外科专业学位硕士研究生和北京市外科住院医师临床技能考核的对比分析重点

第一篇：外科专业学位硕士研究生和北京市外科住院医师临床技能考核的对比分析重点

·881·中华医学教育探索杂志2016年9月第15卷第9期Chin J Med Edu Res，September 2016，Vol.15，No.9 教育评价··外科专业学位硕士研究生和北京市外科住院医师临床技能考核的对比分析康骅张钰鹏王亚军陈丽芬100053北京，首都医科大学宣武医院普外科（康骅、张钰鹏），教育处（王亚军、陈丽芬）通信作者：康骅，Email：kanghua@xwh.ccmu.edu.cnDOI：10.3760/cma.j.issn.2095-1485.2016.09.004【摘要】目的探讨外科专业学位硕士研究生结业临床技能考核方案和存在的问题。方法收集2013年首都医科大学临床外科专业硕士研究生结业临床技能考核方案、成绩及总结报告和2013年北京市外科住院医师临床技能考核方案、成绩及总结报告。采用SPSS11.5，对两者相同考核项目的成绩及考核通过率分别行t检验和卡方检验。结果2013年，接受首都医科大学外科学临床技能考核118人，接受北京市住院医师临床技能考核人员为274人。两者的考核方案存在明显的硕士研究生为差异，表现为组织机构和考核所涵盖的内容不同。外科专业学位硕士研究生临床技能考核内容缺少沟通能力、辅助检查阅读与分析等；两者在相同项目上也存在细化程度和要求的差异。研究生的病例分[（84.60±11.47）vs.（82.18±10.18），P=0.039]；而外科基本操作项目得分低于析项目得分高于住院医师住院医师[（78.2±14.02）vs.（90.50±6.34），P=0.000]。此外，在病历书写、病例分析、外科操作项目通过率（≥70分）方面，两类人员差异有统计学意义（P＜0.05）。结论外科专业学位硕士研究生临床技能考，增加沟通能力、实验室检查及影像检查判读的内容；除采用过核方案需与住院医师培训目标相适应程评估外，可将多站式客观结构化临床技能考核（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）作为结业考核形式。【关键词】专业学位硕士研究生；住院医师培训；临床技能；考核【中图分类号】R192.3基金项目：北京市卫计委住院医师规范化培训质量提高项目（2013023）；北京卫生系统高层次卫（2011-2-28）生技术人才学科带头人

培

养

项

目

支

持AnalysisofclinicalcompetenceassessmentinthegraduationexaminationforsurgicalprofessionaldegreepostgraduatesandsurgicalresidentsinBeijingKangHua,ZhangYupeng,WangYajun,ChenLifenDepartmentofGeneralSurgery,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China(KangH,ZhangYP);EducationSection,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China(WangYJ,ChenLF)Correspondingauthor:KangHua,Email:kanghua@xwh.ccmu.edu.cn【

Abstract

】ObjectiveToinvestigateclinicalcompetenceassessmentinthegraduationexaminationDataofclinicalforsurgicalprofessionaldegreepostgraduatesandsurgicalresidentsinBeijing.MethodscompetenceassessmentofgraduationexaminationforsurgicalpostgraduatesfromCapitalMedicalUniversity-(CMU)andresidentsfromBeijingsurgicalresidencytrainingprogramsin2013weresummarizedandanalyzed.SPSS11.5softwarewasusedtodottestandchisquaretesttothecorrespondingdataline.ResultsTherewere118surgicalpostgraduatesinclinicalmedicinefromCMUand274residentsfromBeijingsurgi-calresidencytrainingprograms,whoattendedfinalclinicalcompetenceassessment.Thereweresignificantdifferencesbetweenthepostgraduateandresidentclinicalcompetenceassessmentsystem.Thedifferencesincludedtheirorganizationinchargeofexaminationandthecontentsofassessmentsystem.Theassessmentsystemofclinicalcompetenceforthesurgicalpostgraduatesdidnotinvolvedcommunicationskills,reading万方数据

·882·中华医学教育探索杂志2016年9月第15卷第9期Chin J Med Edu Res，September

2016，Vol.1

5，No.andanalysisoflaboratorytestsandimaginginvestigation.Thescoreofcaseanalysisinthepostgraduate±1.1)vs.(82.2±10.2),P=0.039],howeverthescoregroupwashigherthanthatintheresidentgroup[(84.6ofsurgicalskillassessmentinpostgraduategroupwassignificantlylowerthanthatoftheresidentgroup[(78.2±14.0)vs.(90.5±6.3),P=0.000].Inaddition,therateinthescorebeinghigherorequalto70ofcasenote,caseanalysisandsurgicalskillassessmentbetweenpostgraduatesandresidentswassignificantlyP

＜0.05).ConclusionClinicalcompetenceassessmentsystemforthesurgicalpostgraduatesdifferent(shouldbeadaptedtotheirtraininggoal.Inadditiontotheprocessassessment,theobjectivestructuredclinicalskillsexamination(OSCE)canbeasareasonablepostgraduategraduationexaminationmode.【

Keywords

】Surgicalprofessionaldegreepostgraduate;Residencytraining;Clinicalcompe-tence;AssessmentFundprogram:PromotionProgramoftheTrainingSchemeforResidentsbytheBeijingMunicipalCommissionofHealthandFamilyPlanning(2013023);BeijingMunicipalHealthSystemAcademicLeadersofHigh-levelHealthPersonnelProgram(2011-2-28)2013年12月，国家卫计委、教育部等七部门联、成绩及总结报告和2013研究生临床技能考核方案合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指年北京市外科住院医师临床技能考核的方案、成绩导意见》，意见中指出建立以“5+3”为主体（5年临床及总结报告，进行两者的对比分析。资料来源于首+3年住院医师规范化培训）、“3+2”（3、北京市卫医学本科教育都医科大学临床教务处外科联合教研室年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）为补计委科教处、北京市医学继续教育协会住院医师规。医学毕业生成长为。首都医科大学宣武医院（首都医科大充的临床医学人才培养体系范化培训部[1-2]合格的临床医师需要经过住院医师规范化培训，鉴学第一临床学院）是上述考核的基地之一。，临床医学硕士专业1.2考核方案和成绩评定于我国医学教育体制的特殊性学位研究生培养与住院医师培训接轨势在必行，在首都医科大学外科专业硕士研究生临床技能考、强化以岗位胜任力为导向的同时，如调整培训内容核方案是根据教育部研究生培养目标结合临床实际何改革硕士研究生临床技能考核方案也是值得思考，并在应用中不断修订形成；同样，北京工作制定的和探索的问题。现就首都医科大学临床外科硕士专市外科住院医师临床技能阶段考核方案也是在多年业学位研究生的临床技能考核和北京市外科住院医的考核中借鉴国内外住院医师考核方案制定形成，并探讨。2013年首都医科大学医学外科专业硕士研究生师临床技能考核方案与成绩作一对比分析的今后改革需关注的问题。（毕业）和北京市外科住院医师临床技能阶段考核内、要求、评分标准详见表

