胸腔穿刺术诊疗知情同意书[精选合集]

第一篇：胸腔穿刺术诊疗知情同意书

成都市第一精神卫生防治院（老年一病区）

胸腔穿刺术诊疗知情同意书

姓名：＿＿＿ 性别：＿＿ 年龄：＿＿岁 科室：＿＿ 床号：＿＿ 住院号：＿＿＿＿ 诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 目前拟行的诊疗方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病员目前存在的重要情况或特殊问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

存在的危险性及可能发生的意外和并发症：

1.麻醉意外 2.穿刺不成功

3.穿刺针气体逸漏产生的气胸

4.穿刺针损伤肋下血管所致的出血 5.空气栓塞 6.胸背部疼痛 7.感染 8.其他：

针对以上情况，我们将采取相应的措施给予预防和处理，尽量防止其发生和降低发生后的严重性，但意外和并发症有时难以避免，个别病例甚至会危及生命。我们在治疗前将以上情况向患者和/或家属进行详细交待，患方知情表示理解并权衡治疗利弊，愿意并配合进行以上治疗并签字同意。

患者意见：

签字：

家属意见：

医生签字：

签字：

与患者关系：

（具有并承担独立法律责权）

时间：

时间：

第二篇：胸腔穿刺术知情同意书

余姚市人民医院胸腔穿刺术知情同意书

患者 尹光玉 性别 男 年龄 28岁

床位：2-8 术前诊断：胸腔积液 根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果,因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：

1．误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；

2.血气胸；

3．淋巴漏；

4．穿刺部位局部血肿、皮下气肿；

5．周围组织、神经损伤；

6．心律失常；

7．穿刺不成功；

8．导管遗留、堵塞、滑脱；

9．血栓形成及栓塞；

10．局部感染或败血症；其他不可预料的意外.11．上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，已经慎重考虑并签名 患者签名

医生签名

日期： 年 月 日

第三篇：胸腔穿刺术知情同意书

**市人民医院胸腔穿刺术知情同意书

患者

性别 年龄

科室

床号

住院号 术前诊断

根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术，该操作能帮助了解胸水性质，减轻胸水压迫症状，促进肺复张，是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果,因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：

1.局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；

2.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；

3.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

4.术中与术后出血、渗液、渗血；

5.胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；； 6.气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命； 7.损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官； 8.穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流； 9.术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流； 10.穿刺失败。

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，已经慎重考虑并签名。患者或家属签名：

医生签名：

日期： 年 月 日

第四篇：胸腔穿刺术知情同意书

胸腔穿刺术知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 科室：

床号：

住院号：

根据您的病情：，需要实施胸腔穿刺术，该操作是一种有效的治疗手段。一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，个体差异及某些不可预料的因素，穿刺过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致生命危险。现告知如下：

1．麻醉过敏致呼吸、心跳骤停：

2．穿刺不成功，穿刺部位局部血肿、皮下气肿； 3．周围组织、神经损伤，淋巴漏； 4．误伤大动脉，导致出血、出血性休克； 5．血栓形成及栓塞； 6．心律失常； 7．血气胸；

8．胸膜反应及复张后肺水肿，严重致心衰、呼衰可危及生命； 9．导管遗留、堵塞、滑脱；

10．局部感染或败血症，其他不可预料的意外；

11．上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解。愿意承担上述医疗意外及并发症，已经慎重考虑同意此操作。

患者（家属）签名：

医生签名：

日期：

****年**月**日

第五篇：分级诊疗知情同意书

分级诊疗政策知情同意书

患者：

我院为夏河县新型农村合作医疗定点医疗机构，你的病情属于县级分级诊疗250个病种之一。按照《甘肃省分级诊疗工作实施方案》和《甘肃省新农合分级诊疗县级医疗机构新增病种目录》规定，若你坚持到县级医疗机构以外的上级医疗机构就诊，新农合将按照以下政策进行补偿：

1、符合县级分级诊疗250个分级诊疗病种的直接到县外医疗机构就诊并办理转院备案手续的参合患者，2015年按照县级住院费用定额标准的50%报销；2016年，按照20%的比例报销；2017年及其新农合不予报销。

3、对未办理转诊备案手续自行外出看病的分级诊疗病种患者一律不予报销，急诊或重大疾病患者不受分级诊疗限制。

定点医疗机构（签字或盖章）：

患者或其家属（签字或盖章）：

****年**月**日 关于分级诊疗报销政策几点补充说明

一、属于乡级分级诊疗50个病种的参合患者在县级医院住院报销政策

1、参合农民在县级医院就诊，临床初步诊断属于乡级分级诊疗50个病种的，由首诊医生向参合农民宣传分级诊疗报销政策，发放分级诊疗告知书。由参合农民自行选择医疗机构就诊。

2、参合农民若选择在县级医疗机构就诊，办理住院手续时工作人员与参合患者或其家属签订《分级诊疗政策知情同意书》，在患者出院时医院直报窗口按分级诊疗政策进行报销。

3、若出院诊断不属于乡级分级诊疗50个病种的，则按普通住院政策进行报销。

二、属于县级分级诊疗100个病种的参合患者在县外医院住院报销政策

1、患者经县级医疗机构初步诊断属于县级分级诊疗100个病种的，患者或其家属要求转诊时，医院工作人员必须向患者或其家属宣传分级诊疗报销政策，发放分级诊疗告知书，由参合农民自行选择医疗机构就诊。

2、患者或其家属选择在县外医疗机构就诊时，医院填写《敦煌市新型农村合作医疗转院审批备案表》，由患者或其家属到新农合大厅签订《分级诊疗政策知情同意书》，工作人员向参合农民宣传分级诊疗报销政策，指导理性就医。患者出院后，按照分级诊疗政策进行报销。

3、若出院诊断不属于县级分级诊疗100个病种的，则按县外普通住院政策进行报销。

4、农村50种重大疾病或急诊病人不受分级诊疗政策限制。

an>