析，提出整改措施并有落实记录。
4、做好设备、器材的保养、维修记录，随时与设备维修部门保持联系。
5、有计划地申报物质采购计划，急需物品与物质管理部门联系，妥善解决。
6、定期向上级部门汇报工作情况。
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工作人员手卫生管理制度
1、手卫生为洗手、手消毒和外科手消毒的总称。全科所有工作人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒的效果。
2、全科所有工作人员必须掌握正确洗手和手消毒的指证。
3、备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。安装非手触式水龙头开关。
4、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾、纸巾等）或设施要方便使用，应避免造成二次污染。
5、医院感染控制部门对无菌物品存放区的工作人员定期进行手卫生消毒效果的监测，如发现不合格情况及时寻找原因，并提出整改措施。监测结果与整改措施存档，有记录可查。
6、工作人员的手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
7、工作人员的手被感染性物资污染以及处理传染病患者污染物之后，应先用流动水洗手，然后使用手消毒剂消毒双手。
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值班制度
1、值班者着装整洁，佩戴胸牌，坚守工作岗位，认真履行岗位职责。
2、严格交接班，认真填写交班本。
3、值班者接到需急救物品信息后，立即准备物品，填写借物本，便于快速领取。
4、加强安全管理，遇到特殊情况或事件，及时报告护士长
5、做好清洁卫生，及时完成交接班前的物品整理工作。
6、随时听取意见，不断改进工作质量。
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交接班制度
（一）交接班基本原则
1、各岗位工作人员应认真履行岗位职责，服从工作安排，保证无菌物品生产过程和供应能满足临床需要。
2、交班者和接班者进行现场交班，并认真查看相关记录。接班者发现问题，应有交班者负责；接班后如因交班不清，出现问题等，应由接班者负责。
3、实行岗位责任制。交班者下班前检查各项工作完成情况、各项表格记录情况，详细记录注意事项，完成交班者工作。接班者上班时先认真查看工作记录、清点实物以及各项安全检查等，完成接班者工作，有疑问时及时电话与交班者沟通，必要时与交班者现场交接。
4、建立交接班记录本，对需要交接的事宜进行认真记录。记录内容应清晰、客观、及时，不能由其他岗位工作人员或进修生、实习生记录。
5、科室定期召开质量会分析，对缺陷问题进行分析、讨论与评估，明确责任，及时进行整改，促进质量持续改进。
（二）去污区工作的交接
1、回收人员与接收人员交接：清点、核查器械的数量与器械的完好性，发现器械数量不符或器械损坏，与科室进行沟通，给予及时的淘汰或补充。
2、上下班交接：未完成清洗的器械，需要特殊处理的器械，清洗设备运行状态，水处理设备、清洗消毒器、高压水枪、超声波清洗专业的文档
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机等设备运行情况及出现故障或正在维修等要交接。
3、清洗效果交班：对于器械清洗效果监测、清洗设备效果监测等情况，各班之间需要交接。
（三）检查包装机灭菌区工作的交接
1、检查包装机灭菌区与去污区人员交接；需要重新返洗的清洗物、器械数量、损坏的器械、贵重精细器械等。
2、上下班交接：物品组合包装时，器械数量、未包装物品的名称和数量；急需灭菌的物品和未灭菌的物品等，干燥柜、医用热封机运行状态交接。
3、灭菌器及辅助设备情况交接：仪器设备的运行状况、日常维护状况、运行技术参数情况、发现异常时的故障原因、维修经过等。
4、停水、停电、停蒸汽等突发事件的应急处理情况的交接。
（四）无菌物品存放区交接
1、发放与下送人员交接：下送到各科室的无菌物品应当面清点，供应物品应及时准确，不应有拖欠科室物品的现象。
2、上下班交接：无菌物品库存数量与周转情况，科室特色需要的器械。
3、应急无菌物品的检查、清点与交接：定期检查物品的日期、数量等。
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职业暴露的报告制度
1、工作人员发生职业暴露后，要及时向护士长报告。
2、护士长接到报告后应及时对感染源进行调查分析。
3、对伤口进行紧急局部处理：①用肥皂和水冲洗玷污的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。②如有伤口，应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗。③受伤部位消毒：伤口应用消毒液（如75%乙醇，0.2%～0.5%过氧已乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。被暴露的黏膜应用生理盐水或清水冲洗干净。
4、带暴露源的检测资料看门诊，积极采取治疗措施。
5、填写“职业暴露报告卡”上交医院有关部门。
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护理缺陷管理制度
1、消毒供应中心工作人员必须具有高度的责任感，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和各项技术操作规程。
2、建立健全科室的各项规章制度、突发事故应急处理预案，组织人员学习、演练，使科室工作人员人人知晓，熟悉掌握。
3、护士长、组长和质检员严格把好质量关，加强质量监控，对薄弱环节和关键岗位重点。
4、出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效的补救措施，如缺陷影响与牵涉范围较大时，应报请上一级部门给与支持援助。
5、处理程序
（1）发生重度缺陷时，当事人立即报告护士长，护士长当即妥善处理并在半小时内报告护理部，护理部接到报告后，立即到现场指导，采取补救措施及协调处理。当事人写出事情经过、发生原因、造成的后果、采取的补救措施及个人责任等，24小时内上报护理部。（2）发生中度缺陷时，当事人应立即报告护土长，并采取补救措施、护士长应在3日内组织专门会议进行分析讲评，明确责任，提出处理和整改措施，并上报护理部。
(3)发生轻度缺陷时，当事人应在当班报告组长并积极采取补救措施，护士长在—周内进行分析讲评。附：消毒供应中心护理缺陷的范围及分度
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消毒供应中心质量缺陷分级
1、轻度缺陷 下列情况经发现，及时补救，未用于病人者。
（1）灭菌后物品其灭菌效果化学指示剂变色不符合标准者。
（2）各种消毒或灭菌包内少备、错备用物，用物清洁及性能达不到要求或包内用物与包外标签不符合。
（3）错将未消毒或未灭菌物品发给科室者。
（4）抢救用物准备不齐或失效者。
（5）配置清洗液时，出现品种选择、配置及使用方法不当，造成器材清洗不洁或损坏者。
2、中度缺陷 下列情况未经发现，已用于病人，导致病人痛苦等不良后果者。
（1）灭菌后物品其灭菌效果化学指示剂变色不符合标准者。
（2）各种消毒或灭菌包内少备、错备用物，用物清洁及性能达不到要求或包内用物与包外标签不符合。
（3）错将未消毒或未灭菌物品发给科室者。
（4）抢救用物准备不齐或失效者。
（5）配置清洗液时，出现品种选择、配置及使用方法不当，造成器材清洗不洁或损坏者。
（6）灭菌方式选择错误造成器材损坏者。
3、重度缺陷 下列情况未经发现，已用于病人，导致病人产生严重不良后果。
（1）灭菌后物品其灭菌效果化学指示剂变色不符合标准者。
（2）各种消毒或灭菌包内少备、错备用物，用物清洁及性能达不到要求或包内用物与包外标签不符合。
（3）错将未消毒或未灭菌物品发给科室者。
（4）抢救者用物准备不齐或失效者。
（5）配置清洗液时，出现品种选择、配置及使用方法不当，造成器材清洗不洁或损坏者。
（6）灭菌方式选择错误造成器材损坏者。
（7）违反操作程序导致灭菌包不合格者，即使未用于病人也属于重度缺陷。
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消毒供应中心会客、参观制度
1、上班时不会客、不接私人电话。特殊情况需会客，应更鞋，更衣出工作区在生活区接待，避免带入外源性污染。
2、工作人员外出需更衣、更鞋、帽子，每次外出不超过30分钟。
3、外院人员到消毒供应中心参观必须经护理部或医务科批准登记后才予接待。参观人员更鞋（或鞋套）必要时穿参观专用衣、帽，消毒供应中心派专人接待并介绍。
4、非本科室人员禁止进入工作区。
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清洁卫生制度
1、保持室内、外整齐清洁，工作台面随时清扫，保持整洁，平面清洁卫生每日一次，全面清洁卫生每周一次（每星期一）。
