连续性血液净化对糖尿病肾病酮症酸中毒合并急性肾损伤血液动力学[范文]

第一篇：连续性血液净化对糖尿病肾病酮症酸中毒合并急性肾损伤血液动力学[范文]

连续性血液透析治疗糖尿病肾病酮症酸中毒合并急性肾损伤的作用

张远鹏

广东省佛山市高明区人民医院内六科 528500 【摘要】 目的：探讨连续性血液透析（CBP）对糖尿病肾病酮症酸中毒（DKA）合并急性肾损伤血液动力学的影响。方法：回顾性分析2011年6月~2015年5月间收治的102例经普通血液透析IHD（44例）或CBP（58例）治疗的DKA合并急性肾损伤患者的血液动力学变化指标，利用Student’s t或卡方检验比较两组间各指标的差异。结果：经血液透析治疗后，两组的中心静脉压（CVP）、心排血量（CO）、外周血管阻力（SVR）、心脏指数（CI）、胸腔液体量（TFC）均显著降低（P均<0.05），且CBP组的CVP、SVR、CI和TFC显著低于IHD组（P均<0.01），更趋于正常，而CBP组的MAP、CVP和SVR的恢复率也显著高于IHD组（P均<0.05）。结论：CBP可使DKA合并急性肾损伤的血液动力学指标趋于正常，且效果优于IHD。

【关键词】 糖尿病肾病酮症酸中毒；急性肾损伤；连续性血液透析；血液动力学

The effect of continuous blood purification on patients with diabetic ketoacidosis and ac

ute kidney injury Zhang yuanpeng People's Hospital of Foshan City 528500 【Abstract】 Object: To explore the effect of continuous blood purification(CBP)on hemodynamic in patients with diabetic ketoacidosis and acute kidney injury(DKI).Method: A retrospective analysis of hemodynamic data in 102 patients with DKI(44 were treat by ordinary blood purification, IHD, and 58 by CBP)during June 2012 to May 2015, then Student's t and chi-square test were used to compare these data between the two groups.Results: After blood purification, the central venous pressure(CVP), cardiac output(CO), systemic vascular resistance(SVR), cardiac index(CI), and thoracic fluid volume(TFC)in the two groups were significantly reduced(P<0.05), and CVP(t=3.97, P<0.01), SVR(t=12.54, P<0.01), CI(t=7.16, P<0.01)and TFC(t=3.83, P<0.01)were significantly lower in CBP than IHD group, while recover rate of MAP(X2=7.54, P=0.01), CVP(X2=8.63, P<0.01)and SVR(X2=7.32, P=0.01)in CBP were significantly higher in CBP than IHD group.Conclusion: CBP can significantly reduce hemodynamic in patients with DKI, and the recover effect of that indicators in CBP were better than IHD.【Keywords】 diabetic ketoacidosis;acute kidney injury;continuous blood purification;hemodynamic 糖尿病肾病酮症酸中毒（DKA）是内科常见的急危重症，临床中常并发急性肾损伤，及时有效地处理DKA合并急性肾损伤对患者的预后尤为重要[1]。血液透析已成功用于急性肾损伤患者的治疗中 [2]。随着医疗技术的发展，连续性血液透析（CBP）也被应用于危重患者的治疗中，与普通血液透析（IHD）相比，CBP可以有效地改善DKA合并急性肾损伤患者的血清学指标，可能更具优势[3]。但两种方法对DKA合并急性肾损伤的血液动力学影响尚不明确，本研究拟探讨两种治疗处理方式对其血液动力学的影响及其相关因素。1 对象与方法 1.1 研究对象

纳入2011年6月~2015年5月间我科及ICU收治的经普通血液透析IHD或CBP治疗的DKA合并急性肾损伤患者。纳入标准：①符合DKA诊断标准，即尿酮和（或）血酮阳性，二氧化碳结合力<22 mmol/L或pH值<7.35或血HCO-降至22 mmol/L以下；②符合急性肾损害的KDIGO诊断标准[4]，即若原有慢性肾功能不全，发病期内血清肌酐升高超过50％和（或）血清肌酐清除率下降15％，原肾功能正常，48h内血清肌酐升高超过26.5 μmol/L和（或）血清肌酐清除率下降50％；③治疗期间仍存活；④病历资料完整。排除标准：①其它原因导致的急性肾损伤；②合并严重感染、恶性肿瘤、肝损伤等其它重大疾病；③治疗期间死亡；⑤无完整的数据，包括治疗期间的血液动力学指标。根据以上原则共计纳入102例DKA合并急性肾损害患者，其中男性62例，女性40例，年龄38~73岁，平均56.4±6.4岁。糖尿病病程2周~38年，其中小于5年27例，5~10年36例，11~20年28例，大于20年11例，101例发生DKA。治疗方法，其中IHD治疗44例，CBP治疗58例，两组间基线水平（包括性别、年龄、糖尿病病程、DKA发生次数、生化、肝肾功和透析前血液动力学指标等）无显著差异（P均>0.05）。研究已经医院伦理学委员会批准。1.2 治疗方法

