创伤进修心得

第一篇：创伤进修心得

创伤

1．疑问？瞄准锁定valkmans三角和chaput骨块？腓骨前外外后外侧钢板。钢板孔一般2mm钢针。小骨块锁定加压钢板3.5mm胖人用4.5mm。钢板箭头外侧Lat左R右。肱骨远后外定位加压装置PCD。尺骨远端TFCC？锁定附着接骨板、线缆系统。X形和2孔锁定接骨板。TEN尾帽。枪式复位钳。断层融合成像岛津将XCT数字化重建2-.5-5S。距骨下关节制动内置物？关节内、外融合？骨骼肌肉系统肿瘤GTM分期。血管断裂、痉挛、挫伤、受压、假性动脉瘤、创伤性动静脉瘘。神经a。骨端骨折柱概念。肱骨股骨远端、胫骨平台、桡骨远端等多钢板固定骨坏死、愈合、死腔感染问题？张丽莉双大腿碾轧毁损伤截肢后渐渐皮肤坏死肌肉萎缩后发现积液残端骨压迫及痛性神经瘤清创引流MR检查。创面几天后出血较多，为毒素吸收后血管麻痹出血？

2．特殊类型骨折Hoffa骨折股骨髁冠面骨折。Maisinneuve骨折为旋前外旋伤，内踝骨折或三角韧带伤十腓骨高位骨折十骨间膜撕裂前距腓韧带伤下胫腓分离十后踝骨折，钢板固定腓骨、下胫腓骨螺钉固定。浮肩为锁骨骨折和肩胛骨外科颈骨折。恐怖三联征为肘后脱位十桡骨头骨折十尺骨冠突骨折多伴内外侧副韧带伤，P2673，Pugh推荐外侧入路可辅助内侧入路，四柱，现定义有扩大？包鹰嘴、肱骨小头骨折？手术入路？小心Essex-Lopresti损伤下尺桡损伤十桡骨头或颈骨折十骨间膜撕裂，下尺桡穿针固定6周，头颈切复或置换。儿童、桡骨远端Pillon骨折？三平面、Tillaux骨折见于青少年，胫腓远端骨骺骨折分外展外旋跖屈、内收（旋后内翻）、轴向压缩。Depuy骨折前外撕脱？Malgaigne骨折是骨盆环两处垂直骨折或骨折合并脱位，儿童不如成人多见。一过性骨折如三平面骨折（2处或3处，后者为II十III，实为2 处十Tillaux）和Tillaux骨折，勿过骺板穿针。

3．肱骨近端骨折：旋肱前后A，内距＜8mm？后动脉伤，注意保护前动脉。解剖颈骨折头坏死率97％。肩正、侧、改良腋位片。Neer分型成角>45°移位>1cm不重骨折线。沙滩椅体位，手术恢复内侧干骺端支撑、后倾及颈干角重要，前下方螺钉牢固似股骨距，术中侧位投照法，可MIPO，肩峰下劈裂三角肌。假性脱位一般3m消失。功能锻炼时小心钢板远端骨折。反向关节置换适应证:大小结节不完整、关节不稳，术后康复训练极重要。肩骨折后脱位反Hill-sach伤，内旋畸形前外平坦，腋轴片。＜15％后路＞15％前路。肘关节置换TEA后感染慢性，超声震波开槽扩髓彻底清除骨水泥，冲洗引流庆大2周，或段截＜8cm假体多则Ilizarov。

4．肱骨远端骨折：桡窝，内外柱四柱？MCL与桡骨头。内外髁Milch分型稳定性。切线位、45°位。Brayan入路。ORIF、EX-FIX。老年粉碎性关节内骨折可肘关节置换，骨缺损可腓骨头修复。肘肩怕按摩。两板90°或180°均可，有人行鹰咀截骨将肱骨远端完全游离固定，韧带、血运？截骨线在鹰嘴关节面间。

5．尺骨茎突骨折有专用小叉状钢板、小张力带？是否必须手术？天津医院无定论。6．骨盆骨折：1稳定 耻坐骨支骨折，撕脱，髂骨翼2不稳定 骶骼关节脱位，韧带损伤，骼骨翼后部直线，骶孔直线。压缩分离中间。骶骨I骶骨翼、II孔、III管。外固定适合旋转型，垂直也可？可内外固定联合，C架（Ganz架）。微创经皮骶髂螺钉（出入口位监测）、后柱螺钉（有专用导向器）、耻骨联合钉、后髂钉、耻骨支钉、骶骨棒、内固定架或钢板（MIPO），稳定性可能差。桥式固定，Schanz钉、钳辅助复位。后环骨折固定1前路二钢板加压3骶髂关节螺钉3髂腰固定4后路M钢板每侧三钉其中一枚长髂骨内螺钉，后路钢板单或双（可皮下每侧斜切4-6cm）。浮髋损伤治疗次序：股骨-骨盆，关节外-关节内（后-内-前），尽量3W内处理。前环骨折皮下桥接，每边2钉，复位作用差，腹腔镜辅助骨盆前环骨折固定，并发症有气栓、气肿、出血。后环稳定占60%，伴前环旋转先处理前环。外固定支架仅用于急救。骨折移位大于10mm不稳定，手术。仪表盘损伤。开放骨盆骨折止血处理次序：固定（兜带或外固定架）、填塞、血管造影、栓塞。腹膜后填塞？栓塞结扎意义？血乳酸48h不降预后差，碱剩余。骶前动脉出血多。补平衡液、RBC。栓塞对不稳定者不适用，仅适用小部分病人，可暂时性腹主动脉阻断。伴有骶尾部皮肤伤最好48小时内闭肛造瘘，负压引流时肛门吸力要大于创面，注意Lavalie损伤。死亡三联征：低体温（<34°），低凝（）、酸中毒（<7.2）。外架适应症定位手术？省立医院盆内及阴道纱布填塞4天取出后大量出血，后查明为阴道出血予以结扎，共输血42u。骨盆骨折经皮椎弓根钉棒内固定，Mipo钢板。骶骨骨折U形骨折脊柱骨盆分离、创伤性脊柱陷入骨盆，近期神经不易损伤，远期易损伤，骶管占位>50%要减压。16髋臼骨折骨牵引可复位、减轻软骨压力、平衡软组织、改善股骨头血运。手术时机5-7d，0-7天手术复位率93%，7-14天复位率60%。复位次序：骨盆-髋臼-臼壁。横行+后壁，先处理柱后处理壁。一例青少年髋臼后壁及股骨头骨折缺损行髂骨骨骺游离重建外形后均成活外形很好，无疼痛、跛行。陈旧髋臼：3W内3W-120天陈旧120天以上。截骨ORIF，双柱联合入路，二腹肌截骨？骶结节骶棘韧带切断。判断骨折端略疏松，可CT定位，联合切口。外展肌力＜3级禁忌THA，可融合，后侧K-L入路。Stoppa入路在髋臼骨折：仰或漂浮位，下腹正中脐下2cm-耻上2cm或横，改良？前柱四边骨，髂耻粗隆下髂前下棘上安全区。可联合髂股入路，可做双侧。老年陈旧易伤髂外V在髂内外静脉分叉处，腹部手术史禁忌，修复困难，显露四边体好，代替髂腹股沟入路2＆3窗。可直视死亡之关？冠。

