湖北荆州安良百货“7.26”电梯事故调查报告 叶朝伟

第一篇：湖北荆州安良百货“7.26”电梯事故调查报告 叶朝伟

湖北荆州安良百货“7.26”电梯事故调查报告

2015年7月26日上午10时10分，位于湖北荆州市安良百货集团有限公司大楼发生电梯吃人事故，造成1人死亡。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条令》（国务院令市493号）等有关法律法规，成立事故调查组，荆州市人民政府、荆州市公安局、工会、特种设备专家、荆州市安监局、荆州市质监局、监察机关。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）安良百货具体介绍

湖北安良百货有限公司为民营企业，成立于2011年12月31日，是中国安民控股有限公司的下辖子公司，位于荆州市沙市区北京中路与江汉南路交汇处，企业法人刘方燕，总经理陈娥，企业营业执照编号***，机构代码76742101-1,。湖北安良百货营业面积50000平方米，现有员工近2000人，是一家综合性购物广场。

（二）特种设备的检查与维修

该设备为普通型室内自动扶梯；制造单位为申龙电梯股份有限公司，制造许可证编号为TS2310040-2016，出厂日期为2014年7月1日，设备型号为FML30-1000，出厂编号为SL/F0798； 安装单位为湖北德富机电设备有限公司，安装告知日期为2014年7月7日，安装许可证编号为TS3342432-2016；维修保养单位为湖北德富机电设备有限公司；检验机构为湖北特种设备检验检测研究院，检验合格日期2015年3月16日。

二、事故发生经过与事故救援情况(一）事故发生经过

2015年7月26日10时许，安良百货商场两名女性工作人员在商场7楼电梯周围进行排查，并上下电梯。

10时05分，商场工作人员发现电梯盖板有松动翘起现象。

10时06分，两名工作人员离开电梯监控画面向商场负责人汇报情况。10时08分，两名工作人员同另一名女性同事返回电梯旁，再次试探电梯盖板，随后另一名女性同事离开。

10时09分48秒，受害人向女士同丈夫孩子来到商场6楼通往7楼电梯旁，向女士同孩子踏上电梯，丈夫停在6楼等待，两名工作人员继续在7楼电梯旁观察讨论，随后发现已乘电梯的向女士。

10时09分58秒，商场工作人员对向女士提醒盖板故障，随后向女士抱起孩子，继续随电梯上楼。

10时10分13秒，向女士踏上电梯盖板瞬间掉下，随后举起孩子递给商场工作人员（此时已经有三名女性商场工作人员在电梯出口旁），工作人员接住孩子后，试图拉起向女士并未成功，随着电梯继续转动，向女士一直向电梯内部卷去，直至电梯卡停。

（二）事故救援情况

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成一人死亡，直接经济损失是电梯损坏。

四、事故发生的原因和事故性质 直接原因

自动扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房为启动机房，下机房为转向机房，本次事故发生在上机房处。上机房盖板一共由3块组成，靠近梯级的第1块为前沿板，后面两块分别为盖板1和盖板2。正常运行情况下，前沿板与盖板1之间紧密连接。发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板1最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。

间接原因

湖北安良百货集团有限公司商场工作人员发现故障后应急处置措施不当。据监控视频显示，发生事故5分钟前，该商场工作人员发现盖板有松动翘起现象，报告后未得到有效指令，未采取停梯等有效应急处置措施。

申龙电梯股份有限公司该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足；申龙电梯股份有限公司涉及事故的3块盖板尺寸与图纸不符。有关制造单位对出厂产品零部件质量把关不严，导致产品安装成型后三盖板间水平活动范围过大。

事故性质

系安全生产责任故障，商场无固定对电梯安全隐患进行检查排查，对工作人员无进行安全相关培训学习，相关人员缺乏安全意识。由此，此次事故为电梯安全生产责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

六、事故防范和整改措施

（一）定期维修电梯，及时发现问题，并解决。

（二）明确安全生产负责人及配备特种设备安全管理人员。

（三）建立特种设备安全责任制、制定特种设备安全规章制度、制定特种设备操作规程和应急预案。

（四）加强日常检查，并作好检查记录。

第二篇：2015.7.26湖北荆州安良电梯调查报告

湖北荆州安良“7·26”电梯调查报告

1.直接原因

调查报告认定，事故的直接原因是前沿板与盖板1之间连接出现松动。

自动扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房为启动机房，下机房为转向机房，本次事故发生在上机房处。上机房盖板一共由3块组成，靠近梯级的第1块为前沿板，后面两块分别为盖板1和盖板2。正常运行情况下，前沿板与盖板1之间紧密连接。

