1例小儿乳糜胸术后胸腔积液心包积液的个案护理[优秀范文5篇]

第一篇：1例小儿乳糜胸术后胸腔积液心包积液的个案护理

1例小儿乳糜胸术后胸腔积液、心包积液的个案护理

摘要：由于各种原因流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔内称为乳糜胸。乳糜胸的发生与胸导管损伤或闭塞有关。小儿胸腔积液易并发休克、肺气肿、肺炎等疾病，患儿家长需认真对待，发现病情需及时治疗，切记不可耽误病情。胸腔积液易复发，家长需注意术后恢复情况，可选择饮食辅助治疗。乳糜胸术后的护理对患儿的康复起着极为重要的作用。对患儿采用禁食、胸腔引流及胃肠外营养等护理方法，在对小儿乳糜胸的治疗过程中，加强对患儿的胸腔闭式引流及饮食护理，对乳糜胸患儿康复有很大的帮助作用。

关键词：小儿；乳糜胸；胸腔积液；护理

1临床资料

患儿，余俊纬，男，7岁，因“反复心累，气促”入院。

1.1现病史 15d前患儿家属发现患儿轻微活动后出现心累气促不适，无发热，无口唇发绀，伴咳嗽咳痰，有时为白色泡沫痰，有时为黄色粘液痰。未予特殊治疗。7 d前于当地社区医院例行检查，胸部超声提示：双侧胸腔积液。4 d前于华西门诊超声提示：心包微量积液，双侧胸腔积液。

1.2既往病史 3+年患儿因双侧乳糜胸于重庆医科大学附属儿童医院性“右侧胸膜腔粘连手术”，治愈出院。4+月前患儿再次因“胸腔积液、心包积液、乳糜胸术后、胰腺肿大”于重庆医科大学附属儿童医院行“心包部分切除引流术+左侧胸腔闭式引流术”，术后输入同型红细胞1U，治愈出院。

1.3入院查体 T36.8℃ P90次/min，R20次/min，神清，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，心率90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。

1.4专科查体 双侧胸廓不对称，胸骨中下段向外突出明显。左侧心前区可见长约3 cm陈旧性手术瘢痕，愈合可，右肩胛下部可见一长约6 cm手术瘢痕，愈合可。右侧腋中线见一直径2 cm瘢痕。双肺呼吸运动正常，右侧胸廓肋间隙变窄，双肺下野叩诊浊音，左肺呼吸音清晰，右肺下叶可闻及少许湿罗音，双肺下叶未闻及胸膜摩擦音。

1.5辅助检查 B超、血常规、DIC、肝肾功等

2主要护理问题

活动无耐力，清理呼吸道无效，气体交换受损，营养失调，低于机体需要量。

3护理措施

3.1一般护理

3.1.1基础护理 将患儿安置于重症监护室，执行儿科护理常规，特级护理。严格执行无菌操作技术及消毒隔离制度，防止医源性感染，做好口腔护理。

3.1.2合理用氧 根据患儿呼吸困难、紫绀程度及动脉血气检测结果，调节流量及浓度，以持续面罩吸氧为宜，呼吸困难改善、紫绀小时候可改为间断吸氧，并减少氧流量；如血氧饱和>95%可停止吸氧，以防氧中毒。

3.2心理护理 患儿年龄小，对疾病缺乏认知，疾病带来的痛苦易使患儿产生恐惧焦虑等情绪，因此护士应当做好患儿的心理辅导，通过语言、神情、抚摸等动作使患儿感受到安全，同时对患儿家长做好健康教育，告知其相关的疾病知识，为患儿提供可靠地家庭支持和精神支持。

3.3饮食护理

3.3.1保证营养及水分供给 大量乳糜液丢失可导致低蛋白血症及体液失衡，造成营养不良及水电解质紊乱，营养支持治疗非常重要。患儿入院后即给予静脉营养治疗（如20%脂肪乳及6.74%小儿氨基酸），同时输注血浆、白蛋白及球蛋白；应用微量泵控制输液速度，防止过快诱发高血糖、高质血症、心力衰竭及肝损害等并发症；加强巡视，防止液体外渗引起局部组织坏死。