7．股骨颈骨折马信龙等研究X片无移位股骨颈骨折空间改变为移位，外展嵌插性骨折以前分类属于GardenI型，坏死率并不低，移位只要达到解剖复位坏死率并不高，移位未治疗头部代谢降低并不坏死，建议将外展嵌插分在II和III型之间，术后1-3年尤其负重后出现坏死可能为非解剖复位在应力下重建改变，此理论可能解释取内固定后头坏死。PFN适用于所有类型股骨粗隆间骨折。股骨颈骨折倒三角内固定？术后头坏死一段在2年内，最长5年，第一军医大动物实验取内固定后第4月出现核素缺血改变，认为取钉损伤血运，是否有关尚无定论，很多医院不取内固定。马新龙试验认为不良对位后重建导致头坏死。转子下骨折DHS不向近端打钉原因？颈干角120-150,前倾12-15。27股骨颈骨折可近端穿针辅助复位。Garden对线指数内侧骨小梁股骨内侧正160，头颈轴线侧180Ⅰ160,180Ⅱ155,180Ⅲ150或180Ⅳ150,180。160-180,20。山西年轻人空心钉术后14月取困难，距环钻植CaSO4后40天再折再三钉固定下骨缺损，14月愈合。年轻人距处难取，取不？植骨？股骨近端骨折：DHS反粗隆间不宜，A0PFN，DePUyintertan，Strykerr钉适合，骨牵引床对肥胖、肌止撕脱效果差。

8．股骨干骨折股深动脉四穿支，可扎不可电凝。恶性纤维组织细胞瘤术前有点不易发现，需小心无明显暴力骨折。张英泽内固定后，肿胀血肿清除无法止血，纱布填塞凝血固子缺乏补充后好转又复发，截肢后病理为血管型骨肉瘤，骨疏松皮质薄。小心病理骨折！12小时内不能手术要骨牵引。钢板对侧不完整要植骨，钢丝？道影响愈合。早做膝活动四周双拐轻负重，连续骨痂完全负重，18月可取钢极术后2月内拐保护，3-4不过负重，4-6月不体育活动。

9．胫骨平台骨折是复杂骨折伴发的交叉、侧副韧带，腘肌腱，髂胫束，半月板等软组织处理，撕脱骨折侧副韧带一期处理，后外侧角2-3W内尽早处理，交叉韧带体部断裂膝活动0一90度再做重建，显露时可切断侧副韧带。内侧副韧带止于股骨内后嵴7－10cm，钢板不防碍？复位次序内-后-外。膝关节脱位穿针防轴向再移位，在单纯韧带损伤中必要性？胫骨平台骨折：IV两种情况后内长十髌前外小切口。后内劈后外塌，AMALPMPL。后外骨折，翻转腓骨头颈显露。韧带伤与骨折程度不成正比，半月板尽量保留，ACL止点一期处理，中间二期关节镜，部分不修以免增加创伤保守治疗。一例VI平台14月上端退钉CT干上端不愈。10．踝部骨折外踝长度判断？尖棘、shenten弧线陷窝与距外侧关节面远端弧线。腓骨骨折在联合4.5cm以上及内侧份为下胫腓骨固定金标准，cotten test。Pilon：四柱，入路及内固定选择，皮肤拉合器。踝部骨折：内外＞2mm内踝间隙＜4mm下胫腓＜6mm重叠＞10mm。内侧损伤不稳。可吸收钉3-4月0A骨溶解、肉芽、关节炎。腓骨长庋旋转恢复，可先固定内跺，后侧平可双皮质固定，高位可只固定下胫腓。内三角不必都切复。PilonC3伤后3d终极手术坏死，6h-10d血运差必须等皮纹出3-5d最危险，多钢板感染。踝内翻不稳定骨关节炎：内侧松解外侧韧带重建踝上截骨Ilizarov固定，软组织手术看软骨情况。

11．跟骨骨折，钢板转角两孔固定载距突。板上臂固定关节，因campell上另用两钉固定后关节面，天津医院就都这样做？为何不上移板？4臂？有带钩者。张英泽行微创钢板并挤压螺栓，是否内侧还要开口。

12．开放骨折1无血运小骨摘除二期植自体骨，大段牵张治疗，有血运保留。2I型任何闭合骨折方法均可。ⅡⅢ处理有争议，可牵引、外固定、不扩髓髓内钉，偶尔钢板螺钉。上肢常用石膏、外固定、钢板；下肢ⅢA以上不扩髓髓内钉，以下BC外固定首选。3累及关节或骨骺骨折，克氏针或有限内周定伴或不伴外固定，伤口愈合后行关节内骨折切复内固定。4经验性标准6h原则，所有Ⅲ型每48h清创冲洗一次至伤口清洁，必要时去内固定，2-0线松散关闭伤口留或不留引流。冲洗液添加剂有争议，369升数对应分型。肌内4C质地颜色收缩循环。53d头孢，Ⅲ另加氨基糖甙田间伤另加青霉素，关伤口、内国定、植骨重复。或用24h。要参《抗生素应用指导原则》。