发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板1最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。调查报告认定本次事故发生的直接原因为前沿板与盖板1之间连接出现松动，导致事故发生。

2.间接原因

调查报告认定，事故的间接原因是工作人员发现故障后应急处置措施不当；事故现场工作人员未能及时关停电梯。

湖北安良百货集团有限公司商场工作人员发现故障后应急处置措施不当。据监控视频显示，发生事故5分钟前，该商场工作人员发现盖板有松动翘起现象，报告后未得到有效指令，未采取停梯等有效应急处置措施。

湖北安良百货集团有限公司安全生产主体责任未落实到位。公司在电梯安全监管大会战自查工作中未落到实处，并缺少对员工进行电梯应急培训和演练，导致事故现场工作人员未能及时关停电梯。

3.主要原因

调查报告认定，事故的主要原因是盖板结构设计不合理；产品安装成型后三盖板间水平活动范围过大。

申龙电梯股份有限公司该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足；

4.次要原因

调查报告认定，事故的次要原因是湖北德富机电设备有限公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全。

调查结论――

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》，事故调查组认为申龙电梯股份有限公司和湖北安良百货集团有限公司对此次事故应负主要责任，湖北德富机电设备有限公司对此次事故负相关次要责任。

谁来负责事故调查

事故发生后，荆州市质监局根据该市安委会意见，成立了由湖北特检院专家和荆州市质监局有关人员组成的事故技术调查组。

事故调查过程

事故技术调查组通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等方式，基本查清了事故发生的经过、原因，完成了产生问题的责任分析。

苏州申龙电梯股份有限公司副总经理、技术总监唐志荣，维保公司湖北德富机电设备有限公司法人代表李志国，安良百货电工代表各自单位依次解答了事故技术调查组的询问。

中国质量报记者全程参与了电梯生产安装企业，维保单位、电梯使用商场责任面对面调查落实会议。

涉事电梯情况

该设备为普通型室内自动扶梯；

制造单位为申龙电梯股份有限公司，制造许可证编号为TS2310040-2016，出厂日期为2014年7月1日，设备型号为FML30-1000，出厂编号为SL/F0798；

安装单位为湖北德富机电设备有限公司，安装告知日期为2014年7月7日，安装许可证编号为TS3342432-2016；

维修保养单位为湖北德富机电设备有限公司；

检验机构为湖北特种设备检验检测研究院，检验合格日期2015年3月16日。

第三篇：湖北荆州市电梯事故调查报告

湖北荆州市安良百货有限公司7.26电梯

事故调查报告

2015年7月26日10时10分，位于湖北荆州市安良百货有限公司（以下简称安良百货）发生一起电梯突安全事故，造成一人死亡。

事故发生后，市安监、公安、消防、质监等部门迅速行动，积极制定营救方案，进行切割施救，安良百货公司电梯维修公司配合抢救工作，下午两点，受困人员被救出，但已无生命气息。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，经荆州市人民政府批准，成立由荆州市安监局、市公安局、市监察局、市总工会、市质监局事故调查组，开展事故调查工作，并聘请特种设备电器专家参加调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

1、事故发生单位情况

1.1企业情况

湖北安良百货有限公司为民营企业，成立于2011年12月31日，是中国安良控股有限公司的下瞎子公司，位于荆州市沙市区北京中路与江汉南路交汇处，企业法人刘方燕，总经理孙娥，企业营业执照编号***，机构代码76742101-1.湖北安良百货营业面积50000平方米，现有员工近2000人。是一家综合性购物广场。

1.2电梯情况

该设备为普通型室内自动扶梯：制造单位为申龙电梯股份有限公司，制造许可证编号为TS2310040-2016，出厂日期为2014年7月1日，设备型号为FML30-1000，出厂编号为SL/F0798；

安装告知日期为2014年7月7日，安装许可证编号为TS3342432-2016； 维修保养日期为湖北德富机电设备有限公司；检验机构为湖北特种设备检验检测研究院，检查合格日期2015年3月16日。