2、清洁卫生工作分区进行，先搞无菌物品存放区，再进修检查包装区、办公区的卫生，最后是污物回收区的清洁卫生。
3、实行湿式清扫，地面每日两拖，卫生工具分区使用，分池清洗，分开定位悬挂，标识清楚。
4、垃圾分类：医疗垃圾黄色垃圾袋，生活垃圾黑色垃圾袋，及时倾倒，每天清洗一次。
5、消毒机、空调表面和出风口每日擦洗，里面的过滤网每周（每星期一）清洗一次，消毒机过滤棉网每季度更换一次。
6、下收、下送车每日工作结束后清洗干净，各种推车每日擦洗一次。
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原材料质量验收制度
1、消毒供应中心所使用的原材料必须有相关部门的许可证批件。
2、所使用的一次性医疗用品必须在有效期内使用。
3、指示卡、指示胶带的色泽正常，生物指示剂为活菌。
4、指示剂型号与生物阅读器匹配。
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第二篇：CSSD(消毒供应中心)各项制度、职责、流程、应急预案(第一版)
第一部分 制 度
消毒供应中心工作制度
1、在主管副院长、护理部领导下及院控感科指导下负责各项工作。
2、建立健全相关制度、操作流程及岗位职责。实施规范化管理和严格的质量控制，为临床提供优质及时的服务，保证供应的物品达到质量标准要求，确保病人安全。
3、工作人员熟悉各类器械与物品性能、用途、清洗、保养、消毒、灭菌方法，并严格执行各类物品处理流程，保证各类器材、物品完整，性能良好。
4、各个工作区人员相对固定，严格遵守标准预防原则，树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。认真执行各项规章制度和严格遵守各项技术操作规程，有效防范工作失误和安全事故的发生。
5、分工明确，互相协作，共同完成各项工作任务，并做好相关统计工作。
6、爱护科室财务，严格按照物品、器械管理制度进行处理。
7、严格控制人员出入，非本中心工作人员未经许可不得随意进入工作区域，各区工作人员不得相互串区。
8、加强与临床科室的沟通，定期征求意见、建议、不断改进工作。
质量管理追溯制度
1、建立质量控制过程记录与追溯制度，记录应易于识别和追 溯。灭菌质量监测资料保留期应≥3年，清洗、消毒监测资料保留期应≥6个月。
2、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期检测记录。
3、灭菌标识要求：灭菌包外应有标识，包括物品名称、灭菌器锅号、锅次、灭菌日期、失效日期、包装者与核对者姓名或编号。使用者应检查包外和包内化学指示物变色符合标准后方可使用，同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。
4、临床使用科室质量反馈有全过程记录，并妥善存档。
5、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并建立不合格物品召回制度。
查对制度
1、清点分类时，认真清点核对科室、物品名称、数量、规格及性能，准确无误后登记，如有疑问应及时与相关科室联系。
2、配制各种消毒液、清洗剂时，应认真查对原液品名、规格、有效期、有效浓度，应配制的方法、浓度和注意事项等。
3、包装物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格型号、数量、性能、清洁度、所选包装材料的正确性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和体积是否符合要求，经过双人核对并签名后才能封包。
4、灭菌时，消毒员与质量检查人员共同查对，即入锅前查数量、规格、装载方法、灭菌方式；入锅后查压力、温度、时间、浓度；出锅时查有无湿包、破损包、散包，查化学指示胶带变色情况及监测包中化学指示剂是否达到灭菌后的标准要求，在记录本上双人签名并保留灭菌资料至少3年。
5、使用耗材时应检查耗材的有效期、失效期、包装的完整性等。
6、发放消毒或无菌物品时，认真查对科室、物品名称、灭菌日期、失效日期、锅号、锅次、包外化学指示胶带变色情况及包的完整性和严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。
7、物资入库时须查对物资名称，证件是否齐全、厂家、批号、规格、数量、灭菌标识和日期。
8、定期查对物品基数，及时补充，保证供应。
监测制度
1、专人负责质量监测工作。
2、工作人员认真遵守各项监测技术操作规程，以实事求是的科学态度对待工作。
3、定期对清洗剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等按要求进行质量检查。
4、定期对监测材料进行质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求，自制标准测试包应符合《消毒技术规范》的有关要求。
5、清洗质量监测 清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测和定期抽查，并有记录，监测结果应符合WS310.3-2009的规定要求。
6、清洗消毒效果监测 应对清洗消毒器及其质量进行日常监测，每批次监测清洗消毒器的物理参数和运转情况，并记录存档。
7、灭菌效果监测 每日对真空型压力蒸汽灭菌器进行空锅B-D实验，每次灭菌应连续监测并记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数，每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测。并记录存档。
8、质检员每日随机抽查灭菌包包外化学指示物变色情况和物理监测记录，确认设备运行中各项参数的正确性。
9、定期对检查包装及灭菌区、无菌物品存放区进行微生物学检测。
10、按照以下要求对设备进行检测与验证
（1）清洗消毒器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。
（2）压力蒸汽灭菌器：定期对压力表和安全阀进行检测校验。
消毒供应中心消毒隔离制度
1、工作人员必须标准着装、换鞋入室，按《医疗机构医务 人员手卫生规范》勤洗手，必要时带手套和口罩，严守无菌技术操作规程。
2、工作区域严格划分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，三区标志醒目，非无菌物品不得与无菌物品混放。无菌物品应存放于灭菌物品存放间的柜或架上。
3、进出各区的缓冲间（带）有洗手、干手设施，并采用非手触式水龙头开关，各区洁具分开使用，检查包装及灭菌区的专用洁具间采用封闭式设计，下收下送车备用快速手消毒剂，并正确使用。
4、分别设置污染、清洁、消毒、无菌物品出入窗口及通道，不 得交叉。
5、坚持执行清洁卫生制度，每日进行空气消毒，并记录在案。
6、质量监测员应认真履行职责，做好各项监测，资料存档。
7、回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭，不得 污染环境和工作人员。医疗废物按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》处理。
8、回收用物遵守标准预防原则，必须按先清洗后消毒或灭菌的 程序进行处理。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病源体污染的器械应双层封包后单独回收按要求处理。
职业安全防护制度
1、强化自我保护意识，严格遵守操作规程，采取适当的保护 措施，各区按要求着装，防止消毒灭菌事故和消毒灭菌操作不当对人体的伤害。
2、设备设施严格按《消毒技术规范》的要求和厂家的说明书进行安装。
3、热力灭菌：干热灭菌时要防止燃烧，压力蒸汽灭菌防止爆炸事故及操作人员的灼伤。
4、紫外线、微波消毒：防止对人的直接照射，以免引起损伤。
5、气体化学消毒、灭菌剂：防止有毒气体泄露，经常监测消毒环境中气体的浓度。环氧乙烷灭菌严防燃烧和爆炸事故，工作人员在灭菌后出锅时，应戴口罩、手套，以防残留气体未排净致中毒。
6、液体化学消毒剂：应防止过敏和皮肤、黏膜的损伤。
7、暴露源沾染了损伤皮肤和黏膜的处理：
（1）立即用蒸馏水冲洗污染皮肤和黏膜。
（2）有伤口时，应轻轻挤压局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水或清水冲洗伤口，然后用2.5%碘酊及70%酒精或0.5%碘伏涂抹消毒，包扎伤口，被暴露的黏膜用生理盐水或清水冲洗干净。
（3）暴露者应立即到院感染办进行登记填表并报告人事科。根据需要进行血液传播性疾病的检查和随访。
（4）被HBV阳性病人血液、体液传染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝高价免疫球蛋白一支。同时进行乙肝标志物检查，阳性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。艾滋病暴露者由感染科向院领导、市疾控中心报告并按卫生部下发的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试用）》处理。