3.3.2术后 遵医嘱禁饮禁食（术后6 h），早期静脉高营养（氨基酸、脂肪乳、维生素）。术后第2 d予以流质饮食，如脱脂牛奶、米汤等。少量多餐，防止呛咳、呕吐。

3.4体位 为减轻患儿因胸腔积液导致的呼吸困难，应使患儿头胸部抬高30°以减轻胸水压迫，减轻呼吸困难。采取半卧位或患侧卧位，保持呼吸道通畅，鼓励患儿排痰。督导患儿进行缓慢的腹式呼吸，增加肺活量（吹气球）。

3.5病情观察 乳糜液含有比血浆更多的脂肪物质、丰富的淋巴细胞以及相当数量的蛋白质、糖、酶和电解质。大量的乳糜液渗入胸膜腔内，会导致两个严重的后果：①必然引起机体的严重脱水、电解质紊乱、营养障碍和机体抵抗力降低；②肺组织受压，大量液体积聚引起纵膈移位，心肺功能受损、衰竭。因此，要密切观察患儿生命体征变化，有无缺氧、呼吸困难、心衰表现，观察胸腔引流是否通畅、引流液的量及性质。如发现异常应立即告知医生及时处理。

3.6手术护理

3.6.1术前护理 遵医嘱术前禁食禁饮8 h，以5%的葡萄糖氯化钠建立静脉通道，清洁皮肤，做好手术备皮。同时，做好术前患儿及家属的心理指导。

3.6.2术后护理 严密监测生命体征：安置心电监护，测1次/30 min血压、脉搏、呼吸，连续测量值各项指标平稳，测体温1次/2 h。

保持呼吸道通畅：麻醉清醒前头偏向一侧，防止呕吐物误吸，低流量给氧。氧浓度宜30%～40%，6 h后不吐不呛可少量给予温开水等。

胸腔闭式引流的术后护理：①置管后24 h内严密监测生命体征变化。②患者血压稳定后取半坐卧位。③保持引流装置的通畅、密闭和无菌。④妥善固定引流管并做好标识，防止松动及管道脱落。⑤保留引流管在位，引流瓶低于胸壁引流口平面60～100 cm，避免引流管扭曲、折叠、受压，维持胸腔负压状态。⑥保持引流通畅，定时挤压引流管，观察胸腔引流管水柱波动，防止堵塞。观察胸腔引流液的颜色、性质和量并记录。

4结论

小儿脏腑娇嫩，护理上要特别关注病情变化。小儿胸腔积液易并发休克、肺气肿、肺炎等疾病，患儿家长需认真对待，发现病情需及时治疗，切记不可耽误病情。胸腔积液易复发，家长需注意术后恢复情况，可选择饮食辅助治疗，如萝卜蜂蜜汤、二楂煎等。加强患儿及家长的心理护理，以确保治疗及胸穿顺利进行；注意支持疗法及饮食护理，提高机体抗病能力。在护理工作中加强患者安全意识，将理论与实践结合起来，提高危重症患者的护理水平。

参考文献：

[1]胡秀梅，裴爱琴.小儿术前术后的护理[J].中华现代护理学杂志，2007，4（8）.[2]楚阳，陈永梅，李丹莹，等.新生儿乳糜胸的护理[J].护理学报，2010，17（9B）.编辑/张燕

第二篇：胸腔积液护理要点

胸腔积液是指胸膜的壁层和脏层之间积有较多的液体，液体可分为渗出液。渗出液最常见于结核病，也可因恶性肿瘤或其他原因产生。漏出液多因心功能不全、肾病综合征、门静脉高压或粘液性水肿所致，临床主要表现为胸痛、呼吸困难、患侧饱满且胸壁运动受限、有气短及胸闷感，甚至呈端坐呼吸，高热，气管、纵隔移位等。主要治疗原则是对因治疗，抽胸水以及抗炎、抗痨治疗。常见护理问题有：①舒适的改变：胸痛；②气体交换受损；③焦虑。