13．多发骨关节伤：急性期急救期1-3h一期稳定期1-72h再生期3-8d恢复期6-8d。早期全面处理ETC→损伤控制骨科DCO（多发伤）：1Ⅰ期简化手术抢救生命或肢体→ICU复苏→Ⅱ期确定性手术（有说24-48小时，有说5-10天）,黄金1小时。2效果好于Ⅰ期确定性手术。3有争议，推广有困难。4病理：低体温、凝血障碍、代酸。

14．骨折综合征FES外伤72小时内出现呼吸窘迫神经症状，心动过速，皮下出血点，血尿脂肪尿少38度以上，pao2 60以下hb10以下plt降血沉快70，肺部暴风雪改变，呼吸支持保脑，低右激素抑肰利尿强心支扩。ARDS：渗出24-46h，细胞增值3-7d，纤维增殖7-10d，P>28班点片湿啰。预防：纠休克通气深呼吸换体位滤清器＜40营养防误吸。治疗PEEP低湿降入量利尿白蛋白激素茛菪抑肽消心强心支扩抗生素。暴发典型非典型。ARF：氮血11d，利尿3一4W，恢复2一4m。100－400ml尿毒症厌食恶心呕吐腹泻胀疼秘抑错乱抽呃溃疡。预防：脱水利尿扩血管能量。治疗透析N＞0，8k>6。MOF肺:呼吸机＞5d血氧分浓度＞0.4。尿＞50可能补液己超少用胶体。甘露醇。肾：不计尿量血清肌酐＞20mg/L。利尿补液。肝：胆红素＞20转氨酶脱氢酯2倍常，AA G 脂肪 能量极化。凝血：全血降血小板＜60。胃肠：内镜胃溃疡出血，24小时1000ml以上。？循环：。DIC为严重基础疾病及机体反应出现的观象,以难以控制出血及细胞坏死为基础的内脏衰竭为主要症状,死亡率以半上。治疗新鲜血少量肝素维持凝血15min，右500ml十654一220－40mg Bid0rTid式或东莨菪0.6一0．9mg。挤压综合症肌肉半富部位砸压后24小时内发生无尿少尿尿褐色肌红蛋白尿。输液试验鉴别休克及肾衰。补液利尿碱化解痉筋膜切开截肢。DVT腔静脉滤器股静脉处导丝引导植入肾静脉处，术后长期抗凝可能出现滤器张开失败，血栓，血栓通过栓塞，双下肢静脉回流障碍等。术前水化治疗。胸引流＜100ml可停。褥疮I表皮糜烂红，不达皮下Ⅱ达皮下骨Ⅲ骨坏死感染

15．功能复位骨折复位a旋转分离完全矫正b短缩成人＜1cm少儿2cm长管横断＞1/3干骺3/4d下肢长管前后＜10少儿＜15无侧向成角。畸形愈合1长管骨成角股骨15胫骨12尺桡骨10,下肢短2.5,旋转股骨10-15胫骨10，侧移1/2。2近关节不良影响较骨干骨折大。3关节解剖。儿童近骨骺矫正能力强，除明显肢体内翻畸形旋转畸形及大角畸形，一般11厘米1年；2活动方向30°；3旋转肩髋10-30°；4横行。16．骨折愈合时间？骨愈合1原发性骨痂反应2内外骨痂形成和连接，肉芽组织修复2一3W，原始骨痂形成伤后7一10d开始，6一12W临床愈合，成熟骨板8一12W，塑形期几月一几年。血肿机化，原始骨痂形成，骨痂塑形。骨折迟缓愈合不愈合：？月未愈合三月无愈合进展，CT三个平面未愈合。治疗：植入自体骨为金标准，BMP十载体其次，骨膜胎儿骨骨髓、电、磁、超声、振动波、基因。＞直径10％未愈为部分愈合，建议不取内固定，否则应治疗。周围植骨要上下各3cm大量，不用通髓腔，鱼鳞？异体骨一般用于充填骨缺损而不用于骨诱导，愈合后可出现萎缩。不愈合症状：肿、不适。微创取髂植骨治疗胫骨不连。骨不连有活力骨不连：1增生反应性 2轻度增生反应 3营养不足 ；无活性：1缺血无反应 2坏死 3骨间缺损。骨质疏松正常0减少1疏松2.5严重骨质疏松>2.5？伴骨折。骨密度测量有单光子（普查,腕）、x线（准确胸片1/30剂量）、CT、超声（普查）四种。

17．固定器材导航手术要注意影像漂移，X-CT-3D。锁钉交锁标准或重建钉TriGen（两6.4半螺纹锁定入头远5粗近13外偏5°三代适用下肢长管）的REC0N模式锁定？Recon钉，Gamma、髋髓内钉（用13Richard/Class拉力及加压螺钉外偏4°）、Russal-Tayor标准或重建钉（两6.4二代）、Ace转子钉、转子股骨钉（TFN）、PFN&PFNA、A-S标准股骨钉、标准髓内钉、空心AM股骨钉实心A0不扩髓髓内钉（三代）、Gross-Kempf钉（一代）。Trigen膝关节钉（三代）。亚州型专家级肢骨顺行髓内钉ExpertA2FN亚州型股骨近端抗旋钉PFNA-II升级版股骨近端髓内钉PFN非扩髓股骨髓内钉UFN空心股骨髓内钉CFN非扩髓胫骨髓内钉UTN非扩髓肱骨内钉？倒打钉DFN专家级亚洲型胫骨髓内钉ETN。DF股骨远端PLT胫近外。Z效应？锁定钢板原则宽度长度骨折长度2-3，8-10倍，长板少钉，0.4-0.5。Ilizarov张力一应力学说牵拉性骨再生（D0）三大贡献:肢体延长、骨关节畸形骨不连治疗、骨转移骨重建。愈合指数1cm／45-90d；脉冲电磁场、骨形成蛋白结合使用；延长超15％要考虑软组织顺应性；骨皮质截骨不必要，微创即可；延长指数0.5-1mm/d，分4次。并发症：不愈合、畸形愈合、延长骨吸收、膝关节脱位、膝踝关节强直、关节软骨损伤等。Tayler架如何延长，Ilizarov架矫形必须用绞链？骨折脱位微创治疗肩锁关节脱位4-4.5cm/5mm拉力螺钉1.5-3cm切口垂直或略偏后锁孔略大经皮喙锁固定，1.5-3m取。关节如何保证良好对位？经皮加压螺钉舟骨折，掌侧结节或背侧拇短伸肌桡侧入针。