器材管理制度
1、消毒供应中心服从医院感染管理委员会对消毒器械、设备、一次性医疗用品（包括外来医疗器械）的购进、使用监督管理。
2、使用的原材料、清洗消毒剂、试剂、设备、一次性医疗用品（包括外来医疗器械）经医院相关部门批准，并对产品进行资质审核，在相关职能部门存档备案。
3、严格掌握消毒、灭菌器械的使用范围、方法。发现问题及时向医院感染管理部门报告。
4、原材料、清洗消毒剂、试剂、设备、一次性医疗用品由专人负责、领取和验收。
5、定期监测消毒灭菌效果和设备运转状况。
6、压力蒸汽灭菌器每年由省技术监督局校验1次，并存档于设备科，环氧乙烷灭菌器由厂方每年检测1次残余气体浓度，提供安全保证。
7、对领购使用的消毒药剂，查验配制浓度、日期、有效期，使用时必须明确规定使用范围、使用方法、配置方法、更换时间、注意事项，了解影响消毒灭菌的因素等，发现问题及时上报。
8、使用的无菌医疗用品，其生产企业必须取得省级以上药品监督管理等部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗产品器械注册证》以及卫生部门颁发的卫生许可证和《医疗器械经营企业许可证》；进口无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，原件留采购中心。医院使用的所有一次性医疗用品有医院院感科抽样检测结果。
9、使用的消毒灭菌设备、监测设备等应具有省级以上的卫生监
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检查包装及灭菌区工作制度
1、工作人员进入该区应着装规范、洗手、必要时戴口罩。
2、工作人员严格执行器械和物品检查、包装及灭菌操作流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误。
3、严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用车辆不得与其他各区车辆混用。
4、消毒灭菌员必须经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责，严禁违规操作。
下收、下送工作制度
1、满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。
2、工作人员着装规范，服务热情，文明用语，有效沟通。
3、遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程。无菌物品与污染物品分别使用专用车辆、容器，洁污严格分开；按指定路线、专人、专车、下收、下送。特殊感染器械与物品应装入防污染扩散的密闭装置内，并标明感染疾病类型。
4、坚持查对制度，严格交接，认真登记，做到账物相符。
5、下收下送工作完毕，车辆分别进行清洗消毒处理，分区固定放置。
16、执行手卫生管理规范与操作流程。进入工作区之前和离开工作区之后必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后和各种包装操作前后要洗手；工作时被污染或疑似污染时随时洗手。
7、灭菌包必须符合相关要求：硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等符合GB/T19633的要求。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。灭菌包重量要求：器械包的重量不超过7Kg，敷料包重量不超过5KG.灭菌包体积要求：下排式压力蒸汽灭菌器的灭菌包的体积不超过30cmX30cmX25cm，脉动预真空灭菌器的灭菌包的体积不超过30cmX30cmX50cm。灭菌包之间应留缝隙，宜将同类材质的器械、器具和物品，置于同一批次进行灭菌。材质不相同时，纺织类物品应放于上层、竖放。金属器械类放置于下层。预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%；同时不应小于柜室容积的10%和5%。
8、认真做好医院感染管理监测工作
① 对高压蒸汽灭菌器定时进行工艺监测及灭菌效果监测：每日灭菌前须空锅做B-D试验，每周进行生物监测1次；过氧化氢等离子灭菌器每天进行生物监测1次；环氧乙烷灭菌器每天进行生物监测1次。每个灭菌包采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热脂肪杆菌芽孢”监测。
消毒供应中心持续质量改进制度
1、消毒供应中心建立持续质量改进制度。
2、各区建立标准工作流程，观察工作运行轨迹，记录结果。
3、各区组长负责本区域的环节质控，发现问题及时找出原因，在广泛听取本组成员意见的基础上，提出整改措施和建议，及时整改。
4、每日进行日质控分析和讨论，每月进行月质控分析和讨论，发现问题及时制定整改方案，以促进质量持续改进。
5、质控小组按质量控制标准开展质量控制，对各班工作质量定期或不定期的检查，针对存在的问题制定具体的改进措施。
热源反应原因追查及月报告制度
1、发生输液热源反应后，由病房立即报告医院感染管理科、护理部及主管院长并保留全套输液器及原液残留液体以备检验。
2、本院检验科不能监测相关项目时，送药品监督所或其他部门。
3、负责检验人员判断为输液反应原因时，可根据需要抽检消毒供应中心同批号的样品，进行检验。
4、消毒供应中心接到通知后，积极协助查找发生原因。
5、主管院长、院感科、护理部组织临床科室相关人员及消毒供应中心人员进行讨论，分析和查找原因，提出改进措施，并登记备案。
6、消毒供应中心认真执行一次性无菌医疗用品的发放和使用管理制度。
7、临床科室建立热源反应登记本，每月上报医务科和院领导。
安全检查
1、各类仪器设备设专人管理、操作和维修。
2、认真执行班前、班后安全检查工作。
3、贵重、大型设备如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、全自 动清洗消毒器等应每半年申报设备维修部门检修1次。
4、建立设备维修保养登记手册，妥善保管以备查证。
5、压力蒸汽灭菌器每年由省技术监督局校验1次，并存档。环氧乙烷灭菌器由厂方每年检测1次残余气体浓度，提供安全保证。
脉动真空灭菌器管理制度
1、消毒员持证上岗，有高度的责任感，遵守操作规程。
2、每日检查安全阀是否状态正常、清洗腔体内的排放过滤网，做好清洁卫生。
3、每班检查门封有无漏气，腔体门能否关闭并清洁腔体内壁。
4、根据物品性质采用相应的灭菌程序。按规范要求进行物品装载及卸载，确保灭菌效果及无菌物品质量。
5、脉动真空灭菌器工作时，应严格掌握压力、温度、时间等，保证灭菌效果
6、每日压力蒸汽灭菌前做BD试验合格后再进行当天灭菌工作，不合格时及时查找原因并检修。
7、定期对灭菌器进行检修、维护，保证正常运转。
仪器保养、维修制度
1、消毒锅要保持良好性能，每半年检修一次。
2、其他器械、机器保持性能良好，无特殊情况下半年至一年检修一次，发生故障及时检修，车子每周擦油一次。
3、医疗器械每次擦油，并保持性能良好。
4、消毒供应中心使用的器械及大小机器，经器械科鉴定不能维修再使用，按医院有关规定报废、新领。
5、所有仪器设备必须登记造册，建立仪器档案，并显示仪器使用状态，仪器档案内容包括：仪器的技术资料（中英文名称；厂商；型号证书；出厂日期；购买日期合同日期；价格；操作手册；检测主要原理，本科管理人员、应用环境和条件；监测精密度；年检测标准量和产值），保养维修登记，使用登记，仪器操作规程和保养方法。
6、每台仪器均有专人保管，制定各类仪器的使用、保养、和维修的程序在规定期限内做好保养、校正，以保证仪器的可靠性。
7、每台主要仪器都要提供标准化操作流程和指南，未经培训者严禁擅自开启仪器设备。未按操作规程进行操作而造成仪器损坏的，视情节轻重，按医院有关规定处理。
8、贵重仪器指定专人负责，使用、保管和维护，使用人员必须熟悉仪器设备的性能，能够排除一般故障，保持仪器清洁、干燥，运转正常，不用试定期检查和通电。
9、每台仪器设备每次使用、维修及保养都应有使用记录和维修保养记录以便查考。
10、根据仪器使用的规定，定期进行校准或者当试剂全部更换、大保养、更换主要零件，出现不正常偏移及认为有必要时，都要对仪
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压力蒸汽灭菌器的操作过程记录制度
1、应留存灭菌器运行参数的打印资料或记录。
2、应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号及批次号、装载的主要物品、物理、化学监测结果、操作员的签名或编号并存档。
3、脉动真空型压力蒸汽灭菌器每日灭菌前须进行空锅B-D试验，并记录。B-D试验合格后方可使用。
4、每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。并记录存档。
5、记录应具有可追溯性。
物资管理制度
1、消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医疗成本，保证医疗安全，降低医疗费用的重要环节。物资的管理必须遵循成本最小化，产出率最大化，耗损最小化原则。