一、舒适的改变：胸痛

[相关因素]

胸膜炎所致。

胸腔积液压迫致胸膜产生摩擦，刺激胸膜感觉神经末梢。

体查：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满，语颤减弱或消失，心界叩不出，气管、纵隔向健侧移位，；叩诊：积液区呼吸音减弱或消失。

[护理目标]

胸痛减轻或消除。

病人能识别胸痛的诱因并能避免。

[护理措施]

观察胸痛的程度，了解病人产生胸痛的原因及疼痛的性质。

了解病人对胸部疼痛的控制能力，疲劳程度和应激水平。

鼓励病人说出疼痛的部位、范围以及疼痛的程度。

与病人共同寻找减轻疼痛的方法：

给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位。

避免剧烈咳嗽。

有意识地控制呼吸。

保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息。

指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。

分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法。

必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药，并密切观察用药后反应及疗效。

[重点评价]

胸痛的部位、时间、性质以及胖随症状。

胸痛的程度。

二、气体交换受损

[相关困素]

胸水过多压迫组织，横隔运动受限。

肿瘤、胸水压迫使胸膜淋巴回流受阻。

过多胸水及胸膜炎致肺组织弹性功能下降。

[主要表现]

呼吸困难、心悸、气短，胸壁运动受限，呈端坐呼吸。

胸部患侧饱满，语颤音消失或减少，叩诊出现实音，听诊患侧呼吸音减弱或消失。

气管、纵隔移位。

[护理目标]

病人能保持最佳活动水平，学会保存肺功能。

血气分析正常，气体交换正常，病人精神状态良好。

[护理措施]

给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。

遵医嘱给氧2-4L/min，氧浓度35%-40%，并保持输氧装置通畅。

鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。

指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运动，每次15-30min。

鼓励病人下床活动，增加肺活量，以防肺功能丧失。

协助医生抽胸水，减轻其肺组织受压的程度，同时做好其术前、术后护理。

监测动脉血气分析值的改变。

[重点评价]

病人的呼吸频率、节律、深度、紫绀状态及脉搏和血压的改变情况。

三、焦虑

[相关因素]

胸痛、呼吸困难、心悸、气短所致。

对疾病知识缺乏，担心胸穿手术及治疗效果。

活动耐力逐渐下降。主要表现

坐立不安。

病人自诉有无助感，缺乏自信，神经过敏，不能放松，预感不幸，并且容易激动，没有耐心。

注意力不集中，健忘，思维易中断。

[护理目标]

病人焦虑程度减轻或消失表现为：

病人能描述焦虑的症状，应对措施及减轻、控制焦虑的正确方法。

病人焦虑控制后，能促进学习和解决问题的能力，精精神状况好。

[护理措施]

主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。

加强与病例人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。

了解病人焦虑的程度，并帮助病人降低焦虑水平：

提供安全舒适的环境，使病人感到安全。

谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病人提出的各种问题。

尊重病人，允许他保留自己的意见。

耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗。

当病人进行诊断和手术、栓查及各种治疗护理前，耐心做好解释和宣教，消除其焦虑不安的情绪。

指导病人使用放松技巧，如仰视、控制呼吸、垂肩、冷静地思考、改变说话的语音、搓脸、自我发泄等。

必要时遵医嘱使用抗焦虑药，并仔细观察其药物疗效和不良反应。

[重点评价]

病人的焦虑程度。

胸腔积液一般都是结核性的，在治疗上也要用抗结核药物，但是，胸膜炎伴胸腔积液和肺结核不同。因为结核病是呼吸道传染如病;肺结核特别是空洞型和浸润型。其病灶于呼吸道直接与外界相通因此极具传染性。所以结核性胸膜炎就不具备传染的条件。胸腔积液多见于40岁以上的人群，有进行性加重的胸痛和呼吸困难，多为大量血性胸水，增长速度快，是转移性恶性肿瘤病人的常见并发症，肺癌是其产生的主要原因之一。肺癌初诊时大约有15%的病例有胸水，在病程中又有40%-50%出现胸水，胸水的出现意味着病情进展到晚期和预后较差，有效地控制恶性胸腔积液对缓解症状，减轻痛苦，提高生活质量和挽救、延长其生命有重要意义。