18．截肢平面前足：足趾、跖趾、趾列、经跖骨。中足：Lisfrac、chopart。后足：Syme、Boyd、Pirogoff。膝下12.5-17.5cm。膝关节。膝上：髁上10cm、股骨上中下段。髋关节。半骨盆。腕。前臂下中上段。肘。肘上3.8cm髁至脈窝下皱襞。肩。手。

19．骨折感染治疗马宝通手术部位感染SSI，30天或内植1年内，2W后慢性。Burri分型骨髓边缘、局限、弥漫。不典型隐匿性骨折处愈合差，周围反而骨痂、低烧。预防：外固定架2W改内同定小心感染，不扩髓实心钉比空心不易感染，钢板在开放不主张，欧美术前门诊处理入院日即手术，激素危象，杀菌剂术前日沭浴术前电动剃毛，毛囊菌30分达表面，开放骨折非预防而是先发制人，可先5-10天应用抗生素？CRP为反应指征，内植物表面生物膜不利治疗（内植物涂层），冲洗重在洗非消毒，抗生素不必，碘冲洗影响成骨细胞活性，冲洗生理盐水7-10天最多3W。治疗：术后感染早期尽量1W内手术清创冲洗，骨感染2周内可不动内固定，时间长要取出。晚期美兰应术前24h而非术中（只染无血运组织），髓内钉感染RIA或锁钉孔开槽扩髓引流，可腔内珠链，内植物保留慎。感染骨不连治疗:还是3-6月后安全，游离骨＜5cm，腓骨带拇长屈平移，3年皮质骨化粗，带髂骨骼腹股沟皮瓣，Orthfix单边架骨延长，髓内动力骨延长器随活动自动延长。抗生素骨水泥万古霉素1支十硫酸钙骨水泥5CC？充填骨感染病灶清除术后骨缺损，术中苯扎溴胺冲洗，稀碘伏（半浓度0.25％？）冲洗,良好软组织覆盖。引流条？Nade骨髓炎治疗五项原则：A在脓肿形成前适当抗生素有效B无血运组织及脓液中病原抗生素无效，只能手术去除C清创有效加抗生素一期缝合伤口才安全D手术不能进一步损害已缺血骨软组织E术后必须用抗生素。抗生素一般用6周，随访1年。慢性骨髓炎分型，＞5mm为广泛切除＜5mm为边缘。消灭死腔方法：A骨移植一期或二期关闭切口B组织重建前PMMA暂时充填C皮肤或局部肌瓣伴或不伴植骨D显微修复皮肌骨E骨重建技术（Ilizarov），闭合冲洗引流3－21天巳被淘汰。PMMA短期10d长期80d永久植入三种，一般作用2-4周，4一6周左右取出，否则抑制免疫。Nade化脓性关节炎治疗三原则：关节镜治疗，切开引流？电解周围黑器械有孔，排异周围灰白肉芽器械无孔破溃不烧。

20．围手术期液体应用：1生理量约

500ml晶体2禁饮食累计缺失约

1000ml晶体3三间隙转移约

10ml/kg.h（2h约1200ml）晶体？4麻醉后血管扩张约

1000ml胶体（用晶体需3-4倍并出现3天后水肿循环负担）5失血

Hb7-8（10）,Plt20-50（FFP,PLT,冷沉淀）输血。冷敷干法毛巾包冰袋敷20分间隔1一2小时，湿法半干4-5分一次20-30分，每日数次；直接放冷水不可超15分，小心冻伤；10分观察一次，24-72小时。热敷也分干湿，60－70度，20-30分，每日3-4次，湿法5分换。封闭及关节内激素禁忌：1内科：高血压，糖尿病，消化溃疡，活动TB,骨质疏松，肾上腺功能减退2外科：血栓性静脉炎，肌肉萎缩，肠吻合术后3精神科：癔症，精神病4眼科：眼压高5孕产妇。脊髓伤冷疗硬膜下20－30min硬外24h高压氧6h3d药激素8h23h纳络酮TrH2mg｜kg｜h4h尿素30％1一1.5mg｜kgQ6h3一5天东莨菪碱0.3mgQ6h2-3天。未见有人做，有人用冷疗、双氧水止血。

第二篇：进修心得

中山大学附属肿瘤医院进修1年心得

中山大学肿瘤防治中心(中山大学附属肿瘤医院)是国内规模最大、学术力量最雄厚的集医疗、教学、科研、预防于一体的肿瘤学医教研基地之一。中心由1964年建立的原“华南肿瘤医院”与原中山医学院肿瘤研究所联合组建而成，实现了临床诊治与基础研究的紧密结合。本中心是世界卫生组织癌症研究合作中心，已与美国著名的M.D.Anderson癌症中心结为姐妹医院，与瑞典、日本、法国、英国等世界先进的癌症防治机构具有广泛的合作和交流。2014年本中心肿瘤学成为国家重点学科，同年成立国内首家抗肿瘤药物临床试验研究基地(GCP中心);2014年获批华南肿瘤学国家重点实验室。2014年底中心成为“广东省肿瘤规范化诊疗指导中心”，同时获批成立华南生物治疗基地;2014年，中心胸科获批“国家临床重点专科”，中心主编的国家级核心期刊《癌症》，被评为“临床医学权威期刊”。