2、可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取，统一管理，统一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。
3、各科根据临床实际需要，统一配置所需基数和周转数量计划，消毒供应中心根据物品周转期确定储存量基数，基数调整基数和包内用物，减少积压，避免额外耗损。
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物品管理制度
1、消毒供应中心服从医院感染管理委员会对一次性医疗用品的购进、使用监督管理。
2、使用的一次性医疗物品经医院相关部门批准，并对产品进行资质审核，在相关职能部门存档备案。
3、严格掌握消毒、灭菌器械的适应范围、方法。发现问题及时向医院感染管理部门报告。
4、一次性医疗用品由专人负责、领取和验收。
5、对领购使用的消毒药剂，查验配置浓度、日期、有效期，使用时必须明确规定使用范围、使用方法、配置方法、更换时间、注意事项，了解影响消毒灭菌的因素等，发现问题及时上报。
6、使用的无菌医疗用品，其生产企业必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可证件或《医疗器械经营企业许可证》；进口的无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，原件留采购中心。医院使用的所有一次性医疗用品有医院感染科抽样监测结果。
7、使用的消毒灭菌设备、监测设备等应具有省级以上的卫生监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、省级以上技术监督部门颁发的《压力容器生产许可证》、省医药管理局颁发的《医疗器械注册证》、进口设备由国家技术监督管理部门颁发，原件留设备科。
8、购进的消毒设备灭菌产品，例如化学指示卡、指示胶带、生物菌片等查验有效期，应存放在环境干燥、温度适宜的地方。
9、掌握检测产品的监测对象、检测方法和注意事项。
10、购进的一次性使用包装材料必须验证资质，产品有效期。存放的环境应清洁干燥，有防尘防水的设施。
工作人员消毒灭菌相关知识培训制度
1、各层级、各岗位的工作人员需进行消毒灭菌相关知识继续教育，以提升整体专业水平，满足不断发展的专业需求。
2、科室成立继续教育培训小组，由护士长、教学组长、区域组长、A级护士等组成。分层、分级对全科人员进行培训;制定各层级人员培训计划，按计划实施继续教育；培训前进行相关知识的评估，培训后有培训效果的考核。
3、每月进行2次科内消毒灭菌等专科知识和医院感染控制相关知识的培训。
4、每年进行1次卫生部发布的《医院消毒供应中心管理规范》《医院消毒供应中心清洗消毒剂灭菌技术操作规范》和《医院消毒供应中心清洗消毒剂灭菌效果监测标准》的专题培训。
5、每年进行2次消毒供应专科知识考试和消毒灭菌技术操作考核。
6、每年选派一定数量骨干参加全省和全国的消毒供应专科知识的培训，回科后讲课，让全科不断更新知识和观念，了解消毒供应中心发展的前沿知识。
7、科内每人每年至少讲课1次，通过做课件的过程，复习和查阅消毒灭菌的有关知识，加深印象，更牢固掌握专科知识。
8、积极参加其他职能科室的相关知识培训，鼓励全科人员就科内的工作难点进行讨论，积极开展科研和论文撰写。
工作人员手卫生管理制度
1、手卫生为洗手、手消毒和外科手消毒的总称。全科所有工作人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒的效果。
2、全科所有工作人员必须掌握正确洗手和手消毒的指证。
3、备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。安装非手触式水龙头开关。
4、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾、纸巾等）或设施要方便使用，应避免造成二次污染。
5、医院感染控制部门对无菌物品存放区的工作人员定期进行手卫生消毒效果的监测，如发现不合格情况及时寻找原因，并提出整改措施。监测结果与整改措施存档，有记录可查。
6、工作人员的手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
7、工作人员的手被感染性物资污染以及处理传染病患者污染物之后，应先用流动水洗手，然后使用手消毒剂消毒双手。
交接班制度
（一）交接班基本原则
1、各岗位工作人员应认真履行岗位职责，服从工作安排，保证无菌物品生产过程和供应能满足临床需要。
2、交班者和接班者进行现场交班，并认真查看相关记录。接班者发现问题，应有交班者负责；接班后如因交班不清，出现问题等，应由接班者负责。
3、实行岗位责任制。交班者下班前检查各项工作完成情况、各项表格记录情况，详细记录注意事项，完成交班者工作。接班者上班时先认真查看工作记录、清点实物以及各项安全检查等，完成接班者工作，有疑问时及时电话与交班者沟通，必要时与交班者现场交接。
4、建立交接班记录本，对需要交接的事宜进行认真记录。记录内容应清晰、客观、及时，不能由其他岗位工作人员或进修生、实习生记录。
5、科室定期召开质量会分析，对缺陷问题进行分析、讨论与评估，明确责任，及时进行整改，促进质量持续改进。
（二）去污区工作的交接
1、回收人员与接收人员交接：清点、核查器械的数量与器械的完好性，发现器械数量不符或器械损坏，与科室进行沟通，给予及时的淘汰或补充。
2、上下班交接：未完成清洗的器械，需要特殊处理的器械，清洗设备运行状态，水处理设备、清洗消毒器、高压水枪、超声波清洗
机等设备运行情况及出现故障或正在维修等要交接。
3、清洗效果交班：对于器械清洗效果监测、清洗设备效果监测等情况，各班之间需要交接。
（三）检查包装机灭菌区工作的交接
1、检查包装机灭菌区与去污区人员交接；需要重新返洗的清洗物、器械数量、损坏的器械、贵重精细器械等。
2、上下班交接：物品组合包装时，器械数量、未包装物品的名称和数量；急需灭菌的物品和未灭菌的物品等，干燥柜、医用热封机运行状态交接。
3、灭菌器及辅助设备情况交接：仪器设备的运行状况、日常维护状况、运行技术参数情况、发现异常时的故障原因、维修经过等。
4、停水、停电、停蒸汽等突发事件的应急处理情况的交接。
（四）无菌物品存放区交接
1、发放与下送人员交接：下送到各科室的无菌物品应当面清点，供应物品应及时准确，不应有拖欠科室物品的现象。
2、上下班交接：无菌物品库存数量与周转情况，科室特色需要的器械。
3、应急无菌物品的检查、清点与交接：定期检查物品的日期、数量等。
护理缺陷管理制度
1、消毒供应中心工作人员必须具有高度的责任感，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和各项技术操作规程。
2、建立健全科室的各项规章制度、突发事故应急处理预案，组织人员学习、演练，使科室工作人员人人知晓，熟悉掌握。
3、护士长、组长和质检员严格把好质量关，加强质量监控，对薄弱环节和关键岗位重点。
4、出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效的补救措施，如缺陷影响与牵涉范围较大时，应报请上一级部门给与支持援助。
5、处理程序
（1）发生重度缺陷时，当事人立即报告护士长，护士长当即妥善处理并在半小时内报告护理部，护理部接到报告后，立即到现场指导，采取补救措施及协调处理。当事人写出事情经过、发生原因、造成的后果、采取的补救措施及个人责任等，24小时内上报护理部。（2）发生中度缺陷时，当事人应立即报告护土长，并采取补救措施、护士长应在3日内组织专门会议进行分析讲评，明确责任，提出处理和整改措施，并上报护理部。
(3)发生轻度缺陷时，当事人应在当班报告组长并积极采取补救措施，护士长在—周内进行分析讲评。附：消毒供应中心护理缺陷的范围及分度
消毒供应中心会客、参观制度
1、上班时不会客、不接私人电话。特殊情况需会客，应更鞋，更衣出工作区在生活区接待，避免带入外源性污染。
2、工作人员外出需更衣、更鞋、帽子，每次外出不超过30分钟。
3、外院人员到消毒供应中心参观必须经护理部或医务科批准登记后才予接待。参观人员更鞋（或鞋套）必要时穿参观专用衣、帽，消毒供应中心派专人接待并介绍。
4、非本科室人员禁止进入工作区。
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第三篇：消毒供应中心制度职责
消毒供应中心安全管理制度
1、消毒供应中心全体工作人员必须树立”安全第一”的意识,掌握防火,防电知识,能正确使用灭火器材.各班下班前必须关闭水、电、气和设备等开关.2.、凡接触污染的物品,尖锐的器械及刺激性的气,液体,必须做好职业防护:隔离衣,口罩,手套,护目镜等.处理破损玻璃器皿,锐利器械切忌徒手处理,以防刺伤.3.、清洗机,水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程,做好日常保养、维护，严防事故的发生.4.、压力蒸汽灭菌器必须专人负责,持证上岗,每台灭菌器应有年检合格证.5.、低温灭菌器应由专人负责,灭菌前检查物品包装是否符合要求,关严柜门，防止气体泄露.取放物品时应戴口罩和手套;满或空的气体罐均应专门放置,班班交接。