胸腔的解剖结构

胸腔指的是由膈肌和胸廓围成的总腔，胸膜腔是由脏壁两层胸膜在左右两肺周围围成的一个完全封闭的潜在性腔隙，腔内含少量浆液，起到润滑作用。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24h亦有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。胸腔积液的症状

少量胸腔积液时常无明显症状，大量胸腔积液时患者可有气促、胸闷、心悸，呼吸困难,胸壁运动受限，呈端坐呼吸。胸部患侧饱满，语颤音消失或减少，叩诊出现实音，听诊患侧呼吸音减弱或消失，气管、纵隔移位。

胸腔积液种类

3.1 漏出液 由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血症和肺栓塞等引起。

3.2 变更漏出液 由于肺扭转、膈疝、肝箝闭、充血性心力衰竭或未脱落肿瘤阻塞淋巴回流引起。变更漏出液中中性粒细胞、间皮细胞和红细胞比漏出液中多，蛋白和比重增大。

3.3 渗出液 分腐败性和非腐败性渗出液两种。腐败性渗出液由于外伤或穿孔，使细菌、真菌、病毒、生虫等进入胸腔引起;非腐败性渗出液见猫传染性腹膜炎、胰腺炎尿毒症、肺叶扭转和新生瘤等。

3.4 肿瘤性积液 见于胸腺淋巴肉瘤、胸腔间皮瘤、转移性癌和腺癌、血管肉瘤、心脏肿瘤等引起的是非腐败性渗出液。

3.5 乳糜性积液 也称乳糜胸，见于先天性胸导管异常、胸导管肿瘤和栓塞。心肌病或长期胸积液，由于细胞破碎，可引起假乳糜胸。

3.6 胸腔积血 见于外伤、双香豆素中毒等。

护理

4.1 护理评估(1)评估咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度和性质。(2)评估有无胸痛，疼痛的部位和性质。(3)评估生命体征和动脉血气指标。(4)评估胸部体征，如叩诊呈浊音，呼吸音是否清晰。(5)评估恶性胸腔积液病人是否伴有消瘦、贫血貌、恶液质，锁骨上淋巴结肿大。(6)评估病人的心理状态。

4.2 护理目标(1)病人能保持最佳活动水平，学会保存肺功能。(2)血气分析正常，气体交换正常，病人精神状态良好

4.3 护理措施(1)给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。(2)遵医嘱给氧2～4L/min，氧浓度35%～40%，并保持输氧装置通畅。(3)鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。(4)指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效地咳嗽运动，每次15～30min。(5)鼓励病人下床活动，增加肺活量，以防肺功能丧失。(6)协助医生抽胸水，减轻其肺组织受压的程度，同时做好其术前、术后护理。(7)监测动脉血气分析值的改变。

4.4 心理护理(1)主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。(2)加强与病人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。(3)了解病人焦虑的程度，并帮助病人降低焦虑水平：(4)提供安全舒适的环境，使病人感到安全。(5)谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病人提出的各种问题。(6)尊重病人，允许他保留自己的意见。(7)耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗。(8)当病人进行诊断、手术、检查及各种治疗护理前，耐心做好解释和宣教，消除其焦虑不安的情绪。(9)指导病人使用放松技巧，如仰视、控制呼吸、垂肩、冷静地思考、改变说话的语音、搓脸、自我发泄等。(10)必要时遵医嘱使用抗焦虑药，并仔细观察其药物疗效和不良反应。