我在中山大学附属肿瘤医院1年的进修已经结束了，一年的进修学习生活对我来说是一种磨练，更是一种考验。同样我的收获无疑也是丰裕的。我感谢院领导和所有关心爱护我的人给我的这是个难得机会!正是这次机会，使我的专业技术有了一定的提高，在此将我的学习体会与各位交流。在进修班期间我遵守医院及科室的各项规章制度，尊敬师长，团结同事，严格要求自己，做到了不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能用于实践，在此过程中我不断总结学习方法和临床经验，尽力提为人民服务的崇高思想和良好的职业道德，经过这次进修我提高了书写相关医疗文件的水平;增强了对肿瘤内科常见、多发病的诊治能力;进一高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，不断培养自己全心全意步掌握了对危、重、急病人的处理方法。其间我积极参加进修单位及各科室组织的业务学习，使自己的进修生活更加充实和有意义。这里的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视对后辈的培养，保持着强大的人才梯队。查房时，先由一线或进修医生报告病史;上级医生仔细阅片，分析可能病因，做进一步相关检查，作出诊断，确定治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时使年轻医生了解更多相关知识。

在科主任与带教老师的关怀帮助下，我顺利完成了各组的轮转工作。通过学习已能够独立分管病人，已基本掌握鼻咽癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌、淋巴瘤的诊断流程及诊疗计划，已掌握基本药物的适应症及不良反应。同时还了解了放疗的基本流程包括：定位、划线、做模、做计划，再放疗。作为一名肿瘤科医生不会看片子就不是一名好的肿瘤科医生，所以在进修期间努力学习肿瘤学科各影像学知识，了解了肿瘤在CT上的形态及变化过程，掌握了常见肿瘤的淋巴结分区，为进一步判断分期及预后打下基础。

一年的进修生活转瞬即逝,在这短短的一年时间里，中肿给我留下深刻的印象，我也有很多感想和收获。在拓宽视野、丰富专业知识的同时，也让我更深刻地认识到医学事业的魅力。深刻感受到了“以人为本”提倡人文关怀的治病理念。规范化的医疗护理管理及工作流程、严格的规章制度，是杜绝医疗事故发生的根本。医务人员服务态度良好，使得医患关系和谐，在健全各项规章制度的基础上，医院真正做到了微笑服务，周到服务。在病房，医护人员更多地与患者接触，了解他们的痛楚和想法，想尽办法帮助他们解决问题。查房制度、疑难病例及重大手术讨论制度逐渐落实和完善。进修生活是充实而愉快的，伴随着许多新的体验以及收获，给我的学习生活增加了丰富的内容。在进修的日子，我的专业知识得到了巩固和增长，学会了很多先进的技术和方法，在为自己的付出和收获感到快乐的同时，我决心要把学到的知识和理念带回到自己的工作岗位，并希望在工作中影响和带动其他同事，使我们的工作得以更好的发展。

惠州市第三人民医院 肿瘤科 王志峰2017-02-12

第三篇：进修心得

进修总结

半年的进修时间已结束，首先非常感谢我院领导给予我机会去上级医院学习，其次是感谢上级医院各位带教老师的指导下学习了许多东西，使自己无论是在业务上水平上还是在与人沟通的技能上都有了一个很大提高。

我在贵阳医学院附属医院产科进修学习半年。该医院是一所集医疗、教学、科研和预防保健于一体的大型综合性三级甲等医院。该院妇产科分为妇科、产科、急妇、特需专家门诊、围产医学、计划生育、生殖医学七个专业，在全国妇产科学界享有盛誉。

这里的患者络绎不绝，尤其是产科，每个角落都是加床，很多病例为危重症或疑难病例。见到了很多以前只在教科书上看到的疾病，遇到疑难问题虚心向老师请教，下班后翻书查阅资料巩固知识。如妊娠高血压疾病子痫前期、子痫、hellp综合症，免疫系统疾病红斑狼疮合并妊娠等，急性脂肪肝，甲亢、甲减合并妊娠，糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病等，前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、产后出血、产后多脏器衰竭，宫颈机能不全、晚期先兆流产、先兆早产等，通过老师带教下管理上述患者，我基本掌握了这些疾病的诊断、治疗以及对愈后的评估。参与产后出血抢救，抢救产后出血一方面需要止血，包括按摩子宫、促缩宫药物应用、子宫腔纱条填塞术、子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术、介入术及子宫全切术，另一方面补液，补液非常重要，根据失血量多少来补，通常先晶后胶，但是具体病情具体对待，补液的时机和方法有新的认识。通过抢救过程学习，感觉不仅仅需要妇产科知识，更多需要基础理论作指导，特别病理生理，这正是我们妇产科医师所欠缺的，通过学习，该方面得到充实。

在进修过程中，我在重新学习理论知识的同时虚心向带教老师请教，对于平产接生中各个关键时期的处理有了更加深刻的认识。比如在第一产程中对宫口开大的时效在产程图的反映上有了理论和实际相结合的理解；在第二产程中，我会更明确胎头拨露直至胎头着冠后对会阴保护的手法和时机，胎头娩出前后的处理手法，能有条不紊的结扎脐带及清理新生儿呼吸道，并及时做好接产心得笔录；第三产程，能够在胎盘剥离后，轻巧、快速、准确地进行会阴缝合。在此期间，我认识到做好分娩过程中孕产妇心理保健的重要性。在孕妇待产和分娩过程中，我能以冷静客观的态度观察孕妇，并以科学有效的方式去指导帮助她们，用热情及和善的言行鼓励她们，使得分娩顺利完成。与孕妇之间建立相互信任感，满足孕妇在分娩过程中独立与依赖的需求，使她们感到自在与轻松，从中产生自信心。这样，便可保证和促进母婴的安全和健康。

