微创腰椎椎间固定融合术：MIS TLIF介绍

第一篇：微创腰椎椎间固定融合术：MIS TLIF介绍

微创腰椎椎间固定融合术：MIS TLIF介绍

经腰椎后路的椎间融合术（PLIF）诞生于上个时间50年代，由于椎间融合具有充分的植骨融合床、丰富的血液供应以及良好的生物力学环境，因而融合率明显提高，临床疗效也随之改善。但是PLIF手术术中需要腰椎两侧广泛的椎旁肌剥离，导致椎旁肌术后一定程度的失神经改变；需要切除两侧更多的后方结构，如椎板，椎间小关节等；技术上需要对双侧神经根进行一定的牵拉，增加了神经根损伤的几率。1982年Harms等提出经椎间孔入路腰椎椎间融合技术（TLIF），术中一般不必牵拉神经根，这些技术上的优势使得TLIF技术获得迅速推广。但是手术的肌肉入路并没有改变，开放腰椎后路TLIF手术对肌肉的损伤的缺点仍然影响着TLIF手术的远期疗效。

与腰椎融合技术同步发展的是微创脊柱外科技术MIS。1997年，Foley和Smith提出管状牵开器技术，解决了脊柱后路的微创入路问题，减少了腰椎后路常规手术对椎旁肌的牵拉和剥离。2001年，Foley提出经皮椎弓根螺钉技术，微创腰椎椎间融合技术应运而生。2002年，Koo首先报道微创经腰椎后路椎间融合技术（MIS-PLIF），2003年，Foley首先报道了微创经椎间孔入路腰椎椎间融合（MIS-TLIF）技术。经过近10年的发展，MIS-TLIF在手术技术、适用指征等方面得到不断充实和完善，并为越来越多的脊柱外科医生所接受。手术适应征 1.腰椎滑脱症；

2.复发性椎间盘突出症； 3.腰椎管狭窄症； 4.腰椎退变性侧、后凸。

经过在国内外脊柱中心的学习和参加相关学术会议和研究了相关资料，作者 在全面掌握了微创腰椎椎间固定融合术：MIS TLIF技术的基础上，对微创腰椎椎间固定融合术的器械和技术作出改良，使得学习曲线大大降低，在保留原有技术优势的基础上，减低了手术时间和费用，一方面使得更多的医生可以掌握该项技术，另一方面能够使得更多的患者受益。麻醉：全麻。

体位：俯卧于标准手术台。

手术技术 1.减压

在C臂透视辅助下决定手术切口。标记两侧的椎间小关节，在正位相，标记出手术椎间隙上下的椎弓根位置。最后标记上下椎弓根外侧的连线。在此连线上做手术切口。切口长2-3cm，一般位于正中线旁开2指处。切开深筋膜后，在椎旁肌外侧沿Wiltse入 路分离间隙。放置逐级牵开管道，完成扩张后，工作通道底部置于椎间小关节复合体，旋紧固定臂。对于单侧神经根致压者，切口选在症状侧。切除下关节突及部分 上关节突，完全显露椎间孔，解除神经压迫。如病人存在中央椎管狭窄或对侧侧方椎管狭窄，可将手术床向对侧倾斜，并将工作通道向内倾斜，可清晰显露增厚的黄 韧带及增生的骨赘，以椎板咬骨钳或带弧度高速磨钻实现充分减压。2.椎间隙准备和椎间融合

在工作通道下，逐级放置椎间撑开器，切除软骨终板及大部纤维环和髓核，显露骨性终板在操作过程中注意保护上位神经根，避免损伤。完成椎间隙准备后，进行椎间植骨融合操作。自体三面皮质髂骨是理想的植骨材料，但同时又带来附加的手术创伤，造成取骨区并发症。作为替代手段，目前常用的选择是应用内置自体 松质骨的椎间融合器（Cage），可获得较高的融合率和临床疗效。国外学者应用椎间融合器结合重组骨形态蛋白-2（rBMP2）等，临床随访也获得良好疗效。融合器的材料也出现一些改进和革新。从最初的钛金属，弹性模量更接近骨组织的聚醚醚酮，到可降解的多聚体材料PL-DLA等。在椎间融合的基础上，也可结合后外侧植骨融合，实现360度融合。3.经皮椎弓根螺钉器械固定

