无忧保—源头控制 多级监管 违规必查

第一篇：无忧保—源头控制 多级监管 违规必查

近年来，重庆市江津区在医保管理实践中，积极探索、总结创建了“1+3”医保管理模式，即1个总额付费控制机制加上审核预警、三级监管、违规查处3个配套措施，加强了对两定机构的监管。

2015年，江津区医保基金首次实现当年收支略有结余的目标。其中职工医保统筹基金和大额基金支出3.28亿元，占重庆市下达支出指标的91.4%。职工医保统筹基金支出增幅较上年同期下降12%，居民医保统筹基金支出增幅下降10%。

以分配促管理———医院自主分配总额指标

为保证医保总额付费程序公开透明，江津区各级医疗机构投票推荐产生11家医院代表，和区政府办、财政、卫生、人社等部门共同组成总额付费控制协调小组，负责确定每年可分配的医保基金总额和具体分配方案。

为让分配更加公平合理，协调小组商定了 “一定、一倾斜、三挂勾”原则，“一定”即定基数，以各定点医院上年年中调整后的总额指标作为基数； “一倾斜”是向基层医院倾斜；“三挂勾”为人次人数比与医疗机构级别和次均费用挂勾、医疗机构医保管理水平与总额分配挂勾、年终清算与当年审核监督扣款情况挂勾。

整个指标分配过程中，政府部门只作为组织者和见证者，指标分配的决策权交给11家医院代表。

为调动医院的管理积极性，江津区对当年存在严重违规行为的医疗机构，次年总额指标下浮1—5个百分点；对当年管理较好的，次年总额指标上浮1—5个百分点；对各项考核指标未超标、基金总额有结余的，其结余额按60%的比例结转下年使用。

基于此，各家医院纷纷设法向管理要效益。有的建立了医保指标月分析制度，有的出台了总额控制办法，有的按科室设立了医保联络员，负责指标监控。2015年，江津区职工医保次均费用涨幅比上年下降3.23%，居民医保次均费用涨幅比上年下降2.2%，近三年来首次出现医保基金当年收支略有结余。

保障基金安全———抓好三个配套措施

总额付费指标分配下去后，怎样在各定点医院落到实处，才是问题的关键。江津区制定了审核预警、三级监管、违规查处3个配套措施予以保障。

区医保中心相关科室利用医保监管系统、网络审核系统，按月分析各定点医院医保总额使用进度等情况。对总额即将超序时进度或次均费用等单项指标异常，以及有大处方等违规嫌疑的，每月及时向医院通报预警，并通过院长约谈制度，就医院当前的突出问题直接警示院长，要求医院及时分析查明原因，限期整改到位。2015年，江津区共集中审核医疗机构50家次，提取可疑病历5000余份，剔除违规金额152万元，把医院违规行为制止在了初始阶段。

江津区现有定点医疗机构528家，零售药店353家，点多面广，监管难度大。为提高监管成效，江津区大力推进区、镇街、村居三级监管模式。区级层面，医保中心依托疑点数据，切实抓好日常巡查和夜间抽查工作，每月对辖区内所有定点医院至少巡查一遍，对违规行为“露头就查”。

镇街和村居层面，区医保中心与29个镇街社保所和两定机构签订“医疗保险服务三方协议”，将疑点数据分解到各镇街、村居和卫生院监管核查。全区形成了区级巡查、镇街常查、村居协查的三级监管模式。2015年，通过强有力的监管，江津区纠正了部分区级医院在高值耗材使用等特殊检查广泛使用方面存在的问题。

对检查中发现的违规行为，江津区首先加强沟通和教育，及时将违规情况与医院和医生面谈，使其清楚究竟违规在何处，对违规行为的认定口服心服。其次，严格按医保服务协议处罚，将医院违规情况作为总额指标年初分配、年中调整及年终清算等的重要依据，医生违规情况作为评职晋升等的重要依据。2015年，江津区共查处违规服务机构40家次，罚没违规金额508万元，是上年同期的4倍。

方便群众就医———寓监管于服务之中

在严管重处的同时，江津区还积极改进作风，不断强化和改进医保服务质量。

为减轻定点医疗机构垫资医保结算滞后的压力，江津区提前预拨1个月的医保费用给医院；为帮助部分问题较多的医疗机构规范医保管理，该区去年开展了10余期送政策、送培训进医院活动，对重点科室的医生和护士进行了专题培训。

为切实给群众提供方便，江津区扩大了两定机构范围，村卫生室覆盖到原撤并村居，并及时将金保系统延伸到每个定点机构，让城乡居民足不出村就能刷卡就医购药。同时，为工业园区所在地的村卫生室开通职工医保门诊报账功能，方便了当地职工的门诊就医。此外，江津区还积极简化社保卡代办、外伤就医报销、特病门诊医疗证办理等一大批工作流程，让老百姓看病就医报账更加便捷。

第二篇：无忧保—总额控制助推医保付费方式改革

分类管理 实现双赢

记者：人社部等3部门联合下发 《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后，各地积极开展了总额控制工作。请您介绍一下北京开展此项工作的进展情况？

徐仁忠： 为贯彻落实 《意见》 精神，我市按照 “以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，每年年初确定全年总额控制指标，并根据各定点医疗机构为参保人员提供的服务数量和质量，将总额控制指标细化到各定点医疗机构。

同时，我市开展总额控制、分类管理，即对规模较大的定点医疗机构实行总额预付，采取年初制定指标，按月预付，年终清算，结余留用、超支共担的管理办法；对规模较小的定点医疗机构实行总量控制，采取按项目付费，指标完成情况作为日常管理和年终考核的重要依据。