2、事故发生经过和事故救援情况

2.1事故经过

2015年7月26日10时10分，一名女子带着不满3岁孩子搭上电梯。电梯运行到一半的时候两名工作人员在旁提醒电梯踏板有问题，随后女子抱起孩子走上踏板，此时踏板镂空，紧接着女子将孩子拖住，工作人员帮忙去接住孩子，准备去拉女子，然而女子被卷入电梯，电梯仍在运行，直到检修人员到电梯事故现场才把电梯暂停运行。

2.2事故救援情况

事故发生后，商场维修电梯的工人跑上来查看现场情况，随后拨打了报警电话，相关部门紧急制定营救方案，进行切割施救，下午2点，受困人员被救出，但已无生命迹象。

3、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

经调查认证，湖北荆州市安良百货集团有限公司“7.26”电梯事故造成1人死亡，一部电梯被损坏。

4、事故发生的原因和事故性质

4.1事故发生原因

4.1.1直接原因

自动扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房为启动机房，下机房为转向机房，本次事故发生在上机房处。上机房盖板一共由3块组成，靠近梯级的第1块为前沿板，后面两块分别为盖板1和盖板2。正常运行情况下，前沿板与盖板1之间紧密连接。发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板1最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。调查报告认定本次事故发生的直接原因为前沿板与盖板1之间连接出现松动，导致事故发生。4.1.2间接原因

（1）商场应急处置措施不当，安全生产主体责任未落实到位。（2）盖板结构设计不合理，3块盖板尺寸与图纸不符。

（3）湖北安良百货集团有限公司安全生产主体责任未落实到位。（4）申龙电梯股份有限公司该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足。

（5）湖北德富机电设备有限公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全。

4.2事故性质

湖北安良百货集团有限公司“7·26”机械伤害一般事故属于安全生产责任事故。

5、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

5.1事故责任的认定

苏州申龙电梯股份有限公司和湖北安良百货集团有限公司对此次事故应负主要责任，湖北德富机电设备有限公司对此次事故负相关次要责任。

5.2事故责任者的处理建议

荆州市沙市区人民检察院依法对荆州市质量技术监督局城区分局一科科长朱定维、科员刘军在安良百货“7.26”电梯事故中玩忽职守致1人死亡立案侦查并采取强制措施。

6、事故防范和整改措施

6.1使用管理单位完善电梯使用管理制度

增强责任意识，定期向质量技术监督部门申报年检，要给电梯的运行安排一个安全年限，超出时间的就必须更新或改造，甚至对电梯强制报废。对电梯司机和维修工人进行考核，依照规定发给操作证和维修合格证，建立电梯事故应急救援制度。发生事故后按照实现拟定的应急救援预案及时营救避免事故造成更大的损失。杜绝电梯的事故隐对安全绝对负责。

6.2重视电梯的设计与制造问题

尽快将电梯制造纳入到特种设备监督检验管理中来，完善相应的法律法规国务院令第549号《特种设备安全监察条例》中特种设备纳人监管的环节包括设计、制造、安装、改造、维修，目前电梯制造还未进行监督检验。

6.3对电梯安全等工作进行落实

坚持“四不两直”暗查暗访，对重大隐患和非法违法行为“零容忍”，推动生产经营单位追求“零死亡”的理念和目标，全面抓好各项安全措施落实。

6.4增强乘客安全意识

电梯乘客要增强安全意识，遵守乘电梯的注意事项，爱护电梯设备，听从电梯司机的指挥发生电梯故障时遵守规程等待救援人员的救援。

6.5严格落实电梯安全责任制，加强电梯安全监督和管理

各地、各有关部门和单位要进一步强化责任意识和担当精神，加大电梯安全监督和管理力度，强化安全生产责任目标考核，进一步推动各级政府属地监管责任、部门行业监管责任、生产经营单位主体责任等电梯安全责任制的落实。

6.6严格安全执法，严禁使用不合格电梯

各地、各有关部门和单位要认真贯彻落实《安全生产法》、《特种设备安全法》，强化电梯安全监管执法，针对电梯设计不合理、技术规范不达标、采购（构）配件不合格、安装维保不到位、使用管理责任不落实等问题，集中开展执法检查和专项整治。对已经安装的申龙电梯有限公司制造的FML30-1000型自动扶梯一律暂停使用，待隐患确认消除后方可继续投入使用；对未经验收合格、未经年检合格、未按期维护保养的电梯一律停用整改；对使用管理责任不明确、制度不落实、培训不到位的企业一律停业整顿；对非法安装、违章检修、违规使用的，要一律依法依规从严处罚，对因此造成伤亡事故的，要严肃追究有关责任单位和责任人员的责任。要严格执行事故查处挂牌督办制度，各级政府安委会要对下级开展的电梯安全事故调查处理落实情况进行挂牌督办、审核把关，对性质恶劣、影响严重的典型事故，要实行提级调查。所有事故都要在规定时限内查处结案，并及时向社会公布查处结果。