4.5 护理(1)密切观察生命体征的变化，注意监测体温的变化。(2)给予半卧位，胸闷气急时给予吸氧。(3)胸痛剧烈时给予止痛剂。(4)协助医生抽胸水，观察胸水的颜色、量并记录。(5)胸腔闭式引流的护理:①加强病房巡视，经常观察导管周围有无红肿、渗出，及时更换敷贴。②保持导管通畅，防止滑落与扭曲，倾倒引流液时特别注意关闭导管，防止空气逸入胸腔。③在进行注药时要严格无菌操作，准确将药液注入胸腔内。在注药时注意观察患者有无疼痛、胸闷、出汗等症状，发现异常立即停止操作，并及时对症处理，注药后用20ml生理盐水冲管，然后夹闭引流管。④指导患者经常更换体位，协助离床活动，促使肺部早日复张。⑤积液中含有大量纤维蛋白原，易引起导管阻塞，定时用生理盐水250ml+肝素12500U溶液5～10ml冲管。⑥应严密观察引流是否通畅，记录引流量.⑦每日更换胸腔闭式引流瓶，严格无菌操作，避免逆行感染。

(6)鼓励患者卧床休息，晚期肺癌患者均有不同程度的营养不良，放液又导致大量蛋白丢失，故应加强营养。营养支持的原则为高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的膳食或肠外营养液保证治疗顺利进行。(7)做好心理护理，消除紧张心理。晚期肺癌患者存在着不同程度的绝望心理，对治疗缺乏信心，对新疗法了解少，顾虑较多，留置导管前应向患者解释清楚置管的作用、注意事项及可能出现的不良反应，取得患者和家属的理解和信任，使其消除顾虑，增强对治疗的信心，以最佳的心态配合治疗。

4.6 健康指导(1)注意饮食,避免劳累.保持心情舒畅，情绪稳定，安排好生活起居，适当进行户外活动;(2)避免受凉预防呼吸道感染,戒烟。(3)注意多食富含粗纤维,高热量,高蛋白饮食。(4)遵医嘱按时服药,定期门诊复查,每2个月复查胸水1次。(5)一旦出现胸痛,呼吸困难立即到医院救治。

4.7 预防措施(1)积极防治原发病。胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，因此积极防治原发病是预防本病的关键。(2)增强体质，提高抗病能力。积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑、气功等，以增强体质，提高抗病能力。(3)注意生活调摄。居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，不恣食生冷，不暴饮暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及时治疗，避风寒，慎起居，怡情志，以臻早日康复。

第三篇：胸腔积液的护理查房

胸腔积液的护理查房

病例简介：43床 向金贵，男性，23岁，因咳嗽，乏力一年，加重伴活动后气促，发热10天，于2012年6月19日10点30步行入院，体查：T38.2 P98次/分 BP110/90mmhg R20次/分，发育正常，营养好，神清合作，自动体位，气管稍向右偏，左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，左肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。

相关检查：血常规:中性粒细胞百分比81.4% ；结核抗体阳性；血沉78mm/h；心电图示窦性心动过速；胸片示1左胸腔包裹性积液可能性大？2双上肺继发性肺结核3支气管疾患并感染；胸腔B超示左侧胸腔积液；大小便常规，肝肾功能，血糖，电解质，乙肝七项均正常。

入院诊断：1.继发型肺结核双上肺涂（未）初治

2.左侧胸腔积液查因：

（1）结核性

（2）炎性

（3）恶性

3.肺部感染

入院处理：予呼吸道隔离，予头孢替唑 左氧氟沙星 阿米卡星抗感染,予异烟肼 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 利福平抗结核，予复方甘草片止咳，予护肝片护肝，胸腔穿刺抽液（穿刺失败）对症及支持治疗。目前情况:患者有阵发性咳嗽，活动后稍气促，夜间盗汗乏力症状较前好转，无胸痛及咯血，一般情况较前好转，双肺呼吸音基本对称。概念：在正常情况下胸腔内仅有微量的液体，约13~15mI，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔内液体的形成与吸收处于动态平衡状态，任何原因使胸液形成过多或吸收过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积液。

病因和发病机制：（1）胸膜毛细血管通透性增加

（2）胸膜毛细血管内静水压增高

（3）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

（4）壁层胸膜淋巴引流障碍

（5）胸膜损伤 如主动脉瘤破裂，食道破裂，胸导管破裂等，发生血胸，脓胸和乳糜胸。

结合该病例，患者系青年男性，单侧胸腔积液，胸片提示有双上肺结核，该患者考虑结核感染引起的胸腔积液可能性大。

临床表现：发热，乏力，盗汗，胸痛，咳嗽，活动后气促，胸闷，严重时可引起端坐呼吸，发绀。体征:少量积液时，体征不明显或可闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满;语颤减弱或消失，可伴有气管及纵膈向健侧移位；局部叩诊呈浊音；积液区呼吸音减弱或者消失。肺外疾病引起的胸腔积液可有原发病的体征。