贵医附院产房工作节奏快，效率高，要求医务人员精神高度集中，工作严谨，助产过程中既是高强度体力劳动，又是高精力的脑力劳动。产程是需要耐心去守的，观察宫缩、宫口扩张、先露下降、胎心变化，对不够配合的产妇进行耐心的说服和解释。产房的工作需要极大的爱心，贴心关怀是产妇顺利分娩的信心和动力。工作严密观察，细心发现异常情况极为重要。要有高度的责任心，在实践中不断提高和丰富自己。对于静滴缩宫素引产患者，要不时摸宫缩，每次不少于20分钟，根据宫缩强度、持续时间、频率，调整缩宫素静滴速度，及时判断宫缩有效性，必要时调整宫缩极性和对称性，减少孕妇痛苦，适当运用无痛分娩，及时判断产程中出现问题，加以解决，最大限度减少医疗纠纷。

宫腔镜的出现是医学上的一大进步，宫腔镜检查是现代诊断子宫腔内病变的金标准，宫腔镜手术以其低创伤比值和高效价比被誉为当代微创外科成功的典范。腹腔镜手术是未来妇科手术发展趋势，可惜未曾见识过。

几点建议：

1.妇科方面：妇科肿瘤患者术后治疗十分重要，术后治疗不仅仅是经济效益，更重要是社会效益，术后治疗好坏，直接影响手术成功与否，因为术后治疗是手术治疗的补充，可以弥补手术中的不足，可以提高医院在社会的声誉。肿瘤患者术后10天左右开始化疗，我们可以为患者提供合理的化疗方案，化疗方案个体化，化疗剂量精确化，提高患者生存时间。

2.产科方面：产房常规备有欣母沛及卡孕栓，欣母沛是氨丁卡前列素,都是强效促宫缩药物，如果产后出血能早期应用，可以消灭产后出血于萌芽状态，建议常规备有。对于治疗晚期流产、先兆早产及子痫前期，需要静滴硫酸镁，硫酸镁静脉输入量常需精确到每小时零点几克，贵医附院应用输液泵，它输液量准确，可以精确计算出每小时药物输入量，特别是静滴0.5%缩宫素静滴引产时，作用更突出，输液泵价格便宜但作用巨大，是产科特别需要的设备。

3.教学方面：贵医附院是教学医院，以教学为主，学术氛围很浓，每周一大查房过程中会讲各种学术问题，特别是新的治疗方案，新的治疗药物治疗效果等，查房结束后立即进行病例讨论，将1周内各组疑难病例收集到一起讨论，决定患者下一步治疗方案。下午13:00视频网络学习，每次学习都能有新的收获。4.科室间合作方面：产科每月搞一次产儿科联合大查房，对新生儿宫内感染、早产、窒息等综合预防、治疗及预后经行讨论沟通，各种信息互相反馈，不断提高诊断水平，进一步降低孕产妇、儿童死亡。

产科与超声科联系最密切，在产前诊断这方面有很大合作空间，孕12周前需b超核对孕周，测nt（颈部透明层）值，可以预测胎儿畸形；对先兆早产或晚期流产患者，需b超提供宫颈管长度，宫颈内口是否开大，开大多少，对选择治疗方案及愈后评估有一定的指导意义；如果b超能够测出胎儿体重，对早产儿愈后评估及巨大儿分娩方式有指导价值。放射科的mri及ct对妇科恶性肿瘤诊断有很大的帮助，可以明确肿瘤性质及位置，侵犯程度，对临床分期有指导意义，经常在一起讨论相关问题，可以极大地提高妇产科治疗水平。

现今是一个合作共赢的时代，谁拥有了高效能的团队，谁就拥有知识经济时代的竞争力与战斗力。一个单位要想把阅历、经历、学历、特长个性不同的人凝聚在一起，需要一种“思想”来引导与融合，这种“思想”，也即团队理念，它能使团队的力量综合最大化，能营造出积极向上、团结一致、群策群力、奋发努力、共赴目标的团队家园。总结如下：

1、带教老师的缝合技术值得一赞，各层组织对合得很整齐，动作利索且轻柔，掌握了这一点是我进修最大的收获。

2、抢救技术及时有效，发现异常，及时报告医生，及时处理，医护人员配合得井井有条，这方面我们必须好好学习才行。

3、整体的工作氛围很和谐，最难得的是年轻护士很勤奋，有什么事都抢着去干，不斤斤计较，不推三倒四，年轻人应该以她们那种刻苦勤劳的精神为榜样。

4、排班制度非常合理，新老搭配上班很好，可提高工作质量，夜班后有充分的休息时间，即使上班再辛苦也不觉得累。

5、病历书写严格谨慎，不能写错字，不能涂改，记录及时、真实、准确、简洁、随时随记、重点突出，该写的写，不能留有缺陷，病历是法律的依据，我们必须要严格要求。

6、他们大多数面对的是高知识分子，所以解释工作做得很细致，而且当病人问到比较尴尬的问题或者疑难的问题时，都很灵活地解答，医患沟通方面也是值得我们去学习的。

总的来说，在这次难得的进修学习中，我在自己的努力及带教老师们的无私帮助下受益匪浅。我将在以后的工作中，把自己的业务水平及交流技巧服务于更多孕产妇，真正做到学以致用。作为一名基层医务工作人员，只有踏踏实实做好本职工作，才是对我院大发展最好的诠释。

第四篇：进修心得

广州市中医药大学第一附属医院进修心得

2011年7月至2012年7月，由我院领导及科主任派遣，我到广州中医药大学第一附属医院普外科进修学习一年。能获得这样一个机会，对我而言，无疑是一件幸事。一年的时间转瞬即逝，通过这次进修学习，使我开拓了视野，拓宽了思路，改变了理念。现将进修学习情况以及收获体会总结如下：

一、规范的管理制度，严谨的治学精神

该院具有规范的住院医师培养制度与优良的中医传统，毕业后参加工作医师开始住院医师培训，周期为2-3年，后担任总值班，负责常规会诊及指导住院医师，以后还要接受专科培训直至最终定科。该院的内科住院医师是归属大内科的统一支配，他们必须轮转每一个科室，其中中医传统疗法中心、急诊科必须轮转半年以上。每个科室有固定的培训计划，住院医师根据自己情况请主治医安排讲座。我在内分泌科期间科室开展学习项目有：