6.7强化电梯安全培训和应急管理

各地、各有关部门和单位要举一反三，结合电梯安全大会战行动，全面强化商场、机场、车站、地铁、医院、展馆、建筑工地等重点场所使用单位安全生产主体责任落实。各相关部门广泛开展电梯安全宣传教育活动，督促企业和单位落实从业人员安全教育培训工作，并结合实际开展电梯安全应急演练，进一步提高全员安全防范能力和企业应急管理水平，有效防范和遏制电梯事故的发生。

第四篇：湖北安良百货集团有限公司“7·26”一般电梯伤害事故调查报告

湖北安良百货集团有限公司

“7·26”一般电梯伤害事故调查

报告

2015年7月26日9时57分许，位于荆州市沙市区北京中路189号的湖北安良百货集团有限公司发生一起致1人死亡的电梯伤害事故。直接经济损失95万元。

根据《特种设备安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号）和荆政办发〔2007〕37号文件规定，7月27日，市政府成立了由市安监局牵头，市质监局、市监察局、市总工会、市公安局、市商务局组成的“7·26”事故调查组，邀请市检察院派员参加事故调查工作，并委托有关专家对事故电梯进行技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场勘查，调查取证、查阅资料、询问有关人员，经综合分析和专家技术论证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1、电梯制造单位：申龙电梯股份有限公司（以下简称申龙公司）。法人代表：袁华山，类型：股份有限公司（非上市），住所：吴江市汾湖镇莘塔龙江路55号，注册资本：25530万元整，成立日期：1998年06月22日，营业期限：1998年06月22日至2028年06月21日；经营范围：电梯、自动扶梯、自动人行道、立体停车库、电控配件、电机及其配套产品（控速器）生产、销售、研发及其技术咨询，以上项目的安装、维修、保养；装饰装璜工程；货物进出口、技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。组织机构代码证号为70369797－5，有效期：自2012年04月18日至2016年04月17日。特种设备制造许可证编号：TS2310040－2016，有效期至：2016年12月9日。公司占地面积：700亩，电梯、扶梯生产车间分别为2.6万平方米和2.2万平方米，集电梯设计、制造、销售、安装、服务一体。年生产能力为：电梯8000台、自动扶梯（含自动人行道）2500台。年产值15亿左右。

2、电梯销售代理单位：湖北申龙电梯工程有限公司（以下简称湖北申龙公司）。法人代表：陈军，类型：有限责任公司，住所：武汉洪山区珞狮路西侧金地格林小城美茵1区G单元10层01室，注册资本：壹佰伍拾万元整，成立日期：2011年9月9日，营业期限：2011

年9月9日至2021年9月8日，经营范围：电梯及零部件的销售，信息咨询。（国家有专项规定的，须经审批后或凭有效许可证方可经营）。组织机构代码证号为58182124－4，有效期：自2015年7月15日至2019年7月14日。2014年9月1日申龙公司对湖北申龙公司授权为湖北地区代理，开展“申龙”电梯系列产品在湖北地区的销售、安装、维保等业务，有效期自2014年9月1日至2015年8月31日止。

3、电梯使用单位：湖北安良百货集团有限公司（以下简称安良百货）。法人代表：刘方燕，类型：有限责任公司，住所：沙市区北京中路189号，注册资本：3100万元整，成立日期：2004年11月18日，营业期限：长期；经营范围：房地产开发、销售、服装、黄金珠宝、鞋帽、化妆品、家用电器、钟表眼镜、手机、数码器材、饰品、儿童用品、箱包皮具、家居及床上用品、文体用品销售；柜台、店堂房屋租赁；预包装食品、散装食品、乳制品、（不含婴幼儿配方奶粉）零售（有效期至2016年5月12日止）；礼品的销售。组织机构代码为76742101－1，有效期：自2013年05月24日至2017年05月24日。