6、搬运重物时,合理借助各种工具和请求协助,注意保持正确与适当的姿势.7、工作区域禁止吸烟,易燃物品远离火源,保持消防通道的畅通.消毒供应中心与相关部门沟通协调制度
1、加强与药械科、后勤科沟通与协调，保证供应中心工作正常进行。
2、有计划地申报物资采购计划,急需物品与物资管理部门沟通协调,妥善解决.保证物质供应。
3、做好设备,器材的保养和维修记录.随时与设备维修部门保持联系，保证设备的正常运转
4、定期向上级部门汇报工作情况.消毒供应中心消毒隔离制度
1、消毒供应中心布局应按去污区.检查包装及灭菌区.无菌物品存放区.办公生活区,严格划分;路线采取强制通过的方式,不准逆行,各区人员不得随意在各区来回穿梭.2.、工作人员必须着装整洁.换鞋入室,按要求洗手,必要时着防护服.口罩.戴手套,严格遵守各区操作原则.3、严格划分去污区.检查包装及灭菌区.无菌物品存放区,三区标志醒目,非灭菌物品不得与灭菌物品混放.灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的货柜或架上.4、分别设置污染.清洁.灭菌物品的发放窗口和通道,不得交叉.回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌.5、下送车和下收车应分开放置.分开使用.每天下送下收完毕回科室后应对车辆进行清洗消毒处理.清洗用具如拖把.盆.桶.抹布等严格按小区分开专用, 不得交叉使用, 不得污染环境和工作人员.6、去污区所有回收人员必须遵循标准防护原则和操作流程.被朊毒体污染的一次性诊疗器械应直接焚烧.接触污染物品后必须洗手.7、去污区、敷料室、无菌物品存放区的传递窗每日用空气消毒器消毒一次.每日用空气消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次.8、质量监测员应认真履行职责,做好各项监测工作.消毒供应中心仪器保养维修制度
1、各类仪器应设专人操作和维护.工作人员未经科室管理人员同意,不得私自换岗.2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用.3、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养.发现异常及时上报管理者,严禁擅自动机拆修.4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次.5、对贵重,大型仪器如高压蒸汽灭菌器,低温灭菌器,半自动及全自动清洗装置等,应每半年申报设备维修科进行检修一次.6、建立仪器维修保养登记记录,并妥善保管以备查证 消毒供应中心一般工作制度
1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能.用途.清洗.消毒.保养.包装和灭菌方法,严格执行各类物品的处理流程,保证各类器材.物品完整.性能良好.2、各区人员相对固定,以严肃认真的态度遵守标准防护原则,认真执行规章制度和技术操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的发生.3、分工明确,相互协作,共同完成各项任务,做好相关记录工作.4、爱护科室环境和财物,勤俭节约,严格按照器械.物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品.5、严格控制人员出入,非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域;各区人员不得随意相互跨区。
6、树立职业防护意识,做好个人防护,确保职业安全。
7、加强与服务对象的沟通,定期收集意见.建议;不断改进工作.消毒供应中心质量管理制度
1、在护士长领导下,成立2人以上的质量管理小组,设专职或兼职的质量检测员,职责明确,责任到人.每月至少召开一次质量控制管理小组会议。
2、建立健全各项质量管理制度.制定各项质量控制标准及具体的质量控制措施和改进方案。
3、加强质量管理,专人按照质量控制标准开展质量监控,对各环节.各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。
4、定期分析.通报和讲评质量检查结果,发现问题及时制定整改措施,以促进质量持续改进。消毒供应中心去污区工作制度
1、严格遵守消毒隔离制度。
2、穿戴防护用品,不得随意到其他区域走动,落实职业防护措施。
3、做好回收器械的清点.核对.登记.交接工作。
4、严格按物品种类分类.认真执行器械.物品清洗操作流程。
5、盛装清洗后物品的容器及传递车辆应必须专用,严禁与污染容器及车辆混装;该区车辆.分装箱等用物必须专用,不得随意出入该区.6、工作结束后做好记录.整理.消毒.交接工作。
7、离开此区应洗手.更衣.换鞋;下班前做好安全检查。
消毒供应中心检查包装及灭菌区工作制度
1、工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手.更衣.戴圆帽.着装,必要时戴口罩。
2、工作人员严格执行器械.物品检查与包装灭菌操作流程,认真落实查对制度,确保工作准确无误。
3、库管人员根据敷料使用情况,合理准备储存量,保证供应,避免浪费.4、严禁一切与工作无关的物品进入该区;该区使用车辆不得随意出入,必须进入者需进行处理后方能进入该区;保持该区清洁干净。
5、消毒灭菌员需要经过专门培训,持证上岗,认真履行岗位职责.6、工作结束后,做好登记.环境整理和安全检查.7、其他则按照消毒供应中心一般工作制度执行.消毒供应中心无菌物品存放区工作制度
1、无菌物品存放区工作人员相对固定,由专人管理,其他无关人员不得入内.2、工作人员进入该区,必须换鞋.戴圆帽.着专用服装,必要时戴口罩,注意手的卫生.3、认真执行灭菌物品卸载.存放的操作流程,增强无菌观念.4、灭菌物品存放的有效期:(1)使用棉布类包装的灭菌包, 有效期为14天;未达到<医院消毒供应中心管理规范>规定的环境温度.湿度标准,其有效期应为7天.(2)使用纸包装袋的灭菌包有效期为1个月.(3)使用一次性医用皱纹包装纸.医用无纺布包装的灭菌包有效期为6个月.(4)使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月.(5)具有密封性能的硬质容器, 有效期为6个月(遵循先进先出原则).5、该区专放已灭菌的物品,严禁一切未灭菌的物品进入该区.6、凡发出的灭菌包,即使未使用过,一律不得再放回该区。
7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数.认真清点.及时补充,保证灭菌物品的质量和数量,保证随时供应.8、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区.9、保持环境的清洁整齐,做好环境消毒和登记
10、其他按消毒供应中心一般工作制度执行.消毒供应中心办公生活区工作制度
1、工作时间更衣换鞋,着装整洁。
2、更衣室仅限工作人员更衣, 更衣柜内按要求存放衣服及洗涤用品.浴室供本室人员使用,非本室人员一律禁止使用.3、消毒供应中心工作区域内禁止吸烟.4、其他按消毒供应中心一般工作制度执行.消毒供应中心下收下送工作制度
1、满足临床物资需要,及时供应各类诊疗物品。
2、工作人员着装整洁,配戴胸牌,态度热情,文明用语。
3、遵守消毒隔离制度,认真执行下收下送的各项操作流程.灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆.蓝筐,特别污染物品应装入防污染扩散的装置内,并标明感染类型。
4、坚持查对制度,严格交接,认真登记,做到帐物相符。
5、下收下送工作结束,车辆分别进行清洗消毒处理,分区固定放置。
消毒供应中心缺陷管理制度
1、消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感,遵守医院规章制度,认真履行岗位职责,严格遵守各项规章制度和技术操作流程.2、护士长.和质控监测员应严格把好质量关,加强质量监控,做好质量检查督促工作.3、对薄弱环节和关键岗位重点监控,及时妥善处理
4、出现缺陷问题,当事人应及时报告并采取有效补救措施
5、定期对缺陷问题进行分析.讨论.评价,明确责任,及时整改,促进质量持续改进。
消毒供应中心监测制度
1、供应中心监测人员认真遵守各项监测技术操作流程，以实事求是的科学态度对待工作。
2、严格灭菌器、清洗消毒，灭菌效果监测制度执行。
3、对使用中的消毒液，清洗液浓度实行不定时监测，每天至少一次，使用中的洗涤用水按规定每天或每月进行监测。
4、对一次性使用的无菌物品，要求厂家提供相应的检测报告单。
5、每月对检查包装区、无菌物品存放区进行空气检测。
6、各种检测结果认真填写保管，发现问题采取措施，立即改进，并向相关部门报告。
清洗、消毒、灭菌、效果监测制度
1、设专人负责质量监测工作。
2、定期对清洗剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料进行检查；结果符合WS310.1—2009的要求。