1、表2。容1资料与方法考核成绩评定：2013年首都医科大学医学外科1.1资料，专业硕士研究生临床技能考核成绩按方案中项目收集2013年首都医科大学临床外科专业硕士每项100分，根据权重计算最后成绩，60分为及格。表12013年首都医科大学医学外科专业硕士研究生临床技能考核方案

考核项目考核内容评分权重（％）考试时间（min）标准备注

考生所在培养医院均制定详细临床病历评估经治完整病历资料5份15考官自定自行组织评分细则、标准，并制未经治病人，询问病史、查体、书写病历3015临床接诊病人作规范的评摘要或汇报病例分表格学校临床教务处外手术操作考核30本专业手术1例，录像或实地考核均可20科教研室统一组织1020临床病例答辩二级学科范围病例10三级学科范围病例20外科基本操作技能考核消毒、铺单、穿手术衣、戴手套、切开、缝2010合、打结等技能 万方数据

·883·中华医学教育探索杂志2016年9月第15卷第9期Chin J Med Edu Res，September 2016，Vol.15，No.9

而住院医师临床技能考核成绩根据方案将不同站点2结果组合分项形成4个模块，每个模块总计为100分，根2013年参加首都医科大学外科学临床技能考据权重得到每个模块的分数，辅助检查联合模块80核的硕士研究生118人，北京市外科住院医师临床分为及格，其他模块60分为及格，如其他3个模块274人。两者考核方案和考核成绩比技能考核人数有低于60分为不能通过考核。较发现：①考核所涵盖的项目和内容不同，住院医师1.3考核的组织与实施，涉及沟通能力、辅助检查阅读与的考核方案更全面研究生临床技能考核由学校教务处统一组织，分析能力。②组织的机构和考官来源不同。③在同一考核教师由各临床学院具有主治医师及以上职称且项目中，两者也存在细化程度和要求的差异，体现为临床经验丰富的医师担任，考核前一周就考试方式、标准更细化，要求更高。④在考核住院医师的评分评分标准、分值分配等方面对参考教师进行集中培项目一致的内容中，病历书写、病例分析和外科操作训。学生按照考核项目分组进行，每组有2位考官考核方式和难易度相近。研究生的病例分析项目得进行现场评分。最终成绩按照每位学生各项考核成分高于住院医师，而外科基本操作项目得分低于住。住院医师临床技能考核由北京市绩汇总累加计算，差异均有统计学意义（表3）。⑤相同考核项院医师医学继续教育协会住院医师规范化培训部外科专业目如转化成百分制，以≥70分作为考核通过标准；委员会统一组织实施，考官选拔和培训与研究生临在病历书写、病例分析、外科操作项目的通过率（≥，但考官来自北京市各外科住院医床技能考核类似70分）方面，两类人员差异有统计学意义（表4）。师培训基地，包括北京协和医学院、北京大学、首都、军队系统和部属医院。医科大学3讨论1.4对比与统计方法3.1临床医学专业硕士学位研究生培养的目标、考比较硕士研究生与住院医师两者考核方案住院医师规范化培训制度的建立健随着国家核内容的差异；在考核内容一致时，比较相同项目的全，临床医学专业硕士学位研究生培养的政策也作考核成绩有否有差异。采用SPSS11.5进行数据处重大调整，合格的临床医学专业硕士学位毕业生了，计量资料数据以均值±标准差（x±s）表示；计数理

可获得执业医师资格证、住院医师规范化培训合格资料用百分数表示，分别用t检验和卡方检验进行证书、硕士研究生毕业证和硕士学位证。专业学位；检验水准α=0.05。分析表22013年北京市外科住院医师临床技能阶段考核方案

站点考核项目时间（min）评分权重（％）考核内容

第一站辅助检查3090X线平片、CT、MRI、B超、钼靶、心电图、实验室检查等判读及临床意义第二站医疗文书改错1010病例摘取段落，改错第三站接诊病人（问病史）1030普外、骨科、胸科、泌尿科常见病病人第四站接诊病人（专科查体）1030如腹部、胸部、颈部甲状腺、乳腺，骨科关节等第五站首次病程书写2040根据接诊病人资料书写简要的首次病程第六站病例分析1070常见病诊断、鉴别诊断及依据，进一步检查，治疗，提问第七站人文沟通1030告知坏消息、危重病通知、向上级医师汇报病情等第八站20100外科基本操作技能考核消毒、铺单、切开、缝合，清创、打结等技能

注：第一、二站为一项，总计100分；第三、四、五站为一项，总计100分；第六、七站为一项，总计100分；第八站为一项，总计100分表32013年首都医科大学外科专业学位硕士研究生与北京市外科住院医师临床技能考核成绩比较（x±s）

考试项目参考者参考人数成绩（分）t值P值

病历书写研究生11893.3±2.389.4630.000住院医师27486.0±8.28病例分析研究生11884.6±11.52.0760.039住院医师27482.2±10.2外科操作研究生11878.2±14.0-11.9670.000住院医师27490.5±6.3 万方数据

·884·中华医学教育探索杂志2016年9月第15卷第9期Chin J Med Edu Res，September 2016，Vol.15，No.9

表42013年首都医科大学外科专业学位硕士研究生与外科住院医师单项成绩分布比较 考试项目参考者参考人数<70分≥70分及格率（%）χ值P值2 病历书写研究生1180118100.004.4190.036住院医2741026496.35临床病例分析（答辩）研究生1180118100.0013.4870.000住院医2742924589.41外科操作研究生118328672.8872.5090.000住院医274227299.27