4、电梯安装和维保单位：湖北德富机电设备有限公司（以下简称德富公司）。法人代表：李治国，类型：有限责任公司（私营），住所：沙市区红门南路18号裕鑫商业广场1栋405室，注册资本：贰佰万圆整，实收资本：贰佰万圆整，成立日期：2011年9月5日，营业

期限：2011年9月5日至长期（S），经营范围：电梯及配件、中央空调、太阳能供水设备、楼宇智能化控制系统、立体车库、五金交电的批发兼零售及售后服务；乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道的安装、维修（有效期至2016年7月15日止）。组织机构代码证号为57989706－3，有效期：自2011年09月06日至2015年09月06日。2012年7月16日取得特种设备安装改造维修许可证，编号：TS3342432－2016，获准从事乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道的安装、维修，级别：B，审批机关：湖北省质量技术监督局，有效期至：2016年7月15日；2013年10月1日取得申龙公司在荆州市及周边地区代理，开展“申龙”电梯系列产品在该地区的销售、安装、维保等业务的授权书，有效期自二0一四年十月一日至二0一五年九月三十日止。

4、电梯检验单位：湖北特种设备检验检测研究院（以下简称湖北特检院）为湖北省质量技术监督局直属事业单位，是经国家质量监督检验检疫总局核准的特种设备综合检验机构。法人代表：吴遵红，宗旨和业务范围：为特种设备安全提供检验技术保障。锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、游艺设施、厂内机动车辆等特种设备技术检验、特种设备行政许可中的型技术审查；相关检验科技研究；相关人员培训及相关社会服务。经费来源：全额拨款。开办资金：￥3094万元。住所：武汉市武昌区徐东大街352号。举办单位：湖北省质量技术监督局。登记管理机关：湖北省事业单位登记管理局。有效期：自2015年03月25日至2020年03月25日。组织机构代码证号为42000423－5，有效期：自2014年02月08日至2018年02月08日。中华人民共和国特种设备检验检测机构核准证（综合检验机构 甲类），编号：TS7110215－2019。审批机关：国家质量关监督检验检疫总局。有效期至；2019年2月11日。分支机构：黄石、十堰、襄阳、宜昌、荆州、荆门、鄂州、孝感、黄冈、咸宁、随州、恩施、仙桃、潜

江、天门等15个分院。

（二）事故电梯概况。该设备为普通型室内自动扶梯；制造单位为申龙公司；制造许可证编号为TS2310040-2016；出厂日期为2014年7月1日；设备型号为FML30-1000；注册代码为***30001；出厂编号为SL/F0798；设备技术参数为：名义速度0.5米/秒，名义宽度为1000mm，倾斜角为30度，输送能力为6000P/h，提升高度为4.6m。2015年4月2日，该电梯由安良控股集团华中区域总部项目管理中心移交安良百货使用，电梯所处位置为商场6—7层，商场6层为美食生活馆区，7层为VIP贵宾厅。

（三）事故电梯购销安装使用维保情况。2014年4月18日安良百货与湖北申龙公司签订了购买2台电梯设备销售合同（合同编号为SSLHB20140409）；根据国家有关规定，申龙电梯对德富机电下达了电梯安装维保授权书。同时安良百货与德富公司签订了电（扶）梯设备安装合同（合同编号HBdf-AH20140409）（内含3年维保）；安装告知日期为2014年7月5日；德富公司于2014年7月8日开工进行安装，2014年8月20日竣工；2014年11月1日由德富公司完成安装质量自检报告后报申龙公司确认；湖北特检院荆州分院在收到该公司的检验申请后，按照安全技术规范TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则--自动扶梯与自动人行道》于2015年1月27日开始进行现场安装监督检验，于2015年3月24日出具了编号为05TJ120150427的检验报告；2015

年4月2日由德富公司交安良百货使用；2015年4月德富公司开始维保，维保负责人：王桅；维保记录记载最近一次维保时间为2015年7月22日，最近一次维修时间为2015年7月23日13时20分；至事故发生时未取得特种设备使用登记证。