3、定期对监测材料质量检查，自制测试包应符合《消毒技术规范》要求。4.按要求对清洗消毒器、压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器等进行检测与验证。
5、清洗质量采用目测和借助光源放大镜进行日常检查和定期抽查。
6、消毒后直接使用的物品应每季度进行检测。
7、灭菌质量采取生物监测法、物理监测法和化学监测法进行，监测结果符合WS310.3—2009的要求；
①物理监测不合格的灭菌物品不得发放②包外化学监测不合格是无菌物品不得发放，包内化学监测不合格的无菌物品不得使用③生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品④植入型器械应每批次进行生物监测⑤按照灭菌装载物的种类可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果监测⑥灭菌物品每月进行检测。
8、各项监测记录结果妥善保管。
业务学习考核制度
1、制定符合CSSD工作岗位的学习培训计划。
2、加强岗位培训，采用讲课、自学及操作演练等方式，使各层级岗位人员熟练掌握本岗位的操作技能及相关感控知识。
3、积极参加医院组织的医院感染控制知识的学习与培训。
4、每年选派骨干人员参观学习，学术交流、进修培训。
5、按时参加省市级举办的消毒供应中心岗位的培训班。
6、根据科室要求，制定个人学习计划，护士长定期抽查学习笔记。
7、科室每半年进行一次理论考试及技能操作考核
社会服务承诺制度
1、有条件的医疗机构为其他基层医疗机构提供消毒供应服务时，必须经辖区卫生部门审核、批准。双方签订符合标准要求内容的合同书，各自负责；发生违规，依据法律给予处罚。
2、提供社区服务的科室人员明确社区服务目的，根据社区所需要给予项目进行优质供应。
3、定期征求意见及时改进社区服务工作。
与临床科室联系制度
1、CSSD与临床科室建立密切联系，随时了解与掌握各临床科室使用专科器械的需要，主动征求意见，满足临床工作需求提供优质服务。
2、CSSD工作人员深入临床科室，主动了解和掌握各科室器械使用的专业特点，对清洗、消毒包装灭菌的要求。不断改进工作。
3、收送人员每天了解临床科室对物品的需求及时反馈问题，对科室关于灭菌物品的问题要调查、改进及落实，听取临床科室意见，并改进。
4、建立多种形式和渠道，收集科室意见，及时改进工作。
5、CSSD定期开展工作质量满意度调查，定期对调查的数据信息进行分析讨论，制定改进措施，组织实施，实现质量的持续改进。
一次性物品的管理制度
1、使用医院统一采购、有效期内、标示齐全、包装合格的一次性使用医疗用品。
2、一次性使用医疗物品严禁重复使用。
3、一次性无菌诊疗包等有批批检验合格报告单，再经消毒供应中心入出库质量监测后方可发放。
4、一次性使用无菌医疗用品管理符合部颁标准。
5、发放记录具有可追溯性，除记录⑤有关内容外，还应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、批批检验合格报告单、灭菌日期、失效期、发放者。
6、物品存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板≥50cm。
7、不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
8、使用时若发生发热源反应、感染或其他异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录；报告医院感染管理科、药械科。
热源反应追查记录
1、发生输液热源反应后，由病房立即报告院感控办、护理部；并保留全套输液器及其原瓶残留液待检。
2、病房护士填写输液反应登记表。
3、负责检验人员为判断输液反应原因，可根据需要抽检同批号其他样品，被检单位不得拒绝。
4、消毒供应中心接到通知后，应立即通知药械科，由药械科安排厂方人员送检同批号输液器具；科室将省药检所检验结果报告有关领导并存档。同时填写输液反应追查表。
消毒、灭菌物品召回制度
1、发现消毒、灭菌物品在处理、质检、监测、记录等发生缺陷时，根据发生缺陷的名称，前往使用科室召回。
2、履行缺陷资料的收集→分类→原因分析→制定改进措施→落实措施偏差→再次进行跟踪监控→进行持续质量改进。
3、按下列进行质量跟踪并追究当事人的责任。
①按器械包外贴的灭菌胶带上注明的灭菌锅号、锅次、品名、灭菌日期、灭菌有效期、责任者、质检者等信息进行质量追踪。②再次核对该灭菌运行程序的运行参数。
③按记录此次灭菌的信息（查灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要用物、数量、灭菌程序、操作员签名或代号）。
4、对该事件的处理情况进行总结并向相关管理部门进行汇报。
消毒供应中心质量追溯制度
1、建立清洗、消毒、灭菌设备和操作过程记录，清洗、消毒监测资料的保存期应≥半年。
2、建立灭菌物品召回制度：记录灭菌器运行参数及效果监测；记录每次灭菌信息、灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、操作员签名或代号；灭菌质量的监测结果存档，保留 期≥3年。
3、手术器械包外信息卡要求：灭菌日期、灭菌器编号。、批次、检查、打包人姓名或编号，灭军备名称或代号、失效期。
4、出现任何质量问题，启动追溯机制，召回同一批次消毒灭菌处理的物品，若临床已使用，应立即报告感控部门做相应的监测并记录。同时进行追踪观察。
查对制度
一、器械清洗查对制度
1、污染器械接收时查：器械名称、规格、数量、初步处理情况及器物完好程度。
2、每日上班时工作人员查对机器清洗参数、器械物品与程序是否想符合。
3、器械效果查对：人工清洗时查对血迹、锈迹及污垢是否被冲洗。
4、使用化学消毒剂必须查对：消毒液有效浓度计配置浓度、浸泡消毒时间；酶洗前残余消毒剂是否冲洗干净。
5、湿热消毒时查对：消毒温度及时间。
二、器械包装查对制度
组装者和包装者双人查对：组装者负责准备包内所有器械，并遵循相关质量要求检查器械质量、数量、规格和给你，并按要求正确摆放；包装者负责核对，并注意显微器械的功能部位，尖锐器械的锐利部位进行保护等；包内化学指示物正确摆放，确认合格后进行包装。双人签名。
三、灭菌工作查对制度
1、灭菌员在进行灭菌前必须检查灭菌器附件、蒸汽管道、水压、汽压、压缩空气等参数。
2、B—D试验应灭菌员与监测人员双人核对，符合要求方可使用。
3、灭菌前查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表程序控制是否符合标准要求。
4、灭菌后查试验包化学指示物是否变色，有无湿包、植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
四、无菌物品查对制度
1、灭菌物品进入存放区时，接收人员查对：包外灭菌化学指示物变色情况、外包装完整性、有无湿包、破损、标识信息是否齐全。
2、发放无菌物品时必须双人查对：无菌物品名称、数量、外观质量、灭菌标识等合格后方可发放。
医院感染管理制度
科室人员从思想上明确医院感染的重要性，科室、院内感染小组成员分期、分批接受省级以上医院感染管理有关培训，培训时间不少于6小时。履行应尽职责，主要负责人持证上岗。
一、去污区感染管理：
1、工作人员使用专用防护用品，做好自我防护。
2、物品的去污按《清洗消毒操作规范》执行。凡需消毒灭菌的诊疗器械物品必须先清洗后再消毒或灭菌。被肮毒体、气体坏疽及不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品按《医疗机构消毒技术规范》处理。
3、下收下送车必须洁污分开。分区存放，每次使用后清洁、消毒。下收下送过程中做到定人收、发，采用专车、专线运送。
4、每次工作毕，清洁、消毒工作台面、地面及室内空气。
二、检查包装灭菌区感染管理
1、检查包装灭菌区为清洁区，非清洁器械、器具和物品禁止进入该区域，并每次工作前后清洁工作台面。
2、根据物品性质选择正确的包装材料及灭菌方法，灭菌包体积和重量均不得超过规范要求。
3、灭菌岗位人员持证上岗，对灭菌器定期保养检查，并进行工艺、化学及生物监测。
三、无菌物品存放区感染管理
1、无菌物品存放区专室专用，非灭菌物品不得进入该区，限制人员出入，工作人员发放物品前应洗手或手消毒。
2、各种无菌物品标识齐全，按固定顺序存放，先进先出。凡超过无菌有效期或封口被拆开、指示带变色异常等不合格物品，均不得发出，应重新处理。
3、一次性使用的无菌医疗用品须拆除外包装后方可进入该区。
4、载物架应由不易吸潮，表面光洁，易清洁的材料做成。
外来器械管理制度
一、外来器械必须是经过医院严格监控，器械设备科查看有关资料，符合《医疗器械监督管理条例》第26条规定。
二、术前一天，医院或科室及时将器械或配套工具包括植入物关附产品清单一式两份送到消毒供应中心，由消毒供应中心专人接收清点，无误后进行器械登记，双方签字并建立器械核对卡片。
三、消毒供应中心严格实施操作流程，质量控制及追溯系统。（1）有健全规范的操作流程，质量控制及追溯系统。
（2）外来器械在医院内有足够的处置时间，由消毒供应中心专业人员规范进行接收核对、清洗、消毒、上油、烘干包装（超重包可分解包装）灭菌操作流程，全程进行严格质量控制。