2．老专家定期指导临床工作：每周二上午主任查房，指导开展临床、科研和教学工作。并定期请教授指导疑难复杂疾病的诊治。

2．中医病案讨论：每月针对住院的疑难或典型病例最少开展一次中医病案讨论，要求科室每位医生积极准备、查阅古今诊治方法并发言。

3．中医人才培养计划：内分泌专科已经为临床常见疾病制定了诊疗常规和临床路径，并得到有效验证。同时，也制订了很多行之有效的制度，如：住院医师轮科培养制度，主治医师培养制度，拜师、跟师名中医制度，有创操作准入制度，定期病例讨论及会诊制度等。选拔优秀医师拜师名中医专家，现有2名医师参与拜名师，并拟明年继续发展下一批专科医师拜名师。此外，有一名主任医师为全国中医优秀临床人才培养对象,两名副高以上医生为广东省千百十人才校级培养对象。

4．针灸疗法的开展：与针灸科和传统疗法中心联合开展针灸及传统医学疗法治疗糖尿病导致各种神经损害的并发症、颈肩腰腿痛、头痛、失眠等。

三、深厚的中医底蕴，浓郁的中医特色治疗

内分泌专科充分发挥中医特色进行治疗，主攻方向为中医药防治糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病足及糖尿病周围神经病变。临床中坚持采用中医为主治疗糖尿病及其并发症；开展了桂蜡外敷双涌泉穴、中药沐足、中药灌肠、吴茱萸敷脐、通络宝外敷、分期辨治糖尿病足及糖尿病肾病等中医特色疗法；以益气养阴活血中药改善2型糖尿病胰岛素抵抗为主，采用综合疗法治疗糖尿病取得明显效果。中医综合治疗糖尿病并发症取得明显疗效，在改善患者症

状、提高患者生活质量及提高机体免疫力等方面取得了明显效果，深受患者欢迎，提高了患者的依从性，提高了内分泌专科在社会上的影响力。

3.吴茱萸热熨法

吴茱萸热熨法是将吴茱萸等炒热后装入布袋中热熨患处的一种治疗方法。

具有散寒止痛、温中止呕、助阳止泻等。有效改善各种风寒湿型筋骨痹痛、腹胀痛及糖尿病胃轻瘫、尿潴留等证。

四黄水蜜外敷

四黄水蜜由大黄、黄柏、黄芩、黄连等份研末, 调蜂蜜而成，具有清热活血、解毒燥湿泻火，消肿散结止痛之功效。外敷可使药性通过皮毛腠理由表入里，循经络传至脏腑，以调节脏腑气血阴阳，扶正祛邪，对腹痛、腹胀；实证、温阳症引发的关节疼痛、肢体肿胀；肿瘤疼痛；热盛型糖尿病足有较好疗效。

5.中药灌肠

通过灌肠的方式，使药物直接被肠道吸收，局部发挥清除细菌、中和降解内毒素，可改善肠道微循环，降低微血管通透性，保护肠黏膜屏障的完整性，对伴发急性应激性胃黏膜病变的患者尤为合适，作用直接而快捷，副作用相对较少。

糖尿病肾病失代偿期。主要药物有大黄，制附子，泽兰等。适用于辅助邪实内盛证型的糖尿病肾病失代偿期但未进入血透患者排除毒素，主要成分有大黄、牡蛎等，具有清热燥湿，泻火解毒，通俯泻浊的功效。

9.院内制剂的使用

糖痹胶囊功效：益气、活血、通络。用于糖尿病周围神经病变，肢体麻木、疼痛或肢体发冷，皮色发暗等。

参芪降糖片功效：益气养阴、活血润燥。用于非胰岛素依赖型糖尿病之气阴两虚、瘀热燥结型。

尿毒康功效：益气温肾、活血降浊。用于慢性肾功能衰竭、氮质血症期及早期尿毒症。

心脉康 功效：益气养阴、活血通络。用于心脑肾血管病变者。

大黄胶囊：通府降浊。改善患者便秘。

10．辨治术后中医学术思想。

范冠杰教授在糖尿病中医辨证治疗中，遵循疾病变化的自身规律，动态把握病机特点，有步骤、有计划地执行个性化的整体诊疗方案和长期的疾病管理措施。总结为“动一定序贯范氏八法”：八法即是拟定对应主证的辨证要点，以补肾、疏肝、清肺、养心、运脾五大理

脏法为基本大法．再根据证候的不断演变和兼夹，相应实施加减理血(清热凉血、活血祛瘀)法、调气(导下)法和畅三焦法等为基准八法，同时固定相对应的组方药物，组成作用显著、功效强大的中药药串进行针对病机特点的治疗用药。

进修期间，我真正领会到了中西交融的文化背景催生的独特的医院文化和管理模式，真切体会到了对人性的尊重和关爱、对事业的执着、对科学的严谨求实，让我真实感受到了他们浓厚的学习氛围和自强不息的精神，让我看到了自己与他们之间的差距，这种压力成为不断鞭策我努力学习的动力。工作中我深切体会到了扎实的专业知识基础是开展临床工作的前提，并在实践中摸索如何更好地与病人沟通与交流，致力于不断提高自己的专业素质和涵养。我对内分泌学科的前景充满了无限的憧憬和希望。我会更加热爱我的专业，我会将在广东省中医院所学的新的知识、新的理念应用到今后的工作中，尽自己最大的努力把自己的专业做好！在这里我要衷心感谢一直以来关心、帮助、支持我的各位领导、老师，谢谢你们！