研究生培养包括医德医风、政策法规、临床实践技总结报告中发现：在临床技能考核中不论是研究生能、专业理论知识、人际沟通交流等，重点是提高临还是住院医师在接触病人问病史、体格检查过程中。借鉴美国、加拿大等国提出的住院均有一部分考生存在没有自我介绍、检体时交代可床诊疗能力[1-2]医师培训目标，专业学位研究生需注重以下六方面能导致不适以及检查完向患者道别等环节，在外科：病人诊治、医学知识、人际关系与沟通、操作中爱伤观念差或存在只见树木不见树林的观能力的培养职业素养、临床工作中学习与提高、在医疗系统中的念。所以教育培训中应引导学生树立正确的世界观、执业能力。深化以岗位胜任力为导向的教育教学人生观、价值观；加强职业道德、医学伦理、社会学、[3]，使他（她）们成为适应社会发展需求，能看病、法律等职业素质教育；注重人文关怀精神和人际沟改革看好病的高层次医学人才。通能力的培养，使他（她）们具有高尚的职业道德情3.2临床医学专业硕士学位研究生临床技能考核和关爱病人、尊重他人、尊重生命、团队合作的良操存在的问题及探讨好职业素养。3.2.1现有考核方案的不足3.2.3调整硕士研究生课程的设置，强化临床思维能力和技能训练以往专业硕士学位研究生技能考核分轮转考、阶段考核、毕业考试及论文答辩，其中科研论文考核中部分学生突出表现在问诊抓不住重点、核，对临床能力的评估重视不够。在时病史采集不全面、医患沟通有障碍；在体格检查的系占相当大比重[4]文馨的分析中也报道了类似的问题。随着临床医统性、规范化和熟练程度等方面问题较多；对疾病的[5]，别诊断不够全面，尤其鉴别诊断针对性不学硕士专业学位研究生培养与住院医师培训接轨诊断和鉴过去这种考核方案显然不能适应培训目标的要求。强，临床思维能力有待提高。研究生在病例分析答对硕士研究生和住院医师考核方案的对比分析发辩上的分数高于住院医师，而外科基本操作考核研，临床医学专业硕士学位研究生临床能力考核不绩显著低于住院医师，表明在研究生培养中现究生成论在内容上还是在考核深度上均存在不足，难以客重理论而轻操作，加之要完成科研论文，实际参与临。在其考核间减少，临床动手能力较差。因此，需加大观反映以岗位胜任力为导向的培训目标床工作时方案中对沟通能力、实验室检查及影像检查判读能临床技能的培训，增设影像检查阅片、临床病历分力的评估缺失或重视不够，而北京市住院医师的临析、手术基本操作等课程，强化临床思维能力的培、参。随着患者自我保护法律意识的不断增强，将更床技能考核方案是在多年实践中不断总结经验养照国外和我国香港地区住院医师临床技能考核方案多地拒绝实习医生在其身上进行技能操作，致使研。因此，与培训目标相结合的培训过程锻炼机会减少。为弥补这方面的不足，应充分逐步形成的究生[6]考核和毕业（终结）多站式客观结构化临床技能考核利用国内最先进的医学教学软件、仿真人软件、医学（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）方仿真教具、计算机网络教学、多媒体教学、标准化病式应是今后较为理想的方案。当然，研究生临床技人等手段或技术。未来的医学模拟技术将会更广泛能考核与社会化的住院医师临床技能考核并轨是大地用于医学教育、医学研究、疾病诊断和治疗、医学势所趋，住院医师临床技能考核方案将取代专业硕领域。考核等[7]士学位研究生的临床技能毕业考核。3.3考核方式的规范与科学化3.2.2职业素养的培养值得关注信度和考核效度对于任何一种有效考核来考核从外科研究生和外科住院医师临床技能考核的说是必不可少的。只有信度高、效度高的考试才能万方数据

·885·中华医学教育探索杂志2016年9月第15卷第9期Chin J Med Edu Res，September 2016，Vol.15，No.9

究生临床能力调查分析[J].中华医学教育探索杂志，2012，11对被试作出客观、可靠、有效的评价，考核成绩才能（7）：668-671.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-1485.2012.07.003.准确反映考生的真正水平。但是，考核结果的稳定NingL,WangY,YuQH,etal.Investigationandanalysisonclin-性、一致性还会受到考核实施过程中各种因素的影icalabilityofpostgraduatesmajoringinclinicalmedicinefrom。临床技能是由许多相互依赖而又相互独立的能响SunYat-senUniversity[J].ChineseJournalofMedicalEducation力领域组成，就某一种评价方法而言，有可能适应某-671.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-Research,2012,11(7):668。重视临床综合能力的考评是保种特定的评价需要1485.2012.07.003.证专业学位研究生培养质量的关键。结合我国医学时文馨.临床医学专业学位硕士究生临床实际能力考核指标体[5]系的研究[J].青岛：青岛大学硕士学位论文，2013.，在不同医学院校提出了不同的评估教育培养制度

ShiWX.Studyontheevaluationsystemofpracticalabilityfor体系。这些体系有共性的内容，也存在一些不[5，8-9]postgraduatesinclinicalmedicineprofessionaldegree[J].Qingdao:，如涉及面不够宽广，不能全面体现培训目标，评足PostgraduatethesisofQingdaoUniversity,2013.估项目的信度和效度偏低，在总结报告中发现同一王亚军，贾建国，樊洁，等.北京市外科住院医师临床基本能[6]项目在不同考点和不同考官的评价结果存在较大差力大赛分析[J].医学与社会，2015，28（6）：87-89.DOI:10.13723/。因此，为提高临床技能评