（3）灭菌监测：灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放。紧急情况灭菌植入型器械时可在生物中加用5类化学植入物，5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。（4）发放时应确认无菌物品的有效性。
应确认（a无菌物品包装完好性；b无菌有效日期合格；c有品标签；d字迹清晰；e化学指示物合格）
（5）发放问题立即启动追溯系统。
（6）器械使用后必须由CSSD进行清洗、消毒、干燥后方可交器械供应者并签字。
清洁卫生制度
1、清洁卫生区域实行区域包干，责任到人。
2、各工作间每日上下班前后均湿式擦洗清扫，并保持洁净。
3、执行卫生标准：房间、墙壁、天棚无污、无蜘蛛网，门窗玻璃洁净明亮，地面无痰迹、纸屑、积水、杂物，水池清洁无污垢，灯罩无尘埃，操作台、物品柜内外及仪器、推车洁净，暖气清洁无污，室内物品放置有序。
4、科内每周检查卫生一次。
继续教育制度
1、消毒供应室制定人员在职教育和专科培训计划。
2、护理人员护理专业知识学习每月2次。
3、专业继续教育学习，针对不同资历的人员制定专业知识技术的培训和考核。
4、新技术学习。开展新技术、新业务的培训并纳入学分计划。
5、制定不同人员撰写论文数量并纳入学分计划。
护士长职责
1.在护理部领导下，负责组织医疗器材、敷料的准备、保管、供应和行政管理工作。
2.督促本科室人员贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。3.定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常鉴定器材和消毒效果，发现异常，立即上报检修。
4.负责岗位日常工作的人力安排，参与日常工作的推进和质量检查，提供人员的工作考核、考勤情况。
5.负责医疗器材、敷料、药品物资的清领、报销工作。
6.组织所属人员深入临床科室，实行下收下送，检查所供应的器敷料的使用情况，征求意见，改进工作。（一次/月）7.负责工作环境清洁和安全工作的监督管理。8.完成上级指派的临时性工作。
主管护师职责
1.在护士长指导下，工作和质量的检查。
2.负责督促检查本科工作质量，发现问题及时解决。把好质量关。3.解决本科业务上的疑难问题，参与制定本科业务学习计划和组织实施。4.对本科发生的差错，事故，进行分析、鉴定，并提出预防措施。
5.组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲课。6.督察本科人员执行操作规程和标准情况，维持环境整洁，安全操作。7.制定本科科研和技术革新计划，并组织实施，指导护师、护士开展科研工作。8.协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。
护师职责
1.在本科护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。
2.参加本科各项具体操作，指导护士和消毒员正确执行各项技术操作，发现问题及时解决。
3.参加解决本科业务上的疑难问题，带领护士完成新业务、新技术的实践。4.参加本科组织的工作质量检查，对工作中的差错事故进行分析，提高防范措施。
5.协助护士长做好本科护士和进修人员的业务培训，制定学习计划，组织编写教材并担任讲课，对护士进行技术考核，并担任带教工作。6.协助护士长制定本科的科研，提出科研课题，并组织实施。
护士职责
1.在护士长的领导下进行工作，负责医疗器械、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记、分发、回收工作，实行下收下送。
2.经常检查医疗器械质量，如有破损及时修补，登记，并向护士长报告。3.协助护士长清领各种医疗器械、敷料和药品，经常与临床联系，征求意见，改进工作。
4.认真执行各项规章制度和技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒供应工作质量，严防差错事故。
5.指导护理员（消毒员），卫生员进行医疗器械、敷料的制备，消毒工作。
灭菌员职责
1.灭菌员必须持证上岗，在护士长领导下负责全院各类物品的灭菌工作，按时、按质、按量完成任务。
2.灭菌时，消毒员不得擅自离岗，要坚守岗位，密切观察灭菌器的压力，时间和温度。灭菌后戴好口罩及无菌手套，关闭容器气孔，拿出各包，按要求放置于无菌物品卸载车上。
3.灭菌完毕后，须待室内外压力平衡，即指针降到“0”度，温度降至60°以下方可打开锅门，以免发生危险。
4.要严格掌握灭菌程序，加强高压灭菌器的清洁及保养工作，并保持灭菌室的清洁整齐。做好每锅灭菌器的灭菌过程、运行情况及参数记录和每日工作量登记。
5.要熟练掌握各类物品灭菌的温度，压力和时间，要经常检查高压灭菌器的功能，发现问题及时向护士长报告。
洗涤员职责
1.在护士长领导和护士以上人员指导下进行工作。2.负责各种器械物品浸泡消毒及清理工作。
3.负责室内清洁卫生工作，每日两次湿式清扫，保持地面桌面清洁 4.做好工作量等级工作。工作完毕后将池内外刷洗干净并消毒。5.执行护士长，护士临时分配的工。
质检员职责
1.在护士长领导下，医院感染管理部门指导下，负责对器械及物品清洗、消毒、包装、灭菌质量进行监测。发现问题及时报告、分析原因，提出补救措施。质检员应熟练掌握各种检测技术，树立严肃认真，科学的工作态度，严格把好质量关。
2.质检员可随意对本科供应的各类物品进行检查，在质检稳定的情况下每月抽检1-2次。
3.负责物品消毒灭菌过程中的监测结果核查。
4.每次监测后发现问题，及时报告护士长，并认真进行登记。
5.监测中如有异议，应复查一次，并及时报告护士长，并认真进行登记。
下收下送班职责
1.按要求做好个人防护。
2.认真执行服务合约，定时下送无菌物品和负责回收用过的器械物品或超过有效期而未用的物品。
3无菌物品及污染物品按规定分别放置密闭的下收下送车或容器内，不得混放。对未经清洗处理的物品可拒收.感染性物品必须有标记，回收后做特殊处理。4下收下送中实行礼貌用语，文明服务并征求临床科室意见，改进工作。
5每日工作毕清洗消毒下收下送车，并分区存放。
洗涤班职责
1．按要求做好个人防护。
2对回收的污物根据材质、精密度进行分类并清点核对。3对特殊感染器物按规范要求处理。
4洗涤人员应熟悉消毒、洗涤液的性能、浓度及配制方法，现配现用。5掌握各种器械物品的性能，执行其洗涤操作规程及清洗法、污垢去除法、保养法。
6．应用符合要求的水质进行洗涤。
7．洗涤操作中所用配套洗涤用具每日用后进行消毒洗涤洁净，干燥放置。8．每日工作完毕后，负责池内外刷洗干净，并用500mg/L含氯消毒液消毒池内。
9．每日进行空气消毒，用500mg/L含氯消毒液擦拭桌柜及地面，保持室内洁净，并做好完全防范工作。
包装班职责
1．进入检查包装区应按要求洗手做好防护。
2要认真负责，对器械物品的清洗质量和功能进行检查，不合格的重新处理。3装配人员按装配文件摆放并进行双人查对方可封包。包装的器械物品必须洁净干燥、无损，配套适用容器清洁严密并符合无菌前质量标准。
3．外包布、治疗巾要清洁干燥，完整无损，符合包装尺寸，一用一洗。4．每个包装内放置指标，外贴3M胶带并注明名称，灭菌有效期，责任者、校对者‘失效期
5．包内物品要与包外名称相符，避免发生差错。
6、做好包装前各类物品（缝针、刀片、敷料等）的准备工作。7．每日定时空气消毒，保持室内洁净。
灭菌班职责
1、灭菌员要坚守岗位，不准擅离职守。
2、负责高压灭菌器各种检测工作，保证灭菌效果合格。
3、物品装放卸载符合要求。
4、无菌工作中要思想集中，严格遵守操作规程，做到准确化、准温度、准时间并详细记录无菌运行程序记录。
5、遵守无菌原则，无菌物与非无菌物按规定地点分放，发现疑问重新灭菌。
6、负责高压灭菌器的内外卫生及保养维修并记录，要保持水、电、气、管道阀门等性能良好。
7、灭菌前检查高压灭菌器各部分零件是否灵活适用，灭菌后检查水、电、气等开关是否关闭，做好安全防范工作。
8、每日打扫室内卫生。
无菌物品发放组职责
1．工作人员要坚守岗位,加强无菌观念和责任心,做到文明服务.2．各种无菌物品按固定位置按序分类放置,并做好无菌物品的保管工作.3．各种无菌物品需有无菌标记,注明品名有效期及责任者、校对者,发现标记不明及过期物品,须重新灭菌.4．发放无菌物品时应洗手或手消毒。要进行查对,对科室、对品名、对数量、对无菌日期、对无菌有效期、灭菌标识、对发物单,发现问题及时纠正,以免发生差错.5．严格执行交接班制度,发现某物品供不应求时应及时通知有关班组准备,以保证供应.6．保持无菌柜内物品整洁,每日清洁地面及桌、椅、柜一次。,每日空气消毒并及时登记,.7．凡借物者需填写借物登记本,注明所借物品名称、数量、时间并签名,对借出物品不及时归还者(超过24小时)应及时催还,以免影响其它科室使用.8．按发物单发放物品,经双方查对后,方可签名.质量检测组职责
1．加强自身业务素质的提高,全面熟练掌握各项工作检测标准及技术操作规程.2．质量检测人员要以高度责任心,认真执行质量检测标准,实事求是 ,对各岗、各班、各项工作质量进行定期检查,发现缺陷,查找原因及时纠正,发现疑问重新抽查,并将检查清单登记,上报护士长.4．对各岗位操作规程执行情况,对各种检测中心操作方法的正确性进行监督指导.5．注意检查保养质检仪器、设备.