在C臂透视辅助下，选择椎弓根螺钉的进针点。通常进针点位于横突根部和上关节突基底的连线交点。和开放腰椎后路手术相比，椎弓根螺钉进针点可更偏外，以获得更大的向内角度，增加螺钉的抗拔出力。决定了进针点后，以Jamshidi针进行椎弓根穿刺，以正侧位透视纠正进针方向，理想的进针方向和深度是，在正位相上，Jamishdi针 的针尖接近椎弓根投影的内侧缘时，侧位相上针尖正进入椎体。确认以上方向和深度后，放入椎弓根导针，以空心丝攻进行椎弓根的攻丝，应注意导针的位置，既要 防止操作中导针退出，更要注意攻丝的过程中带入导针，如果穿透椎体前方，可能造成内脏和大血管的损伤。完成攻丝后拧入合适长度的椎弓根螺钉。重复以上步骤 放置其余椎弓根螺钉，放入固定棒，进行节段压缩，恢复腰椎前凸，最后完成固定。

术后处理

术后第一天可以下地活动，三天内出院。临床疗效

一般而言，MIS-TLIF的疗效与常规TLIF手术相当，但在手术相关创伤、术中出血、住院时间以及康复时间等方面有明显的优势。

有多项研究比较MIS-TLIF和open-TLIF手术的两年随访结果，临床疗效相似，但MIS-TLIF术后早期疼痛较轻，住院时间短，早期康复，并发症较少。MIS-TLIF的临床疗效不低于开放TLIF手术；但在术中出血、住院时间、术中并发症和手术和治疗的相对费用来说，MIS-TLIF具有明显的优势。

第二篇：微创后路腰椎融合术的软组织解剖基础与评估

微创后路腰椎融合术的软组织解剖基础与评估

传统后路腰椎融合术，由于大范围解剖椎旁软组织，导致脊旁肌的失神经和疤痕形成，不可避免会引起患者术后的腰背疼痛，而影响手术疗效，有时这种疼痛甚至会抵消融合本身应有的临床效果，有学者称之为“融合病”。自1968年Yasargil等首次将微创技术应用于腰椎间盘切除术以来，之后几十年，脊柱微创手术得到了迅猛发展。尤其是近几年发展起来的微创腰椎融合技术，在达到传统手术同样目的的前提下，可最大限度地减小医源性组织损伤，改善病人的预后。虽然这些微创技术远期效果还处于临床评估阶段，但其近期优势已逐渐显现。本文通过文献复习，将微创后路腰椎融合技术的相关解剖特点和优势作一综述。

一、相关解剖特点：

多裂肌是躯干肌中的重要肌群，主要起到稳定脊柱的作用[1]。它起于上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突，可分为表层纤维和深层纤维。表层肌束可跨越多个椎体，具方向特异性，负责脊柱的定向；深层肌束只分布于两个相邻椎体间，控制节段间的旋转运动和剪切力[2]。普遍认为，多裂肌由唯一的腰神经后支的内侧支支配，并且每个肌束仅有单一分支支配，分支间并无交通[3]。L1-L4内侧支从后支的内侧索发出，向背侧尾侧穿过横突间隙，走在横突底部和上关节突连接处的沟内，在关节突关节的尾侧边缘对面转向内侧，通过骨纤维管道，进而向内侧尾侧横过椎板，进入多裂肌深面，分支支配多裂肌，L5内侧支在腰骶关节突关节的尾侧转向内侧进入多裂肌深面。因此传统手术中双侧多裂肌的剥离 和牵拉势必会导致肌肉的损伤和失神经支配。而多裂肌与临近肌肉之间的间隙和

肌束间本身存在的诸个分裂面（可将其分为五个肌束）[4]，通过这些间隔钝性分离肌束，可减小对多裂肌的损伤。

Watkins等于1959年首次提出经骶棘肌和腰方肌间隙的脊柱后外侧手术入路，并将其成功应用于腰骶椎的后外侧融合术。Wiltse等于1968年对Watkins的手术入路进行修正，提出经多裂肌和最长肌间隙入路的方法[5]。此后，不断有学者对Wiltse的手术路径进行解剖和临床的相关研究。Vialle R等[6]对50具尸体标本研究后发现，多裂肌与最长肌之间的间隙在腰4到骶1之间位置固定，容易定位，切开骶棘肌筋膜后可以观察到距后正中线约4cm处有小动脉和静脉从深部穿出，这些脉管结构所在矢状位平面即为多裂肌和最长肌的间隙，此间隙在L4横突水平以上逐渐消失。他们认为，深部穿出的小动静脉可作为肌间隙定位的解剖学标志，但在手术中要注意处理这些血管，以免增加不必要的出血。这种经肌间隙的方法比较简单，容易到达关节面和横突，可作为不需要椎管减压时椎根置钉和单个或多个脊柱节段后外侧融合的手术进路。