价的有

效

性

和

可

靠

性，异j.yxysh.2015.06.029.WangYJ,JiaJG,FanJ,etal.Analysisoftheclinicalcompetence应立足于制定同培训目标相关联的指标体系和量化ofsurgicalresidentsinBeijingcity[J].MedicineandSociet,2015,标准，使测量条件标准化。这方面可借鉴国外的一-89.DOI:10.13723/j.yxysh.2015.06.029.28(6):87。另外，以往的经验显示，加强考官些做法与经验[10]杨春丽，王静，于红.医学模拟技术在临床技能培训中的应用[7]培训可减少这种影响因素导致的差异。最后，根据[J].中国高等医学教育，2013（9）：60，114.DOI:10.3969/j.issn.，查找培训基地不同临床技能培训基地的考核结果-1701.2013.09.032.1002培训过程中存在的问题，及时

反

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给

该

基

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负

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人，YangCL,WangJ,YuH.Applicationoftechnologyinclinicalskillstrainingofmedicalsimulation[J].ChineseHigherMedical对加强临床培训基地的监管、改善培训质量可起到-1701.2013.Education,2013(9):60,114.DOI:10.3969/j.issn.1002积极的促进作用。09.032.无利益冲突董靖竹，张东华，方明，等.临床医学专业学位硕士研究生临[8]康骅：提出论文书写思路和负责书写；张钰鹏：负责作者贡献声明建立与应用[J].中国高等医学教育，床能力考核评估体系的资料整理和统计；王亚军、陈丽芬：负责资料收集2013（6）：115-116.DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2013.06.062.DongJZ,ZhangDH,FangM,etal.Establishmentandapplication参考文献-ofclinicalabilityevaluationsystemforprofessionaldegreepost[1]汪玲.探索构建“5+3”临床医学人才培养模式[J].中国高等教graduatesonclinicalmedicine[J].ChineseHigherMedicalEdu-育，2014（Z3）：26-29.cation,2013(6):115-116.DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2013.06.“5+3”clinicalmedicaltalentsWangL.Exploringandestablishinga062.trainingpattern[J].ChinaHigherEducation,2014(Z3):26-29.夏欧东，何沐蓉，陈爱华，等.构建临床医学专业学位研究生[9][2]周杰，梁宜，国佳，等.医学专业学位研究生临床技能培训现评价考核体系的探索[J].学位与研究生教育，2012（6）：45-47.状及“双轨合一”实施设想[J].浙江中医药大学学报，2013，3-960X.2012.06.011.DOI:10.3969/j.issn.1001（10）：1253-1255.DOI:10.3969/j.issn.1005-5509.2013.10.036.XiaOD,HeMR,ChenAH,etal.Exploringandestablishingthe-ZhouJ,LiangY,GuoJ,etal.Implementationimaginationof“douassessingandexaminingsystemofprofessionaldegreeinclinicalble-trackintegration”andtrainingstatusofclinicalskillforgrad-medicine[J].AcademicDegrees＆GraduateEducation,2012(6):uates' professionalmedicaldegree[J].JournalofZhejiangChinese-47.DOI:10.3969/j.issn.1001-960X.2012.06.011.45-1255.DOI:10.3969/j.issn.MedicalUniversity,2013,37(10):1253[10]HopmansCJ,denHoedPT,vanderLaanL,etal.Assessmentof1005-5509.2013.10.036.' operativeskillsintheoperatingtheaterusingasurgeryresidents[3]王会元，王亚军，康骅.临床技能评估与考核的现状[J].中国医modifiedobjectivestructuredassessmentoftechnicalskills(OS-药导报，2013，10（1）：30-32.DOI:10.3969/j.issn.1673-7210.2013.ATS):aprospectivemulticenterstudy[J].Surgery,2014,156(5):01.012.1078-1088.DOI:10.1016/j.surg.2014.04.052.WangHY,WangYJ,KangH.Currentsituationofevaluationofclinicalskills[J].ChinaMedicalHerald,2013,10(1):30-32.DOI:（收稿日期：2016-06-02）10.3969/j.issn.1673-7210.2013.01.012.（本文编辑：蔡骏翔）宁黎，汪洋，余全红，等.中山大学临床医学硕士专业学位研[4]万方数据

第二篇：北京住院医师规范化培训外科一阶段技能考核试题

考试共分4站：辅助检查、病例分析（口试）、病史采集写首程、技能操作。

第一站：辅助检查：

有10道题，共30分钟。1个ECG（前壁/前间壁心梗）、2个腹部平片（肠梗阻、胃肠穿孔）、消化道钡剂灌肠片（结肠癌）、胸片（胸腔积液/肺实变？占位？）、ERCP（胆总管结石）、IVP泌尿系造影（输尿管结石）、B超（胆囊结石）、下肢X线（股骨颈骨折）、血气分析（代谢性酸中毒）。以往据说有血生化（黄疸）、尿常规等。要求写检查名称、部位，诊断及诊断依据/影像描述。

第二站：病史采集写首程：

基本上每个科（普外、泌尿、骨科、胸外）都有，主要看考试的医院现阶段有什么病人可供抽调。不过都是常见病：有食管胃底癌、肺癌、肾上腺占位、结甲、乳癌、胆囊炎、结肠癌等。考察问病史是否全面、层次清楚，查体是否规范（每年考点都是在北医、首医的附属三甲医院，参考人家的规则来），不需要大查体，以专科查体为主，相关查体自己需根据病例特点随机即可。写首程有一定时间的限制，但不会死卡。

第三站：病例分析，抽一张写有一个病例的试题，有急性化脓性胆管炎、结甲、胆囊炎、腰椎间盘突出、乳癌、甲状腺癌等。口答：诊断、依据、鉴别诊断（要答全、答准）、诊疗计划。除此之外，考官还会根据考核要求固定提问一些相关问题（如这个疾病的病因？）。

第四站：技能操作是在假人上（腹部切口）戴手套、消毒铺单（4个治疗巾）。猪肉上切开、缝合。

第三篇：0002 心胸外科临床药师介入围手术期预防用抗菌药物对比分析

心胸外科临床药师介入围手术期预防用抗菌药物对比分析

徐航，葛卫红（南京大学附属南京鼓楼医院，210008）

摘要: 目的 了解心胸外科临床药师参与围手术期预防用抗菌药物的情况，对比分析临床药师对临床合理使用抗菌药物的干预作用。方法 收集临床药师参与前2008年7～12月手术病历188份, 参与后2009年7月～2009年12月手术病历210份, 分析用药合理性。结果 临床药师参与心胸外科围手术期预防用抗菌药物使用后, 其选药、用药时机、用法、剂量、用药方式趋于合理, 用药时间大幅缩短。但仍存在选药广谱、用药疗程偏长、剂量偏大、不必要的联合用药等问题。结论 临床药师参与围手术期预防用抗菌药物的监督作用仍需加强。关键词: 临床药师;抗菌药物;外科围手术期;合理性;对比分析