护理诊断及措施：

1.气促：主要与胸腔积液量有关，胸液量越多，气促症状越明显

措施：注意卧床休息，症状改善后可下床活动，必要时给氧，保持舒适体位，即患侧卧位，胸水多时予胸腔穿刺抽液，抽液后应注意保持穿刺部位敷料干洁，避免感染。2.咳嗽 胸痛：主要与胸膜刺激反应有关

措施：避免剧烈咳嗽，咳时尽量用手或枕头护住胸部，咳嗽剧烈时遵医嘱予止咳药物时对症治疗，尽量予腹式呼吸，以减少胸膜粘连发生，提高通气量。

3.发热，乏力，纳差，盗汗：主要与结核感染引起全身中毒症状有关。

措施：卧床休息，多饮水，必要时予物理降温或者药物降温；予高维生素，高热量，高蛋白饮食；注意室内通风，汗多时及时抹洗，避免受凉。

4.焦虑：与患者青年，对该疾病相关知识缺乏，担心预后有关

措施：主动与患者进行交谈，给予心理安慰，讲解结核病与胸腔积液相关知识及预后，解除思想顾虑，以取得配合，树立战胜疾病的信心。

健康指导：出院后注意休息，避免劳累，注意予高热量高蛋白饮食，遵医嘱予按时服药，定期复查。

第四篇：甘露聚糖肽联合高渗糖胸腔注药治疗恶性胸腔积液的护理体会概要

甘露聚糖肽联合高渗糖胸腔注药治疗恶性胸腔积液的护理体会

王晓凤 朱凤英262700山东寿光市人民医院

【关键词】恶性胸腔积液 护理

恶性胸腔积液绝大多数是转移性胸膜肿瘤所致，并发胸水者约占整个成人胸腔积液发生率的38%～52%。引起胸水最常见的肿瘤是乳癌、肺癌、卵巢癌和淋巴瘤。据统计，大约有一半的女性乳癌患者可因肿瘤转移而致胸水，在肺癌中，胸水的发生率34.8%，组织类型以腺癌的发生率为最高(70%)。大量的恶性胸水可导致限制性通气障碍，压迫性肺不张并导致通气血流比例失调，且易并发肺部感染。治疗不及时或治疗方法不当，会使病人生存时间缩短，生存质量降低。恶性胸腔积液增长迅速，反复胸腔穿刺抽液不仅增加患者的痛苦，而且增加了医务人员的工作量。特别是年老体衰不能耐受化疗的肿瘤病人，经此方法治疗，可以迅速缓解症状，延长生存时限，提高患者生存质量。2007年9月～2009年12月采取单腔静脉导管留置引流并胸腔内注射甘露聚糖肽联合高渗糖，在恶性胸腔积液的治疗中，疗效肯定，现体会如下。

资料与方法

选择年老体衰不能耐受化疗的入院患者60例，男35例，女25例，年龄37～78岁，平均年龄62岁，均经过病理组织学和(或)细胞学检查确诊。其中肺癌35例，肺转移癌25例(腺癌31例，转移腺癌17例，鳞癌9例，小细胞癌3例)。

胸水评价标准：采取前肋计算法，所有患者均经过X线、B超检查，积液在第四前肋以下者为少量，超过第二为大量，介入两者之间为中量。其中中量积液24例，大量积液36例。草黄色胸腔积液31例，血性胸腔积液29例。