二、微创手术的技术特点

传统开放腰椎融合术采用后正中切口，需要剥离双侧椎旁软组织，破坏了多裂肌深面的神经支配，使椎旁肌发生去神经化改变，同时切除棘突及其韧带，后柱结构破坏严重，导致腰椎屈曲力量的减弱和迟发的脊柱不稳；剥离的骶棘肌术后通过疤痕相互愈合，损害了其正常的生理特性，影响了躯干肌肉的强度，导致部分患者术后残留顽固性腰背部疼痛。同时，软组织的广泛剥离也影响植骨融合区域的血液供应，降低了融合率。再之，对于脊柱后柱结构的破坏使融合区域邻近椎体遭受异常的载荷，增加邻近节段退变的发生[7]。微创后路腰椎融合术分为微创PLIF,微创TLIF，微创后外侧腰椎融合术，经皮腰椎固定术[8]。在手术入路上，文献报道微创PLIF和微创TLIF主要是通过钝性分离多裂肌束插入扩张通道管，微创后外侧腰椎融合术则可通过肌肉间隙进入[9]。我们报道微创TLIF通过多裂肌和最长肌间隙进入[10]。微创后路腰椎融合术利用软组织的膨胀技术，通过管道牵开器获取视野，避免剥离椎旁软组织。在扩张管由小到大撑开肌肉间隙或肌束间隙过程中，肌纤维被逐渐推开，其排列顺序不会发生明显改变，手术以后肌纤维之间基本不形成疤痕组织，保留了椎旁软组织的生理功能，降低了术后腰背部疼痛的发生率[11]。同时，对肌肉的牵拉均匀分布在扩张器四周，降低了传统牵拉方法使局部肌肉受到异常载荷导致肌内压增加而引起肌肉变性、坏死的发生率。文献报道，腰椎手术时，牵拉导致肌内压增加是引起术后椎旁肌肉萎缩变性的最常见原因之一。Kawaguchi等[12]对猪进行模拟人体腰椎后路手术时发现，手术时切口用牵开器牵拉后，距牵开板5mm处肌内压超过了100mmHg，明显高于正常水平，并且肌肉局部血流急剧下降，在3个小时的手术后进行组织学观察，发现有坏死和即将坏死的不透明的肌纤维。术后48小时，因巨噬细胞的渗入，引起了肌肉的凝固性坏死。Stevens等[13]对微创手术和传统开放性手术做了牵开后肌内压比较。微创方法牵开平均最大肌内压（1.4±0.8 kPa）明显低于开放手术（4.7±2.5 kPa），并且微创方法最大肌内压在取走扩张器后1－3秒内降低50％，而开放术式牵开器松开后仍持续存在60秒。多裂肌由唯一的脊神经后支内侧分支支配，缺乏节间神经支配，开放手术剥离骶棘肌过程中，容易破坏此神经，导致肌肉的失神经改变。微创手术不剥离骶棘肌，因此对脊神经后支的保护显而易见。此外，与传统PLIF术通过全椎板切除减压不同，微创融合术保留了大部分后柱结构，因此最大程度保护了脊柱稳定性，为术后早期活动创造条件。

三、微创技术评估

1、手术评估

微创手术相对于传统手术来说，手术切口小，术中出血少。Schwender等[14]用微创TLIF术式对49例腰椎间盘退变性疾病病人治疗中，手术切口仅为2.5cm，皮内缝合，增加了美容效果；平均手术时间240分钟（110－330分钟），术中估计平均失血量140ml（50－450ml）；术后平均住院时间1.9天（1－4天）。ISAACS等[15]对METLIF和传统PLIF术式作了比较，手术时间并无统计学差别，而术中出血METLIF平均226ml，远远小于PLIF的1147ml，并且METLIF无需输血，避免了相关并发症发生；术后住院时间METLIF平均3.1天，而PLIF为5.1天，术后止痛药的服用METLIF也明显少于PLIF。我们报道的一组微创TLIF病例[10]，切口2.5cm,手术时间125～200分钟，平均154分钟；术中出血250～620ml，平均367ml。