合理用药特别是抗生素的合理使用已成为全世界关注的问题之一，而我国抗生素预防性应用的不合理用药情况最为严峻。有些三级医院住院患者抗菌药物的使用率已经高达71.8%-77.01% [1],其中围手术期抗菌药物的使用率几乎达到了100%[2,3]。因此,对围手术期抗菌药物应用的干预是临床药师必须关注的工作重点。我院心胸外科临床药师对普胸手术的围手术期预防用抗生素进行干预，现将干预情况做一分析，为临床药师开展药学服务提供参考。

1.资料与方法

1.1一般资料

随机抽取本院心胸外科2008年7月-12月及药师干预后2009年7月-12月食管、贲门及肺部切除手术患者病历。2008年7月-12月手术患者病历188例, 男117例，女71例，年龄24～75 岁，平均年龄58.3岁。其中食管61例，贲门49例，肺部78例;住院时间最长30d , 最短11d。2009年7月-11月手术患者病历共计210例，男113例, 女97例, 年龄26-78岁，平均年龄56.8岁。其中食管79例，贲门48例，肺部83例；住院时间最长25d，最短10d。

1.2方法

1.2.1 比较两组患者住院天数、使用抗菌药物天数、住院总费用、药品费用、抗菌药物费用等相关数据，计算其最大值、最小值、平均值。

1.2.2 依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[4](以下简称《原则》)和2009年第38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[5](以下简称38号文)等进行围 1 手术期抗菌药物用药合理性分析。

2.结果

2.1 住院天数、使用抗菌药物天数、住院总费用、药品费用、抗菌药物费用见表1

表 1 2008-07~2008-12 住院天数 最大值 最小值平均值 18.7 10.3 46428.53 13763.28 3746.12 16.6

5.3

40856.72 10826.75 876.56 11 3 30891.62 2723.55

389.81

28131.21 1842.59

114.60 30 17 64231.23 24759.52 6753.59 25

68026.03 21746.33 6122.28 使用抗菌药物天数 住院总费

用

药品费

抗菌药

2009-07~2009-12 住院

使用

住院总费

用

药品费

抗菌药

用（元）物费用

（元）

天数 抗菌

药物天数

用（元）物费用

（元）（元）（元）

2.2 药师干预前后围手术期抗菌药物使用不合理情况见表2

表 2 2008-07~2008-12 不合理例数

占总例数比例（%）

药物选择 术前给药时间 给药方式 术后持续时间 给药剂量 187 171 62 188 102

99.47 90.96 32.98 100 48.57

32 16 188 36

2009-07~2009-12 不合理例数

占总例数比例（%）38.57 15.24 7.62 100 17.14 3.讨论

3.1药物选择

胸外科因患者手术切口大、手术持续时间较长, 多属易污染手术, 故多选用广谱抗菌药物预防术后感染。我院2008年以头孢哌酮/舒巴坦作为首选的频率高, 且多与喹诺酮类及抗厌氧菌类药物如奥硝唑联合用药。根据38号文，该类手术可能发生感染的菌群为金黄色葡萄球菌，围手术期预防性使用抗生素应为一、二代头孢菌素，考虑到手术时间长亦可选用头孢曲松。药师通过病区授课、个别交流等方式干预后，规范了抗菌药物的品种选择，大大降低了治疗成本、减少药物不良反应的发生率、减少细菌耐药和二重感染的机率,为今后抗感染治疗提供了良好的基础。

3.2术前给药时间

2007年胸外科围手术患者多在手术后当天开始输入抗菌药物，持续到出院。药师干预后,均改为在麻醉诱导期静脉滴入抗菌药物，即在术前30min 由手术室操作滴入，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。围手术期预防感染术前0.5-2h 和麻醉开始时给药的患者, 2008年7月-12月有90.96 %不合理，2009年07月-2009年12月临床药师干预后为15.24 % , 由绝大部分不合理转变为大部分合理。

3.3 给药方式

在《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》中指出：应在手术室给药，应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入。在临床药师的监督下, 一般的抗菌药现均加入到0.9 %生理盐水或5 %的葡萄糖注射液100mL 中，0.5-1h 滴完, 改变了加在250-500mL 液体里的做法。因为浓度太低不能形成有效的峰浓度, 达不到抗菌效果。

3.4术后持续时间

2008年7 月-12月术后用药多持续到出院日，最长者17d ,平均10.3天，现缩短至平均5.3天。大量临床对比研究证明, 手术后继续用药数次甚至数天并不能使感染率进一步降低,，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会[6,7]。手术之前已发生感染者(如创伤)，手术后24h 内用药数次可能有益，但也无需连续多日用药。

3.5 给药剂量

临床药师在工作中发现临床医生有随意加大药物剂量的习惯, 故根据药品说明书中的规定剂量, 向医生提出建议, 如头孢呋辛作为预防用药, 用量为1.5g , bid , 即可达到目的,改变了以往每天9g 超剂量用法。

3.6 术中加用

38号文中提到手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。由于β-内酰胺类抗生素半衰期一般不超过1.5h(头孢曲松除外), 为保证药物在血清及组织中的有效浓度，减少感染的发生率，而胸外科手术一般均超过3小时，临床药师建议可在术中加用一剂。

3.7 关于左氧氟沙星

国家要求严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，38号文中指出应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。通过临床药师的努力，原先该病区常用左氧氟沙星作为预防用药的现象已的到有效控制，由原先的118份病历减少至42份，但仍未杜绝。