采用德国Edwards生产的AQUARIUS的CBP机，滤器为德国费森尤斯的AV600s进行CBP治疗。采用德国Fresenius的2008B透析机进行IHD治疗。IHD和CBP均行中心静脉置管建立血管通路，根据患者自身血管条件和意愿选择颈内静脉或股静脉。IHD组行普通血液透析3~4次/周，每次4~5h，连续治疗1月。CBP组予连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF），白天在床旁边行连续性血液透析治疗12h左右，按2000 mL/h流速输入碳酸氢盐置换液，如果患者病情较重，有高分解代谢状态，则24h连续性血液透析进行治疗，隔日1次，连续治疗1月。此外，两组患者还需对症治疗原发病，给予胰岛素治疗，防止并发症的发生，并定时检查血糖、尿酮、血酮、尿素氮、肌酐和二氧化碳结合力，纠正水和电解质紊乱，维持体液酸碱平衡。

1.3 观察指标

采用美国Cardio-DYnamics公司生产的BioZ.COB数字化无创血流动力学监测系统监测血流动力学指标，主要包括：心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心排血量（CO）、外周血管阻力（SVR）、心脏指数（CI）、胸腔液体量（TFC）等。1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0软件进行数据管理和分析，计量资料采用均数±标准差表示，其组间比较采用Student’s t检验，计数资料使用构成比或率表示，其组间比较采用卡方检验，双侧P<0.05为差异有统计学意义。2 结果

经血液透析治疗后，两组的CVP、CO、SVR、CI和TFC均显著降低（P均<0.05），且CBP组的CVP（t=3.97, P<0.01）、SVR（t=12.54, P<0.01）、CI（t=7.16, P<0.01）和TFC（t=3.83, P<0.01）显著低于IHD组，见表1。

表1 两组治疗前后血液动力学指标变化

指标

HR(次/分)

SBP(mmHg)

DBP(mmHg)

MAP(mmHg)

CVP(cmH2O)

CO(L/min)

组别 IHD CBP IHD CBP IHD CBP IHD CBP IHD CBP IHD

治疗前 76.84±6.82 75.79±7.52 121.48±10.85 121.96±10.20 77.34±6.92 78.12±7.21 90.84±9.62 91.32±9.50 15.60±4.08 15.29±5.13 5.49±0.52

治疗后 79.48±7.24

80.75±8.26 109.25±10.45 112.60±9.28 75.47±7.65 74.53±6.79 88.50±8.43 87.89±8.22 10.26±3.54*

△

8.25±1.35* 4.46±0.38*

SVR(dyn·s/cm5)

CI(L/(min·m2))

TFC(kOhm-1)

△

CBP IHD CBP IHD CBP IHD CBP 5.38±0.61 4.56±0.29* 2098.18±135.28 1046.85±89.65*

△

2094.55±142.18 843.28±74.25* 3.72±0.28 3.14±0.24*

△

3.59±0.32 2.78±0.26* 43.28±1.98 28.64±1.54*

△

42.54±1.58 27.55±1.33*

*与治疗前比P<0.05，与IHD比P<0.05；MAP正常范围84~100 mmHg，CVP正常范围[5]为透析后维持在5~10 cmH2O之间，CO正常范围4.5~8.5 L/min，SVR正常范围[6]742~1378 dyn·s/cm5，CI正常范围2.5~3.5 L/(min·m2)，TFC正常范围[7]为男性27.86~31.96 kOhm-

1、女性23.66~27.56 kOhm-1。

对比两组血液透析后血液动力学指标的恢复率（即恢复至正常范围的比例），其中CBP组的MAP（X2=7.54, P=0.01）、CVP（X2=8.63, P<0.01）和SVR（X2=7.32, P=0.01）的恢复率显著高于IHD组，见表2。

表2 透析后两组血液动力学指标恢复率比较 [n(%)] 组别 IHD CBP △例数 44 58 HR 38(86.36)48(82.76)SBP 36(81.82)49(79.31)

DBP 36(81.82)48(82.76)

MAP 31(70.45)53(91.38)

△

CVP 29(65.91)52(89.66)

△

CO 42(95.45)55(94.83)

SVR 30(68.18)52(89.66)

△

CI 38(86.36)50(86.21)

TFC 36(81.82)52(89.66)与IHD比P<0.05 讨论

本研究对比分析了CBP与普通IHD对DKA合并急性肾损伤患者的血液动力学的影响，发现两种方式均能使中心静脉压、心排血量、外周血管阻力、心脏指数和胸腔液体量等指标降低，但CBP在降低中心静脉压、外周血管阻力、心脏指数和胸腔液体量方面比IHD效果更好，使其趋于正常，并且CBP能使更多患者的平均动脉压、中心静脉压和外周血管阻力恢复至正常水平。早期的研究表明，与IHD相比，CBP能更好的降低DKA合并肾功能衰竭患者的血清肌酐和尿素氮水平，但两种方式对致死率的影响无显著差异[8]。由于CBP对血液动力学的影响较小，因此推测它几乎模拟了生理情况下的血流动力特性，这可能是其效果稳定的原因之一。此外，CBP可清除体内炎症介质、乳酸和酮酸等，使组织缺氧得到恢复，它还可精确控制补液量，从而使内环境更加稳定，为患者的病情恢复提供了坚实的基础[9]。在一项为期10年的回顾性分析中比较了CBP、IHD和腹膜透析3种不同模式对急性肾损伤的生存率影响，结果提示CBP不仅有利于提高患者生存率，还可有效缩短其住院时间[10]。结合本研究结论，我们认为CBP可使DKA合并急性肾损伤的血液动力学指标趋于正常，且效果优于IHD，值得临床推广应用。

参考文献

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