2、影像学评估

术后椎旁软组织的影像学变化包括早期的创伤性水肿、肌纤维坏死、失神经和缺血性改变，以及远期肌肉组织的退变（主要表现为肌肉横截面积的减小和脂肪沉着体的增多），这些都可通过MRI或CT观察到[13, 16, 17]。在下腰痛患者中，椎旁肌的退变明显于健康人群，并且主要发生在多裂肌[16]。后路腰椎融合术，也主要对多裂肌造成了创伤，因此不同程度地加速了多裂肌的萎缩，进而影响了多裂肌在腰椎中的稳定功能，也增加了术后腰背痛的发生率。

Stevens等[13]在术后4－10个月通过MRI随访，微创方法的T2释放时间和ADC值明显低于开放手术，可直观地看出两者整群肌肉水肿信号的差别。T2释放时间的延长曾在肌肉去神经化后48小时被观察到[18],这种高信号改变跟去神经化后，肌纤维再生延缓，肌细胞间隙增宽相关[19],因此反映着肌肉的去神经化改变；而ADC值则反映了软组织的缺血性改变[20]，更多地与肌肉水肿程度相关。

腰椎手术后，腰部肌肉的水肿可一直持续到手术10个月以后，才开始消退。因此影像学评估术后肌肉萎缩情况，需在术后10个月以后才有意义。Hideyuki SUWA等[21]研究了多种腰椎手术术后肌肉的萎缩情况，发现后外侧融合术式术后多裂肌厚度平均减小了12.9％,他们认为，手术对椎旁肌肉造成的创伤可能是肌肉萎缩最重要的原因之一。

Dong-Yun Kim等[22]对经皮椎弓根螺钉固定（PPF）和开放椎弓根螺钉固定(OPF)做了MRI比较研究，发现PPF组，术前和术后随访手术节段多裂肌横截面积并无统计学差别（术前：1321.9±366.0 mm2，平均20.6个月后随访：1273.3±302.1mm2）；而OPF组术后随访多裂肌横截面积明显减小（术前：1137.2 ± 240.7 mm2，平均21.5 个月后随访：792.1±261.9 mm2），说明在开放手术中，多裂肌明显发生了萎缩。

3、血生化评估

肌磷酸激酶同工酶CPK-MM主要存取于骨骼肌组织，当骨骼肌损伤时，CPK-MM显著增高，因此可作为骨骼肌损伤的标志性物质。实验表明[23]，CPK-MM主要与肌肉的退变过程相关，腰椎手术后3小时腰背肌开始发生退变，一周后肌肉开始再生，因此其升高主要发生在术后一周内，时间曲线表现为术后第一天达高峰，以后逐渐下降，7天后基本恢复正常。Kawaguchi Y等比较腰椎后路和前路手术后发现，CPK-MM的曲线明显高于前路手术[24]，他们认为，后路手术大范围剥离脊柱旁肌肉是引起这个变化的原因。Ki-Tack等[25]在对腰椎微创手术和传统的PLIF手术进行的比较研究中发现，微创手术中磷酸激酶水平在术后第一天和第三天明显低于传统手术；另一种反映肌肉损伤的醛缩酶则在术后第一天明显低于传统手术。我们在一组病例中也观察到同样的现象[10]。

脊柱手术对于机体来说是一种创伤，会引发一系列的炎症反应，引起机体体温升高，血沉加快，C反应蛋白、白细胞计数增多，甚至可能引发系统性炎症反应，导致心功能不全和多器官功能障碍[14]。损伤早期，首先引发机体促炎症反应（SIRS），分泌促炎因子IL-1β，TNFα, IL-6, IL-8,激活机体的补偿性抗炎反应（CARS），分泌抗炎因子IL-4, IL-10,IL-13和TGF-β1，以及细胞因子抑制因子IL-1ra, sTNF-R I和II；促炎因子的升高与组织损伤的程度直接相关，而补偿性抗炎反应则被认为是致炎反应的延伸[26, 27]。这种术后的炎症反应，抑制了机体免疫力，增加了术后感染率，特别对于那些年老和合并慢性系统性疾病的高危性病人则加大了医疗性的发病率和死亡率。在Ki-Tack[25]等所测量出的IL-6, IL-8，IL-1ra, IL-10指标中，微创手术均明显低于传统手术，表明微创手术在减小术后的炎症反应，降低术后的发病率和死亡率中会发挥重要的作用。