3.8 住院费用

2008年07月-2008年12月较2009年7月-12月,平均降低5517.56 元/ 人，其中抗菌药物下降2869.56元/人。

4.结论

围手术期抗菌药物用药范围过广、时间过长、起点过高一直是困扰抗菌药物合理使用的老问题且带有普遍性[8,9]。临床药师通过培训等途径，给医生讲清预防性使用抗生素的目标是适时提供血和组织中有效的抗生素浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期。此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。现胸外科均改为在麻醉诱导期静脉滴入抗菌药物，且执行状况良好。其次，β-内酰胺类药物给药间隔改变，使该类药物的使用更趋于符合药物动力学要求。抗菌药物的用药时间大幅度缩短，溶媒选用更为得当，既保证了疗效, 又节约了患者费用。

总之，通过临床药师的努力, 我院临床药师取得了院质量考评委员会、院感染委员会及管理部门的肯定和支持, 通过采取查房、病例讨论、手术前后监督、会诊、4 课时培训、与医生一起制定治疗方案、定期将不合理用药反馈整改等各项措施，使我院外科围手术期预防用药逐步符合规范, 抗菌药物使用的合理性有了明显提高。但也应看到一些原有的用药习惯、患者的依从性、临床医师对手术成功率的担心和对可能出现医疗纠纷的无奈等等是影响围手术期抗菌药物合理应用的障碍。健全临床药师制度、提升临床药师本身素质以及加强临床药师下临床的广度和深度是围手术期抗菌药物合理应用的有力保障。

参考文献：

[1] 张志清.国内抗菌药物应用现状及实施抗菌药物合理应用干预的可行性与难点[J ].中国药房, 2004, 15(12): 708-710.[2] 侯金玲,等.甲状腺、乳腺患者围手术期抗菌药物应用的调查分析[J ].中国医院药学杂志, 2006, 26(9): 1132-1132.[3] 田洁,等.围手术期抗菌药物应用的调查分析[J ].中国医院药学杂志, 2008, 28(14): 1195-1198.[4] 中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发[ 2004 ]285号.[5] 中华人民共和国卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫医发[ 2009 ]38号.[6] 刁继红，廉美香.围手术期抗菌药物应用现状及管理对策[J ].中国药业,2009,18(10):72-73.[7] 许恒忠.我院外科系统预防性使用抗生素评价[J ].中国医院用药评价与分析,2008,8(2):94-96.[8]杨君, 王芮.我院围手术期抗菌药物使用情况的调查分析[J ].中国药师, 2004 , 7(2): 1141-1142.[9]张宗久.加强药事与临床药物监管, 促进药物合理应用 [J].1中国药房, 2005 , 16(9): 644-645.作者简介：徐航,女,学士,主管药师.研究方向:临床药学.Tel:***.E-mail:xiaochongzi78@sina.com

第四篇：对比性研究PBL教学法和LBL教学法在脊柱外科急诊临床实习教学中的教学效果

对比性研究PBL教学法和LBL教学法在脊柱外科急诊临床实习教学中的教学效

果

【摘要】目的：对比PBL教学法和LBL教学法在脊柱外科急诊临床实习教学中的教学效果。方法：回顾性总结在我院脊柱外科进行学习的学生51例资料。结果：察组学生学习后考核总成绩为（90.4±8.2）分，对照一组考核总成绩为（81.4±9.0）分，对照二组考核总成绩为（79.4±11.5）分，三组数据差异具有统计学意义（F值=16.22，P<0.05），而观察组学生考核成绩明显高于其他两组（P<0.05）。结论：PBL与LBL教学方法联合应用具有更优秀的教学效果。【关键词】PBL，LBL，脊柱外科，教学

Comparison of PBL and LBL practice teaching effect in spine surgery clinic [Abstract]Objective: To compare the PBL teaching method and LBL teaching method in the teaching of teaching effect in spine surgery clinic.Method: retrospective study of students in 51 cases in spinal surgery in our hospital.Results: the observation group students' evaluation of total score was(90.4 ± 8.2)%, the control group one examination total score is(81.4 ± 9), control group two examination total score was(79.4 ± 11.5)%, with significant difference between the three groups(F = =16.22, P<0.05 data), and the observation group student test scores significantly higher than the other two groups(P<0.05).Conclusion:PBL combined with LBL teaching method has a better teaching effect.[Keywords]PBL, LBL, spine surgery, teaching LBL（lecture-based learning）教学方法是传统的教学模式之一，主要以老师授课为教学基础，学生被动的接收学习内容，随着医疗体制和医学教育模式的改革，这种教学模式受到越来越大的冲击[1]。PBL（Problem-Based Learning）教学方法是以问题为导向的教学模式，首创于加拿大的麦克马斯特大学，这种教学方法在教学过程中注重以学生为主体，是近年来教学工作者一直关注的热点[2]，为了对比性研究PBL教学法和LBL教学法在脊柱外科急诊临床实习教学中的教学效果，笔者回顾性总结相关教学资料，现将总结结果报道如下： 1资料与方法

1.1一般资料 研究总体为2013年5月-2014年4月期间在我院脊柱外科进行学习的学生，根据研究对象质量控制标准（纳入标准与排除标准）随机抽取其中51名学生的学习资料，其中包括28名男生和23名女生，年龄范围为26岁-29岁，平均年龄为（27.6±2.1）岁。纳入标准：学生均获得完整的基础学科成绩资料并在脊柱外科急诊临床实习教学中按照教学大纲的规定进行学习。排除标准：排除因中途退出等原因不能完成教学任务或者参加考核的学生。

1.2分组方法 根据随机数字表原则将学生随机分为三组：单纯通过PBL教学法进行教学的17例为对照组一组，单纯用LBL教学方法进行教学的17例为对照组二组，PBL与LBL联合教学的17例为观察组，三组学生一般资料（性别比例、平均年龄和相关学科基础成绩等）经统计学检验，差异无统计学意义（P>0.05），说明在不同的教学方法后的教学效果具有可比性。

1.3教学方法 所有学生均由同一名脊柱外科的主治医师负责教学，对照组二组学生应用LBL方法进行教学：根据教学大纲的要求向学生介绍脊柱外科急诊室中常见的疾病类型（例如胸腰椎爆裂性骨折、病种如颈椎骨折伴截瘫和急性腰腿痛等），根据课程需要为学生播放教学录像，按照备课好的病例为学生进行实际讲解（例如病史询问方法、影像学资料阅读以及鉴别诊断方法等）。对照一组学生按照PBL方法进行教学：带教老师首先提供典型病例，要求学生对老师描述的病例情况提出诊断意见和治疗措施，根据学生的思路引导其进行病史询问和诊断资料阅读，每完成一个典型病例的教学后组织学生进行讨论，要求学生在讨论过程中查阅相关文献并进行主动的思考。观察组学生用PBL+LBL方法进行教学，在以学生为主体的学习基础上给予学生正确的引导。