第四篇：消毒供应中心火灾应急预案
类别：消毒供应中心制度
编号 题目：消毒供应中心火灾应急预案
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生效日期：2010-2 此预案适用于在消毒供应中心内任何区域发生火灾以及消毒供应中心以外区域发生火灾需要供应室应对的情况。
1.遵守医院的火灾应急预案。
2.建立部门火灾现场应急指挥小组：总指挥为科室护士长，成员包括清洗班、包装班、消毒班、发放班、收送班。3.消毒供应中心内消防设施： 【1】 MSZL8型灭火器4只
位置 ：一次性物品库房内 2只，库房门外墙壁内2只。
使用：操作人员站在火源上风口，拔掉保险栓，即手柄上的拉环，枪头对准火源根部，用力按下手柄。使用时要垂直操作，背向风口。
【2】 报警装置及消防栓：科内有2处，临近科室的大厅左拐角处有1处。
位置：位于科内去污区北门边墙壁内1处，一次性物品库房门边走廊墙壁内1处，供应室对1号楼大厅左拐角处1处。
使用：需要紧急报警时，敲破报警器的玻璃，按下按钮，消控中心即可知道火灾区域，及时施救。
消防栓及水带一般由专业消防人员使用。【3】 火警区域显示图：
位置：位于供应室走廊墙壁 【4】 火警安全疏散图：
位置:贴在考通道各门的后面。【5】 火警安全疏散指示灯：
位置：在供应室第一缓冲间和第二缓冲间玻璃门的上面各一。【6】 烟雾探测器及喷淋装置：
位置：位于每一个房间及走廊的天花板，当烟雾超标时会报警和自动喷淋。【7】 消防通道：
位置：供应室位于一楼，各走廊、大门均可出入。【8】 危险物品开关：
位置：压缩空气开关位于无菌室缓冲间外墙，当发现火势不能立刻扑灭并有蔓延的趋势时，应立即关闭。
4.任何时候发生火灾，应对遵循R.A.C.E原则 【1】 救援（rescue）：组织员工及其他来访者及时离开火灾现场，对于不能自行离开的人员，应采用抬、背、抱等方式转移。
【2】 报警（alarm）：利用就近电话或消防手报按钮，迅速向消防控制中心或119台报警，报警时讲清单位、部门/楼层、起火部位、火势大小、燃烧物质、报警人姓名，并通知临近部门关上门窗、熟悉灭火计划和随时准备向其他部门提供消毒灭菌物品；同时，即刻向保卫部、医院办公室、分管院长汇报，并派人在路口接应或引导消防车进入火场。
【3】 限制（confine）：关上门窗、合上防火门。防止火势蔓延。关闭氧气、压缩空气总开关。
【4】 灭火或疏散（evacuated）：如果火势不大，即刻用灭火器进行灭火；如果火势太猛，按疏散计划，及时让员工和其他人员撤离现场。
5.在紧急情况下各成员职责：
日间：
【1】 首先发现火源的人员，立即取用灭火器灭火，同时报警。
【2】 无菌班职责：报警，与消控中心保持联络。指引消防通道。传达消控中心指挥员意图给现场人员。
【3】 清洗班职责：电话通知相近楼层关上防火门，随时准备疏散。
【4】 消毒班及一次性物品发送班职责：火势不大的情况下使用灭火器灭火，火势过猛，尽快组织撤离。
【5】 收送班职责：防止疏散物品遗失或损坏。
【6】 包装班职责：评估当时的情况，决定转移的优先顺序以及具体物质、人员的转移方式和转移地，协助人员的疏散，并负责疏散过程中特需情况的处理。立即关闭氧气、及压缩空气总阀门，指挥人员有秩序从走廊进入消防通道疏散。必要时巡视各房间内有无遗留人员，协助其他人员的疏散。
【7】 护士长职责：立即进行救援工作的分工。
立即向保卫部、医院办公室、分管院长汇报。
指挥并协助重病人疏散。
检查确认起火房间内有无遗留人员。
夜间：
发现火源的工作人员立即取用科室灭火器灭火，同时向其他值班人员报警。立即报警（5119/119），立即通知护理总值班（5753）和行政总值班（5130），通知上下左右相邻的科室，关闭科室内压缩空气总阀门。
如火势小，协助灭火。如火势大，立即通知其他人员做好疏散准备。
6.局部疏散程序：
【1】 人员疏散：如火势过大，立即疏散人员。
必要时呼叫临近部门的工作人员帮助。
【2】 物资疏散：
楼层物资疏散优先秩序是：易燃危险物品---贵重物品---一般物品。危险物品疏散与病人疏散同步进行。其他物品疏散应该在人员疏散之后。具体应根据火场当时情况而定。
疏散的物品，不得堆放在楼道阻碍人员疏散。
7.整体疏散：
【1】 如果发生严重的火灾事件需要整体疏散时，应立即向保卫部、医院办公室、分管院长汇报。
【2】 大楼外临时疏散安置点为楼房前广场。【3】 联系未上班人员及其他人员协助安置。
【4】 遵循医院及部门的负责人利用水平及垂直的各种方法疏散人员。8.消毒供应中心常规消防注意事项： 护士长：
【1】定期检查并确保楼层内消防通道通畅。
【2】 保证所有工作人员熟悉楼层消防器材分布位置及使用方法。
【3】 定期学习医院及楼层消防预案，并进行演习。
各班员工：
【1】 消毒班每天检查并确保科室内消防通道畅通。
【2】 消毒班保证各灭菌器、阅读锅处于功能状态，下班时关闭电源。
【3】 清洗班保证压缩空气各阀处于功能状态，防止泄露或关闭不全，必要时及时通知维修。
【4】按制度管理好科室易燃易爆危险物品。
【5】保护好科室消防设施，发现问题及时报告。
【6】科室内严禁使用明火及各种电热设备。
【7】科室微波炉不得用于烧煮食物（只用于加热），使用时不得离开。【8】管理好电器，有损坏及时报修。
【9】每日责任班检查各种设施设备电源关闭后方可下班。【10】在医院大楼任何区域监督劝阻吸烟行为。【11】科室内消防管理员---梁凯
第五篇：幼儿园各项安全制度及应急预案
幼儿园各项安全制度及应急预案 幼儿园的安全工作时所有工作的重中之重，它始终时我们必须常抓不懈的工作。这其中包括幼儿园的房屋，环境，设备，玩具等。幼儿园的各项安全制度更时确保安全的一项重要措施。为此，我园制定了活动室、睡眠室、食堂、消毒等安全制度，并有明确的要求，同时，还组织叫职工进行学习，使他们充分了解各项要求，知道安全工作的重要性，使安全工作落实到每个人的工作中。
在活动室的安全知识中，我们要求每名教师责任到人，认真做好本班室内外的每日清扫消毒工作，并在日常生活中教育幼儿不玩石子、木棍、刀子等利器，以免发生幼儿间的伤害，把安全工作贯彻到每一环节。
在睡眠室安全制度中，要求教师在值班时不准擅离职守，做好巡视工作。防止幼儿睡眠时可能发生的各种危险，如杂务、被褥等堵住口鼻，引起的幼儿呼吸困难，导致窘息等。更是不准外人擅入。食堂安全制度要求炊事员持证上岗，注意个人卫生和饮食卫生。不吃隔夜饭菜，不购买小商贩商品。对幼儿餐具每用一消毒，所有炊具生疏分开，确保不发生食物中毒。对幼儿所用水杯、毛巾每日消毒。
对入本园幼儿有严格的接送制度，必须有固定人员接送，如家长临时有事不能接，委托他人，必须提前向老师说明或电话通知委托人的姓名、年龄、住址并签字。
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