4、预后评估

Burton等[28]报道，术后手术区域组织的纤维化，在导致术后腰背痛综合征各因素中占到了大约24％。而Touliatos等[29]在对传统和微创术式的比较中发现，术中对后纵韧带的切开会引起有限的神经周围纤维化，当同时有术后血肿存在时，则引起了广泛的神经周围纤维化。微创后路腰椎融合技术，减少了术后出血，能有效地减少这种神经周纤维化。Stevens等[13]通过临床实验证明，肌肉神经支配的破坏和肌肉功能受损是术后腰背痛发生的重要原因。微创扩张通道技术，不需剥离椎旁肌肉，保护了多裂肌深面的神经走行，同时很好地保护了肌内神经支配，保持了椎旁肌肉组织的正常支持功能，降低了术后腰背部疼痛的发生率[11]。

Schwender等[14]对微创TLIF进行了平均22.6个月的随访，显示所有病人术前的神经根病性症状均消退，机械性的下腰痛得到了明显的改善，并在术后3个月时活动得到了完全恢复；在术后1年时随访，VAS评分从术前的7.2cm下降到2.2cm, Oswestry Disability Index分值从术前的46%下降到18%，在最后随访期，则分别下降到2.1cm和14%，说明症状的改善主要发生术后一年内。所有病例在术后18月达到牢固的影像学融合。Park Y等[30]对微创PLIF和开放PLIF做了前瞻性队列研究，在至少一年的随访中，微创方法和开放方法在临床结果和影像学椎间盘间隙的牵开、椎间高度保持上并无统计学差别，但是对术后腰痛VAS评分比较，术后1、3、5天，2周，6月，12月，微创方法均明显优于传统术式。并且微创方法术后恢复快，可早期行走活动。

Bawa等[31]证实了椎旁肌肉提供了植骨融合区域重要的血管长入，微创后路腰椎融合技术很好地保护了椎旁肌肉，促进了血管长入和植骨块的融合。而传统方法大范围剥离椎旁肌肉，从椎板剥离的骶棘肌术后通过疤痕与椎板愈合，破坏了其正常的生理特性[14]，而且影响植骨融合区域的血液供应和融合区域邻近节段的正常生理功能，增加假关节[32]和邻近节段退变的发生率[33, 34]。Park P等[34]认为腰椎融合手术对脊柱结构稳定性的过多破坏和椎旁组织的损害是发生邻近节段退变的重要原因。虽然微创技术缺少远期随访评估，但从理论上来说，微创融合技术通过对椎旁组织的保护，减少了对脊柱稳定性的干扰，能有效地降低邻近节段退变的发生率。

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第三篇：椎间孔镜微创手术记录

2015－12－05

8：00 操作记录 操作记录名称：椎间孔镜微创手术 操作起止时间：09：40-12：30 操作过程：患者右侧卧位于手术床上，右下腹垫枕8CM,沿脊突标记正中线为A线，标记髂嵴最高点为A点，然后左旁开11CM画一条与脊柱平行的水平线B线，当DSA侧位时。用一个导针帮助确定进针路线，从髂嵴最高点A点到突出的髓核画一条进针路线C线，B线与C线交叉点即为进针点。常规消毒铺巾，贴无菌贴膜，局麻穿刺点，插入一个18G的穿刺针经L4/5安全三角，到达突出髓核后外侧，在18G穿刺针中放入一22G空心针，到达突出髓核。推出22G针，插入导丝，沿导丝推出18G穿刺针，保留导丝，用手术刀在进针点切开一8mm小切口，沿导丝向小关节方向插入导杆，沿导杆逐级放置外套管扩张软组织，在红绿套管间插入22G穿刺针给予0.5%局麻药。沿套管逐级放入环锯，沿顺时针方向旋转环锯，通过环锯切掉部分上关节突，扩大L4/5椎间孔远端，侧位影像显示环锯的前端正好处于终板的后角，正位显示前端正好在棘突的中线，不超过中线，取出环锯，沿着红色导杆放置工作套管，然后取出导丝和红色导杆，DSA下确定工作套管放置在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。接椎间孔镜，在屏幕上清楚显示纤维环及突出的髓核，用髓核钳反复夹取出退变突出髓核，探查，松解左L5神经根松弛，颜色基本恢复正常，硬膜囊搏动良好。接双极射频消融止血，封闭纤维环，术中患者生命体征稳定，出血约20ml，术中所取髓核标本请病人家属过目后送病检，术后安全返回病房，予消炎，营养神经药物静滴。