材料：一次性使用单腔静脉导管，一次性输血器，一次性敷贴。一次性引流袋。

方法：病人取坐位，B超定位后，以液性暗区最大处为穿刺点，常规消毒麻醉后使用导管针穿刺缓慢进入胸膜腔，抽吸有胸水后令病人吸气屏气，快速将导丝循导管针置入胸膜腔20cm后退出导管针，将导管沿导丝置入胸腔内15cm，退出导丝将导管与输血器及引流袋相连，然后用一次性敷贴固定。于2～3天内缓慢放出胸腔积液，此期间注意避免引流管堵塞，需经常检查，如有纤维组织堵塞情况，要及时给予生理盐水冲洗或生理盐水加肝素冲洗。胸水引流量减少后给予B超或X线检查予以确定，用生理盐水10ml稀释甘露聚糖肽45mg，再抽取高渗糖60～100ml一并注入胸腔内，夹管。嘱其半小时更换体位1次，以利于药物均匀涂布于胸膜表面。夹管观察72小时，给予再次引流，至胸水每日引流量少于50～100ml后拔管。

药物：生理盐水10ml，甘露聚糖肽45mg，50%葡萄糖60～100ml。

结 果

胸水控制到每日引流量少于50～100ml。治疗时间：少于7天18例，7～14天29例，14天以上13例。1次注药胸水完全控制20例，少于7天每日引流量少于50ml，2次注药胸水控制每日引流量少于50ml，2周内控制的31例，不能控制需改用其他方法或长期引流病人9例。

并发症：胸痛30例，需应用药物治疗7例，轻度发热15例(不超过38℃未处理)，无剧烈胸痛及高热病人。

护 理

穿刺前的心理护理：进行胸腔穿刺的患者均存在不同程度的恐惧心理，护士应向患者讲解该引流方法的优点以及该技术的安全性和必要性，关心体贴病人，消除患者的顾虑。做好患者的心理护理，取得患者的合作。告诉患者置管对治疗胸水的重要性及置管的优越性，向病人介绍该引流方法的优点：①中心静脉管引流只行一次穿刺即可，且导管头部柔软光滑，组织相容性好，对局部刺激小，引流形成密闭系统，不易损伤肺组织。可长期引流不易引起感染。②中心静脉导管留置引流便于控制引流速度，动态观察胸腔积液情况，随时留取标本送检，利于调整治疗用药，并且可连续注入抗生素、激素及化疗等药物，增强治疗效果。③中心静脉管柔软有弹性，用敷料固定，不容易脱落，病人改变体位或离床活动时不引起疼痛，引流管无侧孔不易引起皮下气肿。④置管可缝针固定或用敷贴固定，患者床上活动不受限制。

置管时护理及穿刺时的配合：协助医生准备物品，协助病人取体位，冬天注意保暖，注意观察患者面色、口唇、呼吸、肢端情况。嘱病人配合医生，在穿刺过程中身体不可乱动，应避免咳嗽，以防针头移动而刺伤肺组织，穿刺过程给予氧气吸入，嘱患者放松，均匀呼吸，认真倾听患者主诉不适反应，监测血压、血氧饱和度，观察病人面色、脉搏、呼吸的变化，如病人出现面色苍白、头晕、冷汗、血压下降或严重胸膜反应需要暂停或取消操作，应立即停止操作，让患者休息或作对应处理，一般经上述处理即可缓解。本组病例未出现。穿刺置管成功后，观察引流胸液的颜色、性状和引流量，留取标本静置2～4小时后除去上清液，取沉淀液送细胞学和细菌学检查。大量胸积液1次引流600～800ml后夹管，保持引流装置各连接处连接牢固，处于密闭状态，预防医源性气胸发生。橡胶接管连接处以灭菌纱布包裹，3M胶布固定。