33℃，最低温度25℃，晴，室内照明良好。

（四）当天天气及室内照明情况。最高温度

（五）死者情况。柳娟（曾用名 向柳娟），女，31岁，湖北省荆州市沙市区航空路29号新楼2号楼7号，身份证号***648，无职业。

二、事故发生经过及应急处置情况。

（一）事故发生经过。

2015年7月26日上午9时52分，安良百货客服部工作人员李玉在该单位6-7楼自动扶梯出口处等待李紫艳乘自动扶梯从6楼到7楼后，两人同时通过自动扶梯出口处踏上电梯驱动站中盖板时，发现盖板有松动和翘起现象，随即到客服部，告知工作人员杨艳，杨艳用对讲机呼叫单位电工2次均未应答，李玉又第三次呼叫，当班电工班长朱小华表示“收到，马上来”，李玉、李紫艳和杨艳又来到7楼扶梯口等待电工，同时查找盖板松动和翘起部位，但未采取停梯措施，9时57分，柳娟带小孩乘该扶梯从6楼至7楼，当行至一半时，正在查看盖板的李玉、李紫艳发现有人乘电梯，便马上提醒扶梯有问题，柳娟随即把小孩抱起，在上至7楼时，柳娟跨过前沿板直接踏上电梯驱动站中盖板与前沿板相临一端，中盖板翻

转，柳娟掉进梯级与防护板之间，柳娟在掉进梯级与防护板之间的同时将小孩举起李玉接住获救，救小孩后李玉又返回拉柳娟的手，没有拉动，随后柳娟被卷入运动的梯级中（见图1）。图1 事故现场

（二）事故应急救援和善后处置情况。

事发后工作人员李玉立即到客服部VIP室拨打客服部经理章妮娅电话，报告事故情况，同时拨打110、119报警电话和120急救电话。安良百货客服部、物业部、工程部、安保部、营运部负责人迅速赶到现场展开救援，同时安抚家属、照顾小孩、配合电梯维保公司赶来人员拆卸电梯。10点20分左右，安监、公安、消防、质监、卫生、商务等部门先后赶到事发现场展开救援。14时左右，电梯拆卸后，救援人员将柳娟救出，120医护人员现场检查诊断其已无生命体征，相关部门随即将死者送往殡仪馆。

事故发生后，荆州市委常委、副市长曹松，荆州市安监局局长陈观鑫和相关部门主要负责人迅速赶赴现场，立即启动应急预案，开展应急救援和善后处理工作。安良控股集团华中区域董事长徐信阳也紧急赶赴荆州，妥善安抚死者家属，稳定家属情绪，配合处置善后事宜。至8月3日上午，赔款到位，死者遗体火化、安葬，善后处置工作基本结束。

三、事故原因和性质。

（一）事故原因。

1、直接原因。

（1）自动扶梯上机房（驱动站）前沿板与中板未有效搭接上，中板靠近前沿板处在受力时发生翻转，乘客坠入裸露梯级与维修防护板之间的位置，被运动的梯级卷入致死。

（2）安良百货在商场工作人员发现故障后应急处置措施不当。发生事故5分钟前，该商场工作人员发现中板有松动现象，报告后未得到有效指令，未采取停梯等有效应急处置措施。

2、管理原因。

（1）安良百货安全生产主体责任和安全生产管理制度不落实，对电梯运行的日常巡视不到位，5次维保记录未进行签字确认；安良百货缺少对员工进行电梯应急培训和演练，导致事故现场工作人员未能及时关停电梯。（2）德富机电质量体系运行不够规范，维保记录填写不全，未填写电梯基本情况和技术参数，有5次记录未经安良百货人员签字确认。

3、造成前沿板与中板间连接松动的原因。扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房为启动机房，图2 盖板布局图

下机房为转向机房，本次事故发生在上机房处。上机房盖板一共由三块组成，靠近梯级的第1块为前沿板，后面两块分别为中板和后板（见图2）。正常运行情况下，前沿板与中板之间应有效搭接。发生事故时，前沿板与中板之间未有效搭接上，当事人踏在中板靠近前沿板处，中板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内因机械伤害死亡。造成前沿板与中板搭接距离逐渐减少直至未有效搭接上的原因如下：