第四篇：椎间孔镜脊柱微创技术的优越性

椎间孔镜脊柱微创技术的优越性

Thessys椎间孔镜脊柱微创技术原理

Thessys椎间孔镜脊柱微创技术的目的是通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除由于对神经压迫造成的疼痛。其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统、以及双频射频机，共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。使用椎间孔髓核切除术可以精确的对椎间盘进行手术而不触及健康组织。由于Thessys椎间孔镜脊柱微创技术是在纤维环之外做手术，因此可以最大程度地保持纤维环的完整性和保持脊柱的稳定性，在同类手术中对病人创伤最小、效果最好。

Thessys椎间孔镜脊柱微创技术代表一种全新的记住微创手术概念。可以开展从颈椎到腰5骶1所有节段的椎间盘突出、椎间孔成型和纤维环修复。手术的满意疗效可以达到75%-90%。由于它的诸多优越性，目前国际脊柱外科领域已经公认椎间孔镜髓核切除术在将来会和发展完善的关节镜一样成为该领域的主导地位。Thessys椎间孔镜脊柱微创技术的优越性

Thessys椎间孔镜脊柱微创技术是一套完善和成熟的技术，由著名的德国脊柱外科医生Thomas Hoogland（汤姆.胡兰德）等人在实施超过千例成功的手术后才开始向全世界推广。它主要具有以下一些主要优越性：

 病人仅需局部麻醉，不需要全麻。在病人完全清醒状态下做手术。手术中可以随时发现病人的反应。 通过很小的经皮切口到达手术部位，最大程度地降低手术中和手术后感染的危险性。

 和显微手术技术不同，为了确定位置和清除突出或脱垂的髓核，椎间孔入路的方法不需要部分切除椎间韧带（黄韧带）、锥体或椎间关节（锥体板切除术）。也不需要切断躯干肌，增加术后稳定性，减少伤口愈合疼痛。

 较少的骨组织受到伤害，减少血液渗出和神经根区域的疤痕形成。手术后恢复快，术后一天病人就可离开医院。大多数病例可以进行门诊手术。病人可以尽快回到工作岗位和保证高质量的生活。

 独特的套管和手术器械设计，可以发现和保护神经根，保护硬膜外及神经周围静脉系统、防止静脉淤滞和慢性神经水肿。此外，可以减少神经周围和硬膜外瘢痕形成。

 不会损伤好的硬膜、神经韧带结构，减少神经根拴系的发生。运用工作套管可以减少椎旁肌肉的损伤及失神经支配。而开放手术中对椎旁肌肉的剥离和牵拉往往会损伤椎旁肌肉和使肌肉失神经支配。此外，还可以防止术后节段性不稳定和滑脱的发生。

 对包容型椎间盘突出，椎间盘内手术减压手术保护后纤维环及后纵韧带的完整性，从而减少术后椎间盘突出复发的几率。Thessys椎间孔镜脊柱微创的手术方法

为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的临床和神经-骨科检查。影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。最后通过椎间盘造影来确诊。合适的病人体位和从皮肤到达疝出的椎间盘入路的精确设计是获得良好的手术结果的关键。可以根据突出或脱垂的髓核的位置和性质选择侧卧位或俯卧位。

THESSYS将方法和技术结合在一起，可以做从颈椎到腰5骶1所有的椎间盘髓核摘除，纤维环成型，切除骨质增生等手术。任何隔离椎间盘片段或突出都可以通过这个系统立即摘除。使用这个方法到达疝出的椎间盘的特殊途径是通过椎间孔安全三角区，在椎间盘脱出时，椎间孔通常很窄。受影响的神经根从头侧发出，通常被纤维组织和/或骨性锥体包绕。为了不刺激任何接近椎间孔的神经，并保证安全到达椎管，椎间孔的尾部（安全区）有特殊设计的钻孔器1毫米1毫米的扩大。在放射线控制下使用阶梯式的导丝和3节段穿刺套管，从THESSYS手动器械盘插入椎间孔，器械盘内装有多种导杆，导管，工作管腔和先前提到的冠状做钻孔器。通过钻开骨性物质，使椎间孔逐渐加宽。这个过程使得可以安全的到达脊柱腔。使用脊柱针可以获证实纤维环撕裂，椎间盘物质的的脱出和/或隔离的精确位置。通过这个通道和特殊开发的脊柱椎间孔镜，使用特殊研制的钳子，抓紧器和打孔器摘除引起严重放射症状的脱垂的物质。