引流期间的护理：①术后置患者于半卧位或平卧位，注意观察患者的脉搏、呼吸及一般情况，尤其注意呼吸的变化，必要时可给低流量吸氧。保持引流管的通畅，挤压引流管每4～6小时1次，防止引流管堵塞。②加强巡视病房，保持导管流畅，患者翻身或活动时勿使引流管牵拉、扭曲、受压及脱落。③严格无菌操作，每天更换引流袋，倾倒引流液时，特别注意关闭管道，防止空气逸入胸腔。④加强局部皮肤护理，引流期间禁洗淋浴，擦身时保持导管周围皮肤清洁干燥，引流期间隔天更换3M敷贴。⑤指导病人经常更换体位，协助离床活动，以利充分引流，注意引流袋不可高于引流口，防止逆行感染。⑥注意观察并记录引流液的色、量，积液量1次缓慢排出，一般速度不超过50ml/分。⑦由于引流管腔及开口端孔径较小，容易堵塞可予每天用生理盐水冲管，无效时可用生理盐水加肝素钠50u注入导管内，冲洗时压力不宜过大，并注意观察和询问病人反应，发现异常应立即停止操作，及时处理。⑧胸腔积液患者引流管无液体流出，B超证实无胸水后拔管。

引流管护理：①保持低位引流，防止逆行感染，引流袋位置必须低于胸膜腔60cm。预防引流管移位、扭曲、受压。嘱患者更换体位时动作缓慢，幅度不宜过大，预防过度牵拉引流管。加强巡视，检查导管是否受压、打折，穿刺口有无渗出，选用透明、易观察、透气性良好的敷帖。如发现敷料潮湿、污染，穿刺口局部红肿等应及时用2%碘伏消毒穿刺口，更换敷帖及灭菌纱布，保持局部干燥，每周换药2～3次，当导管滑脱外移时不可重新插入外移的导管。②引流完毕应用肝素盐水封管，灭菌纱布包裹肝素帽妥善固定于胸壁上。再次引流时，戴灭菌手套将肝素帽取下，连接无菌橡胶接管及引流袋。留取标本、胸腔内注射等操作要严格执行无菌操作技术，注射化疗药物前先注入10ml生理盐水，回抽确认导管在胸膜腔方可注药。③导管堵塞的处理：微创胸腔置管闭式引流引流管堵塞、引流中断时，试将导管退出少许后仍没有胸水排出，接10ml注射器连接导管回抽无胸水确认堵塞，应予拔管。④其他护理措施：穿刺处疼痛可给止痛剂，保证休息，鼓励患者咳嗽和深呼吸，当患者生命体征平稳时，可允许患者适当活动，以利液体排除。保持穿刺部位清洁，预防感染。

讨 论

此方法适用于中等量以上恶性胸水的患者，特别是对年龄大，体质较差，不适合化疗的病人更为适合。以往胸腔积液治疗方法为反复胸穿注药，缺点为胸腔积液不易1次排净，胸腔内药物浓度不高及易出现气胸等并发症。本组病例应用细导管持续引流排进胸腔积液，操作简便，避免了多次反复穿刺及创伤和感染的机会，且胸内药物浓度高，疗效确切，并发症少。本组病例未出现严重并发症。目前控制癌性胸腔积液常用胸腔内注射化疗药物，其有效率为45%～70%，但因其不良反应较大，晚期肿瘤患者往往难以接受。甘露聚糖肽是一种免疫增强剂，能增强巨噬细胞功能;同时能诱生干扰素和白介素，提高NK细胞数量;本品还可以直接使肿瘤细胞染色体断裂，诱导瘤细胞凋亡。高渗糖作为胸膜粘连剂能使脏壁层胸膜粘连，消除胸膜腔以控制胸水。

注意事项：①在穿刺及引流中严格无菌操作，避免胸腔感染的发生。②接引流袋引流或注射药物时，要避免进入空气，防止发生气胸。引流袋位置以不高于腰部以上为宜，以免逆行感染。③每次引流量要根据病人的情况而定，首次引流量不超过1000ml为宜，以免引起不适，引流时病人有心悸等不良反应时应立即停止引流。④随时检查引流管是否通畅，并尽快处理，避免堵塞。

我们认为单腔静脉导管置管持续引流并甘露聚糖肽联合高渗糖胸腔注药治疗恶性胸腔积液，具有简便、方便、快捷、安全的特点，避免多次穿刺给患者带来的痛苦，减少感染机会，避免由于胸水丢失导致体质下降等。对中等量以上恶性胸水患者的治疗，特别是对年龄大体质较差、不适合化疗的病人不失为一种好的治疗方法。