1.4评分方法 所有学生在实习结束时进行考核，考核内容包括专科查体（总分20分）、发病机制分析（总分20分）、病史采集（总分20分）、影像学资料阅读（总分20分）和治疗方案拟定（总分20分），试卷总分为100分。

1.5统计学方法 选择spss20.0统计学软件包进行数据分析，本研究实验设计类型为单因素（教学方法因素）实验设计，样本获取方法为完全随机抽样，对三组学生间考核分数计量资料（平均值数据以均值加减标准差表示：xs）的组间比较方法选择方差分析（F检验），两两比较方法选择SNK检验，以P<0.05为差异具有统计学意义的标准。2结果

观察组学生学习后考核总成绩为（90.4±8.2）分，对照一组考核总成绩为（81.4±9.0）分，对照二组考核总成绩为（79.4±11.5）分，三组数据差异具有统计学意义（F值=16.22，P<0.05），而观察组学生考核成绩明显高于其他两组（P<0.05），具体数据统计结果如下表1：

表1：三组学生考核数据比较结果表

组别 观察组 对照一组 对照二组 F统计量 P值 专科查体 17.2±2.1* 14.6±3.5 15.1±4.1 9.20 <0.05

发病机制分析 16.0±3.5* 12.5±4.0 13.3±3.7 8.77 <0.05

病史采集 18.1±1.0 17.5±2.3 13.6±3.0* 8.04 <0.05

影像学资料阅读 16.3±2.6 13.7±3.6* 17.1±3.2 10.50 <0.05

治疗方案拟定 17.6±2.7 12.8±3.5* 16.9±2.4 12.56 <0.05

注：SNK两两比较分析结果显示，各统计项目中，*数据与其他两组数据差异具有统计学意义（P<0.05）。3讨论

由数据统计结果可以看出：应用PBL方法与LBL方法联合教学的观察组学生在学期末考核成绩方面明显优于单独应用PBL方法或者LBL方法教学的考核数据，由此可以推断出在脊柱外科急诊临床实习教学中联合应用PBL与LBL教学方法具有更优秀的教学效果。由考核数据统计结果表1中可以看出，在病史采集方面LBL方法教学效果明显低于其他两组学生考核结果；而在影像学资料阅读方面和治疗方案拟定方面，PBL教学法数据结果明显低于其他两组学生考核结果，笔者分析可能的原因是影像学资料阅读方面和治疗方案拟定这两方面的内容以理论为主，而传统的LBL教学方法更有助于提高理论成绩。

PBL教学法的要点是先将具体的问题提出了，再把学生作为中心，其中教师仅仅对学生的讨论式的学习进行引导，把理论知识在解决问题的同时讲解给学生。PBL可以使得学生更加规范、系统、全面的对临床基础知识进行掌握，但是学生在学习的过程当中仅仅能够被动的去接收知识，进而在解决具体的问题的时候缺少了相应的应变能力以及独立思考，被称为“填鸭式”的教学[3]。

脊柱外科作为骨科学当中的一个重要的分支学科，在急诊的工作当中，患者的病症复杂、严重、专业性强，能够涉及到比较复杂的解剖学的结构以及神经通路，这就需要初学者对脊柱外科的一些基础知识熟练掌握。并且因为脊柱外科急诊相应的实习时间短，所以对能够适应当前脊柱外科急诊的临床教学模式进行进一步的探讨有着很重要的意义。

目前PBL教学方法已经在西方医学教学的各个领域得到广泛的应用[4]。近几年来，这种方法在国内也逐渐得到了推广，国内很多脊柱外科方面的研究人员已尝试PBL教学法，效果良好。PBL的教学法科研更加有效的使得学生分析和解决问题的能力得到提高[5-6]。在本次的研究当中，LBL组实习学生在诊断和鉴别、治疗方案的拟定以及发病机制的分析等方面的考评成绩远远低于PBL组实习的学生，这证明了PBL教学法的确能够调动学生学习的积极性和主动性。但是我们也可以看出PBL组学生在专科查体、病史采聚和影像学资料阅读方面的成绩比LBL组差，这表明在脊柱外科的急诊教学中传统的授课方法仍然占有一定的地位。所以讲两种教学方法进行取长补短来进行教学更加适合脊柱外科脊柱的教学，LBL+PBL的教学方法不但能够使得学生的分析问题和解决问题的能力得到大大的提供，也能够让学生在较短的时间内对脊柱外科的病症特点进行熟悉。进而提高教学效果，值得广泛推广。参考文献

[1]王洪伟,李长青,周跃等.形象思维教学在椎间孔镜椎间盘摘除术教学中的应用[J].局解手术学杂志,2013,22(2):220-221.DOI:10.11659/jjssx.1672-5042.201302045.[2]肖荣驰,唐志宏,胡军祖等.循证医学在脊柱外科研究生临床教学中的应用[J].中国医学教育技术,2010,24(1):86-89.DOI:10.3969/j.issn.1004-5287.2010.01.029.[3]王波,陈彧,周庆环等.外科学基本操作教学中规范化训练与学生主观能动性均衡结合探析[J].中华医学教育杂志,2008,28(2):84-86.[4]张英,李烟花,于亚平等.PBL教学法在脊柱外科护理教学中的应用[J].解放军医院管理杂志,2013,20(4):360-362.DOI:10.3969/j.issn.1008-9985.2013.04.029.[5]李长青,周跃,王建等.微创脊柱外科技术培训基地建设与教学模式探索[J].中华医学教育探索杂志,2012,11(11):1139-1141.[6]肖荣驰,李强,唐志宏等.PBL教学法在脊柱外科实习生临床教学中的应用[J].山西医科大学学报(基础医学教育版),2010,12(1):73-76.