THESSYS可以用于任何突出的椎间盘微创伤手术。所有隔离的椎间盘物质和腰部脊柱的脱出（包括第5腰椎和第1骶椎间隙）都可以使用整个系统在局麻下经侧方的椎间孔摘除。整个系统的使用适用于任何由疝出的椎间盘或较大的突出引起的神经根症状或长期疼痛，保守治疗不能获得足够的改善。马尾综合症代表了要立即手术的指征。对于任何疝出的椎间盘的手术，THESSYS手术也需要术前彻底的磁共振，计算机断层和常规的放射线影像检查。椎间孔镜脊柱微创技术代表一种全新的脊柱微创手术概念。可以开展从颈椎到腰5骶1所有节段的椎间盘突出、椎间孔成型和纤维环修复。手术的满意疗效可以达到85%-90%。由于它的诸多优越性，目前国际脊柱外科领域已经公认椎间孔镜髓核切除术将占据这一领域的主导地位。

其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统、以及双频射频机，共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。由于Thessys椎间孔镜脊柱微创技术是在纤维环之外做手术，使用椎间孔髓核切除术可以精确的对椎间盘进行手术而不触及健康组织。因此可以最大程度地保持纤维环的完整性和保持脊柱的稳定性，在同类手术中对病人创伤最小、效果最好。

已经发表的国际文献报告了在术后1年和2年的随访中，应用了THESSYS方法获得的成功率超过90%，早期复发率低于5%。在复发的病人当中，成功率超过84%。在复发性椎间盘突出的病例中，成功率超过85%。

第五篇：椎间孔镜微创治疗极外侧型腰椎间盘突出症的体会

椎间孔镜微创治疗极外侧型腰椎间盘突出症的体会

【摘要】 目的 ?u价椎间孔镜微创治疗极外侧型腰椎间盘突出症的可行性和有效性。方法 对18例极外侧型腰椎间盘突出症患者进行经皮椎间孔镜治疗，通过视觉模拟评分法（VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分进行疗效评价。结果 18例患者均顺利完成手术，手术时间40～60 min，平均手术时间（50.0±3.3）min；术中出血5～20 ml，平均术中出血（10.0±3.3）ml；未出现术后感染、术中神经根损伤、硬膜囊撕裂、脑脊液漏等严重并发症。2例患者术后出现短期“日光烧灼现象”，经营养神经、脱水对症治疗1周内症状消失。所有患者术后均得到随访，随访时间3～15个月，平均随访（5.4±3.2）个月。手术前VAS评分为（8.3±0.3）分，术后3 d为（2.5±0.2）分，术后3个月为（1.2±0.1）分；术后3 d及术后3个月VAS评分低于手术前，差异均有统计学意义（t=68.2484、95.2565，P

【关键词】 经皮椎间孔镜；腰椎间盘突出症；极外侧型；微创

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.010

【Abstract】 Objective To evaluate feasibility and effectiveness by minimally invasive percutaneous transforaminal endoscope in the treatment of extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc.Methods A total of 18 patients with extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc received percutaneous transforaminal endoscope for treatment.Their curative effects were evaluated by visual analogue scale（VAS）score and Oswestry disability index（ODI）score.Results All 18 patients received successful operation，with operation time ranged 40～60 min and mean operation time as（50.0±3.3）ml.They had intraoperative bleeding volume ranged 5～20 ml，with mean intraoperative bleeding volume as（10.0±3.3）ml.There were no severe complications of postoperative infection，postoperative neural root trauma，dural sac avulsion，and cerebrospinal fluid leakage.There were 2 cases with short-term “sun burning”，which were relieved after symptomatic treatment for trophic nerve and dehydration for 1 week.All patients received follow-up for 3～15 months，with mean follow-up time as（5.4±3.2）months.Their VAS score was（8.3±0.3）points before operation，（2.5±0.2）points in postoperative 3 d and（1.2±0.1）points in postoperative 3 months.Their VAS scores in 3 d and 3 months after operation were lower than that before operation，and the difference had statistical significance（t=68.2484，95.2565，P

【Key words】 Percutaneous transforaminal endoscope； Protrusion of lumbar intervertebral disc； Extremely lateral； Minimally invasive