（1）该自动扶梯安装时上机房围框安装制作没有按要求进行，导致前沿板、中板、后板的尺寸与上机房围框尺寸不匹配。

a、生产厂家提供的《自动扶梯安装说明》中缺“中、后板（楼层板）及围框安装”部分技术要求；未向安装单位提供非标件盖板图纸及安装工艺。

b、安装单位未要求制造单位提供自动扶梯上机房 的中、后板（楼层板）及围框安装工艺。

c、安装完成后，生产厂家对安装质量自检确认不到位，未发现前沿板、中板、后板的尺寸与上机房围框尺寸不匹配。

（2）中板、后板制造时，中板的不锈钢面板与中板、后板的不锈钢面板与后板边缘不齐，每边超出4-5mm，容易导致维护保养后后板面板落在边框上，有水平滑动的可能性，进一步导致中板与前沿板搭接尺寸减少。

（3）生产厂家上机房的非标零部件未严格按照图纸要求进行制作加工，出厂质量把关不严，造成前沿板、中板、后板实际尺寸与图纸不符。

（二）事故性质。

经调查认定，安良百货“7·26”一般电梯伤害事故是一起特种设备安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

（一）申龙电梯人员

1、袁强，男，申龙公司主要负责人，作为特种设备生产企业安全第一责任人，未督促企业认真落实产品制造安装满足安全防护需要，对此起事故负主要责任。

2、唐志荣，男，申龙公司副总经理兼技术总监，未督促企业认真落实产品结构设计满足安全防护需要，也未及时发现消除特种设备技术缺陷和安全隐患。对事故发生负有责任。

责成荆州市质量技术监督局依据有关法律规定，给予

袁强相应的行政处罚。责成申龙公司依据有关规章制度给予袁强、唐志荣相应的处理，并将处理结果在收到本报告之后10日内报荆州市安全生产委员会办公室备案。

（二）安良百货人员

1、刘方燕，女，安良百货主要负责人，作为安良百货安全生产第一责任人，未依法履行企业设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未依法督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除特种设备安全隐患，对事故发生负有重要责任。

2、赵智荣，男，安良百货副总经理，未依法履行企业设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除特种设备安全隐患。对事故发生负有责任。

3、涂松梅，女，安良百货物业管理部经理，负责安全生产工作，对存在的特种设备安全隐患排查治理不力。对事故发生负有责任。

责成荆州市质量技术监督局依据有关法律规定，给予刘方燕相应的行政处罚。责成安良百货依据公司有关规章制度，对刘方燕、赵智荣、涂松梅给予相应的处理，并将处理结果在收到本报告之后10日内报荆州市安全生产委员会办公室备案。

（三）德富公司人员。

1、李治国，男，德富公司主要负责人，未督促企业员工认真落实特种设备维保技术要求，未能及时消除特

种设备安全事故隐患，对事故发生负有责任。

2、王桅，男，湖北德富机电设备有限公司职员，负责安良百货电梯维保工作，未认真履行特种设备维保技术要求，未能及时发现、消除特种设备安全事故隐患，对事故发生负有责任。

责成荆州市质量技术监督局依据有关法律规定，给予李治国相应的行政处罚。责成德富公司依据公司有关规章制度，对李治国、王桅给予相应的处理，并将处理结果在收到本报告之后10日内报荆州市安全生产委员会办公室备案。

（四）荆州市质量技术监督局城区分局人员。朱定维，男，荆州市质量技术监督局城区分局一科科长，负责安良百货特种设备监督检查工作，在落实特种设备日常监督检查计划时重点不够突出，未及时发现安良百货电梯安全隐患，对事故发生负有责任。建议给予行政记过处分。

（五）沙市区商务局人员。

李元静，男，沙市区商务局监督检查科科长兼执法大队副大队长，负责安良百货安全生产的行业监管工作，未认真指导安良百货安全生产自查自纠工作，未严格督促安良百货贯彻落实布置的安全生产工作和要求，对事故发生负有行业监管责任。建议给予行政警告处分。

五、事故单位责任认定及处理意见

（一）安良百货安全生产主体责任落实不到位，未设置特种设备安全管理机构或者配备专职特种设备安全管理

人员，未组织员工开展电梯安全知识培训和应急演练，电梯在投入使用后未依法办理使用登记证。责成荆州市质量技术监督局依据有关法律法规规定对安良百货依法处理。

（二）申龙公司盖板结构设计安全防护措施考虑不足，且涉及事故的盖板尺寸与图纸不符，未制定围框及盖板安装工艺，未对受委托安装单位进行有效指导。责成荆州市质量技术监督局依据有关法律法规规定对申龙公司依法处理。