第五篇：进修心得

进修心得——学会感恩

石瑞芳

首先感谢医院领导给我们外出进修学校的机会。非常有幸在美丽的九月怀着对广东省中医院的向往来到广东省中医院大德路总院进修学习。短短一月使我感触颇丰。体会如下。

一、传统疗法中心简介

广东省中医院（下称“中心”）是全国名老中医邓铁涛教授亲自题词和积极倡导下创办的，集医疗、教学、科研、康复和保健于一体，汇集全国名老中医、各派名家和民间的多种传统中医外治法，是具有独特的临床疗效和中医特色的诊疗中心。拥有特诊室2间，腹针门诊1间，传统治疗室9间，灸疗室3间，按摩室3间，砭石养生房2间，中药熏蒸间8间，足疗室4间，其中含中药熏蒸床10张，中药熏蒸椅1张，全身中药蒸气仓2台，其中针灸治疗床56张，按摩床11张，足疗椅17张。配备有12名医生，四名主管护师。中心享有青年文明号的荣誉称号

二、浓郁的中医传统特色

《黄帝内经》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井、斗而铸锥，不亦晚乎?”。等到疾病发生了才来治疗不是晚了吗？广东省中医院传统疗法中心告诉您不生病的办法，帮助您活得更好！中心”开展如中药熏蒸、中药浴足、中药面膜、平衡火罐、刺络放血、刮痧、穴位埋线、热敏灸、穴位注射、自血疗

法、蜂针、药膳膏肓等各类特色疗法，针对各种慢性病及亚健

康状态进行综合调养和干预治疗，体现传统医学“治未病”、“防

重于治”、养生保健和健康调养的学术思想。尤其是治未病提出的人体十种体质的辨识方法以及相对应的传统疗法干预措施和

调养机制和推崇深受病人的喜爱。

三、先进一流的管理

在医院管理方面，广东省中医院做得很精致入微，于无声

处听惊雷，于细节处见精神，他们已经把从制度管理上升到文

化管理的高度。这两者的差别是要职工怎么去做，变成职工自

己要去做，变被动为主动。职工们把医院的事当成自己的事，尽心尽力地去做。这主要得益于广东省中医院大力推行、传播

医院文化的结果。他们推行的两线六制（以市场为导向的医院

内部管理机制和以病人为中心的医院文化建设；需求决策机制

——市场适应优势；特色形成机制——专业技术优势；绩效激

励机制——效率优势；竟争淘汰机制——人才优势；量化监控

机制——管理优势；资金运作优势——信用优势）、优势战略

（技术疗效优势＋服务优势＋信誉优势＝社会选择你）、八力

合一（适应力＋规模力＋技术力＋服务力＋文化力＋领导力＋

人才力＋学习力＝核心竟争力）、四个战略目标（努力成就一

群名医；为病人提供最佳医疗方案；培养一支高素质的服务团

队；在群众中建立自已的公信力），六心（爱心待人、诚心服

务、细心诊断、精心治疗、悉心护理、耐心答疑）、五个一（一

名问候、一个微笑、一杯热水、一张文明号连心卡、一份心灵

鸡汤）、倒三角形的组织结构，务实的工作作风，把对让给病

人，提倡感动服务。细致入微设身处地地为病人着想的思想体

现在工作中的每一个行动上、细节上，可见医院文化的强大的生命力，他们已经把患者对医院服务的满意度提升到患者对医

院的忠诚度和依赖度上，有的是一家几代人都选择省中医院。

用一句广告语来说，那就是：拥有中院，别无所求。

四、重视人才、重视带教宁费百万金，不失一人才。人才是我们最宝贵的资源。表现

出广东省中医院领导求贤如渴的气魄和胆识，他们把成就一批

名医，建立一支高素质的服务团队作为医院的努力方向之一，在人才梯队的建设上花了大量的功夫。据说广东省中医院护理

队伍中每年有二十多人取得护理硕士证书。每年有数名护士送

往香港、新加坡进修。她们不仅有严格的临床教学管理制度、规范化的带教培训、严密的临床带教评价标准，更重视实习生的操作技能的培养，实现临床实习生的近期培养和远期培养，从而全面提高了学生的综合素质和临床实践能力，培养和造就

了一批德才兼备、综合素质高的中西医结合复合型人才的护理

工作者。

五、优质的服务

她们本着“一切为了病人”。在为患者提供优质高效的护理

服务时的理念为病人提供优质的护理和服务，象对待我们自己的母亲一样，而无需特别安排。

开展服务满意工程活动（简称“五四三二一”工程）：

——五比：比服务好、比形象美、比素质高、比技术强、比

贡献大；

—— 四心：对病人充满爱心、治疗细心、解释耐心，工作要有责任心；

—— 三及时：发现问题及时、处理问题及时、抢救处理及时；

—— 二满意：病人满意、社会满意；

——一创优秀：创优质服务。

倡导五心服务：

用我们的责任心，换来病人的信心；

用我们的细心，换来病人的舒心；

用我们的耐心，换来病人的安心；

用我们的热心，换来病人的宽心；

用我们的爱心，换来病人的放心。

科学的发展观+先进的医院文化＋团队+实干+爱心护理=医院美好的未来

六、感恩文化

感激病人，使我们意识到健康的可贵和重要。这是我在广东省中医院听到的最让我受到触动的一句话。医院还组织员工到东莞参加感恩培训。发放感恩故事集，征集感恩心得等一系列活动使感恩理念深植人心。

艰难曲折，拥有一颗感恩的心，任何时候，你会多一份别人没有的快乐。每个人都应该置心于大千世界，感激万物，这样你才能从中感受到自己的价值。感激别人，你会有一份收获的喜悦；感激自己，你会有一份满足的欢欣感恩，是结草衔环，是滴水之

恩涌泉相报。

感恩，不是为求得心理平衡的喧闹的片刻答谢，而是发自内心的无言的永恒回报。

感恩，是值得你用一生去等待的一次宝贵机遇。

感恩，是值得你用一生去完成的一次世纪壮举。

感恩，是值得你用一生去珍视的一次爱的教育

把别人对你的恩情刻在石头上，把你对别人的恩情写在沙滩上

感恩，是一种美德，是一种境界。一个月的时间很短，但留在我脑海中的美好印记很深。我坚信我们每个人只要怀抱良善感恩之心，学做自己和别人生命中的天使，那么我们就是真正的白衣天使。最后再次感谢我的家人和我的同事对我生活和工作上的支持。