在实施总额控制中，我们实行分步走的战略：2011年，我们在4家定点医疗机构试点总额预付，其他定点医疗机构实行总量控制。2012年，我们扩大试点范围，将总额预付定点医疗机构扩大到33家。2013年，全市196家二级、三级定点医疗机构全部实行总额预付；2014年，我们将部分费用较高的一级及以下定点医疗机构纳入总额预付管理，实施范围扩大到了263家；2015年，我市总额预付扩大到了273家，其他1554家定点医疗机构继续实行总量控制。

以2015年为例，我市共征缴职工医保费517.7亿元，支出491.80亿元，实现了以收定支、收支平衡、略有结余的目标。另外，实施总额控制管理的定点医疗机构指标使用率达98.4%，低于2014年1.5个百分点。其中，总额预付定点医疗机构指标使用率是97.4%，比2014年下降了1.8个百分点，44.0%的定点医疗机构实现结余。总量控制定点医疗机构指标使用率是104.0%，比2014年下降了0.1个百分点；43.2%的定点医疗机构有结余。

与此同时，各定点医疗机构的服务量保持稳定增长。2015年，我市普通门诊就诊1.14亿人次，住院出院113万人次，两项分别增长了6.1%、6.3%。参保人员基本医疗需求得到有效保障，未出现因实施总额控制而导致定点医疗机构压缩费用支出、推诿病人的反映及负面报道。

从这些可圈可点的数字可以看出，我市实施总额控制后，不仅保障了参保人员的就医需求，而且节约了医保基金，提高了基金使用效率。

科学测算 指标准确

记者： 实施总额控制，不仅需要科学的测算，而且预算的指标要准确。只有这样，定点医疗机构才能信服。为此，你们采取了哪些措施？

徐仁忠：我们在测算指标时，全面考虑了上定点医疗机构实际费用的发生情况、费用质量情况和指标控制情况，对定点医疗机构分别确定门诊基数和住院基数。

在门诊基数评价上，我们按照就诊参保人员的年龄结构，分为6个年龄段，以次均费用、人次人头比、药品耗材占比、自费比、拒付率等指标核定费用。

在住院基数评价上，我们以DRGs费用效率评价指标，根据定点医疗机构收治疾病复杂程度，分了650个病组，以次均费用、药品耗材占比、人次人头比、自费比、拒付率等指标核定费用。同时，我们考虑了定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务量等因素，并且根据定点医疗机构的总额指标及门诊、住院费用占比等，分别确定基数。

为了落实分级诊疗制度，我们在制定医保政策时，门诊向二级及以下定点医疗机构倾斜，并且加大对社区医疗机构的倾斜力度；住院向三级定点医疗机构倾斜。对于精神病、急救、传染病等专科定点医疗机构，我们根据其服务量等因素，在年终清算时予以补贴。

为使总额控制方案科学合理，我们建立了定点医疗机构沟协商机制。每年初，我们向定点医疗机构征求意见，召开医院主管领导和专家座谈会，完善总控方案；医保管理部门与财政、卫计委、医改办等部门共同研商，确定总额控制工作方案。由于总控方案制定过程公开透明，得到定点医疗机构的普遍认可。

优化流程 实时监控

记者：科学制定总控指标固然重要，但对定点医疗机构如何使用医保基金，需要强化监管。在这方面，你们是如何对定点医疗机构进行监督管理的？

徐仁忠：为了加强医保基金监管，我们对医保信息系统的流程进行了改造，实现了对定点医疗机构发生费用的实时监控，并且按月查询相关数据，提高了数据分析能力。同时，我们出台了总控过程监控管理办法。仅2015年，我们就对218家超支较多的总额预付定点医疗机构发出预警，对71家超支严重的定点医疗机构进行约谈，并根据监控数据到各区医保经办机构开展驻院巡查，帮助定点医疗机构控费管理，分析超支原因。

另外，我们建立了动态管理机制，对定点医疗机构因级别变更、类型变更、新增院区、改扩建院区、医院迁址等原因导致服务量变化的，我们要求医院在一个月内上报备案。审核合格后，因备案事项造成的费用超支，在年终结算时，我们对其进行指标核增。

费用降低 指标向好

记者：自医保改革以来，北京市一直在大胆探索医保付费方式改革，请您总结一下在实施总额控制中，你们取得了哪些成绩？

徐仁忠：我市实施医保改革以来，医保基金运行平稳，遏制了医疗费用快速增长，取得了以下成绩：

一是保障了参保人员就医需求，降低了不合理医疗费用支出。2015年，我市职工医保普通门诊人次增长了6.1%，住院人次增长了6.3%，保障了参保人员的基本医疗需求，未出现定点医疗机构压缩费用支出、推诿病人情况的发生。

二是总额指标执行良好，测算办法贴近临床实际。我市实施总额控制定点医疗机构的指标使用率是98.4%，较2014年下降了1.5个百分点。无论是总额预付还是总量控制，定点医疗机构基金结余和超支均控制在5%以内，符合医疗费用发生规律，客观地反映了临床实际情况。

三是基金超支结余得到控制，质量管理指标稳定向好。2015年，我市总额控制超支医疗机构指标使用率较上年下降了0.4个百分点；结余医疗机构指标使用率较上年提高0.4个百分点。定点医疗机构基金超支率和结余率均缩小，两极分化趋势得到有效控制。另外，我市职工医疗保险普通门诊和住院次均费用略有增长，就诊人数与诊疗人次比例关系稳定，药占比与2014年相比略有下降，数据质量稳定向好。

今年一季度，我市医保基金运行保持平稳，总控定点医疗机构基金申报95.71亿元，按照去年1-3月指标额计算，指标使用率是91.6%。