（三）德富公司安全生产主体责任落实不到位，质量体系运行不够规范，维保记录填写不全，未填写电梯基本情况和技术参数，有5次记录未经安良百货人员签字确认。责成荆州市质量技术监督局依据有关法律法规规定对德富公司依法处理。

（四）荆州市质量技术监督局城区分局没有及时督促相关人员对安良百货使用电梯进行有效监督管理，工作重点不够突出。建议荆州市质量技术监督局城区分局向荆州市技术监督局做出书面检查，责成荆州市技术监督局对城区分局主要负责人给予诫勉谈话处理。

（五）沙市区商务局行业安全管理责任不落实，对安全生产监管工作督促检查不力，未督促安良百货设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未督促企业认真贯彻执行安全生产各项责任制。建议沙市区商务局向沙市区人民政府做出书面检查，责成沙市区人民政府追究相关人员责任。

六、事故防范及整改措施

为认真吸取事故教训，举一反三，深入查找特种设备安全隐患和薄弱环节，强化商贸企业安全生产管理，促进全市商贸行业安全健康发展，提出如下措施建议：

（一）申龙公司作为电梯制造单位应严格落实特种设备安全主体责任，对其生产的特种设备安全性能负责，按照安全技术规范的要求进行校验和调试。对FML30—1000型普通型室内扶梯产品中非标准尺寸上机房中板、后板及围框安装应提供详细的安装工艺，非标准零部件制作安装应加强质量把关，中板、后板的不锈钢面板与盖板尺寸应一致。同时还应考虑中板与前沿板未有效搭接上时，中板不会发生翻转的安全防护措施；对已售出安装使用的FML30—1000型普通型室内扶梯产品，应全面开展自查自纠，达到安全使用要求；对电梯安装维保质量应进行指导和监控，做好校验和调试；做好电梯投运后的跟踪了解。

(二)安良百货公司应落实特种设备使用单位安全主体责任，设立特种设备安全管理人员，并取得特种设备管理人员证书，建立健全特种设备安全管理制度，建立特种设备安全岗位责任制和电梯安全使用规程，制定特种设备应急专项预案，加强员工电梯安全知识培训教育。在电梯出、入口张贴电梯安全使用须知，提醒乘客安全注意事项。电梯在投入使用前或投入使用后一个月内，应向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记，取得使用登记证书，登记标志应当置于该特种设备的显著位置。

应按规定申报电梯定期检验，取得电梯检验合格报告和检验标识。使用单位应当委托取得相应电梯维修项目许可的单位（以下简称维保单位）进行维保，并且与维保单位签订维保合同，约定维保的期限、要求和双方的权利义务等。应加强对电梯维护保养单位维保质量和记录的监督，并在记录上签字确认。要开展电梯隐患排查，建立隐患排查治理制度、存在隐患的电梯不得投入使用。开展电梯应急处置演练，提高员工应对电梯突发事件的能力。

(三)德富公司应加强维护保养质量的管理，保证电梯安全运行。德富公司应按照《特种设备安全法》和《电梯使用管理与维护保养规则》等法律、法规、安全技术规范、标准的要求，做好电梯维护保养工作，确保维护保养质量。加强电梯安装质量管理，请电梯制造单位对安装工艺进行指导，保证安装质量。加强电梯维护保养质量体系的运行管理，正确填写电梯基本情况和技术参数、维保记录。加强维保人员教育培训力度、提高维保人员的安全意识和操作技能。提高维保人员的责任意识和责任心。加强维保制度的执行力，进一步完善安全技术措施，保证电梯各部件处于安全运行状态，确保不再发生各类安全事故。

（四）主管部门要切实加强特种设备行政审批工作的管理，严格按照国家有关规定和要求办理特种设备使用登记，按照安全技术规范的要求进行检测、检验工作，提供安全、可靠、便捷、诚信的检测、检验服

务。积极推进特种设备生产、安装、使用、维保的规范化管理。

（五）行业主管部门要加强对商贸流通企业，特别是人员密集场所、劳动密集型等重点企业的督促检查，督促企业认真落实安全生产主体责任，认真细致的指导企业搞好隐患排查自查自纠工作，对安全隐患排查治理监督不力的，要逐级对有关单位和人员进行问责。建立健全安全生产长效机制，进一步加强企业安全生产行为，夯实安全基础。

湖北安良百货集团有限公司 “7·26”机械伤害事故调查组

2015年11月7日