第五篇：关于2011年江苏省住院医师规范化培训理论考试和临床技能考核工作的通知

关于2011年江苏省住院医师规范化培训理论考试和临床技能考核工

作的通知

苏卫办科教〔2011〕4号

各市卫生局，各有关单位：

为做好2011年全省住院医师规范化培训理论考试和临床技能考核工作，现将有关事项通知如下：

一、考试考核对象

第一阶段：医学专业本科及以上学历完成住院医师第一阶段培训周期的人员，其中本科毕业培训时间满3年、硕士毕业培训时间满2年、博士毕业培训时间满1年。

第二阶段：取得第一阶段培训合格证书人员参加第二阶段培训满2年。

通过全省理论统考的住院医师可参加本的临床技能考核。

二、考务安排

（一）理论考核

1、考试范围：参考卫生部《专科医师培训标准（试行）》。

2、考试专业：考试专业共48个，其中第一阶段17个，分别为：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、神经内科、皮肤性病科、眼科、耳鼻咽喉科、精神科、儿外科、康复医学科、麻醉科、医学影像科、医学检验科、病理科、口腔科；第二阶段31个，分别为：心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、内分泌科、肾脏内科、风湿免疫科、神经内科、感染科、普通外科、神经外科、心胸外科、烧伤整形科、泌尿外科、骨科、妇产科、儿科、急诊科、皮肤科、麻醉科、耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、康复医学科、病理科、检验科、放射科、超声诊断科、核医学科、精神科、儿外科。

3、考试形式：住院医师规范化培训第一阶段、第二阶段理论考试均实行全省统考，采用人机对话模式进行，题型均为客观题，包括单选题、多选题和案例分析题（机考系统练习版可在中国卫生人才网下载）,考试时间为120分钟。

4、考务工作：本次机考的考务工作由省毕业后医学教育研究室（联系电话：025-85038020）会同省卫生人才交流服务中心（联系电话：025-83620823）负责实施，各市卫生局在省辖市设立考场并负责本辖区的考务工作，部、省属医疗单位委托所在地的市卫生局统一安排。

5、报名及相关要求：考试报名分为网上报名和报名资格现场确认两个阶段，网上报名及打印准考证的网址为中国卫生人才网（）。报考人员须如实填写报名信息并下载打印

《2011年江苏省住院医师规范化培训理论考试报名表》，本人核对无误并签字后交所在培训基地职能部门。报名资格现场确认工作由报考人员所在的培训基地负责向各市卫生行政部门申办，具体时间、地点由各市卫生行政部门确定。报名资格现场确认时需提供报考人员的以下材料：

（1）《2011年江苏省住院医师规范化培训理论考试报名表》原件1份；

（2）本人身份证（原件审核后退还本人，复印件留存）；

（3）住院医师规范化培训轮转记录手册原件；

（4）执业医师资格证书与注册证书（原件审核后退还本人，复印件留存）；

（5）毕业证书（原件审核后退还本人，复印件留存）。

（6）公共必修课考核成绩证明（包括课程、时数、成绩等内容）。代培人员报考在受训的培训基地报名，报名人员提交的《2011年江苏省住院医师规范化培训理论考试报名表》及相关材料复印件须经所在培训基地有关职能部门签署意见并加盖印章。

以上材料由各市卫生局汇总后于4月25日前报送江苏省毕业后教育研究室，供结业资格认定用。

6、考试日程：

考生网上报名时间：2011年4月4日至11日；

报名确认：2011年4月5日至14日；

考点、考区资格审核时间：2011年4月15日至21日；打印准考证：2011年5月5日至15日；

考试时间：2011年5月15日（周日），具体时间及场次安排详见准考证。

（二）临床技能考核

1、今年的临床技能考核全省统一采用多站式考核模式（OSCE）进行，各市自行命题。第一阶段主要包括以下项目：接诊病人、基本技能操作、辅助检查读片和报告分析。第二阶段临床技能考核的考核项目及内容参照第一阶段，命题范围以三级学科为主，适当提高考题难度，侧重临床思维考核。

2、临床技能考核的考务工作由各市卫生局负责，宁外厅直单位由所在地市卫生局统一安排，在宁部、省属单位可自行组织。

3、为配合各市开展临床技能考核工作，我厅委托省毕业后教育研究室编制了《江苏省住院医师规范化培训第一阶段临床技能考核办法（试行）》及其实施方案，供各地参照试行（附后）。五月上旬我厅委托省毕业后教育研究室举办师资（考官）培训班，请各市卫生局选派专家参加。考核期间我厅将统一派遣由临床专家和管理人员组成的巡考小组赴各市协助工作。

4、根据考务工作的需要，请各市将第一阶段临床技能考核尽量安排在2011年7月11日至17日期间，如有特殊情况经我厅科教处同意，可延期与第二阶段考核同时进行，第二阶段考核须在8月底前完成。各市于6月30日前将第一阶段考核时间报我厅科教处备案（电子邮箱：tangny@jswst.gov.cn）

三、其他事项

1、住院医师规范化培训是医改的重要内容之一，阶段性考试与考核又是保证培训质量的重要环节，各市卫生局要高度重视，加强管理和监督，严格执行考场纪律，杜绝作弊及其它违纪事件的发生。违纪者一经发现将给予严肃处理，除本次考试记零分外，2年内不得参加阶段考试。监考人员要认真遵守监考人员守则，如实记录参考人数、缺考人员情况以及违纪情况等。

2、凡未通过全省理论统考的学员，当年不予参加临床技能考核;结业考试或考核不合格的，二年内准予重新报名考试或考核一次，仍不合格者终止规范化培训。

3、全面采用国际通行的OSCE考核模式在我省还是第一次，希望各市卫生局切实加强领导，抽调高素质、高水平的专家参与考核工

作，认真抓好命题、师资培训、考点安排、保密措施等环节，确保此项工作的成功。同时也希望各市在实践中注意积累和总结经验，不断创新工作思路，改进工作方法，以提升我省住院医师规范化培训工作的整体水平。

附件：江苏省住院医师规范化培训第一阶段临床技能考核办法（试行）

二○一一年三月二十九日

抄送：省毕业后教育研究室，省卫生人才交流服务中心。