极外侧型腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）是腰椎间盘突出症中一种少见的类型，其临床症状表现为持续剧烈的下肢神经根性疼痛，保守治疗常不能缓解症状。本科从2013年11月起采用经皮椎间孔镜技术对18例FLLDH患者进行微创治疗，取得良好的疗效，现报告如下。资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2013年11月～2015年5月收治的18例FLLDH患者作为研究对象，均采用经皮椎间孔镜下突出髓核摘除术进行治疗。其中男13例，女5例，年龄22～67岁，平均年龄（38.2±10.6）岁；L3～4突出2例，L4～5突出9例，L5～S1突出7例。椎间孔内型8例，椎间孔外型10例。体格检查：患者表现为一侧下肢剧烈的神经根性疼痛，行走困难，伴受累区域感觉减退，腰背部疼痛不明显。L4神经根支配区域6例，L5神经根支配区域10例，S1神经根支配区域2例。4例伴肌肉萎缩或肌力下降。辅助检查：腰椎正侧位、双斜位及过伸过屈位X线片，明确脊柱序列及稳定性。腰椎磁共振成像（MRI）及CT检查，明确突出节段、部位及受压神经根。

1.2 方法 将患者置于可透视的手术床上，患者取健侧卧位，在患者腰下垫一软垫，使患侧椎间隙张开。C型臂X光机透视确定病变椎间隙，定位穿刺点。首先使用18G穿刺针靶向穿刺至突出的间盘处，碘海醇与亚甲蓝混合液（5∶1，2～3 ml）行椎间盘造影并复制症状，之后放入导丝，逐级套管扩张后置入工作套管（椎间孔内型适当使用环锯去除部分上关节突扩大通道，椎间孔外型不使用环锯），在椎间孔镜直视下摘除突出的染色髓核，彻底减压神经根。患者术后予以预防感染、营养神经、适当脱水及对症治疗。嘱其卧床72 h，可在床上变换体位，但避免坐、立等腰部承重姿势及动作，3 d后带腰围保护下地负重行走，1个月内以卧床休息为主，3个月内避免弯腰、持重等腰背部过度承重姿势及动作。根据患者情况于术后3个月复查腰椎MRI，观察神经受压解除情况。

1.3 观察指标 采用VAS评分对患者手术前及术后3 d、3个月疼痛缓解程度进行评价；采用ODI评分对患者术前、术后3个月功能障碍恢复情况进行量化评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验。P

3.3 经皮椎间孔镜技术治疗FLLDH FLLDH因其症状严重，一经确诊，需积极手术治疗。因突出髓核组织不在椎管内，传统手术需切开椎旁肌，去除部分椎板、关节突，以达到充分显露椎间孔内外，摘除突出间盘组织，彻底解除神经根压迫。这些术式对患者脊柱稳定性及后方软组织破坏较大，因此，常需进行椎间融合和椎弓根螺钉内固定，增加患者术后康复时间和医疗费用。

经皮椎间孔镜技术是目前治疗腰椎间盘突出症的最先进的微创技术，可达到靶向治疗的目的。该技术从患者腰部侧后方进入，通过C型臂透视定位，将直径7.5 mm的工作套管直接送达靶点，即突出间盘的位置，结合椎间孔镜的显像系统清晰观察突出间盘、神经根等结构，直视下摘除突出间盘组织，彻底解除神经根受压，缓解患者症状。该技术对腰椎骨性结构不做任何破坏，对腰部椎旁肌肉和韧带的创伤极小，能够在最大程度减少正常组织的损伤，保持脊柱的稳定性，且无需任何内固定材料的置入[8]。此外，因突出位置在椎管外，椎间孔镜及其器械无需进入椎管内，避免了对硬膜囊及椎管内其他结构的干扰和刺激。

经皮椎间孔镜技术在局部麻醉下进行，患者处于清醒状态，能与术者随时交流互动，将不适的信息反馈于术者，减少损伤神经根的风险。术者在术前需仔细阅片，判断突出间盘位置及与神经根的关系，术中自穿刺步骤起即需准确定位于靶点（即突出间盘所在）。因FLLDH受压的神经根已基本无活动度，因此术者需轻柔地逐级放入扩张套管和工作套管，摘除间盘时也需谨慎操作，避免对神经根过度挤压或牵拉，引起患者疼痛加重。虽然如此，作者在操作中仍有患者对神经根刺激反应较重，术后短期内下肢疼痛麻木症状残留，术者需与患者充分沟通，医患共同努力才能更好地为患者解除FLLDH引起的病痛。

综上所述，经皮椎间孔镜技术是治疗FLLDH的安全、有效、微创的手术方式，正确选择患者、良好的医患配合和准确的靶点技术是手术成功的关键所在。

参考文献

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